Asuhan Keperawatana Nn. P dengan Asma Bronkiale

DI IGD RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI

1. Klien

Nama : Nn. P

Umur : 16 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pelajar

Status Perkawinan : Belum Kawin

Alamat : Perum Tekal Mojolaban Surakarta

Tgl/jam masuk RS : 17 Juli 2011 / 15.57 WIB

Tgl/jam Pengkajian : 17 Juli 2011 / 16.00 WIB

No. CM : 173691

Diagnosa Medis : Asma Bronchiale

2. Penanggung Jawab

Nama : Ny. S

Umur : 38 Tahun

Alamat : Perum Tekal Mojolaban Surakarta

Hub. dengan Klien : Orang tua

1

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama

Klien mengatakan sesak napas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Surakarta

karena sesak napas dan batuk berdahak sejak 3 hari. Klien mengeluh

dahak susah dikeluarkan. Sebelumnya sudah pernah diperiksakan ke

puskesmas kurang lebih 3 hari yang lalu, kemudian sembuh tetapi

sekarang kambuh lagi. Klien tampak gelisah. Keluarga mengatakan

cemas karena ini pertama kalinya klien sesak napas dan ibu klien tampak

bertanya-tanya tentang penyakit anaknya. Klien tidak memiliki alergi

dengan debu dan udara dingin.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga ada yang mempunyai penyakit

seperti klien (asma) yaitu kakeknya. Keluarga klien juga mengatakan

dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti

DM, hipertensi, maupun penyakit jantung.

4. Primary Survay

a. Airway

Terdengar ada suara napas tambahan (wheezing dan ronchi), ada

sumbatan/sekret, terlihat adanya retraksi dinding dada, batuk

berdahak dan sulit dikeluarkan.

b. Breathing

RR : 30x / menit, gerakan napas cepat, terdengar wheezing, terdapat

retraksi dinding dada, napas pendek, tidak ada sianosis.

c. Circulasi

Klien tampak berkeringat dingin, capillary refil < 2 detik, TD:

120/80 mmHg, N: 88x / menit, S: 36º C, RR :30 x/mnt.

2

d. Disability

Status mental baik. Kesadaran composmentis, GCS : 15 (E4 M6 V5).

e. Exposure

Klien lemah, turgor kulit baik, mukosa bibir kering.

5. Secondary Survay

a AMPLE

o Alergi : keluarga mengatakan selama ini klien tidak

alergi terhadap makanan maupun obat-obatan tertentu.

Klien tidak alergi dengan debu dan udara dingin.

o Medikasi : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan

secara rutin seperti obat DM maupun obat asma.

o Pastillness : Klien belum pernah dirawat di RS

sebelumnya. Klien hanya pernah menderita penyakit

flu, demam dan batuk.

o Lastmeal : Klien mengatakan terakhir makan roti dan

susu.

o Environment : Keluarga mengatakan klien suka dengan

rumah yang bersih, lingkungan rumah klien juga

bersih tetapi rumah klien dekat dengan jalan raya.

b Pemeriksaan Head to toe

Kesadaran : Compos Mentis, GCS: 15

Tanda vital : T= 120/80 mmHg RR= 30 x / Menit

N= 88 x / Menit S= 36 0C

Kepala

Kepala bersih tidak berketombe, bentuk mesochepal. Mata dapat

digerakkan ke segala arah, pupil isokor, sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis. Mukosa bibir kering, lidah bersih, tidak

ada stomatitis.

3

Leher

Inspeksi : Tidak terlihat pembesaran kelenjar tiroid

Palpasi : Kelenjar getah bening tidak membesar

Thorax

Paru : - Inspeksi: Dada simetris, RR: 30 x/menit,

terdapat retraksi dinding dada.

- Palpasi: Vokal fremitus kanan dan kiri sama

- Perkusi: sonor

- Auskultasi: whezing dan ronchi.

Jantung : - inspeksi : ictus cordis tidak tampak

- Palapasi : ictus cordis teraba pada

IC 4-5 midklavikula sinistra ± 2

cm kearah lateral.

- Perkusi : redup

- Auskultasi : tidak terdengar

suara jantung tambahan

Abdomen

Inspeksi : Perut datar, tidak ada luka bekas operasi

Auskultasi : Peristaltik 6x/menit

Perkusi : Timpani

Palpasi : Tidak teraba pembesaran hati dan limpa

Inguinal

Inspeksi : Tidak tampak adanya benjolan pada daerah inguinal

Palpasi : Kelenjar getah bening tidak membesar

Genital dan perianal

Tidak terpasang kateter, klien dapat BAB dan BAK dengan

spontan.

4

Ekstremitas

Inspeksi : Keadaan kulit secara umum bersih, tidak ada

edema maupun luka.

Palpasi : Turgor kulit baik, Capillary Refill < 2 detik.

Ekstremitas atas dan bawah dapat bergerak bebas.

Kekuatan otot : 5 5

5 5

Terapi :

Ventolin 2,5 mg + Pulmicort 0,5 mg

C. ANALISA DATA

DATA FOKUS

1. Data Subjektif

Klien mengatakan sesak napas

Klien mengatakan batuk dan dahak susah dikeluarkan.

Keluarga klien mengatakan cemas karena ini pertama kalinya klien

sesak napas

2. Data Objektif

Dyspnea

Batuk

Ada sputum/secret

Terdengar ada suara napas tambahan (wheezing dan ronchi)

Terlihat adanya retraksi dinding dada

Gerakan napas cepat, napas pendek

T= 120/80 mmHg, RR= 30 x / Menit, N= 88 x / Menit, S= 36 0C

Klien terbaring lemah, klien tampak gelisah

Ibu tamapak bertanya-tanya tentang penyakit anaknya.

5

ANALISA DATA

No

.Data Fokus Etiologi Problem

1.

2.

DS: - Klien mengatakan sesak

napas, batuk dan dahak

susah dikeluarkan

DO: - dyspnea

- batuk

- ada

sputum/secret

- Terdengar ada suara

napas tambahan (whezing

dan ronchi)

- terlihat adanya retraksi

dinding dada

- tampak lemah dan

gelisah

DS : Klien mengatakan sesak

napas.

DO : - Terdengar ada suara

napas tambahan

(whezing)

- Dyspnea

- Napas pendek

- Gerakan napas cepat

- RR : 30x/mnt

TD : 120/80 mmHg

N : 88x/mnt

Obstruksi jalan

napas : Spasme

jalan napas,

peningkatan

produksi secret

Hiperventilasi

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Pola napas tidak

efektif

6

3.

S : 36ºC

DS : Keluarga klien mengatakan

cemas karena ini pertama

kalinya klien sesak napas

DO : - Klien tampak gelisah

- Terbaring

lemah

- Ibu tampak bertanya

tentang penyakit anaknya

Perubahan status

kesehatan

Cemas

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d obstruksi jalan napas : spasme jalan

napas, peningkatan produksi secret.

2. Pola napas tidak efektif b.d hiperventilasi.

3. Cemas b.d perubahan status kesehatan.

PLANING

7

No.

Dx

Tujuan/KH

(NOC)

Intervensi

(NIC)

1.

2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam Jalan nafas kembali efektif.

Kriteria hasil :- Menunjukkan jalan nafas

yang paten (frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah)

- Mampu mengidentifikasikan dan mencegah penyebab yang dapat menghambat jalan nafas.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam pola pernapasan kembali efektif.

Kriteria hasil :

- menunjukkan ventilasi tidak terganggu ditandai dengan kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada bunyi napas tamabahan, tidak ada napas pendek.

- menunjukkan pernapasan optimal, mempunyai

1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan semifowler/fowler

3. Ajarkan teknik napas dalam, batuk efektif serta lakukan fisioterapi dada

4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

5. Berikan terapi nebulizer sesuai advis dokter

6. Berikan bronkodilator sesuai advis dokter

1. Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dengan semifowler/fowler

3. Berikan terapi oksigen4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan5. Monitor respirasi, aliran oksigen6. Pertahankan posisi klien7. Monitor adanya kecemasan/kegelisahan

pasien terhadap oksigenasi8. Monitor TTV

8

3.

kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal

-Tanda-tanda vital dalam batas normal, yaitu :

TD: 120/80 mmHg

N: 60-100 x/mnt

RR: 12-24 x/mnt

S: 36,5ºC-37,5ºC

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x1 jam diharapakan cemas berkurang/hilang, dengan KH :

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas serta tehnik untuk mengontrol cemas

- Klien tidak gelisah

- Tanda-tanda vital dalam batas normal :

TD: 120/80 mmHg

N: 60-100 x/mnt

RR: 12-24 x/mnt

S: 36,5ºC-37,5ºC

1. Gunakan pendekatan yang menenangkan2. Temani klien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi rasa takut3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

dirasakan selama prosedur4. Berikan informasi mengenai penyakit

klien kepada keluarga5. Libatkan keluarga untuk mendampingi

klien6. Mengajarkan klien relaksasi napas dalam

untuk mengurangi kecemasan

9

IMPLEMENTASI

No.

DX

Hari/Tgl/

jam

Tindakan Respon TTD/

nama

II

III

I

II

Minggu,

17 Juli 2011

16.00 WIB

16.03 WIB

16.05 WIB

16.10 WIB

- Mengkaji keadaan

umum dan mengukur

tanda vital

- Menemani klien dan

melibatkan keluarga

mendampingi klien untuk

memberikan keamanan

dan mengurangi rasa

takut

- Mendengarkan bunyi

nafas, mencatat adanya

bunyi nafas tambahan

- Mengkaji frekuensi,

irama, kedalaman napas

S: klien mengatakan sesak

O: TD : 120/80 mmHg

N : 88 x/mnt

S : 36ºC

RR : 30x/mnt.

S : ibu mengatakan akan

disamping anaknya

O : klien tampak nyaman

disamping ibunya.

S: -

O: - gerakan napas cepat dan

dalam

- terdapat suara napas

tambahan

(whezing,ronchi)

- terlihat adanya retraksi

dinding dada

S: -

O: - napas dalam dan pendek

- RR : 30x/mnt

Dewi

Dewi

Dewi

Dewi

10

II

I

I,III

III

16.15 WIB

16.27 WIB

16.50 WIB

16.58 WIB

- Mengatur posisi klien

semifowler

- Memberikan O2

3 liter/mnt

- Memberikan nebulizer

(Ventolin 2,5 mg +

Pulmicort 0,5 mg)

- Mengajarkan teknik

napas dalam dan batuk

efektif

-Memberikan informasi

tentang penyakit klien

pada keluarga dan

menyampaikan bahwa

klien harus

mondok/dirawat di rumah

sakit

S : klien mengatakan nyaman

O: - klien terlihat lebih

nyaman, gelisah

berkurang

S : klien mengtakan nyaman

dan lega.

O : klien tampak kooperatif,

klien tamapak lebih rileks.

S : klien mengatakan ingin

mengeluarkan dahak

O : - klien tampak melakukan

napas dalam

- klien mengeluarkan

dahak, warna kuning

kental.

S : klien dan keluarga

menolak untuk mondok

dan ingin rawat jalan dulu.

O : keluarga tampak paham

mengenai penyakit

anaknya.

Dewi

Dewi

Dewi

Dewi

11

EVALUASI

No.

DX

Hari/Tgl/jam Evaluasi TTD

I

II

Minggu,

17 Juli 2011

17.15 WIB

17.20 WIB

S : - klien mengatakan sesak berkurang dan sudah mulai

merasakan nyaman karena dahak bisa keluar

O : - klien masih tampak batuk walau tidak terus

menerus

- Secret keluar, warna kuning dan kental

- Klien tampak lebih rileks

- Klien kooperatif saat diberikan nebulizer dan

diajarkan teknik napas dalam dan batuk efektif

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :

- Kaji jalan napas klien

- Atur posisi yang nyaman

- pantau napas dalam dan batuk efektif secara

mandiri

S : klien mengatakan sesak berkurang

O : - Irama napas mulai teratur

- Masih terdengar suara napas tambahan

(whezing)

- TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36ºC

- Klien terpasang Oksigen nasal kanul 3 liter/mnt.

Dewi

Dewi

12

III 17.25 WIB

- Klien tampak rileks dengan posisi semi fowler.

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi dilanjutkan :

Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan dan

ekspansi dada, pertahankan posisi yang nyaman,

monitor respirasi dan aliran oksigen.

S : - ibu klien mengatakan mulai paham tentang

penyakit anaknya.

- Ibu klien dan klien menolak untuk di rawat di

rumah sakit dan memilih rawat jalan dulu.

O : - klien tampak rileks dan nyaman

- Klien tidak gelisah

- Ibu klien selalu disamping klien

- TTV :

TD : 120/80 mmHg

N : 80x/mnt

RR : 24x/mnt

S : 36ºC

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Dewi

13