6

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hipertensi pada Anak dan Remaja

Definisi hipertensi pada anak dan remaja ditetapkan berdasarkan

distribusi normal tekanan darah (TD) pada anak sehat berdasarkan umur, jenis

kelamin, dan tinggi badan. Berdasarkan The Fourth Report on The Diagnosis,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescent,

tekanan darah normal didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik (TDS) dan

tekanan darah diastolik (TDD) kurang dari persentil ke-90 berdasarkan jenis

kelamin, umur, dan persentil tinggi badan. Hipertensi didefinisikan sebagai rata-

rata TDS dan atau TDD lebih dari sama dengan persentil ke-95 berdasarkan jenis

kelamin, umur, dan tinggi badan pada tiga atau lebih kesempatan pengukuran.

Rata-rata TDS dan atau TDD yang kurang dari persentil ke 95 tetapi lebih dari

sama dengan persentil ke-90 disebut tekanan darah high normal atau disebut juga

prehipertensi (Falkner, dkk., 2005). Berdasarkan kesepakatan The Seventh Report

of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Pressure, pada dewasa tekanan darah lebih besar atau

sama dengan 120/80 mmHg disebut prehipertensi, di mana pada kondisi ini

seseorang akan memiliki risiko besar untuk menderita hipertensi (Chobanian,

dkk., 2004). Sesuai dengan definisi prehiperensi pada dewasa tersebut, pada anak

(terutama pada remaja) dengan tekanan darah rata-rata 120/80 mmHg atau lebih

7

tetapi kurang dari persentil ke-95 berdasarkan jenis kelamin, umur, dan tingginya

dimasukkan ke dalam klasifikasi prehipertensi (Falkner, dkk., 2005).

Suatu keadaan di mana seorang anak memiliki tekanan darah lebih

dari sama dengan persentil ke-95 ketika dilakukan pengukuran di klinik atau

tempat praktek dokter, tetapi anak tersebut memiliki rerata tekanan darah kurang

dari persentil ke-90 di luar pemeriksaan di klinik atau praktek dokter disebut

sebagai white-coat hypertension (Falkner, dkk., 2005).

2.2 Prevalensi Hipertensi pada Anak

Sampai saat ini prevalensi hipertensi pada anak di seluruh dunia

belum diketahui secara pasti. Hal ini disebabkan oleh perbedaan definisi dari

hipertensi itu sendiri pada masing-masing wilayah misalnya, di United States of

America hipertensi pada anak didefinisikan sebagai rerata tekanan darah ≥

persentil ke-95, sedangkan di United Kingdom definisi hipertensi pada anak

adalah rerata tekanan darah > persentil ke-98, negara-negara yang lain mungkin

memiliki definisi hipertensi sendiri atau mengadaptasi dari standar United States

of America atau United Kingdom (Falkner, 2010; Falkner, dkk., 2010).

Berdasarkan definisi hipertensi, yaitu tekanan darah ≥ persentil ke 95

maka diperkirakan prevalensi hipertensi pada anak sebesar 3 sampai dengan 5%

(Falkner, 2010; Falkner, dkk., 2010). Penelitian tentang hipertensi pada anak di

Indonesia termasuk di Bali sangat sedikit dipublikasikan. Berdasarkan hasil

Riskesdas 2007 didapatkan prevalensi hipertensi pada usia 15-17 tahun di

Indonesia sebesar 8,4% (Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2008a) dan

prevalensi hipertensi di Bali pada usia 15-24 tahun berdasarkan pengukuran

8

tekanan darah adalah sebesar 13% (Departemen Kesehatan Republik Indonesia,

2008b). Sedangkan untuk data prevalensi hipertensi di bawah umur 15 tahun baik

di Indonesia maupun di Provinsi Bali belum tersedia. Berdasarkan beberapa

penelitian yang dilakukan di berbagai negara di dunia didapatkan prevalensi

hipertensi pada anak dengan rentangan yang sangat bervariasi, seperti yang

tampak pada Tabel 2.1.

Tabel 2.1 Prevalensi hipertensi pada anak berdasarkan hasil dari beberapa

penelitian di seluruh dunia

Negara/

Daerah

Tahun

Publikasi

Jumlah

Sampel

Usia

(tahun)

Prevalensi Hipertensi

(TD ≥ persentil ke-95)

USA,

Fort Worth-

Texas

2006 1066 8-13 20,6%

(Urrutia-Rojas, dkk., 2006)

USA,

Houston-

Texas

2004 5102 10,3-19,4 Skrining I 19,4 %, skrining II

9,5%, skrining III 4,5%

(Sorof, dkk., 2004)

USA,

Oklahoma

2009 1829 5-17 13,8%

(Moore, dkk., 2009)

Italy,

Foggia

2006 1563 3-16 Skrining I 35,1%, skrining II

33,8 %, skrining III 23,9%

(pada laki-laki)

Skrining I 41 %, skrining II

40,2 %, skrining III 31,2 %

(pada perempuan)

(Fuiano, dkk., 2006)

Sudan,

Khartoum

2010 304 6-12 4,9%

(Salman, dkk., 2010)

Mexico,

Sabinas

Hidalgo

2009 329 6-12 4,9%

(Aregullin-Eligio dan Alcorta-

Garza, 2009)

9

India,

Kerala

2007 20263 5-16 10,1% pada berat badan

normal, 17,34% pada

overweight, dan 18,32% pada

obesitas.

(Raj, dkk., 2007)

Greece 2007 606 7-15 Hipertensi sistolik (laki-laki:

12,3%, wanita: 15,1%)

Hipertensi diastolik: laki-laki:

13,3%, wanita: 15,1%)

(Papandreou, dkk., 2007)

Iran,

Tehran

2011 425 7-11 24,2%

(Mohkam, dkk., 2011)

Iran,

Alvand City

2007 840 7-12 Hipertensi sistolik (laki-laki:

6.4%, wanita : 5.9%)

Hipertensi diastolik: laki-laki:

4,3%, wanita: 2,5%)

Hipertensi sistolik dan

diastolik: laki-laki: 6.15%,

wanita: 3.4%

(Mahyar, dkk., 2007)

Italy 2006 3923 6-11 Laki-laki: 10%, wanita: 14%

(Barba, dkk., 2006)

Switzerland,

Canton of

Vaud

2007 5207 10.1–14.9 Skrining I 11,4%, skrining II

3,8%, skrining III 2,2%

(Chiolero, dkk., 2007a)

Iraq,

Baghdad

2006 1427 6-12 1,7%

(Subhi, 2006)

India,

Shimla

2010 1085 11-17 5,9%

(Sharma, dkk., 2010)

Republic of

Seychelles

2007 15612 5–16 Laki-laki:9,1%, wanita:10,1%

(Chiolero, dkk., 2007b)

Asia Selatan 2005 5641 5–14 Laki-laki:15,8%, wanita:8.7%

(Jafar, dkk., 2005)

10

2.3 Diagnosis Hipertensi pada Anak dan Remaja

Dalam menegakkan diagnosis hipertensi pada anak tetap harus

mengacu pada anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Namun, yang terpenting dari semua proses itu adalah pemeriksaan tekanan darah.

Pada anak dengan hipertensi ringan-sedang umumnya tidak

menimbulkan gejala. Gejala biasanya berasal dari penyakit yang mendasari

hipertensi seperti glomerulonefritis akut, lupus eritematosus, sindrom Henoch

Schonlein. Gejala hipertensi berat atau krisis hipertensi dapat berupa sakit kepala,

kejang, muntah, nyeri perut, anoreksia, gelisah, keringat berlebihan, rasa

berdebar-debar, perdarahan hidung, dan sebagainya (Bagian/SMF Ilmu Kesehatan

Anak FK Unud/RSUP Sanglah, 2011). Pada pemeriksaan fisik anak dengan

hipertensi perlu dilakukan pengukuran tekanan darah pada keempat ekstremitas

untuk mencari kemungkinan koartasio aorta. Pada pemeriksaan fisik dapat pula

ditemukan kesadaran yang menurun sampai koma, denyut jantung meningkat,

bunyi murmur dan bruit, tanda gagal jantung dan tanda ensefalopati hipertensi.

Pada pemeriksaan funduskopi dapat ditemukan kelainan retina berupa perdarahan

eksudat, udem papil optikus atau penyempitan pembuluh darah arteriol retina.

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mencari penyakit primer yang

mendasari hipertensi. Pemeriksaan ini dibagi menjadi 2 tahap, yaitu pemeriksaan

tahap pertama untuk evaluasi diagnostik ke arah penyebab hipertensi sekunder,

meliputi pemeriksaan darah lengkap, elektrolit serum, asam urat, uji fungsi ginjal,

lemak darah, urinalisis, kultur, ultrasonografi (USG). Pemeriksaan tahap kedua

dilakukan apabila pada pemerikaan tahap pertama didapatkan kelainan dan jenis

11

pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan kelainan yang didapatkan,

pemeriksaan tahap kedua ini meliputi ekokardiografi, sidik nuklir, USG dopler

pada arteri ginjal, T3,T4,TSH serum, katekolamin urin, aldosteron plasma,

aktivitas renin plasma,dan arteriografi ginjal (Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Anak

FK Unud/RSUP Sanglah, 2011).

Sesuai dengan definisi hipertensi pada anak dan remaja berdasarkan

The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure in Children and Adolescent, diagnosis hipertensi pada anak dan remaja

dibuat berdasarkan rata-rata pengukuran tekanan darah pada tiga kali atau lebih

kesempatan. Rerata tekanan darah ini kemudian dibandingkan dengan tabel yang

sudah disusun berdasarkan usia, jenis kelamin, dan persentil tinggi badan

(Falkner, dkk., 2005).

Pada hipertensi anak dan remaja juga ditetapkan stadium dari

hipertensi, hal ini penting untuk penanganan dan evaluasi dari hipertensi tersebut.

Hipertensi stadium 1 adalah rerata tekanan darah pada persentil ke-95 sampai

dengan 5 mmHg di atas persentil ke-99, Hipertensi stadium 2 adalah rerata

tekanan darah lebih dari 5 mmHg di atas persentil ke-99. Jika seorang anak

didignosis dengan hipertensi stadium 1 maka diberikan waktu untuk evaluasi

sebelum diberikan pengobatan kecuali jika dengan gejala. Pada hipertensi stadium

2 evaluasi dan pengobatan farmakologi harus dilakukan lebih cepat. Pasien

dengan hipertensi stadium 2 disertai dengan gejala membutuhkan penanganan

yang segera (Falkner, dkk., 2005).

12

2.4 Cara Mengukur Tekanan Darah

Teknik pengukuran tekanan darah yang direkomendasikan menurut

The Fourth Report on The Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood

Pressure in Children and Adolescent adalah dengan cara auskultasi oleh karena

tabel tekanan darah yang ada dibuat berdasarkan pengukuran dengan teknik

auskultasi (Falkner, dkk., 2005; Luma dan Spiotta, 2006).

Sebaiknya anak yang akan diukur tekanan darahnya harus terbebas

dari obat maupun makanan yang mempengaruhi tekanan darah, telah duduk

dengan tenang selama 5 menit dengan posisi punggung yang ditopang (bersandar),

kaki menyentuh lantai, tangan kanan ditopang (berada di atas meja) sehingga

cubital fossa berada sejajar dengan jantung (Falkner, dkk., 2005).

Pengukuran tekanan darah dilakukan dengan menggunakan

sphygmomanometer standar, yaitu sphygmomanometer air raksa dan stetoskop.

Stetoskop diletakkan di atas arteri brachial, proksimal dan medial dari cubital

fossa (sekitar 2 cm di atas cubital fossa), dan di bawah cuff bladder. Lengan

kanan lebih direkomendasikan untuk pengukuran yang berulang karena lebih

konsisten saat dibandingan dengan standar tabel dan menghindari kemungkinan

hasil pengukuran yang tidak konsisten (lebih rendah) pada pengukuran di lengan

kiri karena ada kemungkinan coarctation of the aorta (Falkner, dkk., 2005; Luma

dan Spiotta, 2006).

Pemeriksaan tekanan darah yang benar pada anak memerlukan

ukuran cuff bladder yang sesuai dengan ukuran lengan atas anak. Sesuai dengan

kesepakatan bahwa lebar cuff bladder paling tidak menutupi 40% dari lingkar

13

lengan atas pada bagian tengah antara olecranon dan acromion (Gambar 2.1) dan

panjang cuff bladder harus menutupi 80-100% dari lingkar lengan atas (Gambar

2.2), sehingga kurang lebih perbandingan antara lebar dan panjangnya adalah 1:2

(Falkner, dkk., 2005; Luma dan Spiotta, 2006). Ukuran cuff bladder ini sangatlah

penting karena akan mempengaruhi hasil dari tekanan darah anak. Jika ukurannya

terlalu besar, hasil pemeriksaan tekanan darah akan lebih rendah. Jika ukurannya

terlalu kecil, hasil pengukuran tekanan darah akan lebih tinggi (Falkner, dkk.,

2005; Luma dan Spiotta, 2006; Supartha, dkk., 2009). Berbagai ukuran cuff

bladder (manset) yang tersedia di pasaran tampak pada Tabel 2.2.

Tabel 2.2 Ukuran cuff bladder (manset) yang tersedia di pasaran (Bagian/SMF

Ilmu Kesehatan Anak FK Unud/RSUP Sanglah, 2011)

Nama Manset Lebar (cm) Panjang (cm)

Neonatus 2,5-4,0 5,0-9,0

Bayi 4,0-6,0 11,5-18,0

Anak 7,5-9,0 17,0-19,0

Dewasa 11,5-13,0 22,0-26,0

Lengan besar 14,0-15,0 30,5-33,0

Paha 18,0-19,0 36,0-38,0

Setelah cuff bladder dipasang pada lengan kanan atas kemudian cuff

bladder dipompa sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba kemudian terus

dipompa sampai tekanan naik 20-30 mmHg lagi. Stetoskop diletakkan di atas

denyut arteri brachial kemudian cuff blader dikosongkan perlahan-lahan dengan

kecepatan 2-3 mmHg perdetik. Pada saat penurunan air raksa ini akan terdengar

bunyi-bunyi korotkoff. Tekanan darah sistolik ditetapkan pada saat bunyi korotkoff

14

I yaitu bunyi yang pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan,

sedangkan tekanan darah diastolik ditetapkan pada saat korotkoff V atau pada saat

bunyi korotkoff menghilang. Pada beberapa anak bunyi korotkoff dapat terdengar

sampai 0 mmHg, jika hal ini terjadi maka bunyi korotkoff IV yaitu bunyi yang

tiba-tiba melemah ditetapkan sebagai tekanan darah diastolik (Supartha, dkk.,

2009; Falkner, dkk., 2005).

Gambar 2.1 Pengukuran lingkar lengan atas dilakukan pada pertengahan antara

olecranon dan acromion (Luma dan Spiotta, 2006)

Gambar 2.2 Perkiraan ukuran dari cuff bladder sesuai dengan lingkar lengan atas

(Luma dan Spiotta, 2006)

Acromion

Olecranon

Pengukuran lingkar lengan atas

pada bagian tengah

Lebar cuff bladder

(sekitar 40% dari

lingkar lengan atas)

Panjang cuff bladder ( 80 s.d.

100% dari lingkar lengan atas)

15

Setelah dilakukan pengukuran tekanan darah maka dilakukan

pengukuran tinggi badan. Penetapan persentil tinggi badan dilakukan dengan

menggunakan kurva dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC),

kemudian hasil rerata TDS dan TDD dibandingkan dengan angka tekanan darah

yang sudah ada dalam tabel berdasarkan usia, jenis kelamin, dan tinggi badan.

Tekanan darah dikatakan normal jika berada di bawah persentil ke-90. Pada saat

pemeriksaan jika ditemukan tekanan darah baik TDS maupun TDD lebih dari

sama dengan persentil ke-90, harus dilakukan pengukuran tekanan darah ulang

pada saat pemeriksaan tersebut untuk mencari adanya peningkatan tekanan darah.

Jika hasil rerata pengukuran tekanan darah pada saat pemeriksaan tersebut berada

pada persentil ke-90 atau lebih tetapi di bawah persentil ke-95 maka disebut

prehipertensi. Demikian juga jika didapatkan rerata tekanan darah 120/80 mmHg

atau lebih dan hasil ini di bawah persentil ke-95 juga disebut prehipertensi, hal ini

biasanya terjadi pada anak berumur 12 sampai dengan 16 tahun. Jika hasil

pengukuran rerata tekanan darah (baik sistolik maupun diastolik) pada saat

pemeriksaan berada pada persentil ke-95 atau lebih, kemungkinan anak tersebut

menderita hipertensi, sehingga pemeriksaan ulang harus dilakukan pada paling

tidak dua kali kesempatan pengukuran lagi untuk menegakkan diagnosis

hipertensi. Berikut adalah cara penggunaan tabel tekanan darah untuk anak dan

remaja (Falkner, dkk., 2005; Supartha, dkk., 2009).

1. Pertama kali diukur tinggi badan anak, kemudian digunakan kurva

standar CDC (lihat pada lampiran) untuk menentukan persentil dari

tinggi badan anak tersebut berdasarkan usia dan jenis kelamin.

16

2. Diukur tekanan darah anak, kemudian ditentukan tekanan darah

sistolik dan diastoliknya.

3. Digunakan tabel tekanan darah (lihat pada lampiran) yang sesuai

berdasarkan jenis kelaminnya.

4. Pada tabel tekanan darah, akan ditemukan kolom secara berturut-turut

sebagai berikut: kolom umur anak pada sisi paling kiri, kemudian

diikuti dengan kolom persentil tekanan darah, kolom tekanan darah

sistolik berdasarkan persentil tinggi badan, dan kolom tekanan darah

diastolik berdasarkan persentil tinggi badan pada kolom yang paling

kanan.

5. Dipilih kolom usia yang sesuai dengan usia anak. Dikuti baris dari

kolom umur anak yang sesuai secara horisontal sampai menemukan

perpotongan dengan kolom tekanan darah sistolik dan diastolik

berdasarkan persentil tinggi badan yang sesuai berdaraskan

pengukuran kurva CDC, kemudian akan ditemukan persentil tekanan

darah ke-50, ke-90, ke-95, dan ke-99 secara vertikal pada masing-

masing persimpangan antara kolom umur dan kolom tekanan darah

sistolik dan diastolik berdasarkan persentil umur yang sesuai.

6. Dibandingkan hasil pengukuran tekanan darah pada anak dengan

persentil tekanan darah yang didapatkan dalam tabel (persentil tekanan

darah tersebut sudah berdasarkan jenis kelamin, usia, dan persentil

tinggi badan anak):

a. Tekanan darah kurang dari persentil ke-90 disebut normal.

17

b. Tekanan darah lebih dari sama dengan persentil ke-90 dan

kurang dari persentil ke-95, disebut prehipertensi. Pada remaja,

tekanan darah lebih dari sama dengan 120/80 mmHg tetapi

kurang dari persentil ke-95 disebut juga prehipertensi.

c. Tekanan darah lebih dari persentil ke-95 kemungkinan

hipertensi.

7. Jika pada pengukuran pertama tekanan darah lebih dari sama dengan

persentil ke-90, pengukuran tekanan darah harus diulang dua kali lagi

pada kesempatan yang sama, dan rerata tekanan darah dari tiga kali

pengukuran tersebut yang dipergunakan untuk perbandingan dengan

tabel tekanan darah.

8. Jika rerata tekanan darah didapatkan lebih dari sama dengan persentil

ke-95, tekanan darah harus diklasifikasikan dalam stadium. Stadium 1

(tekanan darah lebih dari sama dengan persentil ke-95 sampai dengan

5 mmHg di atas persentil ke-99), pengukuran tekanan darah harus

diulang pada dua kali kesempatan yang berbeda, dan jika setelah

diulang didapatkan diagnosis hipertensi, harus segera dilakukan

evaluasi. Jika termasuk dalam stadium 2 (tekanan darah lebih dari 5

mmHg di atas persentil ke-99), harus segera dilakukan evaluasi dan

terapi. Jika pasien dengan gejala, harus segera diberikan terapi.

2.5 Patofisiologi Hipertensi

Sampai saat ini masih banyak yang belum diketahui mengenai

patofisiologi dari hipertensi. Pada sebagian kasus hipertensi memang ditemukan

18

penyakit dasar yang menyebabkan terjadinya hipertensi tersebut di mana yang

terbanyak adalah kelainan/penyakit ginjal. Namun, pada sebagian kasus tidak

dapat diidentifikasi suatu penyebab dasar dari hipertensi dan diperkirakan

hipertensi ini disebabkan oleh interaksi berbagai faktor dan berbagai mekanisme,

pada kasus seperti ini disebut dengan hipertensi esensial (Beevers, dkk., 2001).

Tekanan darah diatur oleh keseimbangan antara curah jantung

dengan tahanan perifer pembuluh darah (Gambar 2.3) di mana beberapa faktor

dan mekanisme berperanan dalam proses ini, di antaranya adalah sistem renin-

angiotensin, sistem saraf otonom, disfungsi endotelial, zat-zat vasoaktif, resistensi

insulin, genetis, dan pengaruh intrauterine (masa kehamilan). Kelainan dalam

faktor dan mekanisme ini akan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan darah

(Beevers, dkk., 2001).

Tahanan perifer ditentukan oleh arteri kecil (arterioles) yang

dindingnya mengandung otot polos yang dapat berkontraksi. Kontraksi yang

berkepanjangan dari otot polos yang kemungkinan diperantarai oleh angiotensin

akan mengakibatkan perubahan tebal dari dinding pembuluh darah sehingga dapat

mengakibatkan peningkatan tahanan perifer yang irreversible. Diperkirakan pada

hipertensi dini peningkatan tekanan darah tidak disebabkan oleh peningkatan

tahanan perifer, melainkan oleh peningkatan curah jantung yang dapat disebabkan

oleh peningkatan aktivitas simpatis yang akan meningkatkan kontraktilitas

jantung dan peningkatan volume darah yang mengakibatkan peningkatan preload

jantung (Beevers, dkk., 2001; Sudoyo, dkk., 2006).

19

Gambar 2.3 Skema antara curah jantung, arteri, dan arteriol dalam keseimbangan

tekanan darah (Beevers, dkk., 2001)

Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAA) merupakan suatu sistem

hormonal enzimatik yang bersifat multikompleks dan berperanan dalam naiknya

tekanan darah serta pengaturan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit. Renin

dihasilkan oleh sel-sel jukstaglomerulus di ginjal, sekresi renin ini oleh ginjal

dipengaruhi oleh mekanisme intrarenal (reseptor vaskular dan makula densa),

mekanisme simpatoadrenergik, dan mekanisme humoral. Renin akan merubah

angiotensinogen menjadi angiotensin I, kemudian angiotensin I oleh pengaruh

angiotensin converting enzyme (ACE) yang dihasilkan oleh paru, hati, dan ginjal

diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II ini akan menyebabkan stimulasi

simpatik, vasokontriksi, dan retensi garam dan air yang berperanan dalam

peningkatan tekanan darah. Selain itu, angiotensin II juga memberikan pengaruh

trofic effect yang dapat mengakibatkan vascular hypertrophy (Beevers, dkk.,

2001; Sudoyo, dkk., 2006) seperti yang tampak pada Gambar 2.4. Selain sistem

renin-angitensin yang dihasilkan oleh ginjal, terdapat pula sistem renin

angiotensin yang bersifat lokal yang juga berperan penting dalam pengaturan

tekanan darah terutama dalam pengaturan aliran darah regional

angiotensin lokal ini terdapat di ginjal, jantung, dan percabangan arteri

dkk., 2001).

Gambar 2.4 Sistem

Aktivitas dari saraf

tekanan darah. Peningkatan dari aktivitas saraf simpatis akan dapat

mengakibatkan konstriksi dari pembuluh darah termasuk arteri kecil (

dan mengakibatkan peningkatan kontraktili

peningkatan tekanan darah.

terutama dalam pengaturan aliran darah regional, sistem

angiotensin lokal ini terdapat di ginjal, jantung, dan percabangan arteri

Gambar 2.4 Sistem renin-angiotensin-aldosteron (Sudoyo, dkk., 2006)

itas dari saraf otonom berperanan penting dalam pengaturan

tekanan darah. Peningkatan dari aktivitas saraf simpatis akan dapat

triksi dari pembuluh darah termasuk arteri kecil (

dan mengakibatkan peningkatan kontraktilitas jantung yang akan berperan

peningkatan tekanan darah. Selain itu, stimulasi saraf simpatis ini juga dapat

20

sistem renin-

angiotensin lokal ini terdapat di ginjal, jantung, dan percabangan arteri (Beevers,

(Sudoyo, dkk., 2006)

om berperanan penting dalam pengaturan

tekanan darah. Peningkatan dari aktivitas saraf simpatis akan dapat

triksi dari pembuluh darah termasuk arteri kecil (arterioles)

erperan dalam

saraf simpatis ini juga dapat

21

merangsang sistem renin-angiotensin yang akan meningkatkan tekanan darah.

Peningkatan stimulasi saraf simpatis ini didapatkan pada keadaan stres dan

olahraga fisik yang berlebih, serta pada obesitas (Beevers, dkk., 2001; Sudoyo,

dkk., 2006; Kotchen, 2010).

Beberapa zat vasoaktif dan mekanisme yang mengatur transpor

natrium dan tonus pembuluh darah berperan dalam pengaturan tekanan darah. Sel

endotelial pada dinding pembuluh darah berperan dalam regulasi kardiovaskuler

dengan memproduksi zat-zat vasoaktif termasuk zat vasodilator, yaitu nitric oxide

dan zat vasokonstriktor yang kuat, yaitu peptide endothelin yang akan

meningkatkatkan tekanan darah dan juga mengaktifkan sistem renin-angiotensin

lokal. Bradykinin adalah vasodilator kuat yang akan dilemahkan fungsinya oleh

angiotensin converting enzyme (ACE), atrial natriuretic peptide adalah hormon

yang dihasilkan oleh atrium yang merupakan respon dari peningkatan volume

darah yang akan mengakibatkan peningkatan pengeluaran natrium dan air di

ginjal sebagai diuretik natural. Kelainan pada sistem/zat ini dapat mengakibatkan

terjadinya hipertensi. Transpor natrium melewati otot polos dinding pembuluh

darah juga berperan dalam pengaturan tekanan darah melalui hubungannya

dengan transpor kalsium. Quabain merupakan steroid-like substance yang

berinteraksi dengan transpor natrium dan kalsium sel yang dapat mengakibatkan

vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah (Beevers, dkk., 2001).

Mekanisme resistensi insulin dalam peningkatan tekanan darah dan

kerusakan vaskuler masih banyak diperdebatkan. Beberapa mekanisme yang

diperkirakan dalam peningkatan tekanan darah pada resistensi insulin atau

22

hiperinsulinemia adalah efek antinatriuretic dari insulin, peningkatan sistem saraf

simpatis, peningkatan respon dari zat-zat vasokonstriktor, perubahan transpor

kation pada membran pembuluh darah, kerusakan sistem vasodilator endotelium,

dan efek stimulasi pertumbuhan otot polos pembuluh darah oleh insulin (Kotchen,

2010).

Genetik juga berperan terhadap timbulnya hipertensi. Sampai saat ini

beberapa gen dan faktor genetik secara terpisah sudah dapat diidentifikasi dalam

pengaturan tekanan darah, diperkirakan timbulnya hipertensi esensial disebabkan

oleh gabungan dari beberapa gen sehingga sangat sulit diidentifikasi secara akurat

kontribusi dari masing-masing gen dalam timbulnya hipertensi. Walaupun

demikian, hipertensi diperkirakan dua kali lebih banyak pada orang dengan

riwayat hipertensi pada salah satu ataupun kedua orang tuanya, dan dari hasil

penelitian epidemiologi diperkirakan faktor genetik berperan dalam 30% variasi

tekanan darah dalam berbagai populasi. Peningkatan angiotensinogen dalam darah

juga pernah dilaporkan pada anak dengan riwayat hipertensi pada orang tuanya

(Beevers, dkk., 2001).

Keadaan intrauterine (selama masa kehamilan) juga diperkirakan

memiliki pengaruh terhadap kejadian hipertensi. Beberapa penelitian

mendapatkan anak yang dilahirkan dengan berat badan lahir rendah, intrauterine

growth restriction (IUGR), dan kelahiran prematur lebih besar risikonya untuk

terjadinya peningkatan tekanan darah pada masa anak/remaja dan menjadi

hipertensi pada masa dewasa (Beevers, dkk., 2001). Permasalahan intrauterine ini

berkaitan maturasi dari organ-organ termasuk organ kardiovaskuler dan ginjal.

Tidak optimalnya nutrisi selama kehamilan dapat mengakibatkan perubahan pada

sistem metabolisme dan kardi

Terganggunya perkembangan ginjal fetus selama masa kehamilan yang

mengakibatkan pengurangan jumlah nephron dalam ginjal merupakan proses

penting dalam terjadinya hipertensi pada anak yang lahir dengan IUGR

dkk., 2010; Keijzer-Veen, dkk., 2010

pada pengendalian tekanan darah dapat dilihat pada G

Gambar 2.5 Faktor-faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

(Sudoyo, dkk., 2006)

Tidak optimalnya nutrisi selama kehamilan dapat mengakibatkan perubahan pada

sistem metabolisme dan kardiovaskular atau fungsi dan struktur ginjal.

Terganggunya perkembangan ginjal fetus selama masa kehamilan yang

mengakibatkan pengurangan jumlah nephron dalam ginjal merupakan proses

penting dalam terjadinya hipertensi pada anak yang lahir dengan IUGR

Veen, dkk., 2010). Peranan faktor-faktor yang berpengaruh

kanan darah dapat dilihat pada Gambar 2.5.

faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

23

Tidak optimalnya nutrisi selama kehamilan dapat mengakibatkan perubahan pada

ovaskular atau fungsi dan struktur ginjal.

Terganggunya perkembangan ginjal fetus selama masa kehamilan yang

mengakibatkan pengurangan jumlah nephron dalam ginjal merupakan proses

penting dalam terjadinya hipertensi pada anak yang lahir dengan IUGR (Chan,

faktor yang berpengaruh

faktor yang berpengaruh pada pengendalian tekanan darah

24

2.6 Faktor Risiko Hipertensi pada Anak

Pada anak, hipertensi sekunder yaitu hipertensi yang disebabkan oleh

adanya penyakit yang mendasari, lebih sering ditemukan daripada orang dewasa.

Hipertensi sekunder pada anak biasanya lebih banyak ditemukan pada usia yang

masih sangat muda dan biasanya terjadi peningkatan yang tinggi dari tekanan

darah (Falkner, dkk., 2005; Falkner, dkk., 2010; Luma dan Spiotta, 2006). Oleh

karena itu, setiap anak dengan hipertensi apalagi dengan umur yang sangat muda,

menderita hipertensi stadium 2, ataupun hipertensi dengan gejala penyerta harus

dilakukan evaluasi lebih mendalam terhadap kemungkinan suatu penyakit yang

mendasari hipertensi tersebut dan memerlukan penanganan yang lebih cepat

(Falkner, dkk., 2005).

Hipertensi sekunder pada anak sering didasari oleh penyakit pada

ginjal. Kelainan pada ginjal yang dapat menyebabkan hipertensi di antaranya

adalah pada penyakit glomerulus akut dan kronis, pada penyakit renovaskular,

pada gagal ginjal kronis (Sudoyo, dkk., 2006). Renal parenchymal disease

ditemukan pada sekitar 75% kasus hipertensi sekunder pada anak, renovaskular

disease ditemukan pada 10% kasus, dan penyebab yang lebih jarang seperti

kelainan endokrin, penyakit cardiovascular (seperti coarctation of the aorta),

sindrom Liddle, dan glucocorticoid remedial hypertension juga ditemukan pada

hipertensi sekunder pada anak (Falkner, dkk., 2010).

Hipertensi primer atau dikenal dengan hipertensi esensial, yaitu

hipertensi yang tidak didasari suatu penyakit tertentu, lebih jarang ditemukan pada

anak dibandingkan dengan pada dewasa, walaupun demikian kejadian hipertensi

25

primer pada anak ini cenderung meningkat (Falkner, dkk., 2005; Falkner, dkk.,

2010; Luma dan Spiotta, 2006). Hipertensi primer atau hipertensi esensial ini

merupakan penyakit yang bersifat multifaktorial yang timbul karena adanya

interaksi dari faktor dan mekanisme tertentu.

Hipertensi primer pada anak biasanya dikaitkan dengan hipertensi

stadium 1 dan sering berhubungan dengan faktor risiko terjadinya hipertensi

seperti overweight/obesitas, ras, stres, riwayat hipertensi pada keluarga (genetis),

dan gaya hidup yang berisiko (Falkner, dkk., 2005; Falkner, dkk., 2010; Luma dan

Spiotta, 2006). Gaya hidup berisiko ini adalah aktivitas yang lebih banyak diam

(menonton televisi, bermain videogames, komputer), makanan cepat saji yang

berkalori tinggi, makanan yang banyak mengandung lemak dan garam, minuman

ringan dengan pemanis, serta ditambah lagi dengan berkurangnya konsumsi buah

dan sayur (Falkner, dkk., 2010). Selain faktor-faktor risiko tersebut di atas

terdapat pula faktor-faktor lain yang mempengaruhi kenaikan tekanan darah yaitu,

sistem saraf simpatis (tonus simpatis dan variasi diurnal). Keseimbangan antara

modulator vasodilatasi dan vasokontriksi juga berperan di mana endotel pembuluh

darah berperan utama. Remodeling dari endotel, otot polos, dan interstisium

pembuluh darah juga memberikan kontribusi dalam peningkatan tekanan darah.

Faktor yang lain adalah pengaruh sistem otokrin lokal yang berperanan pada

sistem renin-angiotensin-aldosteron lokal (Sudoyo, dkk., 2006).

Beberapa penelitian yang mencari hubungan antara overweight dan

obesitas dengan hipertensi pada anak hampir semua menunjukkan hasil yang

bermakna. Mekanisme peningkatan tekanan darah pada obesitas di antaranya

26

adalah dengan peningkatan stimulasi dari sistem saraf simpatis, melalui

mekanisme renal dan adrenal di mana pada obesitas terjadi retensi natrium dalam

ginjal dan terganggunya tekanan natriuresis yang akan mengakibatkan

peningkatan volume darah. Obesitas juga akan mengaktifkan sistem renin-

angiotensin yang berasal dari ginjal yang akan meningkatkan tekanan darah.

Selain itu obesitas juga dapat mengakibatkan disfungsi/kerusakan fungsi vasoaktif

dari sel endotelial, di mana terjadi penurunan nitric oxide yang merupakan

vasodilator dan peningkatan endhotelin yang merupakan vasokontriktor.

Peningkatan kadar leptin yang merupakan salah satu adipocyte-derived substances

juga berperan dalam peningkatan tekanan darah melaui peningkatan stimulasi

saraf simpatis, di mana leptin mengaktivasi saraf simpatis secara sentral melalui

efeknya pada hypothalamus dan secara perifer lokal. Selain itu pada obesitas juga

terjadi resistensi insulin dan atau hiperinsulinemia yang dapat meningkatkan

tekanan darah melalui beberapa mekanisme di antaranya adalah efek

antinatriuretik dari insulin, peningkatan sistem saraf simpatis, peningkatan respon

dari zat-zat vasokonstriktor, perubahan transpor kation pada membran pembuluh

darah, kerusakan sistem vasodilator endotelium, dan efek stimulasi pertumbuhan

otot polos pembuluh darah oleh insulin (Kotchen, 2010; Kotsis, dkk., 2010).

Mekanisme patogenesis bagaimana obesitas menyebabkan hipertensi secara

skematis dapat dilihat pada Gambar 2.6.

27

Gambar 2.6 Mekanisme patogenesis obesitas menyebabkan hipertensi. PAI-1:

plasminogen activator inhibitor-1, Tx-A2: thromboxane A2, IL-6: interleukin-6,

IL-1b: interleukin-1b, TNFa: tumor necrosis factor-a, CRP: C-reactive protein,

ROS: reactive oxygen species, FFAs: free-fatty acids, VCAM-1: vascular cell

adhesion molecule-1, ICAM-1: inter-cellular adhesion molecule-1, NO: nitric

oxide, ET-1: endothelin-1, RAS: renin–angiotensin system, SNS: sympathetic

nervous system, AgRP: agouti-related peptide, NPY: neuropeptide Y, POMC:

proopiomelanocortin, ARC: arcuate nucleus, a-MSH: a-melanocytestimulating

Hormone, MC3R: melanocortin 3 receptor, MC4R: melanocortin 4 receptor

(Kotsis, dkk., 2010)

Pengaruh genetik dalam timbulnya hipertensi juga banyak diteliti.

Diperkirakan timbulnya hipertensi esensial disebabkan oleh gabungan dari

beberapa gen, dan sangat sulit diidentifikasi secara akurat kontribusi dari masing-

28

masing gen dalam timbulnya hipertensi, diperkirakan kejadian hipertensi dua kali

lebih banyak pada orang dengan riwayat hipertensi pada salah satu ataupun kedua

orang tuanya (Beevers, dkk., 2001). Beberapa mutasi gen yang spesifik juga dapat

mengakibatkan hipertensi. Menurut Beevers, dkk. (2001) beberapa contoh mutasi

genetik yang dimaksud adalah sebagai berikut.

1. Liddle's syndrome, kelainan yang berhubungan dengan hipertensi

adalah rendahnya kadar plasma renin dan aldosterone, serta

hipokalaemia.

2. Glucocorticoid-remediable aldosteronism, kelainan seperti Conn's

syndrome, di mana terjadi perpaduan pada pembentukan gen pada

bagian gen 11β-hydroxylase dan gen the aldosterone synthase. Defek

ini akan mengakibatkan hyperaldosteronism, yang berespon dengan

dexamethasone dan memiliki insiden stroke yang tinggi.

3. Congenital adrenal hyperplasia oleh karena 11 β-hydroxylase

deficiency, kelainan yang berhubungan dengan 10 mutasi yang berbeda

dari gen CYP11B1 .

4. Syndrome of apparent mineralocorticoid excess, timbul dari mutasi

pada gen yang mengkode enzim ginjal 11 β-hydroxysteroid

dehydrogenase, di mana enzim yang rusak akan menyebabkan kadar

cortisol normal mengaktivasi reseptor mineralocorticoid.

5. Congenital adrenal hyperplasia oleh karena 17 α-hydroxylase

deficiency, kelainan dengan hyporeninaemia, hypoaldosteronism, tidak

adanya karakteristik seksual sekunder, dan hypokalaemia.

29

6. Gordon's syndrome (pseudo-hypoaldosteronism): familial hipertensi

dengan hyperkalaemia, kemungkinan berkaitan dengan lengan

panjang kromosom 17.

7. Sporadic case reports of familial inheritance of phaeochromocytoma

(multiple endocrine neoplasia, MEN-II syndrome), Cushing's

syndrome, Conn's syndrome, renal artery stenosis oleh karena

fibromuscular dysplasia.

8. Gen angiotensinogen kemungkinan berkaitan dengan hipertensi

9. Gen angiotensin converting enzyme kemungkinan berkaitan dengan

hipertrofi ventrikel kiri atau nephropathy hipertensi.

10. Gen α-Adducin kemungkinan berkaitan dengan dengan salt sensitive

hypertension.

Selain itu, kejadian hipertensi pada anak juga sering dikaitkan

dengan jenis kelamin, di mana dari beberapa penelitian mendapatkan prevalensi

hipertensi lebih tinggi pada laki-laki dan sebagian lagi mendapatkan hasil yang

sebaliknya. Sedangkan beberapa penelitian mengenai hubungan antara ras/etnik

dan wilayah tempat tinggal dengan kejadian hipertensi pada anak juga

mendapatkan hasil yang berbeda, sebagian penelitian tidak mendapatkan

perbedaan dan sebagian penelitian mendapatkan adanya perbedaan yang

bermakna. Beberapa penelitian tentang hipertensi pada anak dan faktor risikonya

dapat dilihat pada Tabel 2.3.

30

Tabel 2.3 Hipertensi pada anak dan berbagai faktor risiko berdasarkan hasil dari

beberapa penelitian di seluruh dunia

Negara/

Daerah

Sampel

(Usia dalam

tahun)

Hubungan berbagai faktor risiko dengan hipertensi

pada anak (TD ≥ persentil ke-95)

USA,

Fort Worth-

Texas

1066

(8-13)

overweight/obesitas (IMT ≥ persentil ke-85):

Adjusted OR 3,05 (IK 95%: 2,11–4,41, p<0,001).

jenis kelamin: Adjusted OR laki-laki=1, perempuan

1,3 (IK 95%: 0,93-1,81, p=0,120).

Etnis: Adjusted OR Caucasian 1, African American

1,31 (IK 95%:0,74–2,33, p=0,355), Hispanic 0,77

(IK 95%: 0,48–1,26, p=0.297).

(Urrutia-Rojas, dkk., 2006).

USA,

Houston-

Texas

5102

(10,3-

19,4)

Skrining III:

Overweight (IMT ≥ persentil ke-95): Adjusted RR

3,26 (IK 95%: 2,51–4,26).

jenis kelamin: Adjusted RR perempuan=1, laki-laki

1,50 (IK 95%: 1,15-1,95).

Etnis: Adjusted OR Asian 1, African American

1,11 (IK 95%: 0,77–1,61), Hispanic 1,1,2 (IK 95%:

0,82–1,53).

(Sorof, dkk., 2004).

Sudan,

Khartoum

304

(6-12)

Overweight (persentil ke-85 s.d. 95): adjusted RR

2,23 (IK 95%: 0,22–22,86), obesitas (> persentil

ke-95): adjusted RR 14,69 (IK 95%:2,45–88,2).

Jenis kelamin: hipertensi pada laki-laki 10,3%,

perempuan 3,4%.

Riwayat hipertensi pada keluarga: hipertensi pada

riwayat keluarga (+) 9,4%, hipertensi pada riwayat

keluarga (-) 3,7%.

(Salman, dkk., 2010).

Mexico,

Sabinas

Hidalgo

329

(6-12)

overweight/obesitas (IMT ≥ persentil ke-85):

Adjusted OR 7,43 (IK 95%: 1,75–31,5, p<0,001).

jenis kelamin: Adjusted OR laki-laki=1, perempuan

1,84 (IK 95%: 0,54-6,28, p=0,314).

(Aregullin-Eligio dan Alcorta-Garza, 2009).

31

Iran,

Alvand City

840

(7-12)

jenis kelamin: hipertensi sistolik pada 6,4% laki-

laki dan 5,9% perempuan, hipertensi diastolik pada

4,3% laki-laki dan 2,5% perempuan.

(Mahyar, dkk., 2007).

Italy 3923

(6-11)

overweight: RR=2,33 (IK 95%: 1.76-3.08),

obesitas: RR=3,69 (IK 95%: 2,78-4,90).

(Barba, dkk., 2006).

Switzerland,

Canton of

Vaud

5207

(10.1–

14.9)

BB normal (IMT < persentil ke-85): adjusted OR 1,

Overweight (IMT pada persentil ke-85-94):

adjusted OR 2,7 (IK 95%: 1,5-5,0, p=0.001),

obesitas (IMT ≥ persentil ke-95): 16,2 (IK 95%:

9,1–28,9, p<0.001).

Tidak ada riwayat hipertensi pada orang tua adjusted

OR 1, Riwayat pada ayah: adjusted OR 2,4 (IK

95%: 1,4–4,2, p-=0.001), Riwayat pada ibu: adjusted

OR 1,7 (IK 95%: 0,9-3,4, p=0.13), riwayat pada

ayah dan ibu: adjusted OR 2,3 (IK 95%: 0,8-7,1,

p=0.14).

(Chiolero,dkk., 2007a).

Iraq,

Baghdad

1427

(6-12)

Hipertensi lebih tinggi pada 1,8 kali pada anak

obesitas (4,7%) dibandingkan anak tidak obesitas

(2,6%) (p<0,05).

Jenis kelamin: prevalensi hipertensi 0,8% pada laki-

laki dan 0,9% pada perempuan (perbedaan tidak

bermakna).

(Subhi, 2006).

India,

Shimla

1085

(11-17)

Kejadian peningkatan tekanan darah berbeda

bermakna antara anak dengan IMT tinggi

(overweight and obesitas) dibandingakan dengan

IMT normal (46,5% vs 17%, P<0.001)

Kejadian hipertensi lebih tinggi pada daerah

perkotaan (7%) dibandingkan dengan pedesaan

(4,3%).

(Sharma, dkk., 2010).

Republic of

Seychelles

15612

(5–16)

TDS dan TDD berhubungan bermakna dengan

IMT. Pada berat badan normal, overweight ,dan

obesitas proporsi hipertensi sebesar 7,5%, 16,9%,

32

dan 25,2% (pada laki-laki), dan 7,5%, 16,1%, dan

33,2% (pada perempuan)

Jenis kelamin: prevalensi hipertensi 9,1% pada

laki-laki dan 10,1% pada perempuan.

(Chiolero, dkk., 2007b).

Asia Selatan 5641

(5–14)

Jenis kelamin : hipertensi pada laki-laki (15,8%)

lebih besar dari wanita (8.7%).

(Jafar, dkk., 2005).