ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Clinical Study 1

Disusun Oleh :

Luh Putu Arya Andryani

0810720045

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2012

ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGAN ASMA

I. Identitas pasien

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No Reg

Diagnosa Medis:

Tanggal MRS :

Jam MRS :

Tanggal Pengkajian:

Jam Pengkajian :

II. Data Subjektif

Keluhan Utama : Sesak nafas, batuk tidak efektif

a) Provokatif : alergi dingin, riwayat asma, riwayat rhinitis, banyak pikiran

b) Quality : keluhan dirasakan semakin berat di pagi hari, jalan nafas seperti

diiikat

c) Radiasi :terasa sakit di dada kanan dan kiri

d) Skala : 10

e) Time : sejak tadi malam

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Rhinitis sejak 12 tahun yang lalu

III. Data Objektif

Airway

- Tidak ada sumbatan di rongga mulut

- Terdapat wheezing, dan ronchi

Breathing

- RR :32x /menit

- Dispnea

- Batuk tidak efektif

- Fase ekspirasi yang memanjang

- Ada penggunaan otot bantu pernafasan

- Pernafasan cuping hidung +

Circulation

- Sianosis mukosa bibir +

- CRT 3 detik

- Nadi : 110x/mnt

- Akral dingin

Disability

- Kesadaran kualitatif : compos mentis

- Kesadaran kuantitatif : GCS 4,5,6

Head to toe

- Keadaan umum

Pasien sadar dan tampak kesulitan bernafas

- Kepala dan wajah

- Kepala

Bentuk simetris, tidak ada masa dan nyeri tekan

- Mata

Reaksi terhadap cara, isokor, diameter pupil 3mm, konjungtifa tidak

anemis, sclera tidak ikterk

- Telinga

Tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris, tidak ada cairan

- Hidung

Bentuk simetris, tidak ada simetris, lubang hidung bersih, cuping hidung

+

- Mulut

Sianosis pad mukosa bibir, tidaka ada lesi, tidak ada karies

- Leher

JVP (-), tidaka ada edema, tidak ada deviasi trachea

- Dada

Inspeksi : Gerakan simetris, terdapat retraksi pada supraklavikula, dan

penggunaan otot bantu pernafasan pada sternocleidomastoideus

Palpasi : nyeri tekan (+), tidak ada masa, vocal fremiyus kanan kiri sama

Perkusi : hipersonor

Auskultasi : wheezing (+), ronchi (+)

- Perut dan pinggang

Inspeksi : Warna normal, umbilicus tidak menonjol

Auskultasi : bising usus 21x/menit

Perkusi : timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa

- Pelvis dan perineum

Tidak ada nyeri, TIC (-), stabil, dan simetris

- Ekstremitas

Kekuatan otot 5,5,5, tidak ada edema, turgor kulit cepat kembali, CRT 3

detik, tangan berkeringat.

IV. Pemeriksaan Penunjang

EKG : sinus takikardi

Ro thoraks : hiperlusan, pelebaran antar iga, diafragma letak rendah,

penumpukan udara di retrospinal, rasiothoraxiskardio normal

BGA

- PaCO2 :52 mmHg

- PaO2 : 78 mmHg

- SaO2 : 79%

- PH : 7,25

- HCO3- : 20 MEq/l

V. Terapi

Nacl 0,9 % IV, 20 TPM

Aminofilin 250 mg IV dalam 10 mnt

Metilpretnisolon, 250 mg IV

Masker NRM 12 l/ mnt

Nebul deengan fentolin, bisolvon, Nacl, dengan perbandingan 1:1:2

VI. Tindakan resusitasi

No Tanggal/ jam Tindakan Resusitasi Keterangan1 06.40 Pemberian O2 12 l/mnt

2 06.45 Posisi high fowler 3 06.53 Monitar vital pulse oksimetri 4 07.03 Pemasangan IV line Nacl 0,9 % 20 TPM 5 07.05 aminofilin 250 mg IV 6 07.08 Kortikosteroidn:metilprednisolon 250 mg IV 7 07.09 Nebul dengan fentolin, bisolvon,

Nacl,Perbandingan 1 :1:2

Analisa Data

No. Tanda Etiologi Problem

1 DS :

- Pasien mengatakan

kesulitan bernafas dan

rasanya seperti diikat

- Kemaren malam pasien

menggunakan kipas

angin, jendela dibuka

- Riwayat alergi dingin

- Rasanya

gatal+batuk+ada yang

menyumbat tapi tidak

bisa dikeluarkan

DO :

- Wheezing+rhonki (+)

- RR : 32 x/menit

- CRT : 3 detik

- Nafas cepat dan dalam

- Ada cuping hidung

Stress+Alergi dingin

Pelepasan mediator kimia (jistamin,

bradikinin, leukotrien,)

Jalan nafas tidak efektif

Bersihan nafas tidak

efektif

2 DS :

- Pasien mengatakan

kesulitan bernafas dan

rasanya seperti diikat

- Kemaren malam pasien

menggunakan kipas

angin, jendela dibuka

- Riwayat alergi dingin

Stress+Alergi dingin

Pelepasan mediator kimia (jistamin,

bradikinin, leukotrien,)

Bronkospasme

Pola nafas tidak efektif

Bronko

spasme

Pe produksi sekret

DO :

- RR : 32 x/menit

- Ada retraksi dinding

dada

- Nafas cepat dan dalam

- Ada cuping hidung

Pe usaha nafas

frekuensi pernapasan

3 DS :

- Pasien mengatakan

kesulitan bernafas dan

rasanya seperti diikat

- Kemaren malam pasien

menggunakan kipas

angin, jendela dibuka

- Riwayat alergi dingin

- Rasanya

gatal+batuk+ada yang

menyumbat tapi tidak

bisa dikeluarkan

Do :

- Wheezing+Rhonki(+)

- Mukosa mulut sianosis

- CRT : 3 detik

- Pemeriksaan Lab :

Pa CO2 = 52 mmHg

Pa O2 = 78 mmHg

Sa O2 = 79%

Ph = 7,25

HCO3 = 20

Stress+Alergi dingin

Pelepasan mediator kimia (jistamin,

bradikinin, leukotrien,)

Bronkospasme

Perubahan membran kapiler

alveolar

Gangguan pertukaran

gas

Intervensi keperawatan

Dx. 1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam jalan napas kembali efektif.

Kriteria hasil :

- tidak ada secret

- Sesak berkurang

- Batuk berkurang

- Wheezing berkurang/hilang

- RR dalam batas normal (16-20x/menit)

- TTV dalam batas normal, keadaan umum membaik.

Intervensi Rasional

1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

bunyi nafas, misalnya : mengi,

erekeis, ronkhi.

2. Kaji / pantau frekuensi pernafasan

catat rasio inspirasi dan ekspirasi.

3. Kaji pasien untuk posisi yang aman,

misalnya : peninggian kepala tidak

duduk pada sandaran.

4. Observasi karakteristik batuk,

menetap, batuk pendek, basah.

Bantu tindakan untuk keefektipan

memperbaiki upaya batuk.

5. Berikan air hangat.

6. Kolaborasi obat sesuai

1. Beberapa derajat spasme bronkus terjadi

dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas

redup dengan ekspirasi mengi

(empysema), tak ada fungsi nafas (asma

berat).

2. Takipnea biasanya ada pada beberapa

derajat dan dpat ditemukan pada

penerimaan selama strest/adanya proses

infeksi akut. Pernafasan dapat melambat

dan frekuensi ekspirasi memanjang

dibanding inspirasi.

3. Peninggian kepala tidak mempermudah

fungsi pernafasan dengan menggunakan

gravitasi.

4. batuk dapat menetap tetapi tidak efektif,

khususnya pada klien lansia, sakit

akut/kelemahan.

indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1

(inhalasi).

5. penggunaan cairan hangat dapat

menurunkan spasme bronkus.

6. Kolaborasi obat sesuai

indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1

(inhalasi).

Dx. 2 ketidakefektifan pola napas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pola napas kembali efektif

Kriteria hasil :

- klien mampu melakukan batuk efektif

- Irama, frekuensi, kedalaman dalam batas normal

- Tidak terdengar wheezing dan ronkhi

- Pernapasan terdengar jelas

Intervensi Rasional

1. Kaji fungsi pernapasan, catat

kecepatan pernapasan, dispnea,

sianosis, dan perubahan tanda

vital

2. Berikan posisi fowler / semi

fowler tinggi dan miring pada

posisi yang sakit, bantu klien

latihan napas dalam dan batuk

efektif

3. Auskultasi bunyi napas

4. Kaji pengembangan dada dan

posisi trachea

5. Awasi tanda vital dan irama

jantung

6. Kolaborasi untuk tindakan

thorakosentesis atau kalau perlu

WSD

1. Mengetahui distres fisiologi pada pernapasan

2. Memaksimalkan efusi paru dan menurunkan

upaya bernapas

3. Bunyi napas mnurun pada area kolaps

4. Ekspansi paru menurun pada area kolaps

5. Takhikardia, disritmia, dan perubahan tekanan

darah dapat menunjukkan efek hipoksemia

sistemik pada fungsi jantung

6. Sebagai evakuasi cairan atau udara dan

memudahkan ekspansi paru secara normal

Dx. 3 Gangguan pertukaran gas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam gangguan pertukaran gas

tidak terjadi

Kriteria hasil :

- Melaporkan tidak adanya dispneu

- Klien menunjukkan tidak adanya gejala distres pernapasan

- Menunjukan perubahan ventilasi dan oksigenasi jaringan

Intervensi Rasional

1. Kaji adanya dispneu, takipneu,

bunyi napas tambahan, dan upaya

peningkatan pernapasan.

2. Evaluasi perubahan tingkat

kesadaran, catat adanya sianosis

3. Ajarkan dan dukung pernapasan

bibir selama ekspirasi

4. Tingkatkan tirah baring, batasi

aktivitas dan bantu kebutuhan

perawatan diri.

5. Kolaborasi

a. pemeriksaan BGA

b. pemberian Oksigen

1. Untuk mengetahui adanya perubahan

pernapasan

2. Akumulasi sekret dan berkurangnya jaringan

paru yang sehat dapat mengganggu oksigenasi

organ vital tubuh

3. Memberikan tahanan melawan udara luar untuk

mencegah kolaps saluran napas.

4. Menurunkan konsumsi oksigen

5.

a. Penurunan PO2, peningkatan PCO2

menunjukkan kebutuhan untuk intervensi

selanjutnya

b. Dapat mengoreksi kipoksemia yang terjadi

akibat penurunan ventilasi

IMPLEMENTASI

Tgl Diagnosa Jam Tindakan

20/12/1

1

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

08.00 1. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis,

ronkhi.

2. Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat

rasio inspirasi dan ekspirasi.

3. Kaji pasien untuk posisi yang aman,

misalnya : peninggian kepala tidak duduk

pada sandaran.

4. Observasi karakteristik batuk, menetap,

batuk pendek, basah. Bantu tindakan

untuk keefektipan memperbaiki upaya

batuk.

5. Berikan air hangat

6. Kolaborasi obat sesuai

indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1

(inhalasi).

20/12/1

1

Ketidak efektifan pola

nafas

10.0

0

1. Kaji fungsi pernapasan, catat kecepatan

pernapasan, dispnea, sianosis, dan

perubahan tanda vital

2. Berikan posisi fowler / semi fowler tinggi

dan miring pada posisi yang sakit, bantu

klien latihan napas dalam dan batuk

efektif

3. Auskultasi bunyi napas

4. Kaji pengembangan dada dan posisi

trachea

5. Awasi tanda vital dan irama jantung

6. Kolaborasi untuk tindakan

thorakosentesis atau kalau perlu WSD

21/12/1

1

Gangguan pola

pertukaran gas

8.00 1. Kaji adanya dispneu, takipneu, bunyi

napas tambahan, dan upaya

peningkatan pernapasan.

2. Evaluasi perubahan tingkat kesadaran,

catat adanya sianosis

3. Ajarkan dan dukung pernapasan bibir

selama ekspirasi

4. Tingkatkan tirah baring, batasi aktivitas

dan bantu kebutuhan perawatan diri.

5. Kolaborasi

a. pemeriksaan BGA

b. pemberian Oksigen