BAB I

STATUS PASIEN

22

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. AMUmur

: 2,5 bulan Jenis Kelamin

: Laki-lakiNama Ayah

: Tn. APekerjaan Ayah: WiraswastaAlamat: Jenawi, KaranganyarBB

: 5 KgPB

: 58 cmTanggal masuk: 18 Juli 2015

Tanggal Pemeriksaan: 18 Juli 2015No. CM

: 0130xxxxB. ALLOANAMNESIS (Dengan Ibu Pasien)1. Keluhan Utama

Pasien dibawa oleh keluarga dengan keluhan sesak napas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 13 hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk. Batuk disertai dengan dahak. Selain batuk, pasien demam. Demam turun dengan obat penurun panas. Pasien tidak sesak nafas. Sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih batuk berdahak dan demam. Pasien juga mengalami sesak yang tidak berkurang dengan perubahan posisi. Pasien dibawa ke RSUD Sragen dan dirawat selama 7 hari. Sesak berkurang pada hari ke 6 perawatan, kemudian pasien pulang atas permintaan sendiri. Pada waktu pulang pasien masih batuk. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien kembali sesak terus menerus tidak berkurang dengan perubahan posisi, batuk berdahak, tidak ada demam. Pasien dibawa ke IGD RSUD Dr. Moewardi dalam keadaan semakin sesak, batuk berdahak, dan demam. Pasien masih mau minum serta buang air kecil dan besar masih normal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak napas sebelumnya: (-)

Riwayat batuk pilek

: (+)

Riwayat alergi obat/makanan: (-)

Riwayat asma

: (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sesak napas

: (-)

Riwayat alergi obat/makanan: (-)

Riwayat asma

: (-)

5. Riwayat Lingkungan Sekitar

Berdasarkan alloanamnesis dengan orangtua pasien, pasien tinggal bersama kedua orangtuanya, neneknya serta dengan 1 kakak perempuannya. Sehingga rumah dihuni total oleh 5 orang. Lingkungan sekitar pasien, yaitu tetangga tetangganya, menurut keterangan ibu pasien, tidak ada yang menderita keluhan serupa. Ayah pasien merupakan seorang perokok.6. Riwayat Kehamilan

Ibu pasien mengaku tidak merasakan keluhan apapun saat hamil. Ante natal care dilakukan secara rutin setiap bulan di bidan. Ibu pasien mengaku tidak mengkonsumsi jamu ataupun obat selain yang diberikan oleh bidan. Riwayat trauma saat hamil (-), riwayat pijat perut saat hamil (-).7. Riwayat KelahiranPasien lahir spontan ditolong oleh bidan saat usia kehamilan 37 minggu, dengan berat lahir 2900 gram. Kondisi pada waktu lahir baik.8. Riwayat Postnatal

Ibu pasien tidak rutin membawa pasien ke puskesmas setiap bulan untuk timbang badan dan melakukan imunisasi sesuai jadwal.9. Status Imunisasi

Jenis0IIIIIIIV

Hepatitis B0 bulan

Polio

BCG

DPT

Campak

Kesan : Imunisasi belum terpenuhi sesuai usia menurut jadwal Kemenkes RI 201410. Riwayat Perkembangan

- Mulai senyum

: 2 bulan

Saat ini pasien berusia 2,5 bulan. Pasien sudah bisa tersenyum dan sedikit memeringkan badannya.Kesan : perkembangan sesuai dengan usia11. Riwayat Nutrisi

Sampai saat ini, pasien masih mengkonsumsi ASI eksklusif. Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi cukup

12. Pohon Keluarga

I

II

III

C. PEMERIKSAAN FISIS1. KeadaanUmum

Sikap / keadaan umum: tampak lemahKesadaran

: komposmentis

Kesan Gizi

: baik2. Tanda vital

Suhu: 38, 1 C (per axilla)

Nadi: 146 x/menit, isi dan tegangan cukup, kuat, regulerPernafasan : 60 x/menit, kedalaman cukup, regulerSiO2: 90% 3. Perhitungan Status Gizi

BB: 5 kg

PB: 58 cmUsia: 2,5 bulanBB/U = 5/5,8 x 100% = 90,9% ( -3 SD < Z score < -2 SD (underweight)

PB/U = 58/60 x 100% = 96,67% ( -2 SD < Z score < 0 SD (normo height)BB/TB = 5/5,5 x 100% = 90,9% ( 0 < Z score < -2 SD (gizi baik)Kesimpulan: gizi baik (underweight, normo height, gizi baik)4. Kepala

Mesocephal, lingkar kepala: 40 cm (0 SD < LK < +2 SD) (Nellhaus).5. Mata

Konjungtiva anemis (-/-), palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-)6. Hidung

Napas cuping hidung (+), sekret (-/-), darah (-/-)7. Mulut

Bibir sianosis (-), mukosa basah (+), lidah kotor dan hiperemis (-)

8. Telinga

Tragus pain (-/-), serumen (-/-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, tonsil T1-T1hiperemis (-), faring hiperemis (-)10. Leher

Kelenjar getah bening tidak membesar11. Toraks

Bentuk : simetris, retraksi intercostal dan subcostal (+)Pulmo : Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus teraba sde

Perkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar: vesikuler, RBH

(+/+), RBK (-/-), wheezing (-/-)Cor : Inspeksi: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan sde

Auskultasi: bunyi jantung I II intensitas normal, bising (-)12. Abdomen

Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba13. Ekstremitas

Akral dingin - -edema - -

- -

- -

ADP kuat, CRT < 2 detikD. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah Tanggal 18 Juli 2015

PemeriksaanHasilSatuanRujukan

HEMATOLOGI RUTIN

Hemoglobin12.3g/dl12.3-15.3

Hematokrit39%33-45

Leukosit23.70ribu/ul4.5-14.5

Eritrosit4.25juta/ul3.80-5.80

Trombosit180ribu/ul150 450

INDEX ERITROSIT

MCV91.0/um80.0- 96.0

MCH28.9Pg28.0 - 33.0

MCHC31.9g/dl33.0 - 36.0

RDW16.6%11.6 - 14.6

MPV8.3Fl7.2 11.1

PDW16%25 65

HITUNG JENIS

Eosinofil0.40%0.00 4.00

Basofil0.20%0.00 1.00

Neutrofil44.40%29.00 72.00

Limfosit43.90%60.00 66.00

Monosit6.70%0.00 6.00

ANALISA GAS DARAH

PH7.470mg/dl7.350 7.450

BE8.3mmol/L-2 - +3

PCO 245mmHg27.0 41.0

PO 2127.0mmHg83.0 108.0

Hematokrit34%37 50

HCO330.8mmol/L21.0 28.0

Total CO233.4mmol/L19.0 24.0

O2 Saturasi99.0%40.0 90.0

Kesan: Alkalosis metabolic

E. RESUME

Seorang anak laki-laki usia 2,5 bulan, dibawa keluarganya ke RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS. Batuk (+), demam (+), mual (-), muntah (-).

Pasien mengalami batuk berdahak sejak 13 hari SMRS akan tetapi sesak nafas baru dialami pada 10 hari SMRS. Pasien sudah mendapatkan perawatan di RSUD Sragen selama 7 hari. Dua hari SMRS pasien mengalami sesak napas kembali. Pada waktu dibawa ke IGD RSDM pasien masih sesak, batuk berdahak, demam, akan tetapi tidak mual, dan muntah.Riwayat sakit serupa sebelumnya (-), riwayat mondok (-), riwayat lingkungan ada yang sakit serupa (-), riwayat alergi (-), riwayat kehamilan dan kelahiran baik, riwayat imunisasi belum terpenuhi sesuai jadwal menurut Kemenkes, pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia, gizi baik berdasarkan pemeriksaan antropometri.Pemeriksaan status gizi menggunakan diagram WHO 2000 didapatkan hasil BB/TB pasien 90,9%. Dalam chart: -2 SD < Z score < 0 SD, kesan: gizi baik secara antropometri.

Hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum pasien lemas, komposmentis, kesan gizi cukup. Tanda vital didapatkan nadi 146 x/menit kuat, reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 60 x/menit kedalaman cukup, reguler, suhu tubuh 38,1oC (per-aksila). Pada pemeriksaan fisik ditemukan nafas cuping hidung (+/+), discharge (-), retraksi dada (+/+), ronki basah halus (+/+), ronki basah kasar (-/-).Hasil pemeriksaan lab: terjadi peningkatan jumlah leukosit, penurunan antal trombosit, penurunan MCHC, penurunan limfosit.F. DAFTAR MASALAH

1. Sesak nafas2. Batuk3. Demam

4. Retraksi (+) subcostal dan intercostal.

5. RBH (+/+)G. DIAGNOSIS BANDING

1. Penumonia

2. Bronkiolitis

3. Gizi baikH. DIAGNOSIS KERJA

1. Pneumonia

2. Gizi baik (underweight, normoheight)I. PENATALAKSANAAN1. Rawat inap bangsal respirologi anak2. Oksigen nasal 2 lpm3. Infus Dextrose NS 20 ml/jam4. Injeksi ampicillin 25 mg/kgBB/6 jam ~ 125 mg/6 jam5. Injeksi gentamicin 6 mg/kgBB/24 jam ~ 30 mg/24 jam6. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc/8 jam7. Pasang NGTJ. MONITORING

1. Keadaan umum, tanda vital dan SiO2 tiap 4 jam

2. Balance cairan dan diuresis per 8 jam K. PLAN1. Rontgen Thoraks2. Pemeriksaan DL2

3. PemeriksaanL. EDUKASI

Edukasi yang diberikan terhadap keluarga pasien adalah1. Edukasi keluarga tentang penyakitnya2. Kompres hangat apabila panas3. Istirahat4. Banyak minumM. PROGNOSIS

Ad vitam

: bonamAd sanam

: bonamAd fungsionam: bonamFOLLOW UP PASIEN

A. Tanggal 19 Juli 2015 (DPH I)S

: sesak nafas (+), batuk (+), demam (+), makan (+), minum (+)

BAB (+) BAK (+)O: sakit sedang, komposmentisTanda vital: HR: 168x/menitRR: 50x/menit

T: 38,20 C

SiO2 : 98%Kepala: mesochepal

Mata: palpebra edema(-/-), mata cekung(-/-), konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Telinga: sekret (-/-), tragus pain (-/-)Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-)Tenggorok: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi intercostal dan subcostal (+)Jantung:

Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak teraba kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan sulit dievaluasiAuskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi: fremitus raba sama kanan dengan kiriPerkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH (+/+)Abdomen:


Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaOedem

--

--

Ekstremitas:

Akral Dingin

--

--

Capillary refill time < 2 detik

Arteri dorsalis pedis teraba kuatPemeriksaan PenunjangHasil pemeriksaan rontgen Thoraks AP/LatBentuk dan Kesan

CorNormal

Pulmo Perselubungan air bronchogram pada pericardial kanan

Sinus costophrenicus kanan, kiri, anterior, posterior tajam

Retrosternal dan retrocardiac space batas normal

Hemi diaphragma kanan dan kiri normal

Trakea di tengah

Sistema tulang baik

Kesimpulan: Pneumonia

Assesment:

1. Pneumonia

2. Gizi baik (antropometri)Terapi:

1. Oksigen nasal 2 lpm

2. Infus Dextrose NS 20 ml/jam

3. Injeksi cefotaxim 50mg/kgBB/8 jam ~ 250mg/8 jam 4. Injeksi gentamicin 6 mg/24 jam ~ 30mg/24 jam 5. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc / 8 jam6. Intake via NGT7. Paracetamol 3 x cth Planning:

1. Latih intake via NGT ASI/ASB 12 x 5-10 cc Monitoring:

1. KUVS/SiO2/4 jam2. Balance cairan dan diuresis/8 jamB. Tanggal 20 Juli 2015 (DPH II)S

: sesak nafas (+), batuk (+), demam (+), mual (-), muntah (-), BAB (+),

BAK (+), makan (+), minum (+)O: sakit sedang, kompos mentisTanda vital: HR: 144x/menitRR: 48x/menit

T: 37,40C

SiO2 : 98%Kepala: mesochepal

Mata: palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Telinga: sekret (-/-), tragus pain (-/-)Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-), phariynx hiperemis (-)Tenggorok: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi subcostal ( )Jantung:

Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: iktus cordis tidak teraba kuat angkat

Perkusi: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo:Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi: fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiriPerkusi: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH(+/+), RBK (-/-)Abdomen:



Perkusi: timpaniPalpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaOedem

--

--

Ekstremitas:

Akral Dingin

--

--


Arteri dorsalis pedis teraba kuatAssesment:

1. Pneumonia

2. Gizi baik (antropometri)Terapi:

1. Oksigen nasal 2 lpm

2. Infus Dextrose NS 20 ml/jam

3. Injeksi cefotaxim 50mg/kgBB/8 jam ~ 250mg/8 jam (II)4. Injeksi gentamicin 6 mg/24 jam ~ 30mg/24 jam (II)5. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc / 8 jam6. Intake via NGT7. Paracetamol 3 x cth Planning:

1. Latih intake via NGT ASI/ASB 12 x 5-10 cc ( 10-20 cc/hari naik bertahap2. Kultur darah

3. Urin atau Feses rutin

Monitoring:

1. KUVS/SiO2/8 jam

2. Balance cairan dan diuresis/8 jamC. Tanggal 21 Juli 2015 (DPH III)S: sesak nafas (+,) berkurang, batuk (-), pilek (-), demam (-) berkurang, mual (-), muntah (-), BAK (+), BAB (+)

O: sakit sedang, kompos mentisTanda vital: HR: 138x/menitRR: 48x/menit

T: 37,30C

SiO2 : 97%Kepala: mesochepalMata: palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+).Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Telinga: sekret (-/-), tragus pain (-/-)Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-)Tenggorok: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi (-)Jantung:

Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat


Pulmo:

Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH (+/+)Abdomen:



Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

Oedem

--

--

Ekstremitas:

Akral Dingin

--

--



1. Pneumonia2. Gizi baik (antropometri)Terapi:1. Infus Dextrose NS 20 ml/jam2. Okigen nasal 2 lpm ( latih aff O23. Injeksi cefotaxim 50 mg/kgBB/8 jam~ 250mg/8 jam (III)4. Injeksi gentamicin 6 mg/kgBB/24 jam ~ 30 mg/24 jam (III)5. Nebulizer NaCl 0,9% 5cc / 8 jam ( usul untuk diberhentikan6. Intake via NGT 12x 10-20 cc naik bertahapPlanning:

1. Urinalisa2. Kultur urin3. Kultur darah

4. Konsul Rehabilitasi Medik ( untuk fisioterapiMonitoring:

1. KUVS/SiO2/4 jam2. Balance cairan dan diuresis/8 jamPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 Juli 2015

PemeriksaanHasilSatuanRujukan

MAKROSKOPIS

KejernihanClear

Warnakuning

KIMIA URIN

BJ1.0181.015-1.025

pH64.5-8.0

Leukosit-/LNegatif

Nitrit-Negatif

Protein-mg/dlNegatif

GlukosaNmg/dlNormal

Keton -mg/dlNegatif

Urobilinogen Nmg/dlNormal

Bilirubin -mg/dlNegatif

Eritrosit-/LNegatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit2.6/L0-6.4

Leukosit12.5/LPB0-12

EPITEL

Epitel Squamous1-2/LPBNegatif

Epitel Transisional-/LPBNegatif

Epitel bulat-/LPBNegatif

SILINDER

Hyalin0/LPK0-3

Granulated-/LPKNegatif

Leukosit-/LPKNegatif

Pemeriksaan Parasitologi Tinja Tanggal 20 Juli 2015

ParameterHasilNilai Normal

A. Makroskopis

KonsistensiLunakLunak berbentuk

WarnaHijauKuning coklat

DarahNegatifNegatif

LendirpositifNegatif

LemakNegatifNegatif

PusNegatifNegatif

Makanan tidak tercernaNegatifNegatif/ditemukan sedikit

B. Mikroskopis

Sel epitelPositifNegatif/ditemukan sedikit

LeukositPosisif (++)Negatif/ditemukan sedikit

EritrositPositif (+)Negatif

Makanan tidak tercernaNegatifNegatif/ditemukan sedikit

Telur cacingNegatifNegatif

Larva cacingNegatifNegatif

Proglottid cacingNegatifNegatif

ProtozoaNegatifNegatif

Yeast/pseudohifaPseudohifa positif (++), yeast cell positif (+)Negatif

Kesimpulan : ditemukan pseudohifa dan yeast cell pada sampel tinja.D. Tanggal 22 Juli 2015 (DPH IV)S: sesak nafas (-),batuk (-)mual (-)BAK (+) makan(+)

pilek (-)

demam (-)muntah (-)BAB (+) minum (+)O: sakit sedang, komposmentisTanda vital: HR: 90x/menitRR: 32x/menit

T: 37,10C

SiO2 : 95%Kepala

: mesochepalMata

: palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 2 mm, refleks cahaya (+/+).Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Telinga: sekret (-/-), tragus pain (-/-)Mulut: mukosa basah (+), sianosis (-)Tenggorok: mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1Leher: kelenjar getah bening tidak membesarThoraks: simetris, retraksi (-)Jantung:

Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi

: iktus cordis tidak kuat angkat


Pulmo:

Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan dada kiri

Palpasi

: fremitus raba sulit dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) normal, RBH (+/+) menurun minimalAbdomen:



Perkusi: timpani

Palpasi: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak terabaOedem

--

--

Ekstremitas:

Akral Dingin

--

--



1. Pneumonia (perbaikan)2. Gizi baik (antropometri)

Terapi:1. Infus Dextrose NS 20 ml/jam2. Intake via NGT 12x10-20 cc naik bertahap. Latih via oral (menetek)3. Injeksi cefotaxim 50 mg/kgBB/8 jam~ 250mg/8 jam (IV)4. Injeksi gentamicin 6 mg/kgBB/24 jam ~ 30 mg/24 jam (IV)Planning:

1. Tunggu hasil kultur darah (20/7/2015)2. Tunggu hasil kultur urin (21/7/2015)Monitoring:

1. KUVS/SiO2/8 jam

2. Balance cairan dan diuresis/8 jamPemeriksaan PenunjangPemeriksaan Urinalisis Tanggal 21 Juli 2015PemeriksaanHasilSatuan

pH6.5g/dl

Nitrit-%

Protein-ribu/ul

GlukosaNjuta/ul

Keton-ribu/ul

Eritrosit0-1/LPB

Leukosit8-9/LPB

Kesan : leukosituria ( menyokong ke arah ISKPemeriksaanHasilSatuanRujukan

MAKROSKOPIS

Kejernihanclear

Warnakuning

KIMIA URIN

BJ1.0161.015-1.025

pH6,54.5-8.0

Leukosit-/LNegatif

Nitrit-Negatif

Protein-mg/dlNegatif

GlukosaNmg/dlNormal

Keton -mg/dlNegatif

Urobilinogen Nmg/dlNormal

Bilirubin -mg/dlNegatif

Eritrosit-/LNegatif

MIKROSKOPIS

Eritrosit1,7/L0-6.4

Leukosit8,5/LPB0-12

EPITEL

Epitel Squamous0-1/LPBNegatif

Epitel Transisional-/LPBNegatif

Epitel bulat-/LPBNegatif

SILINDER

Hyalin0/LPK0-3

Granulated-/LPKNegatif

Leukosit-/LPKNegatif

An. AM, 2,5 bulan

An. OSZ, 4,5 th

1

Documents

BAB I