STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Catur Singgih Mahardika, S. Kep3213036

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN VSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Disusun Oleh :

Catur Singgih Mahardika, S. Kep 3213036

Telah disetujui pada

Hari :

Tanggal :

Pembimbing Akademik,

(Novita N, S.Kep.,Ns)

Pembimbing Klinik,

(Kusnan, S.Kep.,Ns)

Mahasiswa,

(Mahardika)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PRE DAN POST OPERASI FRAKTUR KLAFIKULA DI RUANG MELATI III

RSUP Dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Nama Mahasiswa : Mahardika

Tempat Praktik : RSST

Tanggal Pengkajian : 30 Juni 2014

Sumber data : Keluarga, Pasien, Rekam Medis

1. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 822456

Nama Klien : Tn. M

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Klaten

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Tanggal masuk : 08-6-2014

Ruang : Melati 3

Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Alasan masuk RS :

Klien merupakan rujukan dari RSI Klaten dengan suspect fraktur

klafikula setelah 1 hari menjalani rawat jalan. Saat di IGD (28 Juni 2014)

klien mengatakan nyeri di area clavikula. Klien sudah menjalani

pengobatan di RSI Klaten dan dilakukan imobilisasi pada tangan kirinya,

selanjutnya di rujuk ke RSST. Dari hasil pemeriksaan di IGD didapatkan

2

hasil tekanan darah: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, RR: 22 x/menit.

Terapi yang diperoleh dari IGD yaitu infus RL 16 tpm. Kemudian klien di

rawat di bangsal Melati III.

b. Keluhan utama saat ini :

Klien mengatakan nyeri pada area bahu kirinya.

c. Riwayat kesehatan masa lalu :

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit

karena TBC pada tahun 1991 dan sudah tuntas pengobatan TBC dan BTA

terakhir pada tahun 2013 dinyatakan negativ.

d. Riwayat kesehatan keluarga :

Sebelumnya anggota keluarga tidak ada yang mengalami masalah

kesehatan yang sama dengan pasien dan pasien mengatakan tidak memiliki

riwayat penyakit keturunan dalam keluarga seperti hipertensi, diabetes

maupun penyakit lain yang tidak menular atapun menular.

e. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

1) Kecelakaan : Klien sebelumnya belum pernah mengalami kecelakaan.

2) Pernah dirawat : Klien pernah dirawat sebelumnya dengan penyakit

TBC.

3) Operasi : Belum pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya.

f. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh : Klien

mengatakan tidak ada alergi dengan makan dan obat-obatan.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Sistem Persepsi Sensori

Penglihatan

Pendengaran

Pengecapan

Penciuman

:

:

:

:

Baik, pupil kanan dan kiri isokor, reflek cahaya

positif, tidak menggunakan alat bantu kacamata.

Baik, dapat mendengar dengan jelas, tidak

menggunakan alat bantu dengar.

Pasien masih dapat merasakan rasa asin, manis, pedas

atau pahit.

Pasien masih mampu mencium bau-bauan seperti bau

3

Perabaan :

minyak kayu putih dll.

Kulit pasien sensitive terhadap sentuhan dan pasien

masih bisa merasakan rasa panas dan dingin.

b. Sistem Pernafasan

Respirasi : 20 x/menit.

Kualitas : reguler

Penggunaan O2 : tidak terpasang O2

Pemeriksaan Thorax

- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, simetris, pergerakan dada

simetris

- Palpasi : Tidak ada massa dan ada krepitasi pada aerea klavicula,

Taktil fremitus ka/ki teraba sama.

- Perkusi : Terdengar suara paru sonor, dalam batas normal

- Auskultasi : Suara nafas vesikuler, reguler

c. Sistem Kardiovaskular

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit.

CRT : < 2 detik.

Pemeriksaan Kardiovaskuler.

- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka, tidak ada hematom, iktus cordis

tidak tampak

- Palpasi : Tidak terdapat massa, tidak ada krepitasi, tidak teraba

pulsasi iktus cordis

- Perkusi : Redup pada jantung, dalam batas normal.

- Auskultasi : Lup dup, tidak ada suara tambahan, reguler S1 dan S2

d. Sistem Saraf Pusat

Tingkat kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4 M6 V5

e.

4

f. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri

BB : 46 kg TB : 160 cm IMT : 19,48

Gizi kurang

Gizi cukup

Gizi lebih

2) Biokimia

Hb : 13,7 gr/dl

Hmt : 38,7 %

3) Clinical sign

Klien mempunyai rambut hitam beruban, konjungtiva tidak anemis,

kulit lembab, mukosa bibir lembab.

4) Diet

Pola makan

a. Sebelum dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang, dan Malam)

b. Selama dirawat : Sehari 3x (Pagi, Siang dan Malam)

Nafsu makan

a. Sebelum di rawat : Pasien mengatakan nafsu makan cukup baik

b Selama dirawat : Pasien mengatakan nafsu makan baik dan habis lebih dari ½ porsi.

Pemeriksaan Abdomen

- Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada luka atau jejas

- Auskultasi : Bising usus 5x/ menit

- Perkusi : Terdengar tympani di lambung, redup di hepar.

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada acites, dan tidak

ada pembengkakan

5

g. Sistem Muskuloskeletal

Rentang gerak : Bebas

Kekuatan otot : 5 4

5 5

Kemampuan ADL’s

(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)

1 2 3Mandi √Berpakaian √Makan √Eliminasi √

Ket : Kemampuan klien dalam melakukan ADL’s dibantu oleh

keluarganya, kecuali eliminasi BAK klien terpasang kateter.

h. Sistem Integumen

Turgor kulit : Normal/ elastis, kembali dalam 2-3 detik,

terdapat vulnus laseratum yang sudah kering di

punggung kaki kiri, bahu kiri dan tangan kiri.

Pressure Ulcer : Tidak terdapat luka tekan, tidak ada risiko

dekubitus

Edema : Tidak terdapat edema.

Personal hygiene : Klien tampak bersih, personal hygiene cukup,

terpasang infus di tangan kanan sejak tanggal 28 Juni 2014..

i. Sistem Reproduksi

Keluhan sistem reproduksi : Tidak ada keluhan.Akseptor KB : Klien tidak menggunakan KB. Kegiatan sexual : Rutin.Lain – lain : -

j. Sistem Eliminasi

a. Fecal

a) Frekuensi BAB : 1 kali/hari

Konstipasi

Diare

6

b) Karakteristik feses

Konsistensi : lunak

Warna : kuning

Bau : khas, tidak ada bau tambahan

b. Bladder

a) Inkotinensia : tidak ada

b) Frekuensi BAK : Klien terpasang kateter.

c) Karakteristik Urin : kuning jernih

d) Volume urin : ± 200 cc/ 6 jam

e) Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : klien mengatakan tidak

nyeri saat BAK.

f) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada riwayat

4. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARIa. Kebutuhan cairan dan elektrolit

Klien terpasang infus Ringer Laktat 20 tpm. Balance cairan selama 24 jamIntake Output Balance cairanParenteral: 1200 ccMakan: 200 ccMinum: 800 cc

Urine : 500IWL : 750Feses : 200Muntah : -Drain : -Darah : -

Input – output : + 250

Total : 2200 Total : 1950IWL = 15x50 = 750

b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Nyeri : Ya

- P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan.

Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak di gerakkan.

- Q : Nyeri seperti tertusuk

- R : Pada area bahu depan/klavikula

- S : 6 (0-10)

- T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar ± 3 menit.

7

c. Istirahat/ Tidur

- Kesulitan tidur di RS : Ya, karena terasa nyeri dan lingkungan baru di rs.

- Lama tidur : 4-5 jam/hari- Merasa segar setelah bangun : Klien mengatakan saat dirawat kurang

merasa segar setelah bangun.- Kebiasaan tidur sebelum sakit : 6-7 jam/hari, jarang terbangun dimalam

hari, jarang tidur siang.- Selama dirawat : Klien kurang bisa tidur seperti saat dirumah, sering

terbangun di malam hari karena nyeri.d. Psikososial dan spiritual

1. Nilai / Kepercayaan

- Kegiatan keagamaan yang di jalani : Pasien mengatakan

menjalankan kegiatan ibadah sesuai keyakinan yang dianut oleh

pasien seperti shalat dan berdoa.

- Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak

ada.

2. Koping / stress

- Mempunyai tekanan dalam hidup : Tidak ada tekanan dalam hidup baik dengan keluarga, tetangga, maupun dengan anak.

- Pernah merasa kehilangan : Klien pernah merasakan kehilangan orang tua.

- Cara mengatasi permasalahan : Jika ada permasalahan klien berdiskusi dengan keluarga dan berdoa kepada Allah.

- Status emosional : Klien mengatakan merasa cemas karena akan dilakukan operasi untuk pertama kalinya, namun karena niat klien ke RS adalah ingin sembuh sehingga klien melawan rasa cemas tersebut dengan bayak berdoa.

3. Hubungan

- Orang yang mendukung : Istri, anak, dan keluarga.

- Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/orang lain: Tidak.

- Kegiatan di masyarakat : Klien mengikuti kegiatan di masyarakat

seperti pengajian dan arisan.

- Teman serumah : Istri, anak, dan keluarga lainya.

8

4. Persepsi Diri

- Yang dirasakan terkait hospitalisasi : Klien mengatakan ingin

segera sembuh dan pulih dari penyakitnya.

- Perilaku klien sesuai dengan situasi : Ya, klien tampak cemas,

kadang melamun dan tegang karena akan dilakukan tindakan

operasi untuk pertama kalinya.

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Klien sudah memahami tentang

penyakit yang diderita dan tahu tindakan yang akan dilakukan dari penjelasan

dokter dan perawat.

Data Penunjang

Hasil Lab (28 Juni 2014)Tanggal Jenis

pemeriksaanHasil Unit Nilai normal dlm

satuanInterpretasi

26 Mei 2014

WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDWPDWMPVP-LCR

14.84.4613.738.786.830.735.438341.69.68.312.3

10ˆ3/uL10ˆ3/uL

g/dl%fLfLpg

10ˆ3/uLfLfLfL%

4,5 – 10,34 – 5,2

11,5 – 15,534 - 4080 - 9927 – 3133 – 37

150 – 45035 – 479 - 13

7,2 – 11,215 – 25

TinggiNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalRendah

Format hasil lab darah ( kimia/urien )Tanggal Chemistry Results Units Ref range

26 Mei 2014 BUNUreaASTNaK

CL

32.110.64107.91374.0102

mg/dLmg/dLIU/LMmolMmolMmol

7,0 – 18,00,60-1,307,0 – 24,0135-1453.8-5.580-105

Pemeriksaan Rontgen Hasil Rontgen thorax: Frakture klavicula sinistra

9

Terapi Yang Diberikan Pre Operasi (30 Juni 2014)Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

Infus RL IV 16 tpm Pengganti cairan plasma isotonik yang hilang, dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar.

Ranitidin IV 20 mg/12 jam - Pengobatan jangka pendek tukak usus 12 jari aktif, tukak lambung aktif, mengurangi gejala refluks esofagitis.

- Terapi pemeliharaan setelah penyembuhan tukak usus 12 jari, tukak lambung.

- Ranitidine injeksi diindikasikan untuk pasien rawat inap di rumah sakit dengan keadaan hipersekresi patologis atau ulkus 12 jari yang sulit diatasi atau sebagai pengobatan alternatif jangka pendek pemberian oral pada pasien yang tidak bisa diberi Ranitidine oral.

Ketorolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeri

10

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

1 DS:- Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya

digerakkan.- P : Provokatif Klien merasakan nyeri

ketika bahu di gerakan.Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak digerakkan.

- Q : Nyeri seperti tertusuk- R : Pada area bahu depan/klavikula- S : 6 (0-10)- T : hilang timbul, jika muncul durasi

sekitar ± 3 menit.

DO:- TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20

x/mnt.- Klien tampak meringis menahan

kesakitan.

Nyeri akut Agen injury biologis

2 DS:- klien mengatakan merasa cemas karena

akan di operasi, karena baru pertama kali akan dilakukan operasi.

- Klien mengatakan qualitas tidur menurun.

DO:- Tingkat kesadaran composmentis- tampak cemas, melamun dan gelisah.- TD: 110/70 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20

x/mnt.

AnxietasRencana

operasi/pembedahan (krisis situasional)

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

2. Anxietas berhubungan dengan rencana pembedahan/operasi (krisis situasional)

11

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis.

1. Pain Level (2102)2. Pain control (1605)3. Comfort status (2008)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 8 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil :a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 5,5 cm menjadi 4 cm)

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurange. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole

90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60-80 x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)

Pain Management (1400)1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kurangi faktor presipitasi nyeri4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam)5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri7. Tingkatkan istirahatAnalgesic Administration (2210)1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi3. Cek riwayat alergi4. Berikan analgesik5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2 Anxietas berhubungan dengan rencana pembedahan/operasi (krisis situasional)

Anxiety Control

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 8 jam, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil :1. Klien mampu mengidentifikasi dan

mengungkapkan gejala cemas2. Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan

menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas3. Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas

normal/ KU baik.4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.

Anxiety reduction

Coping enhancement

1. kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien.

2. Gunakan teknik komunikasi terapeutik3. Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan

istilah umum dan tenang, bicara pelan.4. Observasi KU dan Vital Sign klien

12

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Nyeri akut Senin, 30/6/2014

08.30

09.35

09.50

10.00

10.10

10.15

13:3013:35

1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan pasien.

2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)

3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri

4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat muncul nyeri

5. Memberikan analgesik injeksi ketorolac 30 mg (IV).

6. Mengukur tanda-tanda vital7. Menganjurkan klien untuk relaksasi

nafas dalam.8. Mengevaluasi respon nyeri klien9. Menganjurkan klien untuk istirahat

dan menyiapkan diri untuk tindakan operasi

Evaluasi pukul 13.30 WIBS:- Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri

berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat anti nyeri.

- P : Provokatif Klien merasakan nyeri ketika bahu di gerakan.Paliatif Nyeri hilang jika bahu tidak digerakkan.

- Q : Nyeri seperti tertusuk- R : Pada area bahu depan/klavikula- S : 4 (0-10)- T : hilang timbul, jika muncul durasi sekitar ± 3 menit.O:

1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt.3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.

A: Masalah teratasi sebagian.1. Klien mengatakan nyeri saat bahu kirinya digerakkan, namun nyeri

berkurang setelah dilakukan nafas dalam dan mendapatkan obat anti nyeri

2. TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt.3. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.4. Skala nyeri berkurang dari 6-4 (0-10)

P: Lanjutkan intervensi- Monitor TTV- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam- Kolaborasi pemberian analgetik jika muncul nyeri- Informasikan klien untuk puasa 8 jam sebelem dilakukaan tindakan

DIKA

13

operasi

2 Anxietas Senin, 30/6/2014

11:00

11:20

13:35

1. mengkaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien.

2. mengunakan teknik komunikasi terapeutik

3. menjelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan.

4. mengobservasi KU dan vital sign klien

Evaluasi pukul 13.45 WIB

S :- Klien mengatakan, rasa cemas berkurang setelah dijelaskan lagi prosedur

operasi.

O :- KU klien baik- TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 22x/mnt- Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan.- Klien terlihat lebih relaxs

A :Masalah teratasi, dengan kriteria hasil :

- Klien menunjukkan pemahaman akan prosedur pembedahan- Klien terlihat lebih relaxs- Klien mengatakan cemas berkurang.- Vital sign dalam batas normal, TD: 120/ 70 mmHg, N: 80x/ mnt, RR:

22x/mntP :

- evaluasi lagi tingkat kecemasan klien sebelum dilakukan tindakan operasi sesuai jadwal.

14

Pengkajian Post Operasi Hari ke 0 (Tanggal 1-7-2014)

1. Pengkajian Nyeri

- P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang.

Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri.

- Q : Nyeri seperti tersayat

- R : Di bahu kiri depan

- S : 5 (0-10)

- T : hilang timbul

2. Pengkajian Luka hari 1 (Tanggal 02-7-2014)

- Redness : Tidak tampak tanda-tanda kemerahan di daerah sekitar

balutan luka.

- Echimosis : Tidak tampak sianosis.

- Edema : Tidak tampak edema pada daerah sekitar luka.

- Discharge : tidak tampak ada rembesan darah di kassa.

- Approximately : Penutupan jaringan belum sempurna, luka masih tampak

basah.

3. Tanda-Tanda Vital

- TD: 110/70 mmHg

- N: 80 x/menit

- RR: 20 x/menit

- S: 36,5 oC

4. Terapi Post Op Hari ke 0 - 1Tgl Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

1-2/72014

Keterolac IV 30 mg Untuk mengurangi nyeriCefotaxime IV 1gr/12 jam Untuk mencegah infeksi.Infus RL IV 20 tpm Mengganti cairan tubuh

15

ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

1 DS:- P : Provokatif Klien merasakan nyeri

luka post op sudah berkurang.Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri.

- Q : Nyeri seperti tersayat- R : Di bahu kiri depan- S : 5 (0-10)- T : hilang timbul

DO:- TD: 110/70 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 20

x/mnt.- Tampak balutan luka post operasi area

klavikula sinistra- Klien tampak berbaring di tempat tidur.

Nyeri akut Agen injury fisik

2 DS:-DO:- Tampak balutan luka post op hari ke 0 di

klavikula/bahu depan sinistra- WBC pre op 14.8 g/dl- R: Tidak tampak tanda-tanda kemerahan

di daerah sekitar balutan luka.- E: Tidak tampak sianosis.- E: Tidak tampak edema pada daerah

sekitar luka.- D: Tidak tampak ada rembesan darah di

kassa..- A: Penutupan jaringan belum sempurna,

luka masih tam pak basah.

Resiko infeksi

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

2. Resiko infeksi.

16

INTERVENSI KEPERAWATAN

NoDiagnosa

Keperawatan

NOC NIC

1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik.

1. Pain Level (2102)2. Pain control (1605)3. Comfort status (2008)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam, nyeri klien berkurang dengan kriteria hasil :a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (skala 3 menjadi 0)

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurange. Tanda vital dalam rentang normal (TD: Sistole

90-120 mmHg, Diastole 70-90 mmHg), (N:60-80 x/mnt), (RR:14-24 x/mnt)

Pain Management (1400)1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Kurangi faktor presipitasi nyeri4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (relaksasi genggam jari dan nafas dalam)5. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri7. Tingkatkan istirahatAnalgesic Administration (2210)1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi3. Cek riwayat alergi4. Berikan analgesik5. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 8 jam, klien terhindar dari infeksi dengan kriteria :

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi2. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi3. Jumlah leukosit dalam batas normal4. Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kontrol infeksi1. Tingkatkan intake nutrisi2. Jaga area sekitar luka untuk mencegah infeksi3. berkolaborasi terapi antibiotik bila perluProteksi terhadap infeksi1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal2. Monitor hitung granulosit, WBC jika ada.3. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase4. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah5. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi7. Ajarkan cara menghindari infeksi

17

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

1 Nyeri akut Selasa,1/7/14

10:20

11:00

1. Mengobservasi keadaan umum dan keluhan pasien.

2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T)3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri4. Memberikan analgesik keterolak 30 mg per

IV setelah efek anastesi hilang/saat pasien merasakan nyeri.

5. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri saat muncul nyeri

6. Mengukur tanda-tanda vital7. Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas

dalam8. Mengevaluasi respon nyeri klien9. Menganjurkan klien untuk istirahat

Evaluasi pukul 13.30 WIBS : klien mengatakan, setelah beberapa jam efek anastesi hilang area operasi terasa nyeri seperti tertarik dan tersayat.

- P : Provokatif Klien merasakan nyeri luka post op sudah berkurang.Paliatif Nyeri berkurang jika relaksasi nafas dalam dan di beri anti nyeri.

- Q : Nyeri seperti tersayat- R : Di bahu kiri depan- S : 4 (0-10)- T : hilang timbul

O:1. Ekspresi wajah tampak meringis saat muncul nyeri2. Skala nyeri berkurang dari 5 ke 4 (0-10)3. TD: 110/ 80 mmHg, N: 84x/ mnt, RR: 20x/mnt.4. Klien tampak melakukan nafas dalam saat muncul nyeri.

A: Masalah teratasi sebagian1. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang setelah

melakukan relaksasi nafas dalam dan semakin berkurang setelah diberi obat.

P: Lanjutkan intervensi- Monitor TTV- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam- Kolaborasi pemberian analgetik

DIKA

2 Resiko infeksi Selasa,1/7/14

11:00

11:20

11:30

1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu3. Melakukan perawatan luka dengan

teknik aseptik4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal

S :-- Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak

terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat sembuh.

- Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka

18

5. menginspeksi kondisi luka6. menginstruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi8. mengajarkan cara menghindari infeksi

setelah operasi cepat sembuh.O :- Panjang luka post op ± 15 cm- Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post

operasi- Tidak ada tanda gejala infesi- Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi.- Klien mendapatkan terapi cefotaximeA :Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :

- tidak ada tanda dan gejala infeksi- menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi- pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi

tingggi protein.- Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan

perawatan luka.P :- lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.

DIKA

19

1 Nyeri akut Rabu,2/7/14

08.1009.15

09.2011.00

11.0513.00

1. Memonitor KU dan keluhan pasien2. Mengkaji nyeri (P,Q,R,S,T)3. Mengobservasi respon klien terhadap nyeri4. Menganjurkan klien untuk melakukan

relaksasi yang sudah diajarkan jika muncul nyeri

5. Mengukur tanda-tanda vital6. Mengevaluasi respon nyeri klien7. Menganjurkan klien untuk istirahat

Evaluasi pukul 13.30 WIBS:klien mengatakan, area operasi sudah tidak terasa nyeri, hanya terasa kulit kencang dia area post operasi.

- P : -- Q: -- R:-- S:-- T:-

O:1. Ekspresi wajah tampak rileks dan klien tampak tanang2. TD: 120/ 80 mmHg, N: 80x/ mnt, RR: 18x/mnt.

A: Masalah teratasi1. Klien mengatakan nyeri hilang.2. TTV dalam batas normal.3. Klien tampak rileks

P: Lanjutkan intervensi- Monitor TTV- Anjurkan klien melakukan relaksasi nafas dalam jika nyeri

muncul lagi- Kolaborasi pemberian analgetik jika nyeri terulang.

DIKA

2 Resiko infeksi Rabu,2/7/14

09.1509.2009.25

09.2809.30

09.35

09.4009.43

1. Memotivasi Tingkatkan intake nutrisi2. berkolaborasi terapi antibiotik bila perlu3. Melakukan perawatan luka dengan

teknik aseptik4. Mengobservasi tanda dan gejala infeksi

sistemik dan lokal5. menginspeksi kondisi luka6. menginstruksikan pasien untuk minum

antibiotik sesuai resep7. mengajarkan pasien dan keluarga tanda

dan gejala infeksi8. mengajarkan cara menghindari infeksi

Evaluasi pukul 13.30 WIB

S :- Klien mengatakan, akan menjaga area luka agar tidak

terkontaminasi untuk mencegah infeksi dan agar luka cepat sembuh.

- Klien mengatakan, ingin makan makanan tinggi protein agar luka setelah operasi cepat sembuh.

O :- Panjang luka post op ± 15 cm- Luka tampak rapat tanpa ada rembesan cairan di area luka post

operasi- Tidak ada tanda gejala infesi- Klien menunjukkan pemahaman akan pencegahan infeksi.- Klien mendapatkan terapi cefotaxime

DIKA

20

A :Masalah teratasi sebagian, dengan kriteria hasil :

- tidak ada tanda dan gejala infeksi- menunjukan pemahaman penyembuhan luka post operasi- pemahaman klien mencegah infeksi dan pemenuhan nutrisi

tingggi protein.- Luka tampak bersih dan balutan rapi setelah dilakukan

perawatan luka.P :- lanjutkan intervensi observasi area luka post operasi dan jaga lingkungan area post operasi tetap bersih untuk mencegah infeksi.

21