Entităţi de inflamaţii articulare cronice deosebite de artrita reumatoidă prin absenţa factorului reumatoid şi antinuclear.

Spondilartrita anchilozantă (spondilita) sau pelvispondilita reumatismală (boala Schtrumpell-P.Marie, boala von Behterev)

Spondiloartropatii cu debut juvenil Artrite reactive (oculo-uretro-sinoviale-

sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter) Artrite secundare infecţiilor intestinale

(în cadrul bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice)

Artropatia psoriazică Sindromul SAPHO Spondiloartropatii nediferenţiate

Spre deosebire de artrita reumatoidă, care afectează doar regiunea cervicală a coloanei vertebrale, spondiloartropatiile seronegative pot ataca toate sectoarele rahidiene.

Klebsiella

Shigella

Salmonella

Enterobacter

Yersinia

Brucella

Mycoplasma

Chlamydia

Alţii

Spondiloartrite enterale

Ent

erob

ac-

teri

acee Spondilita

anchilozantă

Boala lui Whipple

Artrita reactivă

Artrita psoriazică

în SAPSN este prezenţa antigenului leucocitar uman (HLA) B27

Prezenţa lui în spondilartropatii s-a depistat în:

90% în spondilita anchilozantă; 60-80% în artritele reactive; 50% în spondiloartritele pe fundal de

infecţii intestinale; 50% în spondiloartritele psoriazice.Răspândirea SAPSN în populaţia umană

constituie 1-2%, sporeşte de 10 ori intre rudele apropiate – purtători ai HLA B27

Nu fiecare purtător al HLA-B27

devine bolnav de SAPSN!!!

HLA-B27

1.  Poliartrită periferică asimetrică2.  Sacroileită (radiologică) cu/sau fără spondilită3.  Lipsa nodulilor subcutanaţi4.  Absenţa factorului reumatoid5.  Manifestări extraarticulare:

-   uveită, conjunctivită-   uretrită, prostatită- ulceraţii mucoase (bucale, genitale şi ale tractului gastrointestinal)-   leziuni tegumentare (sau unghiale)-   eritem nodos-   tromboflebită recidivantă

6.  Agregare familiala7. Asociere frecventă cu HLA-B27

Spondilita achilozantă

Artrita psoriazică

Artrita reactivă

Artritele enteropatice

Prevalenţa 0,1% 0,1% >0,05% >0,05%

Raportul bărbaţi:femei

3:1 1:1 9:1 1:1

Artrita axială Frecvenţa Radiografic Sacroileita Sindesmofitele

100%

Bilaterală SimetriceMarginale

20%

UnilateralăAsimetriceProtruzive

20%

UnilateralăAsimetriceProtruzive

15%

Bilaterală SimetriceMarginale

Artrita periferică Frecvenţa Distribuţia tipică

Articulaţiile tipic afectate

25%Monoarticulară, oligoarticularăCoxofemurale, Genunchi, Talocrurale

60-95%Oligoarticulară, poliarticularăGenunchi, Talocrurale, IFD

90%Monoarticulară, oligoarticularăGenunchi, Talocrurale

20%Monoarticulară, oligoarticularăGenunchi, Talocrurale

Spondilita achilozant

ă

Artrita psoriazică

Artrita reactivă

Artritele enteropatic

e

Frecvenţa uveitei 30% 15% 15-20% ~5%

Frecvenţa dactilitei

Nu este specifică

~25% ~30-50% Nu este specifică

Manifestările cutanate

Nu sunt specifice

PsoriazisOnicolizăAfectare unghială sub formă de “înţepătură de ac”

Ulceraţii oraleKeratoderma blenoragică

Eritem nodularPioderma gangrenoasă

Prezenţa HLA-B27 Toate cazurile Afecţiune axială

90%90%

40%50%

50-80%90%

30%50%NB! Prevalenţa afecţiunii şi prezenţa HLA-B27 variază

semnificativ în funcţie de zona geografică şi apartenenţa de rasă sau etnie.

Artrita reactivă (ARe), inclusă în sindrom Reiter (cu triada clasică de uretrită, conjunctivită şi artrită), este o patologie articulară inflamatorie nesupurativă, cu un component autoimun minimal, ce se instalează în urma infecţiilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziţie genetică.

ARe face parte din spondiloartritele seronegative, având două forme majore: ARe forma uro-genitală; ARe forma entero-colitică.

După debutul bolii: Acut <6 luni; Trenant 6-12 luni, Cronic >12 luni;

Artrita reactivăArtrita

reactivăKlebsiellaKlebsiella

MycoplasmaMycoplasma

ChlamydiaChlamydiaYersiniaYersinia

ShigellaShigellaSalmonellaSalmonella

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile

MECANISMELE PATOGENETICE ALE ARTRITEI REACTIVE

a. Sensibilizarea celulelor imunocompetente cu exo- și endotoxinele bacteriene specifice;

b. Lansarea cascadei inflamatorii la nivelul cartilajului articular;

c. Activarea enzimelor litice articulare și a osteoclastelor în articulația afectată prin inflamație aseptică.

Evidenţierea factorilor triger (infecţiile uro-genitale şi entero-colitice), însă aproximativ 35% pacienţi cu ARe sunt culturo-negativi;

Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);

Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);

Simptomele de afectare articulară şi coloanei vertebrale; Simptomele de afectare sistemică cu manifestarea

gradului procesului inflamator; Tratament anterior (antibioticoterapie – preparat, doza,

durata, antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influenţa asupra sistemului osteo-articular).

Determinarea starii generale; febra sau subfebrilitate periodică, cu valorile în mediu sub 39oC;

Evidenţierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe: oligoartrita sau poliartrita asimetrică ce afectează preponderent

articulaţiile mici şi medii ale membrelor inferioare: articulaţiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate şi articulţiile radiocarpiană, cotului, umărului;

în cazurile cronice şi grave pot fi implicate articulaţiile mici ale mâinelor şi plantelor, prin oligoartrită sau poliartrită asimetrică cu dezvoltarea dactilitei (degete în „crenvruşt”).

lombalgiile în ARe se dezvoltă în aproximativ 50% cazuri, însă la examenul fizic al pacienţilor cu forma acută a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezentă excepţional limitarea flexiei lombare.

pacienţii cu afectarea severă şi cronică a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestări similare celor din spondiloartrita anchilozantă.

entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestări inflamatorii (ex. durere, tumefacţie, parestezii) în regiunea inserţiei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozităţii ischiadice, crestelor iliace şi coastelor.

Dactilita

Entezita

Entezita

Evidenţierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor şi unghiilor:

cheratodermie blenoragică plantară şi palmară imperceptibilă de cea din psoriazis pustulos, dar foarte specifică pentru ARe cronică.

eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific. unghiile pot deveni subţiri şi stratificate, asemenea unei

infecţii micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fără ulceraţii.

ulceraţiile bucale se localizează pe limbă, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puţin dureroase.

balanita circinată – apariţia ulceraţiilor, ce rezultă din prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

• Keratodermita blenoragică –

este reprezentată de rash cutanat

papulo-scuamos, apare mai frecvent pe tălpi sau palme.

• Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare gălbue, oniholizis.

•Ulcere bucale – sunt mărunte

superficiale, de obicei indolore pot apărea pe limbă sau palatul dur.

Evidenţierea semnelor clinice de afectare oculară: conjunctivita este manifestarea clasică

a triadei sindromului Reiter şi poate preceda sau acompania debutul artritei.

alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% din pacienţi), episclerite, keratite şi ulceraţii corneene. Aceste leziuni tind la recurenţe.

Conjunctivita din Artrita reactivă

Evidenţierea semnelor clinice de infecţie entero-colitică: infecţia entero-colitică poate provoca ARe.

Speciile patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia şi Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecţii. Frecvenţa ARe după aceste infecţii este de 1-4%.

unii pacienţi cu ARe prezintă crize diareice şi colică abdominală persistentă sau alternantă.

colita ulceroasă nespecifică, cât şi boala Crohn se asociază cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Evidenţierea semnelor clinice de afectare renală: patologia renală deseori este uşoară, manifestată prin

proteinurie nesemnificativă şi microhematurie. în cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii

prin depozitări de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor.

Amiloidoza renală – cu varietatea de amiloid A seric este reprezentată de proteinurie sau sindrom nefrotic – complicația relativ frecventă a ARe (9%).

Evidenţierea semnelor clinice de afectare cardiovasculară: tulburări de conducere prin nodul AV. aortită şi regurgitaţie aortică se pot întâlni în 1-2%

cazuri de ARe. miocardită. tromboflebita recidivantă.

hemoleucograma, VSH, proteina C-reactivă, fibrinogenul

Izolarea agentului patogen prin metode: microbiologice clasice (frotiu uretral,

col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare),

imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici în serul pacientului),

molecular-biologice (reacţia de polimerizare în lanţ);

Factorul reumatoid; Tipizarea la HLA-B27 Analiza generală a urinei; Biochimia serică (ALT, AST, bilirubina totală şi fracţiile ei,

fosfataza alcalină, ureea, creatinina, proteina totală); Punctia articulara (în caz de sinovită) cu examinarea

bacteriologica (molecular-bilogic prin reacţia de polimerizare în lanţ la ADN agentului provocator) şi clinică a lichidului sinovial;

Examinarea radiologică a articulaţiilor afectate şi articulaţiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic;

Ultrasonografia articulară sau tomografia computerizată (la necesitate), rezonanţa magnetică nucleară articulară (la necesitate) sau scintigrafia scheletică (la necesitate);

Radiografia plantară – pinteni calcanieni

Sacroileită

Testarea la HIV/SIDA; Testarea la VHB.

Indicii care sunt incluşi în calcularea scorului Numărul articulaţiilor tumefiate; Numărul articulaţiilor dureroase; Aprecierea gradului durerii de către pacient; Aprecierea stării globale de pacient; Valoarea proteinei C-reactive mg/dl

 Parametru Manifestarea Punctajul

Aprecierea durerii de pacient

Lipseşte 0

Moderat 1Sever 2

Aprecierea stării globale Bine 0Mediu grav 1

Grav 2

1 prima articulaţie costocondrală (dreapta)2 prima articulaţie costocondrală (stânga)3 a 7-a articulaţie condrocostală (dreapta)4 a 7-a articulaţie condrocostală (stânga)5 spina iliaca anterosuperioară (dreapta)6 spina iliaca anterosuperioară (stânga)7 spina iliaca posterosuperioară (dreapta)8 spina iliaca posterosuperioară (stânga)9 crestele iliace (dreapta)10 crestele iliace (stânga)11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (dreapta)13 inserţia proximală a tendonului lui Ahile (stânga)

TOTAL (MAX 13 puncte)

Simptome clinice sau istoric de: 1.durere dorsală sau lombară nocturnă sau redoare matinală a coloanei dorsolombare 2.oligoartrită asimetrică 3.durere fesieră4.deget încârnat 5.talalgie sau alte dureri entesopatice 6.irită 7.uretrită negonococică sau cervicită cu cel mult o lună înaintea debutului artritei 8.diaree acută cu cel mult o lună înaintea debutului artritei 9.psoriazis, balanită sau boală inflamatorie intestinală (colită ulceroasă, boală Crohn) Semne radiografice 1.sacro-iliită (bilaterală gradul II sau unilateral gradul III) Teren genetic 1.prezenţa HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveită sau boală inflamatoare intestinală Răspuns la tratament 1.ameliorare după 24 ore după administrarea de AINS

Puncte121222112

2

2

2

Criteriile artritei reactive sunt următoarele: (1) Artrita asimetrică (2) Afectarea predominantă a membrelor inferioare (3) Manifestare clinică a infecţiei suportate – 1 şi › criterii

: (3a) diareea, ce a evoluat 4 săptămâni înainte de debutul bolii (3b) uretrita, ce a evoluat 4 săptămâni înainte de debutul bolii (3c) analiza bacteriologică pozitivă pentru Salmonella, Shigella,

Yersinia (3d) depistarea Chlamydia trachomatis (3e) depistarea serologică a infecţiei provocate de Salmonella sau

Shigella (anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific) (3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis (3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR

(4) excluderea altor boli reumatice

În dependenţă de prezentarea clinică este necesar de efectuat diagnosticul diferenţial cu următoarele maladii:

Artrita septică, în special artrita gonococică. Artritele microcristalinice, în deosebi guta. Febra reumatismală acută – mono-, sau

oligoartrita reumatismală Artrita reumatoidă şi sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative cum sunt

spondiloartrita anchilozantă şi artrita psoriazică.

Scopul tratamentului:

Prevenirea apariţiei bolii sau a recidivelor sale, scurtarea duratei puseelor evolutive şi împiedicarea cronicizării.

Tratamentul antibacterian este util când infecţia este documentată. Tratamentul se administrează simultan la partenerii cuplului.

Se pot utiliza următoarele grupe de preparate: Grupul tetraciclinei

Doxiciclina - 200 mg/zi – 10-14 zile Grupul macrolidelor:

Claritromicină - 1 g/zi – 10-14 zile Azitromicină - 500 mg – prima zi, apoi 250 mg/zi – 6 zile Roxitromicină - 300 mg/zi – 10-14 zile

Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioadă de 10-14 zile):

Ciprofloxacina – 1 g/zi Ofloxacina – 400 mg/zi Lomefloxacina – 400 mg/zi Perfloxacina – 800 mg/zi

Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid și chinolon sau tetraciclin și chinolon.

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor şi semnelor de artrită. Se preferă terapii discontinue, de scurtă durată, pe parcursul episoadelor algice, individualizând alegerea AINS funcţie de toleranţă, răspuns terapeutic şi de riscul reacţiilor adverse.

Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 ore – în 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore – în 2 prize) sau Nimesulid (100-200 mg/24 ore – 1-2 prize) sau Ibuprofen (800 – 1600 mg/24 ore – în 2-3 prize) sau Flurbiprofen (100 – 200 mg/24 ore – în 2 prize)

Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni în scop de gastroprotecție.

Glucocorticosteroizii sistemici se administrează în special la pacienţii ce nu răspund la tratament cu preparate AINS sau care prezintă reacţii adverse către AINS, în prezenţa semnelor obiective de inflamaţie sau în prezenţa dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depăşi 10-14 zile.

Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi în funcţie de gradul exprimării

procesului inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament;

Metilprednisolon 4-8 mg/zi în funcţie de gradul exprimării procesului inflamator, atingerilor sistemice şi răspuns la tratament

Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon) – maxim de 2 ori pe an.

La pacienţii cu formele cronice sau persistente de ARe în pofida folosirii medicaţiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aşa-numitor DMARD.

Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu creştere treptată de la o doză iniţială de 500 mg/zi) – s-a dovedit eficientă în afectările articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabilă, însă manifestările axiale nu sunt influenţate. Lipsa eficienţei constatată după 4 luni de tratament, obligă la stoparea administrării.

Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/săptămână, oral sau intramuscular în asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/săptămână sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficienţa Sulfasalazinei, în afectările axiale, în cazul atingerilor sistemice, la o progresie rapidă a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

Comprese la articulaţiile alterate seara: Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol.

Diclofenac 3,0 ml + Ungv. Heparină 2 cm Nr. 25

Masaj local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal, nr.15 în cure 3/an

Aplicarea largă a unguentelor antiinflamatoare

Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la pacienţii cu artrită reactivă, îndeosebi în perioadele de remisiune ale bolii (în caz contrar poate prelungi puseele evolutive).

El constă mai ales în metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice şi hidroterapie, care pot: ameliora durerea reduc inflamaţia tonifică musculatura previn osteoporoza previn atrofiile musculare.

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe; Investigarea obligatorie pentru determinarea

agentului triger patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicării articulare şi a coloanei vertebrale şi posibilei implicări sistemice;

Alcătuirea planului de tratament (individualizat) în functie de agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei maladiei, exprimării implicării sistemice;

Monitorizarea evoluţiei bolii, complianţei la tratament, eficacităţii tratamentului antibacterial, antiinflamator şi stabilizator

Tratamentul corect al infecţiilor urogenitale, gastrointestinale

Cercetări periodice a femeilor până la 30 ani, după avorturi

Lucrul profilactic în instituţiile de învățământ inclusiv în şcoli cu adolescenţii

Tratamentul ambilor parteneri sexuali