ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIARE

A. PENDAHULUAN

Infeksi usus dengan manifestasi diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan global di negara berkembang pada umumnya ( Gove 1997; Gove Tamburlini et al.1999 ) dan Indonesia pada khususnya , karena tingkat morbiditas dan mortilitasnya yang masih tinggi. Di negara berkembang setiap tahunnya kurang lebih terjadi 1,3 milyar episode diare dengan 3 – 6 juta kematian yang sebagian besar merupakan anak dibawah usia 5 tahun. Secara keseluruhan anak-anak ini mengalami 3,3 episode diare tiap tahunnya, tetapi dibeberapa tempat dapat lebih dari 9 episode pertahun ( Digdowiryo et al. 2008).

Sampai dengan tahun 1985 penyakit diare masih menempati urutan pertama dari kematian di Indonesia terutama pada golongan bayi dan balita bahkan mencapai sekitar 350 ribu pertahun ( Soeparto P, Djupri LS. Sudarmo SM ).

Meskipun angka kematian diare akut menurun dari 4,5 juta kematian pada tahun 1979 menjadi 1,6 juta pada tahun 2002 di negara berkembang , tetapi angka kejadian diare masih masuk urutan lima esar dari penyakit yang sering menyerang anak. Di Indonesia , angka kejadian diare diperkirakan masih sekitar 60 juta episode setiap tahunnya (Nuraini ,2008). Perjalanan klinis pada diare adalah 85% akan sembuh dalam waktu kurang dari satu minggu, 10% akan sembuh dalam waktu 7 – 14 hari dan 5% akan melanjut lebih dari 14 hari. Sekitar 5% kasus diare pada anak berkembang menjadi diare persisten dengan angka kematian yang masih tinggi sebesar 23 – 62% (rata-rata sebesar 45%) (Purnomo et al. 2008).

Depkes mencatat daftar urutan penyebab kunjungan ke Puskesmas / balai pengobatan di Indonesia menunjukkan bahwa diare masih termasuk di dalam kelompok 3 penyebab utama bagi masyarakat yang berkunjung ke puskesmas (Depkes, 2001). Sejak tahun 1992, secara umum penyakit menular merupakan sebab dari 37,2% kematian, diantaranya 9,8% tuberkulose, 9,2% infeksi saluran nafas dan 7,5% diare. Namun untuk kelompok usia 1-4 tahun, diare merupakan penyebab kematian terbanyak (23,2%) sedangkan urutan ke dua (18,2%) adalah akibat infeksi saluran nafas (Depkes, 2001).

Dari data di atas menunjukkan bahwa penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan yang memerlukan penanganan dan perawatan yang komprehensif dan rasional. Asuhan keperawatan yang tepat sangat membantu untuk mencegah dan mengurangi angka

1

morbiditas dan mortilitas akibat diare, di samping itu dapat mencegah diare akut menjadi diare melanjut dan kronik atau persisten, serta diharapkan dapat mencegah terjadinya komplikasi akibat diare.

B. PENGERTIAN

Diare dikatakan sebagai keluarnya tinja berbentuk cair sebanyak tiga kali atau lebih dalam dua puluh jam pertama, dengan temperatur rectal diatas 380C, tanpa terlihat darah atau lendir dan biasa disertai gejala lain seperti mual, muntah, demam atau nyeri perut kecuali pada anak yang mendapat ASI. Tetapi banyak teori yang menyatakan tentang diare, diantaranya diare menurut Cohen MB (1996) adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang dari empat belas hari. Hipocrates mendefinisikan diare sebagai pengeluaran tinja yang tidak normal dan cair. Di bagian Ilmu kesehatan Anak FKUI / RSCM , diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak , bila frekuensinya lebih dari 3 kali. Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus. Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair.

Sedangkan yang dimaksud diare akut adalah diare yang berlangsung kurang dari satu minggu, bila diare lebih dari satu minggu sampai 14 hari disebut diare melanjut. Diare persisten adalah episode diare yang mula-mula bersifat akut namun berlangsung selama 14 hari atau lebih. Sedangkan diare kronik adalah diare disebabkan oleh infeksi atau non infeksi yang melanjut sampai 14 hari atau lebih, yang dapat berupa air ( water ), dalam jumlah besar ( bulky ) atau disentri ( dysenteric ) disertai darah dan lendir. ( Purnomo, B et al.2008 ).

C. ETIOLOGI

Diare dapat disebabkan oleh beberapa faktor, diantaranya yaitu :

1. Faktor infeksi

a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.Infeksi enteral ini meliputi :

2

- Infeksi bakteri penyebab diare dibagi menjadi dua golongan yaitu : bakteri non infansif dan bakteri infansif, yang termasuk bakteri non infansif ini adalah : Vibrio cholerae,E.Coli patogen. Sedangkan bakteri infansif yang termasuk adalah : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.

- Infeksi virus : Enterovirus ( virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis ), Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.

- Infeksi parasit : Cacing ( Ascaris, Trichuris, Oxyuris , Strongyloides ), Protozoa ( Entamoeba histolytica , Giardia lamblia , Trichomonas hominis ), Jamur ( Candida albicans ).

b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain di luar alat pencernaan, seperti Otitis media akut ( OMA ), Tonsilofaringitis, Bronchopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur di bawah usia 2 tahun.

2. Faktor malabsorbsia. Malabsorpsi karbohidrat : Disakarida ( intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa ), monosakarida ( intoleransi glukosa, fruktosa, dan galaktosa ). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering terjadi ialah akibat intoleransi laktosa.

b. Malabsorpsi lemakc. Malabsorpsi protein

3. Faktor makananBiasa disebabkaan akibat makanan basi, beracun atau alergi ( intoleran ) terhadap makanan .

4. Faktor imunodefisiensi5. Faktor psikologis bisa menyebabkan diare, misal akibat rasa takut atau cemas

yang berlebihan.

D. PATOFISIOLOGI

Pada diare infeksius akibat virus ( misal rotavirus ) , virus tersebut masuk ke dalam tubuh bersama makanan dan minuman , setelah virus sampai ke dalam enterosit (sel epitel usus halus) akan menyebabkan infeksi serta kerusakan jonjot-jonjot usus (vili) usus halus. Enterosit usus yang rusak diganti oleh enterosit baru yang berbentuk kuboid atau sel apitel gepeng yang belum matang, sehingga fungsinya masih belum baik. Jonjot usus mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, cairan dan makanan yang tidak terserap dan tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus, usus meningkatkan motilitasnya (hiperperistaltik) sehingga cairan beserta makanan yang tak terserap akan didorong keluar usus melalaui anus dan terjadilah apa yang disebut diare.

3

Diare karena virus biasanya tidak berlangsung lama, hanya beberapa hari (3-4 hari) dapat sembuh tanpa pengobatan (self limiting disease). Penderita akan sembuh kembali setelah enterosit usus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru dan yang normal serta sudah matang (mature), sehingga dapat menyerap dan mencerna cairan serta makanan dengan baik.

Sementara diare akibat bakteri (misal V.cholerae) adalah bermula dari makanan atau minuman yang terkontaminasi oleh bakteri tersebut, tertelan dan masuk ke dalam lambung , didalam lambung bakteri akan dibunuh oleh asam lambung, akan tetapi bila jumlah bakteri cukup banyak maka ada yang lolos ke dalam usus duabelas jari (duodenum). Di dalam duodenum bakteri berkembang biak sehingga jumlahnya mencapai 100 juta koloni atau lebih per ml cairan usus halus. Dengan memproduksi enzim mucinase bakteri berhasil mencairkan lapisan lendir yang menutupi permukaan sel epitel usus sehingga bakteri dapat masuk ke dalam membran ( dinding sel epitel). Di dalam membran bakteri mengeluarkan toksin yang disebut subunit A dan subunit B. Subunit B akan melekat didalam membran dari subunit A dan akan bersentuhan dengan membran sel serta mengeluarkan cAMP (Cyclic Adenosin Monophosphate). cAMP berkhasiat merangsang sekresi cairan usus di bagian kripta vili dan menghambat absorpsi cairan di bagian apical vili, tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel tersebut. Sebagai akibat adanya rangsangan sekresi cairan dan hambatan absorpsi cairan tersebut, volume cairan di dalam lumen usus akan bertambah. Cairan ini akan menyebabkan dinding usus menggelembung dan tegang , akibatnya dinding usus akan mengadakan konstraksi sehingga terjadi hipermotilitas atau hiperperistaltik untuk mengalirkan cairan ke bawah atau usus besar. Dalam keadaan normal usus besar akan meningkatkan kemampuannya untuk menyerap cairan yang bertambah banyak, tetapi tentu saja ada batasnya. Bila jumlah cairan meningkat sampai dengan 4500 ml (4,5 liter) , masih belum terjadi diare , tetapi bila jumlah tersebut melampaui kapasitasnya untuk menyerap maka akan terjadi diare. Jadi sebenarnya diare merupakan proses fisiologis tubuh untuk mengeluarkan cairan yang berlebih di dalam lumen usus, sama seperti halnya dengan terjadinya proses batuk, flatus, bersin dan sebagainya.

Diare akibat bakteri seperti Salmonella, Shigella,dan E. colli agak berbeda dengan diare akibat V.cholerae, tetapi pada prinsipnya hampir sama. Bedanya bakteri shigella dan salmonella dapat mengadakan invansi ( menembus) sel mukosa usus halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik (demam, kram perut, dsb). Toksin shigella juga dapat masuk kedalam serabut saraf otak dan juga menyebabkan kejang. Diare oleh salmonella dan shigella juga sering menyebabkan adanya darah dalam tinja, suatu keadaan yang biasa disebut disentri.

Pada diare infeksius perubahan terjadi akibat aktivitas toksin yang dikeluarkan oleh bakteri di mukosa usus, toksin merangsang mekanisme seluler yang menghasilkan nukleotid siklik (AMP siklik). Toksin ini menyebabkan turunnya absorpsi aktif natrium dari lumen usus oleh vili dan meningkatkan sekresi aktif NaCL dan air dari kripta mukosa ke dalam lumen usus.

4

Diare juga dapat terjadi bila molekul yang aktif daya osmotiknya misalnya garam-garam atau gula didalam lumen usus dalam konsentrasi cukup tinggi sehingga tekanan osmotik cairan usus lebih tinggi daripada cairan ekstraseluler dinding usus dan darah. Pada keadaan itu, air akan berpindah secara pasif dari jaringan ke dalam usus melalui proses difusi. Bila bahan-bahan osmotik aktif tidak diserap ( misalnya : d-xylose, Mg2SO4 atau laktosa pada anak yang kekurangan enzim laktase) air akan menetap di lumen usus dan akan dikeluarkan bersama bahan-bahan lain sebagai diare. Penggunaan MgSO4 (garam inggris) sebagai bahan pencahar menggunakan prinsip tersebut.

Diare eksudatif, inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosabaik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi.

Pada dasarnya mekanisme terjadinya diare akibat kuman enteropetogen meliputi penempelan bakteri (adhesi) pada sel epitel dengan atau tanpa kerusakan mukosa, invansi mukosa dan produksi enterotoksin atau sitotoksin. Satu bakteri dapat menggunakan satu atau lebih mekanisme tersebut untuk dapat mengatasi pertahanan mukosa usus.

Berdasarkan patofisiologinya, maka mekanisme diare dibagi menjadi beberapa kategori, yaitu :

a. Gangguan osmotikAkibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga ( lumen ) usus meningkat, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus disertai hiperperistaltik usus, sebagai contoh adalah akibat defisiensi laktose atau malabsorpsi glukosa galaktosa. Isi lumen usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.

b. Gangguan sekresi ( sekretonik ) Akibat rangsangan tertentu ( misal toksin ) yang menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit kedalam usus halus, sehingga terjadi gangguan absorpsi Natrium oleh vili saluran cerna dan selanjutnya diare timbul akibat terjadinya peningkatan isi rongga usus.

c. Gangguan motilitas usus Terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik dan iritasi pada usus, sehingga terjadi hiperperistaltik yang akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga akan menyebabkan diare. Sebaliknya bila terjadi penurunan peristaltik akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang

5

selanjutnya dapat menimbulkan diare juga. Gangguan ini misalnya terjadi pada diabetik neuropati, post vagotomi, post reseksi usus serta tiroksikosis.

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronis akan menyebabkan :

1. Dehidrasi , akibat kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukkan (input) seperti BAB cair, nausea, anoreksia, hipertermia. Hal ini menyebabkan tidak adanya tekanan osmotik sehingga cairan ekstra sel berkurang. Masalah keperawatan yang terjadi adalah gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, gangguan perfusi jaringan.

2. Gangguan elektrolit , akibat hilangnya elektrolit dan tidak adekuatnya pengganti elektrolit. Hal ini menyebabkan gerak antara cairan ekstra sel dan intra sel kurang aktif sehingga terjadi dehidrasi intra sel. Masalah keperawatan yang terjadi adalah gangguan perfusi serebral.

3. Asidosis metabolik , terjadi akibat penumpukan asam laktat karena hipoksia, akibat dari hipovolemia dan kehilangan bikarbonat yang meningkat dalam cairan tinja. Hal ini menyebabkan konsentrasi ion ekstra seluler lebih tinggi dan pekat , sehingga ion bikarbonat masuk ke dalam sel, maka terjadi kompensasi respirasi ( pernafasan kussmaul) . Masalah keperawatan yang terjadi adalah gangguan pola nafas.

4. Gangguan nutrisi , akibat dari penurunan berat badan dalam waktu singkat, makanan yang sering dihentikan karena takut tambah diare atau muntah akan bertambah berat, susu yang diberikan dengan pengenceran dan dalam waktu yan lama serta makanan yang diberikan sering tidak dicerna dan diabsorpsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. Hal tersebut terjadi karena adanya gangguan absorpsi oleh karena kerusakan vili. Masalah keperawatan yang terjadi adalah gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan.

E. KLASIFIKASI DIARE

Berdasarkan lamanya, diare dibagi menjadi diare akut, diare berkepanjangan dan diare kronik. Sementara menurut WHO, diare dibagi menjadi diare akut, persisten dan disentri.

Sementara berdasarkan banyaknya cairan dan elektrolit yang hilang , diare dapat dibagi menjadi diare akut non dehidrasi, diare akut dehidrasi ringan- sedang dan diare akut dehidrasi berat. Dehidrasi diklasifikasikan berdasarkaan defisit air dan atau keseimbangan serum elektrolit. Setiap kehilangan berat badan yang melampaui 1 % dalam sehari merupakan

6

hilangnya air dari tubuh, dehidrasi terjadi bila cairan yang di keluarkan melebihi cairan yang masuk.

Diare non dehidrasi adalah diare yang tidak disertai tanda-tanda dehidrasi. Dehidrasi ringan bila kehilangan cairan mencapai 5% berat badan, dehidrasi sedang bila penurunan berat badan terjadi antara 5%-10% , dehidrasi berat terjadi bila didapatkan tanda-tanda rejatan dengan kehilangan cairan lebih dari 10%-11%.

Pada diare akut terjadi kehilangan kalium melalui tinja sehingga dapat menimbulkan hipokalemia. Kembung adalah salah satu tanda manifestasi awal hipokalemia. Tergantung dari banyak sedikitnya natrium yang hilang , hal ini dapat mempengaruhi tonisitas darah dalam plasma, maka biasanya penentuan dehidrasi tersebut dapat pula dilakukan berdasarkan kadar natrium tersebut . Pembagian dehidrasi berdasarkan tonisitas darah , yaitu :

1. Dehidrasi isotonik , terjadi bila kehilangan air dan natrium dalam proporsi yang sama dengan keadaan normal yang ditemukan dalam cairan ekstraseluler. Kadar natrium dalam plasma 130-150 mEq/l dan biasa disebut juga dengan dehidrasi isonatremia.

2. Dehidrasi hipotonik , apabila terjadi penurunan konsentrasi elektrolit dalam darah. Hal ini terjadi karena air diabsorpi dari usus ,sementara kehilangan garam (NaCL) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air. Kadar natrium dalam plasma kurang dari 130 mEq/l, dan dapat pula disebut sebagai dehidrasi hiponatremia.

3. Dehidrasi hipertonik , konsentrasi elektrolit meningkat akibat dari perbedaan osmotik sehingga seringkali aliran air dari cairan ekstraseluler dan peningkatan konsentrasi natrium di dalam cairan ekstraseluler, biasanya disertai rasa haus yang amat sangat, dan gejala neurologis seperti kejang. Kadar natrium dalam plasma lebih dari 130-150 mEq/l dan dapat disebut juga sebagai dehidrasi hipernatremia.

F. MANIFESTASI KLINIS

Pada mulanya bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, mulas ,suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan menurun atau tidak ada nafsu makan, kemudian timbul diare. Tinja menjadi cair dengan frekuensi yang lebih sering, bahkan terkadang disertai lendir dan atau darah. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan kareana tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya nampak eritema karena seringnya defekasi dan tinja makin lama makin asam sebagai akibat banyaknya asam laktat , yang berasal dari laktosa yang

7

tidak dapat diabsorpsi usus selama diare. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Bila penderita telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit , maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan menurun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung , mukosa bibir dan mulut serta kulit menjadi kering.

Pada kasus diare dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebihan (berat) dapat menimbulkan gejala klinis seperti pernafasan kussmaul , takikardia, rasa haus yang berlebihan, kejang dan penurunan kesadaran .

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Secara umum pemeriksaan penunjang pada diare akut tidak rutin dilakukan , hanya dalam kondisi tertentu saja. Pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan yaitu :

1. Pemeriksaan feses

a. Makroskopis dan mikroskopis. Secara makroskopis dapat dilihat adanya darah , lendir, cacing. Dengan mikroskopis dapat ditemukan parasit , telur dan jentik cacing, sel epitel, leukosit dan eritrosit, juga sisa makanan.

b. PH dan kadar gula dalam tinja dengan kertas lakmus dan clinitest, bila diduga terdapat intoleransi gula.

c. Bila perlu dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi.

2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam-basa dalam darah , yaitu dengan menentukan pH dan cadangan alkali atau lebih tepat lagi dengan pemeriksaan analisa gas darah menurut ASTRUP ( bila memungkinkan ).

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar natrium , kalium , kalsium dan fosfor dalam serum ( terutama pada penderita diare yang disertai kejang )

5. Pemeriksaan intubasi duodenum untuk mengetahui jenis zat renik atau parasit secara kualitatif dan kuantitatif ( biasanya dilakukan pada penderita diare kronik ).

8

H. PENATALAKSANAAN

Terdapat empat pilar penting dalam tata laksana diare akut, yaitu : terapi rehidrasi, terapi nutrisi, terapi medikamentosa dan edukasi.

PILAR I : TERAPI REHIDRASI

Diare akut pada prinsipnya membutuhkan penggantian cairan dan elektrolit tanpa melihat etiologinya. Tujuan terapi rehidrasi untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara tepat dan cepat ( terapi rehidrasi ) kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti ( terapi rumatan ). Pade fase akut hal ini bisa dilakukan dengan rehidrasi oral, dimana harus dilakukan pada semua pasien kecuali yang tidak dapat minum atau yang terkena diare hebat sehingga memerlukan hidrasi intravena.

Jumlah cairan yang diberi harus sama dengan jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan atau muntah ( previous water losses = PWL ), ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat , urin, dan pernafasan normal ( concomitant water losses = CWL ). Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi.

Jumlah ini tergantung pada derajat dehidrasi serta berat badan masing – masing anak atau golongan umur.

Jumlah cairan ( ml ) yang hilang pada anak usia < 2 tahun ( BB 3-10 kg ) sesuai dengan derajat dehidrasi Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah -ringan 50 100 25 175-sedang 75 100 25 200-berat 125 100 25 250

Jumlah cairan ( ml ) yang hilang pada anak usia 2-5 tahun ( BB 10-15 kg ) sesuai dengan derajat dehidrasi Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah-ringan 30 80 25 135-sedang 50 80 25 155-berat 80 80 25 185

9

Jumlah cairan ( ml ) yang hilang pada anak usia >15 tahun ( BB 15-25 kg ) srsuai dengan derajat dehidrasiDehidrasi PWL NWL CWL Jumlah-ringan 25 65 25 115-sedang 50 65 25 140-berat 80 65 25 170

Sementara metode Pierce, berdasar keadaan klinis : - Dehidrasi ringan , kebutuhan cairan 5% x kgBB- Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% x kgBB- Dehidrasi berat , kebutuhan cairan 10% x kgBB

Seperti yang kita ketahui bahwa diare menyebabkan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit seperti natrium, kalium, klorida dan bikarbonat, diikuti dengan muntah dan demam yang memperberat kehilangan tersebut. Dehidrasi terjadi bila cairan yang hilang tersebut tidak diganti dengan cukup. Gejala dan tanda dehidrasi tidak akan nampak sampai kehilangan cairan setara dengan 4-5% berat badan. Dalam menilai tanda-tanda klinis penderita yang dibawa berobat , prioritas utama ialah menentukan derajat dehidrasi selain melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik.

Tabel 1.1. Penilaian Derajat Dehidrasi ( dikutip dari Noerasid H, 1988 )

KATEGORI A B C

INSPEKSI :Keadaan UmumMata

Air mata Mulut dan lidah Derajat haus

Diuresis

Baik, sadar Normal

AdaBasah Minum biasa tidak nampak haus Normal

GelisahLayu / cekung

Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Oliguria

Letargi, tidak sadarSangat cekung dan keringTidak adaSangat kering Malas minum atau tidak bisa minumAnuria

PALPASI : Cubitan pada kulit ( turgor kulit ) Ubun-ubun besar Respirasi

Nadi

Kembali cepat

Agak cekung Normal

Normal

Kembali lambat ( 2 detik )

CekungAgak cepat

Cepat

Kembali sangat lambat ( lebih dan sama 2 detik )Cekung sekali Kussmaul ( cepat dan dalam )Cepat sekali

10

DERAJAT DEHIDRASI Tanpa Dehidrasi kekurangan cairan < 5% BB

Dehidrasi Ringan / Sedang kekurangan cairan 5-10 % BB

Dehidrasi Berat kekurangan cairan > 10% BB

TATA LAKSANA Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C

Keterangan : A. Diare akut tanpa dehidrasi B. Diare akut dengan dehidrasi ringan – sedang C. Diare akut dengan dehidrasi berat

RENCANA TERAPI A ( Tanpa Dehidrasi ) Digunakan untuk : 1. Mengatasi dehidrasi 2. Meneruskan terapi diare di rumah 3. Memberikan terapi awal bila anak terkena diare berulang.

Pasien yang masuk dalam derajat dehidrasi A tidak perlu mendapat perawatan , tetapi sang ibu perlu diberi tahu beberapa dasar terapi yang bisa dilakukan di rumah agar anak tidak mengalami dehidrasi .Tiga cara dasar terapi di rumah adalah sebagai berikut : 1. Beri anak lebih banyak cairan daripada biasanya

Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti cairan oralit, makanan cair ( sup, air tajin, minuman yogurth ) atau air matang. Jika anak berusia < 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair.

Berikan larutan sebanyak anak mau. Teruskan pemberian ini hingga diare berhenti.

2. Berikan anak makanan untuk mencegah kurang gizi Teruskan pemberian ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan . Untuk anak < 6

bulan dan belum mendapat makanan padat dapat diberikan susu yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari.

Bila anak 6 bulan lebih telah mendapat makanan padat : - Berikan bubur atau campuran tepung lainnya, bila mungkin dicampur dengan kacang-

kacangan , sayur , daging atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak sayur tiap porsi.

- Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menambah kalium.- Berikan makanan yang segar, masak dan haluskan atau tumbuk dengan baik.- Dorong anak untuk makan , berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.

11

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti dan berikan makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu.

Bawa anak kepada petugas kesehatan bila tidak membaik dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut :- Buang air besar cair sering kali- Muntah berulang-ulang- Sangat haus sekali- Demam - Makan atau minum sedikit- Tinja berdarah

Jika anak akan diberikan larutan oralit di rumah tunjukkan kepada ibu cara dan jumlah oralit yang diberikan setiap habis buang air besar , dan diberikan oralit yang cukup untuk 2 hari.

Tabel 1.2. Kebutuhan Oralit Per kelompok Umur

UMUR JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN TIAP B.A.B

JUMLAH ORALIT YANG DISEDIAKAN DI RUMAH

< 12 bulan 50 – 100 ml 400 ml/hari ( 2 bungkus)1 – 4 tahun 100 – 200 ml 600-800 ml/hari (3-4 bungkus) >5 tahun lebih 200 – 300 ml 800-1000 ml/hari (4-5

bungkus) Dewasa 300 – 400 ml 1.200-2800 ml/ hari

Cara membuat oralit : 1 bungkus oralit 200 dilarutkan dalam 1 gelas yang berisi air matang 200 cc, kemudian diaduk sampai merata.

Cara memberikan Oralit : Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk (2-3 teguk) dari gelas untuk anak lebih tua, dan berhenti 3

menit untuk memberi kesempatan oralit diserap oleh usus. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih sedikit ( misal

sesendok tiap 1-2 menit ) Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan

cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau dibawa kembali kepada petugas kesehatan.

RENCANA TERAPI B ( Dehidrasi Ringan – Sedang )

12

Pada anak yang mengalami dehidrasi ringan – sedang , cairan rehidrasi oral ( CRO ) diberikan dengan pemantauan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan. Penatalaksanaan diare dehidrasi ringan – sedang adalah sebagai berikut :1. Dalam 3 jam pertama berikan 75 ml/kgBB atau bila berat badan anak tidak diketahui dan atau memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini :

Tabel 1.3. Jumlah Oralit Yang Diberikan Pada 3 Jam pertama

Umur < 1 Tahun 1-5 Tahun >5 tahun DewasaJumlah Oralit 300 ml 600 ml 1.200 ml 2.400 ml

- Motivasi ibu untuk tetap meneruskan pemberian ASI- Untuk bayi dibawah usia 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air

matang selama masa ini.- Tunjukkan pada ibu cara membuat, memberikan dan jumlah cairan oralit yang harus

diberikan.- Bila anak muntah , tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi

lebih lambat, misal sesendok tiap 2-3 menit.- Bila kelopak mata bengkak dan perut kembung, hentikan pemberian oralit dan berikan

air masak atau ASI. Beri oralit sesuai rencana A bila gejala yang disebutkan tersebut menghilang.

2. Observasi - Monitor KU, kesadaran pasien dan menilai tanda-tanda dehidrasinya kembali.

Pemantauan kemajuan dan atau kegagalan pemberian terapi rehidrasi oral. Bila tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A. Bila pasien masih menunjukkan tanda dehidrasi ringan-sedang , ulangi rencana

B. Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti ke rencana C.

- Monitor intake dan outputnya.Bila penderita mulai menunjukkan BAB terlalu sering dan tidak dapat diatasi dengan minuman secara oral, muntah terus, kesadaran pasien menurun maka pertimbangkan untuk pemasangan Nasogastrik Tube ( NGT ) atau infus.

3. Bila penderita harus meninggalkan sarana kesehatan :- Beritahu jumlah oralit yang harus diminum di rumah 3-4 jam pertama.- Berikan paket oralit untuk rehidrasi awal selama 2 hari seperti dijelaskan dalam

rencana A. - Terangkan cara menyiapkan oralit dan 3 rencana A untuk mengobati anak di rumah.

13

RENCANA TERAPI C ( Dehidrasi Berat )

Maksud rencana pengobatan C adalah memberikan penderita cairan dalam jumlah banyak dan cepat untuk menggantikan cairan yang hilang sehingga tidak terjadi dehidrasi berat dan bahaya karena renjatan hipovolemik. Dehidrasi berat bisa berakibat fatal yaitu kematian.

Rehidrasi biasa dilakukan dengan cara pemberian cairan dengan pipa / selang nasogastrik ( NGT ) atau secara intravena. Penderita dehidrasi berat membutuhkan pengobatan intravena karena cairan yang diberikan secara oral akan terlalu lambat untuk diserap karena rendahnya tingkat perfusi usus, juga biasanya karena pasien sudah terlalu lemah dan terjadi penurunan kesadaran.

Panduan terapi intravena bagi anak yang mengalami dehidrasi berat adalah sebagai berikut :

- Bayi (< 12 bulan) 1 jam pertama diberikan 30 ml/kgBB, selanjutnya 70 ml/kgBB selama 5 jam.

- Anak > 1 tahun , ½ jam pertama dapat diberikan 30 ml/kgBB, selanjutnya 70 ml/kgBB selama 2,5 – 3 jam.

( Ulangi bila detak nadi masih lemah atau tidak teraba ).Setelah itu lakukan penilaian ulang akan dehidrasi dan keadaan umum pasien, dan tentukan rencana terapi selanjutnya sesuai status dehidrasinya. Hal – hal yang harus diperhatikan adalah :

- Pemantauan intravena line pada terapi intravena (plebitis, ketepatan tetesan infus).- Catat intake dan output.- Evaluasi penilaian dehidrasi setelah pemberian terapi intravena.

Cairan parenteral yang dianjurkan untuk dipergunakan guna mengatasi dehidrasi yaitu, Ringer Laktat ( RL ) atau NaCL 0,9 %. Bila tidak tersedia bisa digunakan larutan DG ana ( 25 gram atau 50 gram/l) atau dekstrose 2A (50 gram atau 100 gram/l). Larutan intravena yang hanya mengandung glukosa tidak boleh digunakan.

PILAR II : TERAPI NUTRISI

Hal – hal yang perlu diperhatikan adalah :- Asi tetap diberikan.- Bila tidak ada Asi , pada pasien diare tanpa dehidrasi susu formula tidak perlu diganti.

Pada - dehidrasi ringan – sedang dengan gejala intoleransi laktosa yang jelas dan pada

dehidrasi berat diberikan susu formula yang mengandung laktosa rendah atau yang bebas laktosa dan asam lemak tidak jenuh.

14

- Pemberian makan yang lunak , rendah serat porsi sedikit dengan frekuensi sering lebih dapat diterima dan mudah diserap.

- Pada pasien yang menderita malabsorpsi pemberian jenis makanan yang menyebabkan malabsorpsi tersebut harus dihindarkan.

- Setelah diare berhenti berikan makanan satu kali lebih banyak setiap hari selama satu minggu. Untuk membantu mengembalikan daya tahan tubuh yang menurun selama diare sebenarnya jumlah kalori perlu di tambah 30% dan protein juga dinaikkan, protein yang diperlukan anak pada umumnya adalah 2,5 g/kgBB/hari perlu ditambah menjadi 3-4 g/kgBB/hari.

PILAR III : TERAPI MEDIKAMENTOSA

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah / menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa , kemungkinan terjadinya intoleransi, mengobati kausa dari diare yang spesifik , mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta.

Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efektif harus dilakukan secara rasional. Secara umum terapi rasional adalah terapi yang : 1) tepat indikasi, 2) tepat dosis, 3) tepat penderita , 4) tepat obat , 5) waspada terhadap efek samping. Jadi penatalaksanaan terapi diare yang menyangkut berbagai aspek didasarkan pada terapi rasional yang mencakup kelima hal tersebut.

Sebagian besar penyebab kasus diare adalah oleh karena virus, oleh karenanya tidak diperlukan pengobatan antibiotik , karena pada umumnya akan sembuh sendiri ( self limiting). Diare akut dapat disembuhkan dengan meneruskan pemberian makananan seperti biasa dan minuman/cairan yang cukup. Bukan memberi obat untuk menghentikan diare, karena diare sendiri adalah suatu mekanisme pertahanan tubuh untuk mengeluarkan kontaminasi makanan dari usus. Mencoba menghentikan diare dengan obat seperti menyumbat saluran pipa yang akan keluar dan menyebabkan aliran balik dan akan memperburuk saluran tersebut.

Pengobatan yang terpenting terhadap diare adalah mencegah komplikasi akibat diare yaitu dehidrasi, yaitu dengan melakukan rehidrasi dan penggantian cairan elektrolit yang hilang. Rehidrasi intravena dilakukan jika terjadi dehidrasi yang sangat berat, dan penderita tidak mau minum serta telah terjadi penurunan kesadaran. Selain terapi komplikasi juga terapi kausatif yaitu terapi penyebab ,jika ada indikasi dan sudah diketahui penyebab khususnya sehingga diperlukan untuk pemberian antibiotik . Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya pada kholera, shigella atau amebiasis. Di samping itu, antibiotik juga dapat diberikan bila terdapat penyakit penyerta

15

seperti infeksi pharingitis, OMA, bronkitis atau bronkopneumonia. Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi ke dalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang berat serta berulang, atau menunjukkan gejala diare darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis ( Cezard, Bellaiche et al .2007 ).

Antibiotik Beberapa antimikroba yang sering digunakan antara lain (Suparto, S.Djupri et

al.1994) : Kholera : Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 2 hari)

Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 3 hari)Shigella : Trimetropim 5-10mg/kg/hari

Sulfametoksasol 25-50mg/kg/hari dibagi 2 dosis ( 5 hari ) Asam nalidiksat 55mg/kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Amebiasis : Metronidazol 30mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5-10 hari ) Untuk kasus berat Dehidro emetin hidroklorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg) im

s/d 5 hari tergantung reaksi ( untuk semua umur).Giardiasis : Metronidazol 15mg/kg/hari dibagi 4 dosis (5 hari)

Antisekretorik – Anti DiareRacecadotril (acetorphan) merupakan inhibitor yang mempunyai efek anti

sekretorik serta anti diare ternyata cukup efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut , oleh karena tidak mengganggu motilitas usus sehingga penderita tidak mengalami kembung. Bila diberikan bersamaan dengan cairan rehidrasi akan meberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya memberikan cairan rehidrasi saja.

ProbiotikProbiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan

pada host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri pobiotik di dalam lumen saluran cerna sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor dalam sel epitel usus, sehingga tidak terdapat tempat lagi untuk bakteri patogen untuk melekatkan diri pada sel epitel usus sehingga kolonisasi bakteri patogen tidak terjadi.

Probiotik juga dapat digunakan sebagai cara untuk pencegahan dan pengobatan diare baik yang disebabkan virus ataupun mikroorganisme yang lain. Penelitian lain juga melaporkan adanya perbaikan klinik pada diare yang disebabkan karena infeksi virus. Secara histopatologi , probiotik menyebabkan perbaikan perubahan jaringan usus . Disamping itu , probiotik juga memiliki fungsi imunitas , serta dapat mengatasi infeksi saluran cerna.

16

Seng ( ZINK )Selain rehidrasi oral dan oralit, pada kasus tertentu penanganan diare memerlukan

obat-obatan yang bertujuan untuk mengurangi lama dan beratnya penyakit. Guna mengurangi tingkat kejadian diare pada anak, WHO memberikan rekomendasi agar pasien diare mendapatakan suplemen Seng ( Zink ) disamping pemberian oralit . ( Alam and Asharf 2003).

Beberapa penelitian membuktikan bahwa seng sangat bermanfaat untuk mengurangi berat dan lamanya diare, disamping itu juga berfungsi untuk meningkatkan sistem imun, memiliki efek sekretorik dan anti oksidant.

Seng ( Zink ) pada anak uisa 6 bulan ke atas diberikan dengan dosis 20mg/hari selama 10 hari dengan air atau asi, pada anak usia kurang dari 6 bulan diberikan ½ tablet (10 mg) /hari. Seng dapat mempercepat proses penyembuhan dan mengurangi resiko terjadinya diare berulang.

PILAR IV : EDUKASI

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, penyebab diare bisa karena infeksi enteral maupun parenteral serta faktor lain . Tetapi mengingat ada beberapa faktor resiko yang juga berperan dalam timbulnya diare yaitu kebanyakan karena kurangnya pengetahuan orang tua , maka penyuluhan perlu diberikan. Hal -hal tersebut adalah mengenai higiene yang kurang, baik perorangan maupun lingkungan, pola pemberian makanan, sosio ekonomi dan sosio budaya. Mengingat bahwa penularan penyakit ini melalui “ 4F ” ( finger, feces, food, dan fly ).

Oleh karenanya edukasi dan penyuluhan dirasa perlu dan penting, selain untuk mencegah resiko penularan juga untuk mencegah dehidrasi yang lebih berat dan komplikasinya, serta mencegah terjadinya diare berulang, melanjut, persisten atau kronik.

Maka penyuluhan yang harus diperhatikan adalah : 1. Ajarkan kepada orang tua cara mencuci tangan yang benar, dan jelaskan

pentingnya mencuci tangan setelah melakukan aktifitas apapun, juga cuci tangan sebelum dan sesudah makan.

2. Membiasakan anak untuk buang air besar di jamban pada anak yang sudah bisa BAB di jamban, dan jamban harus selalu bersih.

3. Membuang tinja bayi secara baik dan benar.4. Masak air minum hingga mendidih lebih lama.5. Makanan harus tertutup. 6. Banyak menggunakan air bersih.7. Cuci alat makan dan minum bayi atau anak dengan bersih, rebus jika perlu.8. Berikan edukasi cara merawat anak diare di rumah.9. Ajarkan ibu cara membuat, jumlahnya dan cara memberikan oralit pada bayi

atau anak yang menderita diare.10. Ajarkan pada ibu cara mengenal tanda-tanda dehidrasi pada anak bila terkena

diare, dan kapan mesti membawa anaknya ke petugas kesehatan.

I. KOMPLIKASI

17

Sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara mendadak maka dapat menyebabkan :1. Dehidrasi :

Kehilangan cairan dan elketrolit serta gangguan asam basa pada diare akut dapat menyebabkan dehidrasi ringan sedang, dehidrasi berat, hipotonik, hipertonik maupun isotonik.

2. Hipernatremia ( natrium dalam serum > 150mMol/L ) Hipernatremia terjadi terutama pada bayi , pada keadaan ini didapatkan kekurangan cairan dan kelebihan natrium. Bila dibandingkan dengan proposi yang biasa ditemukan dalam cairan ekstraseluler dan darah. Ini biasanya akibat dari pemasukan cairan hipertonik pada saat diare tidak mampu diabsorpsi secara efisien, dan pemasukan air yang tidak cukup. Hipernatremia biasa terjadi pada pasien dengan riwayat muntah, demam dan pada pemberian oralit yang berlebihan. Tingginya natrium menyebabkan air ditarik dari intrasel ( bukan dari ekstrasel ) ke dalam ruangan vaskuler , maka penderita akan sangat merasa haus walaupun sudah minum banyak. Osmolaritas serum meningkat (>295 mOsmol/L) , kejang bisa terjadi akibat sel yang mengkerut dan pecah.

3. Hiponatremia Hal ini biasa terjadi akibat air diabsorpsi dari usus, sementara kehilangan garam ( NaCL) tetap berlangsung dan menyebabkan kekurangan natrium dan kelebihan air dalam sel. Penderita gizi buruk yang mengalami diare cenderung memiliki potensi mengalami hiponatremia. Gejala terjadinya hiponatremia adalah, letargi hingga dapat terjadi kejang.

4. Asidosis MetabolikPada diare berat, kehilangan bikarbonat yang meningkat dalam cairan tinja dan adanya pembentukan asam organik dari pemecahan yang kurang sempurna dari karbohidrat dalam tinja akan menyebabkan asidosis metabolik.

5. Syok Hipovolemik Gangguan sirkulasi darah dapat berupa renjatan hipovolemik akibat diare dengan atau tanpa muntah. Diare dengan dehidrasi menyebabkan hilangnya volume darah sirkulasi sehingga curah jantung dan tekanan darah menurun.

6. Hipoglikemia Gangguan gizi yang terjadi akibat keluarnya cairan berlebihan karena diare dan muntah, dan tidak diimbangi dengan intake yang adekuat . Hipoglikemia akan lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya telah menderita malnutrisi.

7. Malnutrisi Energi Protein8. Kejang

Penderita diare yang mengalami kejang dapat disebabkan karena hipoglikemia, hiponatremia, hipernatremia.

9. HipokalemiaTerjadinya kehilangan kalium dalam tinja dan gerakan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemi. Hubungan antara kadar kalium ekstrasel dengan kadar kalium intarsel merupakan hal yang vital bagi fungsi sel. Kembung adalah

18

salah satu tanda manifestasi awal hipokalemia. Selain itu gejalanya adalah meteorismus, hipotoni otot, kelemahan, bradikardi, aritmia jantung dan gangguan ginjal.

10. Gagal Ginjal Akut Pada kasus dehidrasi berat yang terlambat mendapat pertolongan medis sehingga syok hipovolemi yang terjadi sudah tidak dapat diatasi maka dapat timbul tubular nekrosis akut pada ginjal yang memicu gagal multi organ.

11. Haemolityc Uremic Syndrome ( HUS )Adalah komplikasi yang disebabkan terbanyak oleh EHEC. Pasien dengan HUS menderita gagal ginjal , anemia hemolisis dan trombositopenia 12-14 hari setelah diare. Resiko HUS akan meningkat setelah infeksi EHEC dengan penggunaan obat anti diare, tetapi penggunanaan antibiotik untuk HUS masih kontroversi.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN 1. Identitas

Perlu diperhatikan adalah usia.Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan, insiden paling sering adalah golongan usia 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi, hal ini membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enteric menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya.

2. Riwayat Penyakit Kapan mulai sakit, frekuensi diare, volume feses setiap BAB dan konsistensinya, warna feses ; apakah ada penyakit penyerta ; BB sebelum sakit ; makanan apa yang diberikan sebelum sakit : kapan terakhir buang air kecil.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pernahkah mengalami diare sebelumnya ; pemakaian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang ; riwayat alergi ; ISPA, OMA, Campak, ISK, riwayat tranfusi.

4. Riwayat Nutrisi Asi atau susu formula, Umur di sapih. Pengenalan makanan tambahan, makanan yang diberikan, frekuensi makan dan porsi makannya. Adakah keluhan mual atau muntah pada saat makan , adakah tanda-tanda malnutrisi, penurunan berat badan.

5. Riwayat Imunisasi Sudahkah mendapat imunisasi lengkap, reaksi post imunisasi, pemberian serum, pemberian tuberkulin test dan reaksinya.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga Adakah riwayat diare pada keluarga.

7. Riwayat Kesehatan Lingkungan Penyimpanan dan pengolahan makanan, personal higiene, dan kebersihan lingkungan tempat tinggal.

19

7. Pemeriksaan Fisik - Pengukuran berat badan menurun, panjang badan, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala,

lingkar abdomen membesar. - Keadaan umum ; klien tampak lemah, gelisah , rewel, lesu, tangisan lemah, kesadaran menurun. - Kepala ; ubun-ubun teraba cekung.- Mata ; cekung atau sangat cekung, air mata kering.- Sistem Neurologis ; adakah penurunan kesadaran,riwayat kejang.- Sistem Pencernaan ; mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltik meningkat > 35x/mnt,

nafsu makan menurun, mual, muntah, pasien tampak haus atau tidak mampu minum. - Sistem Pernafasan ; kussmaul, sianosis, tachypnea.- Sistem Kardiovaskuler ; takikardi, motling, hipotensi, dingin, kulit lembab pada shock,

penurunan perfusi dan pengisian kembali kapiler lambat.- Sistem Integumen ; warna kulit pucat , turgor menurun > 2 dtk , suhu meningkat > 37,5oC ,

mukosa / selaput lendir kering, akral hangat atau akral dingin dan lembab, kemerahan pada daerah perianal.

- Sistem Perkemihan ; urin produksi oliguri sampai anuria ( < 1- 3 cc/ kgBB/ jam ). - Sistem Motorik ; kaji baik motorik kasar maupun motorik halus.

8. Dampak Hospitalisasi ; semua anak sakit yang MRS bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain , keterbatasan aktifitas , respon terhadap tindakan invansif adalah protes, putus asa dan kemudian menerima.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang lazim muncul adalah :

1. Resiko atau potensial kekurangan volume cairan s.d kehilangan berlebihan serta intake yang kurang.Tujuan : Keseimbangan cairan dapat dipertahankan dalam batas normal Kriteria evaluasi : 1. Turgor elastis, membran mukosa tampak lembab2. Ubun-ubun dan mata tidak cekung3. Berat badan tidak turun melebihi 10%4. Produksi urin 1-3 cc/kgBB/jam5. Toleransi minum adekuat6. Elektrolit darah dalam batas normal7. Konsistensi b.a.b lembek , frekuensi 1 x/hari.

Intervensi :1. Kaji tanda dan gejala dehidrasi setiap 3 jam meliputi : turgor kulit, membran mukosa,

mata,ubun-ubun dan produksi urine.

20

Rasional : Penurunan sirkulasi volume cairan menyebabkan mukosa kering dan urin menjadi pekat. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan sesegera mungkin untuk mencegah dan atau memperbaiki defisit cairan.

2. Monitor tanda- tanda vital setiap 3 jam ( hipotermia, hipertermia, tachypnea, tachicardia, hipotensi ).Rasional : Memonitor keadaan umum & deteksi dini terjadinya dehidrasi, gangguan

keseimbangan asam – basa dan tanda- tanda asidosis metabolik.3. Monitor dan catat intake output .

Rasional : Tolak ukur balance cairan .4. Kaji pengeluaran urine, berat jenis urine ( 1.005-1020) atau sesuai dengan usia pengeluaran

urine 1-3 ml/kgBB/jam.Rasional : Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerolus, sehingga keluaran tidak

adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 5. Berikan cairan rehidrasi oral ( sesuai anjuran WHO ) dalam jumlah sedikit tapi frekuensi sering

khususnya jika ada muntah. Rasional : Memberikan kesempatan untuk saluran cerna bisa menyerap dengan mudah.

6. Berikan ASI dan cairan lain seperti cairan rumah tanggga atau susu formula sesuai derajat dehidrasi.Rasional : Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi pasien dan mencegah dehidrasi.

7. Timbang berat badan setiap hari.Rasional : Mendeteksi kehilangan cairan, penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1

lt. 8. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena.

Rasional : Mengganti cairan dan elektrolit secara adekuat dan cepat , terutama jika tidak bisa secara oral.

9. Lakukan penilaian dehidrasi setelah pemberian cairan intravena.Rasional : Menilai dan mengobsevasi ulang keberhasilan rehidrasi secara intravena.

10. Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit dan pemberian koreksinya (Na, K,Ca, BUN) Rasional : Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit , BUN untuk mengetahui faal ginjal

(kompensasi). 11. Libatkan orang tua dalam pemberian terapi yang tepat, monitor intake output , mengkaji

tanda- tanda dehidrasi. Rasional : Mengikutsertakan orang tua dalam pemberian terapi yang tepat dan mengkaji

tanda-tanda dehidrasi , membuat orang tua paham bagaimana cara menangani anak yg diare dan paham cara menentukan derajat dehidrasi.

2. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan s.d. gangguan absorpsi nutrisi dan cairan akibat peningkatan peristaltik, intake yang tidak adekuat.

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Kriteria evaluasi : 1. Berat badan tidak turun melebihi 10%

2. BB sesuai usia tumbuh kembang

21

3. Tidak ada tanda- tanda dehidrasi4. Tidak ada mual atau muntah Intervensi :

1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet ( makanan berserat tinggi, berlemak , terlalu manis, tinggi karbohidrat dan air terlalu panas atau dingin ).

Rasional : Mempermudah proses penyerapan sehingga tidak memperberat beban kerja usus.2. Monitor intake dan output.

Rasional : Sebagai tolak ukur untuk mengetahui jumlah pemasukan dan pengeluaran3. Observasi dan catat respon anak dalam menerima diet.

Rasional : Monitor kemampuan anak dalam menerima diet, sekaligus sebagai penghitungan kebutuhan diet yang mampu ditoleransi oleh anak.

4. Berikan diet dalam porsi kecil dan frekuensi sering. Rasional : Mempermudah proses absorpsi usus selama diare.

5. Bagi bayi pemberian ASI tetap dilanjutkan. Rasional : ASI memiliki antibodi ,yang sangat penting bagi pertumbuhan bayi.

6. Berikan susu formula bagi yang tidak mendapat ASI, pada diare dengan dehidrasi ringan- sedang atau dehidrasi berat berikan susu formula yang free lactosa.Rasional : Konsentrasi lactosa yang terlalu tinggi dapat menimbulkan diare osmotik sebab glukosa yang tidak diserap akan menarik air ke dalam lumen usus dan menyebabkan keseimbangan negatif cairan usus.

7. Setelah rehidarasi, berikan minuman oral dengan sering dan makanan yang sesuai dengan diit dan usia dan atau berat badan anak.

Rasional : Mengembalikan nutrisi & cairan tubuh yang menurun selama diare.8. Timbang berat badan tiap hari.

Rasional : Sebagai patokan untuk mengetahui status gizi & tumbuh kembang anak.9. Libatkan orang tua dalam pemberian diet yang tepat , seperti makanan sehari-hari sesuai usia

tumbuh kembang . Jika diare sudah berhenti porsi makanan dapat diberikan satu kali lebih banyak selama 1 minggu.

Rasional : Melibatkan orang tua membuat mereka menjadi paham diet yang tepat & aman untuk anaknya selama fase perbaikan.

10. Kolaborasi dalam pengelolaan diet. Rasional : Menentukan diet yang aman & tepat bagi anak dengan diare.

11. Kolaborasi dalam pemberian preparat Zn. Rasional : Preparat Zn mempercepat proses penyembuhan.

3. Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan s.d asidosis metabolik sekunder terhadap output yang berlebihan. Tujuan : Gangguan perfusi jaringan tidak terjadiKriteria evaluasi :1. Tingkat kesadaran baik2. Tidak ada tanda-tanda gg. perfusi jaringan seperti sianosis akral maupun sentral3. Akral hangat

22

4. Tekanan darah normal, tanda-tanda vital baik dibatas normal5. Capillary refill < 2 detik6. AGD normal

Intervensi :1. Observasi tingkat kesadaran , tanda- tanda vital setiap 3 jam.

Rasional : Penurunan kesadaran & perubahan tanda-tanda vital merupakan gejala awal gg. Perfusi jaringan

2. Nilai capillary refill.Rasional : Capillary refill lebih dari 2 detik merupakan salah satu tanda gg. perfusi jaringan dan tanda terjadinya syok

3. Observasi adanya sianosis pada akral dan perubahan suhu akral.Rasional : Sianosis terjadi akibat aliran darah dan oksigenasi lebih banyak di alirkan ke organ vital seperti jantung dan paru-paru, sehingga daerah ekstremitas teraba dingin dan nampak sianosis. Sianosis merupakan tanda dari adanya gangguan perfusi.

4. Bila akral dingin hangatkan dengan pemasangan lampu, gosok minyak atau pakaikan kaos kaki dan beri selimut.

Rasional : Membantu memberikan rasa hangat pada daerah ekstremitas yang dingin5. Kolaborasi dalam pemeriksaan AGD dan pemberian koreksinya.

Rasional : Pemeriksaan AGD sebagai koreksi bila terjadi dehidrasi dan gangguan

4. Hipertermia s.d proses infeksi sekunder terhadap diare. Tujuan : Suhu tubuh kembali normal

Kriteria evaluasi :1. Suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5oC – 37,5oC )2. Pasien merasa nyaman3. Pasien tidak teraba panasIntervensi :1. Kompres air hangat pada seluruh tubuh.2. Gunakan baju yang tipis dan menyerap keringat.3. Ciptakan ruangan yang sejuk, dan nyaman.4. Monitor suhu tubuh tiap 2-4 jam.5. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik.6. Libatkan dan ajarkan keluarga dalam tindakan perawatan seperti cara mengompres anak

yang demam.

5. Resiko gangguan integritas kulit s.d peningkatan frekuensi b.a.b akibat diare.

6. Cemas pada anak s.d efek hospitalisasi; tindakan invansif.7. Resiko penyebaran infeksi s.d transmisi kuman dari saluran cerna.8. Cemas pada orang tua s.d perubahan status kesehatan anaknya.9. Kurangnya pengetahuan pada orang tua mengenai cara merawat anak dengan diare :dehidrasi s.d

pemaparan informasi terbatas, salah interprestasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.

23

24