Askep Asma Dan Bronkhitis

7/26/2019 Askep Asma Dan Bronkhitis

1/37

PEDOMAN MAHASISWA KEPERAWATAN

KUMPULAN

ASUHANKEPERAWATA

N

(Askep Asma

2012

W W W . S A K T Y A I R L A N A . W O R D P R E S S . ! O M

PEDOMAN MAHASISWA KEPERAWATAN

KUMPULAN

ASUHANKEPERAWATA

N

(Askep Asma dan"#$nk%&'&s(

2012

)


2/37

* * * . s a k ' + a & # , a n - - a . * $ # d p # Pa-e

Tinjauan Pustaka Asma

Definisi

Asma adalah gangguan pada saluran bronkhial dengan ciri bronkospasme

periodik (kontraksi spasme pada saluran nafas) (Irman Soemantri, 2008).Bronchi

mengalami inflamasi atau peradangan dan hiperresponsif sehingga saluran nafas

menempit dan menimbulkan kesulitan dalam bernafas. Asma adalah penakit

obstruksi saluran pernafasan ang bersifat re!ersibel dan berbeda dari obstruksi saluran

pernafasan lain seperti pada penakit bronkhitis ang bersifat irre!ersibel dan

kontinu("harles, #ale $ %obin, 200&).'adi, asma merupakan penakit obstruksi saluran pernafasan ang bersifat

re!ersibel dimana saluran bronchi mengalami inflamasi atau peradangan dan

hiperresponsif sehinggan teradi bronkospasme periodik ang menebabkan klien

kesulitan dalambernafas.

EtiologiSecara umum, para penderita asma mengalami penempitan bronchi ang

disebabkan oleh hiperakti!itas bronkus.Bronkus penderita asma biasana sangat sensitif

terhadap rangsangan imunologi maupun nonimunologi.leh karena itu, serangan asma

mudah teradi akibat berbagai rangsangan baik iritan, bau, udara dingin, infeksi saluran

pernafasan atas atau ba*ah, stres dan sebagaina.

+enurut penebabna asma terbagi menadi alergi, idiopatik atau nonalergik, dan

campuran (mied)-

a. Asma alergik atau ekstrinsik, merupakan suatu enis asma dengan ang disebabkan

oleh alergen ( misalna bulu binatang, debu, ketombe, tepung sari, makanan, dll).

Alergen ang paling umum adalah alergen ang perantaraan penebaranna melalui

udara (airborne) dan alergen ang muncul secara musiman (seasonal). asien

dengan asma alergik biasana mempunai ri*aat penakit alergi pada keluarga

dan ri*aat pengobatan ek/ema atau rhinitis alergik. aparan terhadap alergi akan

mencetuskan serangan asma. #eala asma umumna dimulai saat kanakkanak.


3/37

b. Idiopatik atau nonallergic asthma1intrinsik, merupakan enis asma ang tidak

berhubungan secara langsung dengan alergen spesifik. aktorfaktor seperti

common cold, infeksi saluran nafas atas, akti!itas, emosi, dan polusi lingkungan

dapat menimbulkan serangan asma. Beberapa agen farmakologi, antagonis beta

adrenergik, dan agen sulfite (penedap makanan) uga dapat berperan sebagai faktor

pencetus. Serangan asma idiopatik atau nonalergik dapat menadi lebih berat dan

sering kali dengan beralanna *aktu dapat berkembang menadi bronkhitis dan

emfisema. ada beberapa pasien, asma enis ini dapat berkembang menadi asma

campuran. Bentuk asma ini biasana dimulai pada saat de*asa (345 tahun).

c. Asma campuran (mied asthma), merupakan bentuk asma ang paling seringditemukan. 6ikarakteristikan dengan bentuk kedua enis asma alergi dan idiopatik

atau nonalergi.

Patofisiologi

Asma akibat alergi bergantung kepada respons Ig7 ang dikendalikan oleh

limfosit dan B. Asma diaktifkan oleh interaksi antara antigen dengan molekul Ig7

ang berikatan dengan sel mast.Sebagian besar alergen ang menimbulkan asma

bersifat airbone.Alergen tersebut harus tersedia dalam umlah banak dalam periode

*aktu tertentu agar mampu menimbulkan geala asma.9amun dilain kasus terdapat

pasien ang sangat responsif, sehingga seumlah kecil alergen masuk ke dalam tubuh

sudah dapat mengakibatkan eksaserbasi penakit angelas.

bat ang paling sering berhubungan dengsn induksi fase akut asma adalah

aspirin, bahan pe*arna seperti tarta/in, antagonis betaadrenergik, dan bahan

sulfat.Sindrom khusus pada sistem pernafasan ang sensitif terhadap aspirin teradipada

orang de*asa, namun dapat pula dilihat pada masa kanakkanak.+asalah ini biasana

bera*al dari rhinitis !asomotor perennial lalu menadi rhinosinusitis hiperplastik

dengan polip nasal akhirna diikuti oleh munculna asma progresif.

asien ang sensitif terhadap aspirin dapat dikurangi gealana denganpemberian

obat setiap hari.Setelah pasien ang sensitif gterhadap aspirin dapat dikurangi gealana

dengan pemberian obat setiap hari.Setelah menalani bentuk terapi ini, toleransi silang

akan terbentuk terhadap agen anti inflamasi nonsteroid. +ekanisme teradina


4/37

bronkuspasme oleh aspirin ataupun obat lainna belum diketahui, tetapi mungkin

berkaitan dengan pembentukan leukotrien ang di induksi secara khusus oleh aspirin.

Antagonis deltaagrenergik merupakan hal ang biasana menebabkan obstruksi

alan nafas pada pasien asma, demikian uga dengan pasien lain dengan peningkatan

reaktifitas alan nafas. leh karena itu, antagonis betaagrenergik harus dihindarkan

oleh pasien tersebut.Sena*a sulfat ang secara luas digunakan sebagai agen sanitasi

dan penga*et dalam industri makanan dan farmasi uga dapat menimbulkan obstruksi

alan nafas akut pada pasien ang sensitif.Sena*a sulaft tersebut adalah kalium

metabisulfit, kalium da natrium bisulfit, natrium sulfit dan sulfat klorida. ada

umumna tubuh akan tepapar stelah menelan makanan atau cairan ang mengandung

sena*a tersebut seperti salad, buah segar, kentang, kerang, dan anggur.

aktor penebab ang telah disebutkan diatas ditambah dengan sebab internal

pasien akan mengakibatkan reaksi antigen dan antibodi. %eaksi tersebut mengakibatkan

dikeluarkanna substansi pereda alergi ang sebetulna merupakan mekanisme tubuh

dalam menghadapi serangan, aitu dikeluarkanna histamin, bradikinin, dan

anafilatoksin.Sekresi /at/at tersebut menimbulkan geala seperti berkontarksina otot

polos, peningkatan permeabilitas kapiler dan peningkatan sekresi mucus.


5/37

encetus Serangan

(Alergen, emosi1 stress, obatobatan

dan infeksi)

%eaksi Antigen $

Antibodi

6ikeluarkanna Substansi !asoaktif

(:istamin, bradikinin, dan

anafilatoksin)

ermeabilitas

;apiler

sekresi mukus ;ontraksi tot olos

Bronchospasme

+; - BatukBersihan 'alan

9afas ak 7fektif ;elemahan Stenosis Bronkus 7kspansi aru :ipo!entilasi

9ausea

Anoreia

+; - ;etidak

efektifan bersihan

alan nafas

+engi #angguan 6ifusi

+; - :ipoksemia

+alnutrisi ;etidakefektifan :iperkapnia

ola 9afas

+; - Antibodi

emenuhan 9utrisi

kurang dari %entan Infeksikebutuhan

+; -

Ansietas +;-

ertukaran gas

+;- terganggu;urang pengetahuan

%esiko tinggi

terhadap infeksi


6/37

Manifestasi Klinis

anda dan geala ang muncul aitu hipo!entilasi, dspnea, *hee/ing, pusing

pusing, perasaan ang merangsang, sakit kepala, nausea, peningkatan nafas pendek,

kecemasan, diaphoresis dan kelelahan.:iper!entilasi merupakan salah satu geala a*al

dari asma. ;emudian sesak nafas parah dengan ekspirasi memanang disertai

*hee/ing(di apeks dan hilus). #eala utama ang sering muncul adalah dispnea, batuk

dan mengi.+engi sering dianggap salah satu geala ang harus ada bila serangan asma

muncul.Itu berarti ika klien menganggap dirina mengalami asma namun tidak

mengeluhkan sesak nafas, maka pera*at harus akin bah*a klien tidak menderita

asma.

ingkat keparahan dari asma tergantung pada tingkat obstruksi saluran nafas,

kadar saturasi oksigen, pemba*aan pola pernafasan, perubahan status mental dan

bagaimana tanggapan klien terhadap status pernafasanna. ertanda memburukna

status mental penderita asma biasana meliputi hal hal seperti kurang istirahat ang

makin meningkat kemudian diikuti dengn atau gampang mengantuk.;etika orang

tersebut mengalami kelelahan ang sangat, maka kondisi ini dapat mengarahkan pada

gagal nafas akut. Setiap orang mengalami penurunan *aktu reaksi asma ang tak sama,

ada ang lambat ataupun cepat hana dalam hitungan menit. 'adi, *aktu bukanlah

parameter ang tepat dan terbaik untuk menentukan perlu memanggil dokter atau

mencari pertolongan darurat sesegera mungkin.Sehingga semua geala dan tanda ang

muncul perlu mendapat perhatian sebagaimana mestina.

Pemeriksaan diagnostik

a. emeriksaan %adiologi

#ambaran radiologi pada asma pada umumna normal. ada *aktu

seranganmenunukan gambaran hiperinflasi pada paruparu akni radiolusen ang


7/37

bertambah dan peleburan rongga intercostalis, serta diafragma ang menurun. Akan

tetapi bila terdapat komplikasi, maka kelainan ang didapat adalahsebagai berikut-

&. Bila disertai dengan bronkitis, maka bercakbercak di hilus akanbertambah.

2. Bila terdapat komplikasi empisema ("6), maka gambaran radiolusen akan

semakinbertambah.

4. Bila terdapat komplikasi, maka terdapat gambaran infiltrate padaparu

%AS)

c.Analisa gas darah ? pada a*alna p: meningkat, a"2 dan a2 turun (alkalosis

respiratori ringan akibat hiper!entilasi )> kemudian penurunan p:, penurunan a2

dan peningkatan a"2 (asidosis respiratorik). Analisa gas darah dilakukan pada

penderita asmaberat.

d.Spirometri -

@ntuk menunukkan adana obstruksi alan nafas re!ersible, cara ang

palingcepat dan sederhana diagnosis asma adalah melihat respon pengobatan

denganbronkodilator. emeriksaan spirometer dilakukan sebelum dan sesudah

pamberian bronkodilator aerosol (inhaler atau nebuli/er) golongan adrenergik.

eningkatan 7& atau " sebanak lebih dari 20 menunukkan diagnosis asma.

idak adana respon aerosol bronkodilator lebih dari 20. emeriksaan spirometri

tidak saa penting untuk menegakkan diagnosis tetapi uga penting untuk menilai

berat obstruksi dan efek pengobatan. Benak penderita tanpa keluhan tetapi

pemeriksaan spirometrina menunukkan obstruksi.

f. es pro!okasi -

&) @ntuk menunang adana hiperaktifitasbronkus.

2) es pro!okasi dilakukan bila tidak dilakukan le*at tes spirometri.


8/37

4) es pro!okasi bronkial seperti -es pro!okasi histamin, metakolin, alergen,

kegiatan asmani, hiper!entilasi dengan udara dingin dan inhalasi dengan aCua

destilata.


9/37

iii. Aminofilin bolus I 5D mg1kg BB, ika sudah menggunakan obat ini

dalam &2am.

i!. ;ortikosteroid hidrokortison &00200 mg itu ika tidak ada respon segera

atau klien sedang menggunakan steroid oral atau dalam serangan sangat

berat.

Komplikasi

ada umumna penakit asma ini dapat ditangani dengan baik oleh penderitana.

enderita asma biasana selalu memba*a obat kemanapun, karena serangan asma ang

mendadak dapat teradi kapan saa. 9amun, apa ang akan teradi apabila obat tersebut

habis ataupun terlupa sehingga tidak diba*a oleh penderita. Apabila tidak segera

mendapat pertolongan ataupun penanganan ang tepat, tentuna asma ang menerang

dapat menadi pada tingkat ang sangat berbahaa hingga mengancam na*a si

enderita. ada tingkat tersebut, dapat teradi komplikasi dari serangan asma.

;omplikasi ang mungkin teradi, aitu -

a. ;omplikasi akut ang terdiri dari dehidrasi, gagal nafas, dan infeksi saluran nafas

b. ;omplikasi kronis ang meliputi corpulmonale, ; danpneumothorak.

Prognosisara penderita asma pada umumna hana menginak pada tingkat kronis.

+eskipun terkadang masuk kedalam periode panang remisi. rospek angka panang

pada penakit asma bergantung dari tingkat keparahan penakit ini. ada kasus ringan

sampai sedang, asma dapat membaik prognosisna dari *aktu ke *aktu dan banak

orang de*asa ang terbebas dari geala asma. Bahkan, pada beberapa kasus angparah,

orang de*asa mungkin mengalami kesembuhan tergantung pada deraat obstruksi di

paruparu dan ketepatan *aktu serta efekti!itas pengobatan. Sekitar &0 dari kasus

persisten berat, dapat ter!Eadi perubahan dalam struktur dinding saluran udara

sehingga menebabkan munculna masalah progresif dan irre!ersible pada fungsi paru

paru, bahkan teradi pada klien ang mendapat pengobatan agresif.

ada perokok aktif dan klien dengan produksi lendir ang berlebihan (indikator

kelakuan buruk) maka penurunan fungsi paruparuna lebih cepat apabila teradi


10/37

* * * . s a k ' + a & # , a n - - a . * $ # d p # Pa-e

serangan asma dibandingkan dengan ratarata orang asma. eristi*a kematian dari

serangan asma adalah ang relatif arang teradi dan dapat dicegah. :al ini sangat

arang teradi pada klien ang menerima pengobatan ang tepat dari penakit asma.

+eskipun pada umumna asma tidak mengancam kehidupan, namun dapat

melemahkan dan menakutkan. Asma ang cenderung tidak terkontrol dapat

mengganggu sekolah dan pekeraan serta kegiatn seharihari klien dengan penakit

asma.

Tinjauan Pustaka Bronkhitis

DefinisiBronkitis digambarkan sebagai inflamasi dari pembuluh bronkus. Inflamasi

menebabkan bengkak pada permukaanna, mempersempit pembuluh dan menimbulkan

sekresi dari cairan inflamasi.

Bronchitis adalah suatu penakit ang ditandai adana dilatasi (ektasis) bronkus

lokal ang bersifat patologis dan beralan kronik. erubahan bronkus tersebut disebabkan

oleh perubahanperubahan dalam dinding bronkus berupa destruksi elemenelemen

elastis dan otototot polos bronkus. Bronkus ang terkena umumna bronkus kecil

(medium si/e), sedangkan bronkus besar arang teradi. :al ini dapat memblok aliran

udara ke paruparu dan dapat merusakna (Saktiono, 200D).

+enurut klasifikasi bronchitis dibagi menadi dua enis aitu akut dan kronis

sebagai berikut -

A. Bronkitis akut


11/37

Bronkhitis akut merupakan radang pada bronkus ang biasana mengenai trakea

dan laring, sehingga sering dinamai dengan laringotracheobronkhitis(Irman Soemantri,

2008). %adang ini dapat timbul sebagai kelainan alan nafas sendiri atau sebagai bagian

dari penakit sistemik misalna mobile, pertusis, difteri dan tipus abdominalis.

Bronkhitis akut ditandai dengan batuk ang tibatiba teradi karena infeksi

!irus ang melibatkan alan nafas ang besar. Bronkitis akut pada umumna ringan.

Berlangsung singkat (beberapa hari hingga beberapa minggu), ratarata &0&< hari.

+eski ringan, namun adakalana sangat mengganggu, terutama ika disertai sesak, dada

terasa berat, dan batukberkepanangan.

B. Bronkitis kronis

6idefinisikan sebagai adana batuk produktif ang berlangsung 4 bulan dalam

& tahun selama 2 tahun berturut turut, *alaupun demikian tidak ada standart demikian

ang dapat diterima pada anakanak. 6iagnosa kronik bronkitis biasana dibuat

berdasar adana batuk menetap ang biasana terkait dengan penalahgunaan tobacco.

Bronkitis digambarkan sebagai inflamasi dari pembuluh bronkus. Inflamasi

menebabkan bengkak pada permukaanna, mempersempit pembuluh dan menimbulkan

sekresi dari cairan inflamasi.

'adi, bronchitis kronis dapat dikenali dengan adana pengeluaran secret ang

berlebihan dari trakeobronkhial dan terakumulasi setiap hari selama paling tidak 4bulan

pertahun selama dua tahunberturutturut.

Etiologi

a. Bronkhitis akut

erdapat 4 enis penebab bronkithis akut aitu-

i. Infeksi- staphlococcus (stafilokokus), steptococcus (sterptokokus),

pneumococcus (pneumokokus), haemophilus influen/ae

ii. Alergi

iii. %angsangan lingkungan, misal- asap pabrik, asap mobil, asap rokok, dll

b.Bronkhitis kronis


12/37

Bronkhitis kronis dapat merupakan komplikasi kelainan patologik adabeberapa

alat tubuh, aitu-

i. enakit antung menahun, ang diseababkan oleh kelainanpatologik

padakatub maupun miakardia. ;ongesti menahun pada didndingbronkus

melemahkan daa tahan sehingga infeksi bakteri mudah teradi.

ii. Infeksi sinus paranasalis dan rongga mulut, area infeksi merupakan

sumber bakteri ang dapat menerang dindingbronkhus

iii. 6ilatasi bronkhus (bronkiektasi), menebabkan gangguan susunan dan

fungsi dinding bronkhus sehingga infeksi bakteri mudah teradi

i!. %okok, dapat menimbulkan kelumpuhan bulu getar selaput lendir

bronkhus sehingga drainase lendir berlaku. ;umpulan lendir tersebut

merupakan media ang baik untuk pertumbuhanbakteri

Patofisiologi dan WOC

Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal atau dapat

timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkithitis kronis. ada umumna !irus

merupakan a*al dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian atas.

6okter akan mendiaknosis bronkhitis kronis ika pasien mengalami batuk atau

mengalami produksi sputum selama kurang lebih 4 bulan dalam & tahun atau paling

sedikit dalam 2 tahun berturut ? turut.

Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi

maupun nonifeksi (terutama rokok). Iritan (/at ang menebabkan iritasi) akan

menebabkan timbulna respon inflamasi ang akan menebabkan fase dilatasi,

kongesti, edema mukosa, dan bronkospasme. idak seperti enfisema, bronkitis lebih

mempengaruhi alan nafas kecil dan besar dibandingkan al!eoli. 6alam keadaan

bronkitis aliran udara masih memungkinkan tidak mengalami hambatan.

asien dengan bronkitis kronis akan mengalami -

a. eningkatan ukuran dan umlah kelenar mukus pada bronkus besar sehingga

meningkatkan produksi mukus

b. +ukus lebih kental

c. ;erusakan fungsi siliari ang dapat menurunkan mekanisme pembersihan mukus.


13/37

ada keadaan normal, paruparu memiliki kemampuan ang disebut

mucocilliary defence, aitu sistem penagaan paruparu ang dilakuakn oleh mukus

dan siliari. ada pasien dengan bronkitis akut, sistem mucocilliar defence paruparu

mengalami kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. ;etika infeksi timbul,

kelenar mukus akan menadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar danumlah

bertambah) sehingga produksi mukus akan meningkat. Infeksi uga menebabkan

dinding bronkial meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal),

dan mengeluarkan mukus kental. Adana mukus kental dari dinding bronkial dan

mukus ang dihasilkan kelenar mukus dalam umlah banak akan menghambat

beberapa aliran udara kecil dan mempersempit saluran udara besar. Bronkitis kronikmulamula hana mempengaruhi bronkus besar, namun lambat laun akan

mempengaruhi seluruh saluran nafas.

+ukus ang kental dan pembesaran mukus akan mengobstruksi alan nafas

terutama selama ekspirasi. 'alan nafas selanutna mengalami kolaps dan udara

terperangkap pada bagian distal dari paruparu. bstruksi ini menebabkan penurunan

!entilasi al!eolus, hipoksia, dan asidosis. asien mengalami kekurangan 2 aringan

dari ratio !entilasi perfusi abnormal timbul, dimana teradi penurunan 2. ;erusakan

!entilasi uga dapat meningkatkan nilai "2 sehingga pasien terlihat sianosis.

Sebagai kompensasi dari hipoksemia, maka teradi polisitemia (produksi eritrosit

berlebihan).

ada saat penakit bertambah parah, sering ditemukan produksi seumlah

sputum ang hitam, biasana karena infeksi pulmonar. Selam infeksi, pasien

mengalami reduksi pada 7 dengan peningkatan pada % dan %". 'ika masalah

tersebut tidak ditanggulangi, hipoksemia akan timbul ang akhirna menuu penakit

cor pulmonal dan ": (Congestive Heart Failure).


14/37

Pen.e'/s"#$nk%&'&s

(In0eks&1 a,e#-&1 Ran-san-anL&n-k/n-an

Resp$nsIn0,amas&

"ak'e#&m&a) em&a

H&pe#'e#m&

Me'a3$,&sme T/3/%

Demam '&n--&

EdemaM/k$sa

4/n-s&!&,&a

Pen/mp/kan m/k/s

MK5

as$d&,a'as& "#$nk/s

O3s'#/ks& 6a,an Na0as

De%&d#as&

MK5

an--/

an

Kese&m3an-an.aan

Ma,a&se

Na0s/

Makan

MK5 an--/an

Pemen/%an

Ke3/'/%anN/'#&s&

Ham3a' A,an/da#a

T/3/%kek/#an-an O2

MK5 In'$,e#ans&

Ak'&7&'as

"e#s&%an 6a,anNa0as

TakE0ek'&0

6a,an Na0asK$,aps

en'&as&

a,7e$,/s

H&p$ks&a

As&d$s&s

MK5

Ans&e'

as


15/37

Manifestasi Klinis-

a. enampilan @mum - cenderung kurus, sianosis akibat pengaruh sekunder

polisitemia, edema (akibat ": kanan), dan barrel chest

b. @sia -


16/37

enatalaksanaan bronkitis dilakukan secara berkesinambungan untuk mencegah

timbulna penakit, meliputi-

&. 7dukasi, akni memberikan pemahaman kepada penderita untuk

mengenali geala dan faktorfaktor pencetus kekambuhan bronkitis.

2. %ehabilitasi medik untuk mengoptimalkan fungsi pernapasan dan

mencegah kekambuhan, diantarana dengan olah raga sesuai usia dan

kemampuan, istirahat dalam umlah ang cukup, makan makanan bergi/i.

4. ksigenasi (terapi oksigen)


17/37

g. Sinusitis merupakan bagian dari komplikasi bronchitis pada saluran nafas

h. ;or pulmonal kronik pada kasus ini bila teradi anastomisis cabangcabang arteri

dan !ena pulmonalis pada dinding bronkus akan teradi arterio!enous shunt,

teradi gangguan oksigenasi darah, timbul sianosis sentral, selanutna teradi

hipoksemia. ada keadaan lanut akan teradi hipertensi pulmonal, korpulmoner

kronik,. Selanutna akan teradi gagal antung kanan.

i. ;egagalan pernafasan merupakan komlikasi paling akhir pada bronchitis ang

berat dan luas

. Amiloidosis keadaan ini merupakan perubahan degeneratif, sebagai komplikasi

klasik dan arang teradi. ada pasien ang mengalami komplikasi ini dapatditemukan pembesaran hati dan limpa sertaproteinurea.

Prognosis

rognosis pada klien dengan bronchitis tergantung pada berat ringanna serta luasna

penakit saat klien berobat pertama kali. emilihan pengobatan secara tepat (konser!atif atau

pembedahan) dapat memperbaiki prognosis penakit. ada kasuskasus berat dan sulit untuk

diobati membuat prognosisna elek. 6aa bertahan hidupna cenderung lebih lemah

daripada klien dengan kasus bronchitis ang cepat tertangani (mendapat pengobatan ang

tepat). ;ematian klien dikarenakan komplikasi dari penakit bronchitis sendiri.


18/37


19/37

Harna kulit atau membran mukosa normal1 abuabu1 sianosis.

i!. B4 (Brain)

Ansietas, ketakutan, penurunan kesadaran

!. B< (Bladder)

Intake cairan normal berhubungan dengan tidak adana sok.

!i. B5 (Bo*el)

&. ;etidakmampuan untuk makan karena distresspernapasan.

2. enurunan berat badan karena anoreksia

!ii. BD (Bone)

+alaise

d. emeriksaan enunang

i. 7lektrokardiografi

#ambaran elektrokardiografi ang teradi selama serangan dapat

dibagimenadi 4 bagian, dan disesuaikan dengan gambaran ang teradi

padaempisema paru aitu -

&. erubahan aksis antung, akni pada umumna teradi right ais

de!iasi danclock *ise rotation.

2. erdapatna tandatanda hipertropi otot antung, akni terdapatna

%BB ( %ight bundle branchblock).

4. andatanda hopoksemia, akni terdapatna sinus tachcardia, S7S,

dan 7S atau teradina depresi segmen S negati!e.

ii. Scanning aru

6engan scanning paru melalui inhalasi dapat dipelaari bah*a

redistribusi udara selama serangan asma tidak meneluruh padaparuparu.

6iagnosis dan Inter!ensi;epera*atan

a. 6iagnosa- ;etidakefektifan bersihan alan nafas berhubungan dengan

peningkatan produksi secret kental ang ditunukkan dengan adana buni

napas tidak normal akni *hee/ing1mengi, batuk menetap dengan adana

sputum


20/37

* * * . s a k ' + a & # , a n - - a . * $ # d p # Pa-e

uuan- 'alan nafas kembali paten dengan buni napas bersih

;riteria hasil-

&. Hhee/ingberkurang1hilang.

2. Sesakberkurang.

4. Batukberkurang.


21/37

dengan 4000 ml1 hari sesuai toleransi

antung memberikan air hangat.

E Instruksikan klien pada metode ang

tepat dalam mengontrolbatuk-

a. 9afas dalam dan perlahan

sambil duduk setegak

mungkin.

b. #unakan nafas diafragmatik

c. ahan nafas selama 4 sampai

5 detik dan kemudian

dengan perlahan hembuskan

sebanak mungkin melalui

mulut ( sangkar iga diba*ah

abdomen harus turun)

d. Ambil nafas kedua, tahan,

dan batuk dari dada (bukan

dari belakang mulut atau

tenggorok) dengan

menggunakan nafas pendek,

batuk kuat.

e. 6emonstrasikan pernafasan

pursedlip

menurunkan kekentalan sekret, penggunaan

cairan hangat dapat menurunkan spasme

bronkus.Batuk ang terkontrol melelahkan dan

inefektif, menimbulkan frustasi.

a. 6uduk tegak menggeser organ abdimal

menauhi paru, memungkinkan

ekspansi lebihbesar

b. ernafasan diafragmatik menurunkan

frekuensi pernafasan dan meningkatkan

fentilasi al!eolar

c. eningkatan !olume udara dalam paru

meningkatkan pengeluaran sekret

d. eningkatan !olume udra dalam paru

meningkatkan pengeluaran sekret

e. ernafasan pursedlip memanangkan

ekshalasi untuk menurunkan udaraang terperangkap.

8 Aarkan klien tindakan untuk

menurunkan !iskositas sekresi-

a. ertahankan hidrasi adekuat

b. ertahankan kelembaban

Sekresi kental sulit untuk dikeluarkan dan

dapat menebabkan sumbatan mukus, ang

dapat menimbulkan atelektasis.


22/37

adekuat udara inspirasi

c. :indari lingkungan ang

mengandung stimulan&0 Auskultasi paruparu sebelum dan

sesudah tindakan

&& 6orong atau berikan pera*atan mulut

Kolaorasi

&2 bat sesuai indikasi. Bronkodilator

&& (inhalasi).

engkaian ini membantu menge!aluai

berhasilan tindakan.

:igine mulut ang baik meningkatkan rasa

sehat dan mencegah bau mulut

+embebaskan spasme alan nafas, mengi dan

produksi mukosa.

b.6iagnosa- ;etidakefektifan pola nafas berhubungan dengan mengi

uuan- ola nafas kembali efektif.

;riteria hasil-

&. ola nafas efektif.

2. %% &D20 kalipermenit

4. dalam batas normal.


23/37

< bser!asi pola batuk dan karakter

sekret.

5 6orong1bantu pasien dalam nafas danlatihanbatuk.

Kolaorasi

D Berikan oksigen tambahan sesuai

dengan kebutuhan.

E Berikan humidifikasi tambahan

misalna - nebuli/er.

;ongesti al!eolar mengakibatkan batuk

sering1iritasi.

6apat meningkatkan1 banakna sputumdimana gangguan !entilasi dan ditambah

ketidak naman upaabernafas.

+emaksimalkan bernafas dan menurunkan

kera nafas, memberikan kelembaban pada

membran mukosa dan membantu pengenceran

sekret.

+emaksimalkan bernafas dan menurunkan

kera nafas, memberikan kelembaban pada

membran mukosa dan membantu pengenceran

sekret.

c. 6iagnosa- Bersihan alan nafas tak efektif berhubungan dengan stenosis

padabronkus.

uuan- +empertahankan alan nafas paten dengan buni nafas bersih atauelas

;riteria hasil-

&. Batuk efektif

2. Suara 9afas !esikuler

Inter!ensi-

9o Inter!ensi %asional

&

2

4

p"2 45 ?


25/37

4 ;ai secara rutin kulit dan *arna

membran mukosa.

Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku)

atau sentral (sekitar bibir atau daun telinga).

< 6orong mengeluarkan spuntum,

penghisapan bila diindikasikan.

5 Auskultasi buni nafas, catat area

penurunan aliran udara atau buni

tambahan.

;ental, tebal, dan banakna sekresi adalah

sumber utama gangguan pertukaran gas pada

alan nafas kecil. enghisapan dilakukan bila

batuk tidak efektif.

Buni nafas mungkin redup karena penurunan

aliran udara atau area konsolidasi.

D alpasi fermitus

Kolaorasi

E Berikan oksigen tambahan sesuai

dengan indikasi hasil A#6A dan

toleransipasien.

enurunan getaran fibrasi diduga ada

pengumpulan cairan.

6apat memperbaiki atau mencegah

memburukna hipoksia.

e. 6iagnosa- emenuhan ;ebutuhan 9utrisi ;urang dari ;ebutuhan tubuh berhubungan

dengan anoreksia

uuan- +encukupi kebutuhan nutrisi

;riteria hasil- menunukkan peningkatan berat badan menuu tuuan ang tepat.

Inter!ensi-


&

2

;ai kebiasaan diet, masukan makanansaat ini. "atat deraat kerusakan

makanan.

Sering lakukan pera*atan oral, buang

sekret, berikan *adah khusus untuk

sekalipakai.

asien distress pernafasan akut seringanoreksia karena dipsnea.

%asa tak enak, bau menurunkan nafsu makan

dan dapat menebabkan mual1muntah dengan

peningkatan kesulitan nafas.


26/37

Kolaorasi

4 Berikan oksigen tambahan selama

makan sesuai indikasi.

+enurunkan dipsnea dan meningkatkan energi

untuk makan, meningkatkan masukan.

f. 6iagnosa- %isiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuat

imunitas.

uuan- +engurangi infeksi ang mungkin terpaan pada klien

;riteria hasil-

&. +engidentifikasikan inter!ensi untuk mencegah atau menurunkan resiko

infeksi dengan tanda ?tanda naikna suhu badan, dan batuk terus menerus.

2. erubahan pola hidup untuk meningkatkan lingkungan ang naman.

Inter!ensi-


&.

2

4

A*asi suhu.

6iskusikan kebutuhan nutrisi adekuat

Kolaorasi

6apatkan specimen sputum dengan

batuk atau pengisapan untuk

pe*arnaan gram,kultur1sensitifitas.

6emam dapat teradi karena infeksi dan atau

dehidrasi.

+alnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan

umum

untuk mengidentifikasi organisme penabab

dan kerentanan terhadap berbagai anti

microbial

g. 6iagnosa- ;urang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi dan

salah mengerti.

uuan- +emberikan pengetahuan dan informasi agar tidak salah mengerti

;riteria hasil- menatakan pemahaman kondisi1proses penakit dan tindakan.

Inter!ensi-


27/37


&.

2

4

'elaskan tentang penakit indi!idu

6iskusikan obat pernafasan, efek

samping dan reaksi ang tidak

diinginkan.

unukkan tehnik penggunaan

inhakler.

+enurunkan ansietas dan dapat menimbulkan

perbaikan partisipasi pada rencanapengobatan.

enting bagi pasien memahami perbedaan

antara efek samping mengganggu dan

merugikan.

emberian obat ang tepat meningkatkan

keefektifana.

Bronkhitis

engkaian

a. Identitas asien

@mur

idak ada batasan umur ang spesifik terhadap penakit bronchitis untuk

menangkiti manusia.Anakanak dapat terkena penakit bronchitis akut namun perlu

*aktu untuk menadi bronchitis kronik. Apabila anak mempunai kecenderungan

perilaku negati!e seperti merokok ada kemungkinan bronchitis akut ang didrita

semasa anakanak dapat muncul menadi bronchitis kronik saat de*asa.

b. %i*aat enakit Sekarang

i. ;eluhan @tama - Sesak saat bernafas, sekresi mukus ang berlebihan,batuk,

neri dada, suara serak

ii. %i*aat enakit Sekarang - %i*aat penakit saat ini pada klien dengan

bronkitis ber!ariasi tingkat keparahan dan lamana. Bermula dari gealabatuk

batuk saa, hingga penakit akut dengan manifestasi klinis ang berat. Sebagai

tanda teradina toksemia klien dengan bronkitis sering mengeluh malaise,

demam, badan terasa lemah, banak berkeringat, takikardia dan takipnea.

Sebagai tanda teradina iritasi, keluhan ang didapatkan terdiri atasbatuk,

ekspektorasi dan rasa sakit diba*ah sternum.


28/37

c. %i*aat enakit 6ahulu

i. ;ai ri*aat pribadi atau keluarga tentang penakit paru sebelumna.

ii. ;ai ri*aat pekeraanpasien.

iii. ;ai adana ri*aat alergi pada pernafasan atas.

d. bser!asi dan emeriksaan isik

i. B& (Breath)

&. Sesak

2. Batuk

4. enggunaan otot bantupernafasan


29/37

c. erubahan nutrisi - kurang dari kebutuhan tubuh ang berhubungan dengan

peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap

demam

d. Intoleransi akti!itas ang berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik umum

e. "emas ang berhubungan dengan kondisi sakit,prognosis penakit angberat

f. ;urangna pemenuhan informasi ang berhubungan dengan ketidakelasan sumber

informasi

Inter!ensi

a. 6iagnosis

;etidakefektifan bersihan alan nafas ang berhubungan dengan sekresi mucus ang

kental, kelemahan, upaa batuk buruk, edema tracheal 1 faringeal

uuan - ;embali efektifna bersihan alan nafas

;riteria :asil - ;lien mampu melakukan batuk efektif, pernafasan klien normal (

&D201menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas, dan buni nafas normal.

%encana indakan %asional

+andiri

;ai fungsi pernafasan (buni nafas, kecepatan,

irama, kedalaman, dan penggunaan ototbantu

nafas)

;ai kemampuan pasien mengeluarkan sekresi.

=alu catat karakter dan !olume sputum

Berikan posisi semi1fo*ler tinggi danbantu

klien nafas dalam dan batuk efektif

enurunan buni nafas menunukkan ateletasis,

ronki menunukkan akumulasi secret dan

ketidakefektifan pengeluaran sekresi ang

selanutna dapat menimbulkanpenggunaan

otot bantu nafasdan peningkatan kera

pernafasan

engeluaran sangat sulit ika secret sangat

kental (efek infeksi dan hidrasi ang tidak

adekuat)

osisi fo*ler memaksimalkan ekspansiparu

dan menurunkan upaa bernafas. entilasi

maksimal membuka area atelektasis dan


30/37

* * * . s a k ' + a & # , a n - - a . * $ # d p # Pa-e

ertahankan intake cairan sedikitna 2500ml 1hari kecuali tidak di indikasikan

Bersihkan secret dari mulut dan trachea,bila

perlu lakukan suction

;olaborasi pemberian obat sesuai indikasi

meningkatkan gerakan secret ke alan nafas

besar untuk dikeluarkan

:idrasi ang adekuat membantu mengencerkansecret dan mengefektifan bersihan alan nafas

+encegah obstruksi dan aspirasi. engisapan

diperlukan bila klien tidak mampu

mengeluarkan secret. 7liminasi lendir dengan

suction sebaikna dilakukan dalamangka

*aktu kurang dari &0 menit dengan

penga*asan efek samping suction

bat antibiotic emberian antibiotic ang idealberdasarkan

pada test ui resistensi bakteri terhadap

antibiotic sehingga mudah mengobati

bronchitis

Agen mulkolitik Agen mulkolitik menurunkan kekentalan dan

perlengketan secret paru untuk memudahkan

pembersihan

Bronchodilator Bronchodilator meningkatkan diameter lumen

percabangan trancheobronkhial sehingga

menurunkan tahanan terhadap aliran udara

;ortikosteroid ;ortikosteroid berguna pada keterlibatan luas

dengan hipoksemia dan bila reaksi inflamasi

mengancam kehidupan

b. 6iagnosis

:ipertermi ang berhubungan dengan peningkatan lau metabolisme sekunder

bakteremia 1 !iremia

uuan - Suhu tubuh kembali ke batas normal


31/37

;riteria hasil - Suhu tubuh dan tekanan darah dalam batas normal (4D,50"

4E,50"), denut nadi dan pernafasan dalam batas normal


+onitor status suhu secara periodic, kompres

dingin di area kepala dan lipat ketiak

Berikan pera*atan mulut setiap < amika

sputum berbau busuk. ertahankan kesegaran

ruangan

%uuk kepada ahli diet untuk membantu

memilih makanan ang dapat memenuhi gi/i

selama demam

6ukung klien untuk mengkonsumsi ang

tinggi kalori dan tinggiprotein

Berikan makanan dengan porsi sedikit tapi

sering dan mudah dikunah ika ada seseak

nafasberat

+engidentifikasi kemauan ataupenimpangan

dari sasaran ang diharapkan

Bau ang tidak naman dapat mempengaruhi

nafsu makan

Ahli diet adalah spesialisasi dalam ilmu gi/i

ang dapat membantu klien memenuhi

kebutuhan kalori dan kebutuhan gi/i sesuai

dengan keadaan sakitna, usia, tinggi, dan

beratbadanna

eningkatan suhu tubuh meningkatkan

metabolism, intake protein, !itamin, mineral,

dan kalori ang adekuat penting untuk akti!itas

anabolic dan sintesis antibiotic

+akanan porsi sedikit tapi sering memerlukan

lebih sedikit energ

c. 6iagnosis

erubahan nutrisi - kurang dari kebutuhan tubuh ang berhubungan dengan

peningkatan metabolisme tubuh dan penurunan nafsu makan sekunder terhadap

demam

uuan - 6alam *aktu 42< am setelah diberi tindakan keper*atan, intake

nutrisi klien terpenuhi

;riteria hasil - ;lien dapat mempertahankan status gi/ina dari ang semula kurang

menadi adekuat serta pernataan moti!asi kuat untuk memenuhi

kebutuhan nutrisina


32/37


;ai status nutrisi klien, turgor kulit,berat

badan, deraat penurunan beratbadan,

integritas mukosa oral, kemampuan menelah,

ri*aat mual1muntah, dan diare

asilitasi klien untuk memperoleh dietbiasa

ang disukai klien (sesuai indikasi)

antau intake dan output, timbang beratbadan

secara periodic (seminggu sekali)

=akukan dan aarkan pera*atan mulut sebelum

dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah

intr!ensi 1 pera*atan per oral

asilitasi pemberian diet ;, berikan dalam

umlah porsi kecil tapi sering

;olaborasi dengan ahli gi/i untuk menetapkan

komposisi dan umlah diet ang tepat

;olaborasi untuk pemeriksaan laboraturium

khususna B@9, protein serum, dan albumin

+en!alidasi dan menetapkan deraat masalah

untuk menetapkan pilihan inter!ensi ang tepat

+emperhitungkan keinginan indi!idu dapt

memperbaiki intake gi/i

Berguna dalam keefektifan intake gi/i dan

dukungan cairan

+enurunkan rasa tak enak karena sisa

makanan, sisa sputum atau obatpada

pengobatan sstem pernafasan ang dapat

merangsang pusat muntah

+emaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan

dan energ besar serta menurunkan iritasi di

saluran cerna

+erencanakan diet dengan kandungan gi/i

ang cukup untuk memenuhipeningkatan

kebutuhan energ dan kaloriberhubungan

dengan status hipermetabolik klien

+enilai kemauan terapi diet dan membantu

perencanaan inter!ensi selanutna

;olaborasi untuk pemberian multi!itamin +ulti!itamin bertuuan untuk memenuhi

kebutuhan !itamin ang tinggi sekunder dari

peningkatan lau metabolise umum

d. 6iagnosis

Intoleransi akti!itas ang berhubungan dengan kelelahan dan kelemahan fisik umum

uuan - erpenuhina kebutuhan dan akti!itas seharihari


33/37

;riteria hasil - ;lien mendemostrasikan peningkatan toleransi terhadap akti!itas

danklien dapat melakukan akti!itas, dapat beralan lebih auh tanpa

mengalami nafas tersengalsengal, sesak nafas, dan kelelahan


+onitor frekuensi nadi dan nafas sebelum dan

sesudahberakti!itas

unda akti!itas ika frekuensi nadi dan nafas

meningkat secara cepat dank lien mengeluh

sesak nafas dan kelelahan, tingkatkan akti!itas

secara berthahap untuk meningkatkan toleransi

Bantu klien dalam melakukan akti!itas sesuai

dengan kebutuhanna. Beri klien *aktu

istirahat tanpa diganggu berbagai akti!itas

ertahankan terapi oksigen selama akti!itas

dan lakukan tindakan pencegahan terhadap

komplikasi terhadap imobilisasi ika klien

dianurkan tirah baring lama

;onsultasikan dengan dokter ika sesak nafas

tetap ada atau bertambah berat saat istirahat

+engidentifikasi kemampuan atau

penimpangan dari sasaran ang diharapkan

#ealageala tersebut merupakan tanda adana

intoleransi akti!itas. ;onsumsi oksigen

meningkat ika akti!itas meningkat dan daa

tubuh klien dapat bertahan lebih lama ika ada

*aktu istirahat di antara akti!itas

+embantu menurunkan kebutuhan oksigen

ang meningkat akibat peningkatan akti!itas

Akti!itas fisik meningkatkan kebutuhan

oksigen dan sstem tubuh akanberusaha

menesuaikanna. ;eseluruhan sstem akan

berlangsung dalam tempo ang lebih lambat

saat tidak ada akti!itas fisik (tirahbaring).

indakan kepera*atan ang spesifik dapat

meminimalkan komplikasi imobilisasi

:al tersebut dapat merupakan tanda a*al dari

komplikasi khususna gagal nafas

e. 6iagnosis

"emas ang berhubungan dengan kondisi sakit,prognosis penakit angberat

uuan - +enurunna tingkat kecemasan klien

;riteria hasil - ;lien terlihat mampu bernafas secara normal dan mampu

beradaptasi dengan keadaanna. %espon non!erbal klien tampak lebih rileks dan

santai.


34/37


Bantu dalam mengidentifikasi sumber koping

ang ada

ertahankan hubungan saling percaa antara

pera*at dank lien

emanfaatan sumber koping ang ada secara

konstruktif sangat brmanfaat dalam mengatasi

stress

:ubungan saling percaa membantu

memperlancar proses terapeutik

Aari tekhnik relaksasi +engurangi ketegangan otot dan kecemasan

;ai factor ang menebabkan rasa cemas indakan ang tepat diperlukan dalam

mengatasi masalah ang dihadapi klien dan

membangun kepercaaan dalam mengurangi

kecemasan

Bantu klien mengenali dan mengakui rasa

cemasna

%asa cemas merupakan efek emosi sehingga

apabila sudah teridentifikasi dengan baik, maka

perasaan ang mengganggu dapat diketahui

f. 6iagnosis

;urangna pemenuhan informasi ang berhubungan dengan ketidakelasan sumber

informasi

uuan - ;lien mampu melaksankan apa ang telah diinformasikan

;riteria hasil - ;lien terlihat mengalami penurunan potensi menularkan ang

ditunukkan oleh kegagalan kontak klien


;ai kemampuan klien untuk mengikutipembelaaran (tingkat kecemasan, kelelahan

umum, pengetahuan klien sebelumna, dan

suasana ang tepat)

'elaskan tentang dosis obat, frekuensi

pemberian, kera ang diharapkan, dan alas an

mengapa pengobatan bronchitisberlansung

;eberhasilan proses pembelaaran dipengaruhi

oleh kesiapan fisik, emosional, lingkungan

ang kondusif

+eningkatkan partisipasi klien dalamprogram

pengobatan dan mencegah putus obat karena

membaikna kondisi fisik klien sebelum


35/37

dalam *aktu lama ad*al terapi selasai

Aarkan dan nilai kemampuan klien untuk

mengidentifikasi geala 1tanda reakti!itas

penakit (hemoptisis, demam, neri dada,

kesulitan bernafas, kehilanganbernafas)

ekankan pentingna mempertahankan intake

nutrisi ang mengandung protein dan kalori

ang tinggi serta intake cairan ang cukup

setiap hari

6apat menunukkan pengakti!an ulsngproses

penakit dan efek obat ang memerlukane!aluasi lanut

6iet ; dan cairan ang adekuat memenuhi

peningkatan kebutuhan metabolic tubuh.

endidikan kesehatan tentang hal itu akan

meningkatkan kemandirian klien dalam

pera*atanpenakitna

79@@

;esimpulan

Asma merupakan penakit obstruksi saluran pernafasan ang bersifat re!ersibel dimana

saluran bronchi mengalami inflamasi atau peradangan dan hiperresponsif sehinggan teradi

bronkospasme periodik ang menebabkan klian kesulitan dalambernafas.Sedangkan

bronchitis adalah suatu penakit ang ditandai adana dilatasi (ektasis) bronkus lokal ang

bersifat patologis dan beralan kronik. Bronkithis dibagi menadi 2 aitu bronkhitis akut dan

kronis.


36/37

* * * . s a k ' + a & # , a n - - a . * $ # d p # Pa-e

6AA% @SA;A

Bagian armakologi ;@I. ( &5 ).Farmaologi dan !herapy. 7disi %e!isi.

=ong, Barbara ".( &D )."erawatan #edical $edah%ilid &.Bandung- Jaasan IA%.

+ansoer,Arif .( &).'apita eleta 'edoteran. (7d 4). 'akarta - +edia Aesculapius ;@I.

rice, A Sl!ia. ( &5 )."athofisiologi Clinical ) Concept of *esease "roces.Alih Bahasa -

eter Anugrah, 7disi


37/37

%ee!es, "harlene ., #ale %ou %obin =ockhart, dr. 'oko Setono. (200&). 'eperawatan

#edial $edah $uu atu.'akarta-Salemba +edika.

Askep Asma Dan Bronkhitis

Text of Askep Asma Dan Bronkhitis

LK Askep Asma Bronkial

askep bronkhitis 2.docx

Ppt Askep Asma Bronchial

Askep Asma Bule

Askep Asma B

Askep Asma Bronchial

Askep Keluarga Dg Asma

Makalah Askep Asma Bronkheal

Askep Pasien Asma

Askep Asma

Askep Asma Igd

ASKEP Bronkhitis Kronis Dan Atsma Bronkhiale

Askep Komunitas Asma

Askep Asma 2

Askep Dengan Asma Bronkial

Askep Asma & Ppom

Askep Gerontik Hemoroid&Asma

Askep Asma Dwi

ASKEP ASMA BRONKIALE.DOC

ASKEP ASMA

Asuhan keperawatan Bronkhitis kronis, emfisema dan asma

Askep Nanda Asma

Askep Asma Dalam Kehamilan

Askep Asma Bronkhial

Referat Asma Dan Bronkhitis Akut Nadira Danata 1102011188

Askep Bronkhitis akut

askep bronkhitis

Askep Asma Bronkial

Askep Anak Asma Bronkial

Askep Tbc Asma

Documents

Askep Asma Dan Bronkhitis

Text of Askep Asma Dan Bronkhitis