AUDIT REKAM MEDIK KORBAN KLL
AUDIT REKAM MEDIK PASIEN CEPHALGIA POST TRAUMAOleh: Nurfajrin
HatibieMufida MuchlisSupervisor:dr. Anissa Anwar M, SH, M.Kes,
Sp.F
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
Informed Consent dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 adalah
persetujuan persetujuan yang diberikan pasien atau keluarganya atas
dasar informasi dan penjelasan mengenai tindakan medik yang
dilakukan terhadap pasien tersebut.
Undang-undang no. 29 tahun 2004pasal 46Setiap dokter atau dokter
gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
Setiap catatan rekam medis harus di bubuhi nama, waktu dan tanda
tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.Peraturan
menteri kesehatan republik indonesia nomor
269/menkes/per/iii/2008tentang rekam medisPasal 2
Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
infomasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan
sendiri.Pasal 322 KUHPBarang siapa dengan sengaja membuka rahasia
yang wajib disimpannya karena jabatan atau pekerjaannya, baik yang
sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana paling lama
sembilan bulan atau denda paling banyak enam ratus juta.
Jika kejahatan dilakukan terhadap seseorang tertentu, maka
perbuatan itu hanya dapat dituntut atas pengaduan orang itu.Pasal
48 uu no. 29 tahun 2004Setiap dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia
kedokteran.
Rahasia kedokteran hanya dapat dibuka untuk kepentingan pasien,
memenuhu permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan peraturan
perundang-undangan.PERMENKES NOMOR 290/MENKES/PER/2008 PASAL 2Semua
tindakan kedokteran yang akan dilakukan harus mendapatkan
persetujuan.
Persetujuan sebagai mana yang dimaksud pada ayat (1) dapat
diberikan secara tertulis maupun lisan.
Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan setelah
pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya
tindakan kedokteran dilakukan.Padaa halaman depan rekam medik
seharusnya terdapat keterangan tidak ada alergi obat. Sesuai dengan
UU No. 29 tahun 2004 pasal 46 ayat 2
UNDANG-UNDANG No. 29 Tahun 2004 pasal 46 ayat 2Rekam medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah
pasien selesai menerima pelayanan kesehatanPada status ini
seharusnya di cantumkan informed consent tetapi tidak
dicantumkan.Seperti yang dijelaskan pada informed consent Permenkes
No. 585 tahun 1989Dari hasil anamnesis di dapatkan pasien merupakan
penderita cephalgia post trauma, tanpa riwayat muntah, perdarahan
dari telinga juga tidak ada, sehingga dokter mendiagnosis cephalgia
post trauma.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS, PASAL 3 AYAT 2
vvPERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDIS, PASAL 3 AYAT
2Pemeriksaan fisik tidak lengkap
Pemeriksaan laboratorium pada pasien ini, tidak ditemukan
kelainan. Semua dalam batas normal. a
Terapi pada pasien ini diberikan obat Cairan kristaloid (RL)
yang dikombinasikan dengan vitamin dalam hal ini yan bersifat
neurotropik (neurosanbe)piracetam (neuroprotektan) karena pasien
ini mengalami trauma kepala, kemudian diberikan obat golongan PPI
(proton pump inhibitor) yaitu ranitidin dan diberikan bersamaan
dengan ketorolac (analgetik NSAID) dikarenakan obat golongan NSAID
bersifat merusak mukosa saluran pencernaan. Maka dengan
diberikannya ranitidin untuk melindungi mukosa saluran pencernaan.
dalam kasus ini tidak perlu diberikan antibiotik karena pada slide
sebelumnya, di pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan tanda-tanda
infeksi seperti peningkatan WBC atau suhu badan pasien
meningkat.
Pada pemeriksaan fisik hari ke dua didapatkan tekanan darah
160/90, menurut JNC 8 pasien ini tergolong HT Grade 1. tetapi pada
terapi ini tidak diberikan sama sekali obat penurun tekanan
darah.Sampai laporan ini dibuat, pasien menjalani hari perawatan ke
tiga. Dan kondisi pasien tiap hari makin membaik. Dan untuk lama
perawatan diperkirkan minimal 7 hari untuk mencukupi anjuran lama
pemberian obat neuroprotektor (piracetam)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK NOMOR
269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM MEDISPASAL 3 AYAT 2
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perwatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat :Identitas pasien tanggal dan waktu hasil
anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik diagnosis
f. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh.
Persetujuan tindakan bila diperlukani. Catatan observasi klinik dan
hasil pengobatanj. Ringkasan pulangk. Nama dan tanda tangan dokter
atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatanl. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentum. Untuk kasus pasien gigi di lengkapi dengan odontologik
klinik
