Asuhan Keperawatan Pada pasien Post Orif Femur & Tibia

I. IdentitasNama : Tn.SJenis kelamin            : Laki-lakiUmur                            : 27 tahunStatus                           : MenikahAgama                          : IslamPendidikan                   : SMAPekerjaan                      : WiraswastaAlamat                            : BanjarnegaraTanggal masuk            : 1 Maret 2012NO. Register                : 04062Ruang/Kamar              : RB III /18Golongan Darah          : BTanggal Pengkajian   : 2 April 2012Tanggal Operasi          : 23 Maret 2012Dx Medis                     : Fraktur Open (L) femur + open (L) fibula

Penanggung JawabNama                            : Ny.SHubungan                    : IstriPekerjaan                      : IRTAlamat                                : Banjarnegara

II. Keluhan UtamaNyeri, Susah beraktivitas

III. Riwayat Kesehatan Sekarang1. Provocative / Palliative

a. Apa penyebabnyaKecelakaan lalu lintas pada tanggal 28 februari 2012 di Kutacane

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaanPerawatan medis di RSU Kutacane

2. Quantity / Qualitasa. Bagaimana dirasakan : kaki tidak dapat digerakkan, bila digerakkan nyerib. Bagaimana dilihat        : Mobilitas pasien pada kaki belum berfungsi

3. Region             : femur dan fibula tanpa metastasi4. Severity           : sebagian aktivitas terganggu5. Time                : Nyeri timbul 5 hari sejak operasi selesai dan sampai selesai

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu1. Penyakit yang pernah dialami                         : Demam2. Pengobatan / tindakan yang dilakukan        : Minum obat tradisional3. Pernah dirawat / dioperasi                              : tidak pernah4. Lama rawatan                                                  : -5. Alergi                                                               : -

6. Imunisasi                                                          : -V. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Orang Tua                                                        : tidak pernah ada masalah2. Saudara kandung                                             : -3. Penyakit keturunan yang ada                         : -4. Anggota keluarga yang meninggal                : -5. Penyebab meninggal                                        : -

VI. Riwayat / Keadaan Psikologis1. Bahasa yang digunakan                                   : Indonesia2. Persepsi tentang penyakit                               : yakin akan sembuh3. Konsep diri                                                      :

a. Body image : pasien menyukai semua anggota tubuhnyab. Ideal diri          : pasien ingin segera pulangc. Harga diri         : tetap percaya dirid. Peran diri        : sementara terganggu, tapi pasien yakin segera dapat

menafkahi keluarganyae. Personal identity: laki – laki

4. Keadaan emosi                                                 : Stabil5. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara    : focus dan memperhatikan

VII. Pemeriksaan fisik1. Keadaan Umum : lemah2. Tanda-tanda vital     :

Suhu : 36,7oCTD                    : 120/70 mmHgTB                    : 161 cmBB                    : 55 KgNadi                 : 73 x/menitRR                    : 20 x/menit

3. Pemeriksaan fisikMata                : Lengkap dan simetrisPalpebra        : Tidak ada katarakPemeriksaan muskuloskletal / ekstermitasa. Kesimetrisan otot        : tidak simetris antara ekstermitas inferior kiri dan

kananb. Pemeriksaan edema     : tidak ada edemac. Kekuatan otot                 :

Ex.Atas kanan   : 55555  Ex.Atas kiri            :55555  Ex.Bawah kiri       :55555  Ex.Bawah kanan  :54421

d. Kelainan pada ekstermitas      : tidak ada4. Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran       : GCS 15, E 4, M6, V5

5. Hasil pemeriksaan penunjang Lab    :a. Tanggal 19 maret 2012:

Hb                   : 13.50Trombosit    : 586Eritrosit        : 4.46ALT Hati       : 47

b. Tanggal 20 maret 2012Hb                   : 13Trombosit        : 508Eritrosit           : 4.30

c. Tanggal 23 maret 2012Hb                   : 8.70Eritrosit           : 2.95

d. Tanggal 25 maret 2012Hb                   : 10.10Eritrosit           : 4.20

Radiologia. Foto kontras knee joint AP/L tanggal 19 maret 2012

Metafisis proximal os tibia sudah terbentuk callus di fraktur. Displacement  fraqmen distal ke posterior.

b. Tanggal 23 maret 2012Oblique complet metafisis proximal os fibula dengan displacement fragmen distal ke medial.Tidak ada lesi litik dan balstik terpasang fixasi eksternal di region cruris kiri. Tidak ada dislokasi

6. Penatalaksanaan dan terapia. IVFD RL 20 gtt/ib. Ranitidine 50 mg/12 jamc. Keterolac 30mg/8 jamd. Ceftriaxone 1g/12 jame. Trasfusi bila Hb turun