of 35 /35
ASKEP ASMA BRONCHIAL A. Pengkajian Tanggal masuk : 25 September 2007 Ruang : Anggrak Bawah Nomor Register : 0004 Diagnosa Medis : Asma Bronchial 1. Identitas Klien Nama : Ny. Y Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 39 tahun Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Pendidikan : SLTA Suku : Jawa Bahasa yang digunakan : Indonesia Alamat rumah : Jln. Kayumanis Barat RT 011 RW 04 Kayumanis – Jakarta Timur Sumber biaya : Pribadi Sumber informasi : Klien, keluarga dan catatan medis 2. Riwayat Keperawatan a. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan Utama

Askep Asma Bronchial

Embed Size (px)

Citation preview

ASKEP ASMA BRONCHIAL

1. PengkajianTanggal masuk:25 September 2007 Ruang:Anggrak BawahNomor Register:0004Diagnosa Medis:Asma Bronchial0. Identitas KlienNama:Ny. YJenis Kelamin:PerempuanUsia:39 tahunStatus Perkawinan:KawinPekerjaan:Ibu Rumah TanggaAgama:IslamPendidikan:SLTASuku:JawaBahasa yang digunakan:IndonesiaAlamat rumah:Jln. Kayumanis Barat RT 011 RW 04Kayumanis Jakarta TimurSumber biaya:PribadiSumber informasi:Klien, keluarga dan catatan medis0. Riwayat Keperawatan1. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengatakan nafasnya sesak sejak satu hari sebelum masuk Rumah Sakit disertai batuk berdahak1. 21Kronologis KeluhanSejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh batuk berdahak yang berwarna putih kental dan nafasnya sesak1. Faktor PencetusSejak dua minggu sebelum masuk Rumah Sakit klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun. Klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu.1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu0. Riwayat ImunisasiKlien mengatakan tidak ingat imunisasi apa saja yang sudah diberikan0. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang dan lingkungan)Klien mengatakan mempunyai alergi terhadap makanan yaitu ikan teri, dan bila ada debu klien langsung nafasnya sesak, untuk yang lainnya tidak.0. Riwayat dirawat di rumah sakit Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit Islam pada tahun 2005. Klien mengatakan rutin berobat jalan di Poli Asma Rumah Sakit Persahabatan.0. Riwayat Pemakaian ObatKlien mengatakan memakai inhalasi dengan menggunakan obat combivant1. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangannya)

Keterangan :: Laki-laki: Yang tinggal dalam satu rumah: Perempuan: Yang ada hubungan: Klien: Penyakit yang sama dalam keluargaMenurut klien riwayat penyakit yang sama yang dideritanya saat ini adalah ayahnya.1. Riwayat Psikososial dan SpiritualOrang yang dekat dengan klien saat ini suami dan anak-anaknya yang selalu menemani selama dirawat, hubungan klien dengan keluarga terbina sangat baik.Orang yang selama ini dekat dengan klien selaian suaminya yaitu ibunya, klien selalu bertanya tentang penyakitnya. Dampak sakit terhadap keluarga yaitu keluarga merasa khawatir dengan penyakit yang diderita klien, klien tampak gelisah dengan ekspresi wajah tegang.Dengan keyakinan agama Islam klien dan keluarga selalu berdoa semoga penyakit yang dialaminya saat ini bisa sembuh dan bisa segera pulang ke rumah sakit untuk berkumpul bersama keluarganya.

1. Kondisi Lingkungan RumahLingkungan rumamh klien sangat padat, ukuran rumah yang sempit untuk kapasitas keluarga, pembuangan sampah yang sembarangan dan ventilasi rumah kurang sehingga pencahyaan di rumah kurang.1. Pola Kebiasaan sehari-hari1. Nutrisi0. Pada saat di rumahKlien mengatakan frekuensi makan tidak tentu karena nafsu makannya kurang jenisnya seperti nasi, lauk dan sayur, klien mengatakan alergi terhadap ikan teri0. Pada saat di rumah sakitKlien makan 3 kali/hari, habis porsi, klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual dan tidak menyukai makanan yang disediakan di rumah sakit. Jenis makanan di rumah sakit yaitu nasi, lauk, sayur dan buah. Berat badan saat ini 65 kg, berat badan sebelum sakit 68 kg dan tinggi badan 155 cm.1. Eliminasi Frekuensi BAK di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 4-5 x/hari dengan warna kuning jernih, baunya khas dan tidak ada keluhan. Sedangkan frekuensi BAB di rumah ataupun di rumah sakit yaitu 1x/hari, warnanya kuning tengguli, baunya khas dan tidak ada keluhan. 1. Personal HygieneDi rumah klien mandi 2x/hari memakai sabun, oral hygiene 2x/ahri, memakai pasta gigi, mencuci rambut 3 x dalam satu minggu dengan menggunakan shampo.Di rumah sakit klien mandi hanya di lap saja, oral hygiene 2x/hari.

1. Aktivitas dan LatihanKlien tidak bekerja sehari-hari hanya tinggal di rumah sebagai ibu rumah tangga, klien jarang berolahraga. Keluhan bila melakukan aktivitas yagn berlebihan yaitu sesak.0. Pengkajian Fisik2. Sistem PenglihatanPosisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva normal, kornea normal, sklera anikterik, pupil isokor, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, klien tidak menggunakan kaca mata. 2. Sistem PendengaranDaun telinga normal dan tidak sakit bila digunakan, bentuk nnormal, serumen tidak ada, kondisi telinga normal, cairan dari telinga tidak ada. Perasaan penuh dalam telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal, klien tidak memakai otot bantu.2. Sistem WicaraKeluhan kesulitan berbicara tidak ada.2. Sistem PernafasanJalan nafas terdapat sputum kental berwarna putih, yang menimbulkan nafas sesak bila melakukan aktivitas. Bila bernafas klien nampak menggunakan otot-otot bantu nafas, frekuensi nafas 80x/menit, irama nafas tidak teratur, kedalaman nafas memanjang, ronchi +/+, wheezing +/+ klien menggunakan oksigen 3 liter/menit. 2. Sistem KardiovaskulerSirkulasi periper tekanan darah 150/100 mmHg, denyut nadi 96x/menit dengan irama teratur dan denyutnya kuat. Temperatur kulit hangat dengan suhu 360C, warna pucat, tidak terdapat kelainan pada bunyi jantung

2. Sistem HematologiPada opemeriksaan laboratorium tangal 24 Desember 2007, Hg 13,9 gr/dl, Ht 4,2 vol %, leukosit 18.900, erinbrosit 6,11 juta/ul, trombosit 241 ribu/ul, untuk pemeriksaan geding mecanigum (BT-CT) tidak dilakukan dan pemeriksaan abumin tidak dilakukan.2. Sistem PencernaanKeadaan kulit normal dan bersih, jumlah gigi lengkap terdapat caries, saliva normal.Pada abdomen teraba lemas membunal 0. Data PenunjanngPemeriksaan Laboratorium3. Analisa gas darah tanggal 25 September 2007 PH: 7,519 Normal(7,35 7,45)PCO2: 35(35 45 mmHg)PO2: 101,0(85 95)HCO2: 27,9(22 26 mmol/L)Total CO2: 28,9(23 27 mmol/L)BE: +5,3(-2,5 - +2,5)Std HCO2: 29,1(22 26)Saturasi O2: 98,1(96 97%)Analisa gas darah tanggal 29 September 2007 PH: 7,8 Normal(7,35 7,45)PCO2: 36(35 45 mmHg)PO2: 98(85 95)HCO2: 26(22 26 mmol/L)Total CO2: 28,9(23 27 mmol/L)BE: +3,4(-2,5 - +2,5)Std HCO2: 27,2(22 26)Saturasi O2: 97,2%(96 97%3. Elektrolit darah tanggal 25 Septembe r2007 Natrium : 134 Normal(135 145 mmol/L)Kalium : 3,2(3,5 5,5 mmol/L)Clorida: 100(98 1009 mmol/L)Ureum: 19(20 40 mmol/dl)Creatinin : 0,8(0,8 1,5 mg/dl)3. Darah lengkap tanggal 25 September 2007 Hb: 13,9 Normal(12,0 16,09 /dl)Ht : 4,2(37,0 51,0 % )Emtrosit : 6,11(4,5 5,5%)Trombosit : 141(140 440 k/ul)Leukosit: 18.900(5000 1000/ul)Radio DiagnostikKlien dilakukan pemeriksaan radiologi pada tanggal 26 September 2007 dengan hasil adanya Hiper inflamasi pada paru0. Penatalaksanaan 1. Oksigen 3 liter/menit1. Infus NacL 0,9% + 1 ampul amynophilin 24 jam/kolf1. Metil prednisolon 3 x 125 mg1. Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr1. Ambroxol syrup 3 x C1. Inhalasi Combivent 3 x 1/hari

0. Resume Ny. S, usia 39 tahun dirawat diruang Anggrek Bawah dengan diagnosa medis asma bronchial sebelumnya saat di rumah tepatnya 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, klien nafasnya sesak setelah membersihkan rumah, klien mempunyai riwayat asma sejak usia 5 tahun, klien mengatakan sakitnya kambuh bila terkena debu. Klien mengeluh batuk berdahak yang berwarna putih kental, sehingga keluarga membawa klien ke IGD Persahabatan pada tanggal 25 September 2007 di IGD Persahabatan klien dilakukan pemeriksaan, akhirnya dianjurkan dirawat untuk pengobatan lebih lanjut, klien mendapatkan pengobatan.1. Oksigen 3 liter/menit1. Infus NacL 0,9% + 1 ampul amynophilin 24 jam/kolf1. Metil prednisolon 3 x 125 mg1. Ceftriaxone injeksi 1 x 2 gr1. Ambroxol syrup 3 x C1. Inhalasi Combivent 3 x 1/hari

1. Analisa DataNama: Ny. SUsia: 39 tahunRuang Rawat: Anggrek BawahNo. Reg: 00004

TanggalData FokusMasalah KeperawatanParaf

25/10/07I

25/10/07II

DS:Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk berdahak berwarna putih kental.DO:-Batuk produktif, sputum berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan 5. Ronchi +/+5. Wheezing +/+5. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan5. Irama nafas tidak memanjang5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menit5. Klien terpasang O2 3 L/menit5. Klien nampak pucat

DS:-Klien mengatakan nafasnya sesakDO:-Klien nampak sesak Rr 30x/menitBersihkan jalan nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gasKelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

TanggalData FokusMasalah KeperawatanParaf

25/10/07III

5. Ronchi dan wheezing +/+5. Klien terpasang O2 3 L/menit5. Nilai AGD tanggal 25 September 2007 9. PH: 7,5199. PCO2: 359. PO2: 101,09. HCO2: 27,99. Total CO2: 28,99. BE: +5,39. Std HCO2: 29,19. Saturasi O2: 98,15. Klien nampak pucat5. Akral hangat5. Coping hidung tidak ada

DS:Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual5. Berat badan turun 3 kg selama sakitDO:-Makan habis porsi setiap kali makan 5. Berat badan saat ini 65 kg, sebelum sakit5. Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 4,2 vol %Bersihkan jalan nafas tidak efektif

Resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang darikebutuhan tubuhKelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

TanggalData FokusMasalah KeperawatanParaf

25/10/07IV

25/10/07V5. Sebelum sakit 68 kg, TB 155 cm5. Turgor kulit dan kekenyalan kulit elastis5. Pemeriksaan albumin belum dilakukan5. Konjungtiva tidak anemis

DS:Klien mengadakan sangat cemas dan takut dengan penyakitnya saat iniDO:-Klien nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menit5. Klien bertanya tentang penyakitnya5. Klien nampak cemas 5. Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama api tidak tuntas

DS:Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnyaDO:-Klien nampak gelisah dan ekspresi wajahnya tegang

Cemas

Kurang pengetahuan

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

TanggalData FokusMasalah KeperawatanParaf

25/10/07VI

25/10/07VII5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menit5. Klien bertanya tentang penyakitnya5. Pendidikan terakhir klien SMU5. Pekerjaan klien sebagai IRTDS:Klien mengatakan lemas dan kebutuhan sehari-harinya sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat.DO:-Klien tampak lemah5. Klien tampak lemah5. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga5. Klien terpasang O2 3L/menit dan IVFD pada lengan kanan5. Klien tampak sesakDS:-DO:-Klien terpasang infus di lengan kanan dengan cairan Nacl 0,9% + amp aminophylin 24 jam/kdf5. Pemasangan infus tanggal 25 September 2007 5. Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak5. Verban pada penutup infus kering5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menitLeukosit 18.900

Imobilisasi aktivitas

Kelompok IRIN A

1. Diagnosa KeperawatanNama: Ny. SUsia: 39 tahunRuang Rawat: Anggrek BawahNo. Reg: 00004

No DX.Diagnosa KeperawatanTanggalParaf

DitemukanTeratasi

I

II

III

IV

V

VI

VIIBersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukosGangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya suplai O2 pada tubuhResiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuatCemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnyaKurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitnyaIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan pemasangan alat invasifResiko tinggi berhubungan dengan terpasangnya alat invasif25 10 07

25 10 07

25 10 07

25 10 07

25 10 07

25 10 0727 10 07 (sebagian)

27 10 07

25 10 07(sebagian)

25 10 07

25 10 07

27 10 07

27 10 07

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

Kelompok IRIN A

1. Rencana KeperawatanNama: Ny. SUsia: 39 tahunRuang Rawat: Anggrek BawahNo. Reg: 00004

TanggalDiagnosa KeperawatanTujuan/Kriteria HasilIntervensiRasionalParaf

25/10/07DX. IBersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi mukosDS:Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk berdahak berwarna putih kental.DO:-Batuk produktif, sputum berwarna putih kental dan sulit dikeluarkan 5. Ronchi +/+5. Wheezing +/+5. Klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan5. Irama nafas tidak memanjang5. Ekspirasi nafas memanjang5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menit5. Klien terpasang O2 3 L/menit 5. Klien nampak pucatJalan nafas klien efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil :0. Keluhan sesak berkurang/hilang

0. Ronchi dan wheezing hilang/berkurang

0. Sekret encer dan mudah dikeluarkan

0. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

0. Tanda-tanda vital dalam batas normal :TD : 110/70 120/90 mmHgN: 80 100 x/menitS: 368CRr: 16 24 x/menit

0. Ekspirasi normal1. Kaji fungsi pernafasan seperti bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalaman juga penggunaan otot bantu nafas.

1. Berikan posisi senyaman mungkin (semi fowler)

1. Catat kemampuan untuk mengeluarkan sputum

1. Berikan dan anjurkan klien untuk minum hangat ( 40-50..

1. Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif

1. Ukur tanda-tanda vital setiap 4-6 jam bila keadan stabil.

1. Kolaborasi dengan tim medis dalam hal :6. Berikan O2 sesuai program 6. Berikan obat-obatan sesuai program1. penurunan bunyi nafas dapat menunjukkan atelektosis, ronchi menunjukkan akumulasi sekrel atau ketidakmampuan untuk membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan kerja pernafasan.

1. Posisi semi fowler dapat membantu meningkatkan ekspansi paru sehingga memfasilitasi ventilasi difusi perfusi

1. Pengeluaran sulit bila sekret sangat kental

1. Dengan hidrasi yang cukup sekret akan encer dan muntah dikeluarkan.

1. Dengan nafas dalam dan batuk efektif akan meningkatkan pengembangan paru dan pengeluaran sekret

1. Perubahan TD, N, S, Rr sebagai kompensasi dari ventilasi yang tidak efektif

1. a.Pemberian O2 mempunyai beban kerja otot pernafasan0. Dengan pemberian obat-obatan kepada klien diharapkan dapat melebarkan jalan nafas dengan efektif, mengencerkan sekret dan mengatasi infeksi.Kelompok IRIN A

25/10/07DX. IIGangguan pertukaran gas berhubungan dengan kurangnya suplai O2 pada tubuhDS:-Klien mengatakan nafasnya sesakDO:-Klien nampak sesak Rr 30x/menitAdanya perbaikan dalam pertukaran gas setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jamKriteria Hasil :1. Nilai analisa gas arteri dalam batas normal.

1. Observasi dan kaji tingkat fungsi pernafasan seperti adanya wheezing atau ronchi dan penggunaan otot bantu nafas0. Adanya penurunan pada bunyi nafas dapat menunjukkan aklektasis, ronchi menunjukkan akumulasi, sekret yang dapat menimbulkan penggunaan otot bantu pernafasanKelompok IRIN A

5. Ronchi dan wheezing +/+5. Klien terpasang O2 3 L/menit5. Nilai AGD tanggal 25 September 2007 46. PH: 7,51946. PCO2: 3546. PO2: 101,046. HCO2: 27,946. Total CO2: 28,946. BE: +5,346. Std HCO2: 29,146. Saturasi O2: 98,15. Klien nampak pucat5. Akral hangat5. Coping hidung tidak ada5. PH7,35 7,45PCO235 45 mmHgPO285 95HCO222 26 mmol/LTotalCO2 23 27 mmol/LBE-2,5 - +2,5Std HCO222 26Saturasi O296 97%

0. Sianosy tidak terjadi

0. Ronchi dan wheezing tidak ada

0. Tanda-tanda vital dalam batas normal :TD : 110/70 120/90 mmHgN: 80 100 x/menitS: 360 370 CRr: 16 24 x/menit

0. Sesak tidak ada

3. Kaji kulit terhadap pucat/cianosis

3. Observasi hasil gas darah arteri

3. Observasi tanda-tanda vital tiap 4-6 jam

3. Berikan posisi semi fowler

1. Untuk mengetahui sirkulasi peredaran darah perifer, cianosis menunjukkan ketidakcukupan suplai O2 dalam darah

1. Untuk mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan dari sasaran yang diharapkan

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien

1. Posisi semi fowler akan memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik

Kolaborasi :

3. Berikan oksigen sesuai instruksi

3. Lakukan pemeriksaan analisis gas darah

1. Kekurangan oksigen yang berlangsung lama dapat menyebabkakn hipoxia

1. Pemeriksaan AGD dapat menunjukkan adanya perbaikan ...

29/10/07DX IIIResiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat..DS:Klien mengatakan nafsu makannya berkurang karena merasa mual5. Berat badan turun 3 kg selama sakitDO:-Makan habis porsi setiap kali makan 5. Berat badan saat ini 65 kg, sebelum sakit5. Hb : 13,9 g gr/dl, Ht 4,2 vol %5. Sebelum sakit 68 kg, TB 155 cm5. Turgor kulit dan kekenyalan kulit elastis5. Pemeriksaan albumin belum dilakukan5. Konjungtiva tidak anemisPemenuhan kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Dengan kriteria hasil :0. Mual berkurang atau tidak ada

0. Nafsu makan meningkat

0. Makan habis 1 porsi

0. Berat badan tidak turun

0. Albumin dalam batas normal

0. Turgor kulit elastis1. Kaji pola diet biasa klien yang disukai atau tidak disukai

1. Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil tapi sering, tinggi protein dan karbohidrat, disajikan dalam bentuk menarik

1. Kaji intake/output dan berat badan secara periodik

1. Beri penjelasan pada klien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi untuk penyembuhan

1. Anjurkan perawatan oral hygiene sebelum dan sesudah tindakan pernafasan

1. Kaji turgor kulit

Kolaborasi :1. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet

1. Awasi pemeriksaan laboratorium seperti Albumin, protein, serum1. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan, pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet

1. Makanan hangat dan sering dapat meningkatkan nafsu makan dan memaksimalkan masukan nutrisi dan menurunkan iritasi gaster.

1. Untuk mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan

1. Meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi

1. Menurunkan atau mengurangi rasa tidak enak pada mulut yang dapat mengurangi nafsu makan1. Turgor yang tidak elastis menunjukkan dehidrasi dan nutrisi kurang

1. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat

1. Nilai mudah menunjukkan malnutrisiKelompok IRIN A

25/10/07DX IVCemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.DS:Klien mengadakan sangat cemas dan takut dengan penyakitnya saat iniDO:-Klien nampak gelisah dan ekspresi wajah tegang5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menit5. Klien bertanya tentang penyakitnya5. Klien nampak cemas 5. Klien pernah dirawat dengan penyakit yang sama api tidak tuntas

Cemas klien berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit dengan kriteria hasil :1. Mampu beradaptasi pada perubahan lingkungan dan perubahan aktivitas kehidupan sehari-hari.

1. Ekspresi wajah rileks

1. Tanda-tanda vital dalam batas normalTD : 110/70 120/90 mmHgN: 80 100 x/menitS: 360 370 CRr: 16 24 x/menit

1. Bina hubungan saling percaya dengan klien

1. Ajarkan klien untuk mengekspresikan kecemasannya

1. Dengarkan keluhan klien dengan penuh empati

1. Jelaskan kepada klien tentang kondisi saat ini serta program pengobatan dan keperawatan

1. Perawat selalu berada dekat klien dan siap bila diminta bantuannya

1. Hubungan saling percaya merupakan dasar penting dalam membina hubungan terapeutik

1. Dengan mengekspresikan kecemasan diharapkan semua keluhan klien dapat terungkap sehingga dengan demikian kecemasan klien berkurang

1. Mendengarkan secara aktif dan empati akan membuat klien merasa dihargai dan diperhatikan

1. Dengan memahami kondisi saat ini serta pengobatan dan perawatan yang diberikan akan mengurangi tingkat kecemasan

1. Keberadaan perawat selalu dekat dengan klien akan memberikan perasaan tenang pada klien.

Kelompok IRIN A

25/10/07DX VKurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi mengenai penyakitnyaDS:Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya

Klien dapat menunjukkan pemahaman tentang penyakitnya setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 30 menit, dengan kriteria hasil :1. Klien dapat menyebutkan apa yang1. Kaji tingkat pengetahuan klien

1. Untuk membantu dalam memberikan intervensi

DO:-Klien nampak gelisah dan ekspresi wajahnya tegang5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368 CRr: 30x/menit5. Klien bertanya tentang penyakitnya5. Pendidikan terakhir klien SMU5. Pekerjaan klien sebagai IRTdilakukan oleh perawat meliputi Pengertian, perawatan, Pencegahan

0. Adanya reswpon (feddback) dari klien dan keluarga.

0. Klien dapat mengulang kembali penjelasan yang telah dijelaskan perawat

0. Klien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya

0. Klien tampak tenang.

1. Berikan informasi yang benar tentang pengertian, pencegahan dan perawatan dengan menggunakan bahasa yang mudah dupahami oleh klien dan keluarga

1. Berikan infomrasi tertulis untuk klien

1. Beri kesempatan klien untuk bertanya tentang hal-hal yang belum jelas

1. Tanyakan kembali kepada klien tentang hal yang sudah dijelaskan

1. Berikan umpan balik terhadap respon klien.

1. Diharapkan informasi terarah dan mudah dipahami sehingga tidak menimbulkan kesalahapahaman

1. Membantu sebagai pengingat dan penguat belajar

1. Mengurangi rasa cemas dan memotivasi klien untuk kooperatif selama masa perawatan.

1. Untuk mengevaluasi penjelasan yang diterima klien

1. Dengan adanya respon dari perawat klien merasa penjelasannya lebih diterima.Kelompok IRIN A

25/10/07DX VIIntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik dan pemasangan alat invasifDS:Klien mengatakan lemas dan kebutuhan sehari-harinya sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat.

DO:-Klien tampak lemah5. Klien tampak lemah5. Aktivitas klien dibantu oleh keluarga5. Klien terpasang O2 3L/menit dan IVFD pada lengan kanan5. Klien tampak sesak

Klien dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari setelah dilakukan tindakan keperawsatan selama 2 x 24 jam, dengan kriteria hasil :1. Klien dapat melakukan aktivitas tanpa dibantu

1. Klien tidak sesak saat melakukan aktivitas

1. Kaji tingkat kemampuan pemenuhan kebutuhan klien

1. Bantu klien untuk mandiri dalam hal Makan, minum, oral hygiene dan eliminasi

1. Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan di meja klien

1. Libatkan keluarga dalam melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hari.

1. Anjurkan aktivitas/mobilisasi secara bertahap sesuai dengan tingkat kemampuan klien

1. Dengan mengetahui kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan maka memudahkan intervensi.1. Untuk melatih kemandirian klien dalam memnuhi kebutuhan klien

1. Dengan mendekatkan barang-barang supaya mudah dijangkau klien

1. Dengan melibatkan keluarga dapat membantu proses tindakan keperawatan.

25/10/07DX VIIResiko tinggi berhubungan dengan terpasangnya alat invasifDS:-

DO:-Klien terpasang infus di lengan kanan dengan cairan Nacl 0,9% + amp aminophylin 24 jam/kdf5. Pemasangan infus tanggal 25 September 2007 5. Lokasi infus baik tidak ada kemerahan ataupun bengkak5. Verban pada penutup infus kering5. TD : 150/100 mmHgN: 96x/menitS: 368CRr: 30x/menitLeukosit 18.900Infeksi nosokomial tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil :

1. Tanda-tanda infeksi tidak ada seperti dolor, color, tumor, rubor dan fungsi laesa

1. Infeksi seperti plebitis tidak terjadi

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Leukosit dalam batas normal 5000-10000/uL

1. Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus

1. Ganti balutan infus setiap hari

1. Ganti jarum/abolate infus setiap 3 x 24 jam dengan cara teknik septik dan anti septik

1. Observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam

Kolaborasi :1. Berikan therapy antibiotik seusai instruksi dokter1. Lakukan pemeriksaan leukosit

1. Untuk mengetahui adanya infeksi sedini mungkin

1. Mencegah berkembangbiaknya mikro organisme pada balutan penutup jarum infus

1. Antisipasi mikroorganisme berkembang biak pada jarum infus

1. Untuk mengetahui keadaan umum klien

1. Antibiotik merupakan pencegahan timbulnya infeksi1. Leukosit tinggi menunjukkan adanya infeksi

1. Catatan KeperawatanNama: Ny. SUsia: 39 tahunRuang Rawat: Anggrek BawahNo. Reg: 00004

TanggalPukulNo. DXCatatan Keperawatan/Respon HasilParaf

25/10/0709.00

10.00

10.10

10.30

11.00

11.30I & II

I & II

I

III

I & II

I & II- Mengukur tanda-tanda vitalRespon : TD : 150 mmHgRr : 30x/menitN: 96x/menitS : 368 C5. Melakukan auskulatsi bunyi nafasRespon : Wheezing +/+, Ronchi +/+5. Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk batuk efektif, dan melakukan nafas dalam.Respon : Klien dapat melakukan batuk efektif dengan baik, sekret keluar berwarna putih kental5. Memberikan minum hangatRespon : Klien minum gelas5. Menimbang berat badan klienRespon : berat badan 65 kg5. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian O2 dan theraphyRespon : - O2 diberikan 3 L/menit5. Theraphy injeksi, metil prednisolone 125 mg, ceftriaxone 2gr, ambroxol sy 1 C5. Memberikan PFR dan inhalasiRespon : - Inhalasi dengen combivent

TanggalPukulNo. DXCatatan Keperawatan/Respon HasilParaf

26/10/0712.00

12.30

13.00

14.00

08.30III & VI

IV & V

IV & V

VII

I & II, VII- Memberikan diet siangRespon : Diet habis porsi5. Mendengarkan keluhan klien, membiarkan klien mengungkapkan perasaannyaRespon : - Klien mengeluh sesak nafas dan batuk5. Klien mengeluh cemas dengan keadaan penyakitnya5. Klien mengatakan sebagian kebutuhan (mandi, makan, minum) dibantu perawat dan keluarga5. Memberikan informasi tentang asma, faktor-faktor yang dapat menimbulkan serangan asma dan cara pencegahannya.Respon : Klien mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan dan mengatakan cemasnya berkurang.5. Mengobservasi cairan infusRespon : - Klien terpasang infus NacL 0,9% x 1 amp, anynophilin 24 5. Tetesan infus lancar5. Mengukur TTVRespon : TD : 120/90 mmHgRr : 24x/menitN : 90x/menit S : 365 C

TanggalPukulNo. DXCatatan Keperawatan/Respon HasilParaf

27/10/07

09.00

11.30

12.00

12.30

09.00

09.15

11.00

12.00

12.10

12.30VII

I & II

I & II

II

I & II

VI

I & II

I & II

VII

III & VI- Mengganti balutanRespon : Tanda-tanda infeksi tidak ada (rubor, dolor, tumor dan fungsi laesa)5. Memberikan inhalasiRespon : - Inhalasi dengan combivent 1 amp dan PFR 5. PFR preinhalasi 120 dan post inhalasi 160 ml5. Klien mengatasi sesak berkurang5. Memberikan theraphy injeksi dan oralRespon :-Injeksi metil prednisolone 165 mg, ceftriaxone 2 gr.5. Theraphy oral ambroxo/sy 1 C5. Memberikan makan siangRespon : Klien makan habis porsi5. Mengukur TTVRespon : TD : 120/90 mmHgRr : 24x/menitN : 90x/menit S : 367 0 C 5. Membantu klien mandiRespon : Klien tampak segar, kulit klien tampak bersih5. Memberikan inhalasi dan PFRRespon :-Theraphy diberikan combovent.5. PFR Pre inhalasi 150 ml, post inhalasi 200 ml5. Klien dapat mengeluarkan sputum dengan mudah konsistensi sputum bening encer5. Klien mengatakan sesak sudah tidak ada/berkurang5. Memberikan theraphy injeksi dan oralRespon : -Theraphy injeksi metil prednisolon 125 mg, ceftriaxone 2 gr5. Theraphy oral ambroxol sy 1 C5. Meng off infusRespon : Tanda-tanda infeksi tidak ada pada daerah pemasangan infus5. Memberikan diet siangRespon : Klien makan habis porsi

1. Catatan Perkembangan Nama: Ny. SUsia: 39 tahunRuang Rawat: Anggrek BawahNo. Reg: 00004

TanggalNo. DXCatatan Perkembangan / SOAPParaf

27/10/07IS:-Klien mengatakan sesak dan batuknya sudah berkurang, dahaknya juga sudah dikeluarkan dan sudah encerO:-Batuk klien berkurang, sputum mudah dikeluarkan berwarna bening dan encer0. Ronchi dan wheezing tidak terdengar0. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas5. Ekspirasi klien normal5. TD : 130/70 mmHgS : 367 0CN : 88 x/menitRr : 24x/menit5. O2 sudah tidak terpasangA:Masalah teratasi sebagianP:Intervensi dilanjutkan5. Kaji fungsi pernafasan (bunyi nafas, iramam, kecepatan dan kedalaman nafas)5. Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan nafas dalam dan batuk efektif5. Ukur TTV tiap 8 jam5. Kolaborasi dengan tim medis; bila klien sesak kembali berikan O2 sesuai instruksi dan berikan theraphy sesuai program.

TanggalNo. DXCatatan Perkembangan / SOAPParaf

27/10/07

25/10/07

25/10/07

27/10/07

27/10/07

II

IV

V

VI

VII

S:Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang O:-Sesak klien berkurang dan O2 tidak terpasang5. TD : 130/70 mmHgS : CN : 98 x/menitRr : 24x/menit5. Sianosis tidak ada5. Ronchi dan wheezing tidak terdengar5. Nilai AG tanggal 27 September 2007 ada perbaikanPH: 7,48PCO2: 36 mmHgPO2: 98HCO2: 26 mmol/LTotal CO2: 28 mmol/LBE: +3,4Std HCO2: 27,2Saturasi O2: 97,2%A:Masalah teratasi sebagianP:Intervensi dilanjutkan5. Observasi bunyi nafas5. Berikan oksigen bila timbul sesak5. Berikan theraphy sesuai prosedur

S:Klien mengatakan nafsu makannya sudah meningkat dan mualnya mulai berkurang.O:-Klien makan habis porsi5. Berat badan masih 65 kg5. Turgor kulit elastis5. Pemeriksaan albumin belum dilakukanA:Masalah teratasiP:Intervensi dihentikan

S:Klien mengatakan sudah tahu dan sudah mengerti tentang penyakitnyaO:-Klien nampak sudah mengerti dan dapat menyebutkan tentang pengertian, cara perawatan dan pencegahan penyakitnya5. Klien dan keluarga nampak merespon apa yang dijelaskan oleh perawatA:Masalah teratasi P:Intervensi dihentikan

S:Klien mengatakan badannya tidak lemas lagi dan sudah bisa melakukan aktivitas sendiri tanpa dibantu orang lainO:-Klien nampak segar dan sudah bisa melakukan aktivitasnya sendiri tanpa dibantu5. Klien sudah tidak terpasang infus5. Klien memakai oksigen bila merasa sesakA:Masalah teratasiP:Intervensi dihentikan

S:-O:-Infus sudah tidak terpasang5. Tanda-tanda infeksi tidak terjadi5. Leukosit 18.9005. TD 130/70 mmHgS : 367 0 CN : 88 x/menitRr : 24x/menitA:Masalah tidak terjadiP:Intervensi dihentikan