Artrita reactiva PRELEGERE

Embed Size (px)

Text of Artrita reactiva PRELEGERE

Entiti de inflamaii articulare cronice deosebite de artrita reumatoid prin absena factorului reumatoid i antinuclear.

Spondilartrita anchilozant (spondilita) sau pelvispondilita reumatismal (boala Schtrumpell-P.Marie, boala von Behterev) Spondiloartropatii cu debut juvenil Artrite reactive (oculo-uretro-sinovialesindromul Fiessinger-Leroy-Reiter) Artrite secundare infeciilor intestinale (n cadrul bolii Crohn sau rectocolitei hemoragice) Artropatia psoriazic Sindromul SAPHO Spondiloartropatii nedifereniate

Spre deosebire de artrita reumatoid, care afecteaz doar regiunea cervical a coloanei vertebrale, spondiloartropatiile seronegative pot ataca toate sectoarele rahidiene.

Enterobacteriacee

Klebsiella Shigella Salmonella Enterobacte r

Spondiloartrite enterale

Spondilita anchilozant

Yersinia Brucella Mycoplasma Chlamydia Alii

Boala lui Whipple

Artrita reactiv

Artrita psoriazic

HLA-B27

n SAPSN este prezena antigenului leucocitar uman (HLA) B27 Prezena lui n spondilartropatii s-a depistat n: 90% n spondilita anchilozant; 60-80% n artritele reactive; 50% n spondiloartritele pe fundal de infecii intestinale; 50% n spondiloartritele psoriazice. Rspndirea SAPSN n populaia uman constituie 1-2%, sporete de 10 ori intre rudele apropiate purttori ai HLA B27 Nu fiecare purttor al HLA-B27 devine bolnav de SAPSN!!!

1. 2. 3. 4. 5.

Poliartrit periferic asimetric Sacroileit (radiologic) cu/sau fr spondilit Lipsa nodulilor subcutanai Absena factorului reumatoid Manifestri extraarticulare:

- uveit, conjunctivit -uretrit, prostatit - ulceraii mucoase (bucale, genitale i ale tractului gastrointestinal) -leziuni tegumentare (sau unghiale) -eritem nodos -tromboflebit recidivant

6. Agregare familiala 7. Asociere frecvent cu HLA-B27

Spondilita achilozant Prevalena Raportul brbai:femei 0,1% 3:1

Artrita psoriazic 0,1% 1:1

Artrita reactiv >0,05% 9:1

Artritele enteropatice >0,05% 1:1

Artrita axial Frecvena 100% Radiografic Sacroileita Bilateral Sindesmofitele Simetrice Marginale Artrita periferic Frecvena 25% Distribuia tipic Monoarticular, oligoarticular Articulaiile tipic Coxofemurale, afectate Genunchi, Talocrurale

20% Unilateral Asimetrice Protruzive 60-95% Oligoarticular, poliarticular Genunchi, Talocrurale, IFD

20% Unilateral Asimetrice Protruzive 90% Monoarticular, oligoarticular Genunchi, Talocrurale

15% Bilateral Simetrice Marginale 20% Monoarticular, oligoarticular Genunchi, Talocrurale

Spondilita achilozant Frecvena uveitei 30%

Artrita psoriazic 15% ~25% Psoriazis Onicoliz Afectare unghial sub form de neptur de ac 40% 50%

Artrita reactiv 15-20% ~30-50%

Artritele enteropatice ~5% Nu este specific

Frecvena dactilitei Nu este specific Manifestrile cutanate Nu sunt specifice

Ulceraii orale Eritem nodular Keratoderma Pioderma blenoragic gangrenoas

Prezena HLA-B27 Toate cazurile Afeciune axial

NB! Prevalena afeciunii i prezena HLA-B27 variaz semnificativ n funcie de zona geografic i apartenena de ras sau etnie.

90% 90%

50-80% 90%

30% 50%

Artrita reactiv (ARe), inclus n sindrom Reiter (cu triada clasic de uretrit, conjunctivit i artrit), este o patologie articular inflamatorie nesupurativ, cu un component autoimun minimal, ce se instaleaz n urma infeciilor intestinale sau urogenitale, preponderent la persoane cu predispoziie genetic.

ARe

face parte din spondiloartritele seronegative, avnd dou forme majore:ARe forma uro-genital; ARe forma entero-colitic.

Dup

debutul bolii:

Acut 12 luni;

Mycoplasma Yersinia Klebsiella Chlamydia

Artrita reactivShigella Salmone lla

Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella dysenteriae, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridia difficile

MECANISMELE PATOGENETICE ALE ARTRITEI REACTIVEa. Sensibilizarea celulelor imunocompetente cu exoi endotoxinele bacteriene specifice; Lansarea cascadei inflamatorii la nivelul cartilajului articular; Activarea enzimelor litice articulare i a osteoclastelor n articulaia afectat prin inflamaie aseptic.

b. c.

Evidenierea factorilor triger (infeciile uro-genitale i entero-colitice), ns aproximativ 35% pacieni cu ARe sunt culturo-negativi; Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27); Debutul bolii (acut 12 luni); Simptomele de afectare articular i coloanei vertebrale; Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului procesului inflamator; Tratament anterior (antibioticoterapie preparat, doza, durata, antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influena asupra sistemului osteo-articular).

Determinarea starii generale; febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile n mediu sub 39oC; Evidenierea semnelor clinice osteo-articulare ale ARe: oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii ale membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate i articuliile radiocarpian, cotului, umrului; n cazurile cronice i grave pot fi implicate articulaiile mici ale minelor i plantelor, prin oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei (degete n crenvrut). lombalgiile n ARe se dezvolt n aproximativ 50% cazuri, ns la examenul fizic al pacienilor cu forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent excepional limitarea flexiei lombare. pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin ARe pot prezenta la examenul fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant. entezopatiile din ARe sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie, parestezii) n regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitii ischiadice, crestelor iliace i coastelor.

Dactilita

Entezita

Entezita

Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i unghiilor: cheratodermie blenoragic plantar i palmar imperceptibil de cea din psoriazis pustulos, dar foarte specific pentru ARe cronic. eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific. unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei unghiale psoriazice, dar fr ulceraii. ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin dureroase. balanita circinat apariia ulceraiilor, ce rezult din prices inflamator urogenital cu ruperea veziculelor pe gland.

Keratodermita blenoragic este reprezentat de rash cutanat papulo-scuamos, apare mai frecvent pe tlpi sau palme.

Unghiile pot deveni opace, friabile, de culoare glbue, oniholizis.

Ulcere bucale sunt mrunte superficiale, de obicei indolore pot aprea pe limb sau palatul dur.

Evidenierea

semnelor clinice de afectare ocular:conjunctivita este manifestarea clasic a triadei sindromului Reiter i poate preceda sau acompania debutul artritei. alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% din pacieni), episclerite, keratite i ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.

Conjunctivita din Artrita reactiv

Evidenierea semnelor clinice de infecie enterocolitic: infecia entero-colitic poate provoca ARe. Speciile patogene includ Salmonella, Shigella, Yersinia i Campylobacter cu dezvoltarea unui tablou clinic caracteristic acestor infecii. Frecvena ARe dup aceste infecii este de 14%. unii pacieni cu ARe prezint crize diareice i colic abdominal persistent sau alternant. colita ulceroas nespecific, ct i boala Crohn se asociaz cu riscul marcat pentru dezvoltarea ARe.

Evidenierea semnelor clinice de afectare renal: patologia renal deseori este uoar, manifestat prin proteinurie nesemnificativ i microhematurie. n cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin depozitri de IgA cu dezvolatrea glomerulopatiilor. Amiloidoza renal cu varietatea de amiloid A seric este reprezentat de proteinurie sau sindrom nefrotic complica ia relativ frecvent a ARe (9%). Evidenierea semnelor clinice de afectare cardiovascular: tulburri de conducere prin nodul AV. aortit i regurgitaie aortic se pot ntlni n 1-

hemoleucograma, VSH,

C-reactiv, fibrinogenul proteina

Izolarea

agentului patogen prin

metode:microbiologice clasice (frotiu uretral, col uterin sau izolare din mase fecale pe culturi celulare), imunologice (determinarea titrului anticorpilor specifici n serul pacientului), molecular-biologice (reacia de polimerizare n lan);

Factorul reumatoid; Tipizarea la HLA-B27 Analiza general a urinei; Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea, creatinina, proteina total); Punctia articulara (n caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (molecular-bilogic prin reacia de polimerizare n lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului sinovial; Examinarea radiologic a articulaiilor afectate i articulaiilor sacro-iliace cu aprecierea stadiului radiologic; Ultrasonografia articular sau tomografia computerizat (la necesitate), rezonana magnetic nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate);

Radiografia plantar pinteni calcanieni

Sacroileit

Testarea

la HIV/SIDA; Testarea la VHB.

Indicii care sunt inclui n calcularea scorului Numrul articulaiilor tumefiate; Numrul articulaiilor dureroase; Aprecierea gradului durerii de ctre pacient; Aprecierea strii globale de pacient; Valoarea proteinei C-reactive mg/dlParametru Aprecierea durerii de pacient Manifestarea Lipsete Moderat Sever Aprecierea strii globale Bine Mediu grav Grav Punctajul 0 1 2 0 1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9

prima articulaie costocondral (dreapta) prima articulaie costocondral (stnga) a 7-a articulaie condrocostal (dreapta) a 7-a articulaie condrocostal (stnga) spina iliaca anterosuperioar (dreapta) spina iliaca anterosuperioar (stnga) spina iliaca posterosuperioar (dreapta) spina iliaca posterosuperioar (stnga) crestele iliace (dreapta)

10 crestele iliace (stnga) 11 al 5-lea proces spinos lombar 12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta) 13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga) TOTAL (MAX 13 puncte)

Simptome clinice sau istoric de: 1.durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei dorsolombare 2.oligoartrit asimetric 3.durere fesier 4.deget ncrnat 5.talalgie sau alte dureri entesopatice 6.irit 7.uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun naintea debutului artritei 8.diaree acut cu cel mult o lun naintea debutului artritei 9.psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas, boal Crohn) Semne radiografice 1.sacro-iliit (bilateral gradul II sau unilateral gradul III) Teren genetic 1.prezena HLA-B27 sau istoric familial de ARe, uveit sau boal inflamatoare intestinal Rspuns la tratament 1.ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS

Puncte 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 2

Criteriile artritei reactive sunt urmtoarele: (1) Artrita asimetric (2) Afectarea predominant a membrelor inferioare (3) Manifestare clinic a infeciei suportate 1 i criterii :

(3a) diareea, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii (3b) uretrita, ce a evoluat 4 sptmni nainte de debutul bolii (3c) analiza bacteriologic pozitiv pentru Salmonella, Shigella, Yersinia (3d) depistarea Chlamydia trachomatis (3e) depistarea serologic a infeciei provocate de Salmonella sau Shigella (anticorpi la lipopolisaharide sau antigen specific) (3f) anticorpi la Chlamydia trachomatis (3g) depistarea AND la Chlamydia prin PCR

(4) excluderea altor boli reumatice

n dependen de prezentarea clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu urmtoarele maladii: Artrita septic, n special artrita gonococic. Artritele microcristalinice, n deosebi guta. Febra reumatismal acut mono-, sau oligoartrita reumatismal Artrita reumatoid i sindromul Still. Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita psoriazic.

Scopul tratamentului: Prevenirea apariiei bolii sau a recidivelor sale, scurtarea duratei puseelor evolutive i mpiedicarea cronicizrii.

Tratamentul antibacterian este util cnd infecia este documentat. Tratamentul se administreaz simultan la partenerii cuplului. Se pot utiliza urmtoarele grupe de preparate: Grupul tetraciclinei Doxiciclina - 200 mg/zi 10-14 zile Grupul macrolidelor: Claritromicin - 1 g/zi 10-14 zile Azitromicin - 500 mg prima zi, apoi 250 mg/zi 6 zile Roxitromicin - 300 mg/zi 10-14 zile Grupul chinolonilor (a fi administrate pentru o perioad de 1014 zile): Ciprofloxacina 1 g/zi Ofloxacina 400 mg/zi Lomefloxacina 400 mg/zi Perfloxacina 800 mg/zi Sunt prezentate date despre eficacitatea asocierii grupurilor macrolid i chinolon sau tetraciclin i chinolon.

Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinue, de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualiznd alegerea AINS funcie de toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse. Obligatoriu: Diclofenac (75-150 mg/24 ore n 2 prize) sau Meloxicam (7,5-15 mg/24 ore n 2 prize) sau Nimesulid (100-200 mg/24 ore 1-2 prize) sau Ibuprofen (800 1600 mg/24 ore n 2-3 prize) sau Flurbiprofen (100 200 mg/24 ore n 2 prize) Preparatele AINS vor fi asociate cu inhibitorii pompei de protoni n scop de gastroprotecie.

Glucocorticosteroizii sistemici se administreaz n special la pacienii ce nu rspund la tratament cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, n prezena semnelor obiective de inflamaie sau n prezena dovezilor atingerilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi 10-14 zile. Pot fi folosite: Prednosolon 5-15 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament; Metilprednisolon 4-8 mg/zi n funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, atingerilor sistemice i rspuns la tratament Glucocorticosteroizi intraarticular (metilprednisolon, betametazon) maxim de 2 ori

La pacienii cu formele cronice sau persistente de ARe n pofida folosirii medicaiei sus-numite, pot fi folosite medicamente de linia a doua, aa-numitor DMARD. Sulfasalazina (2-3 g/24 ore, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi) s-a dovedit eficient n afectrile articulare periferice, unde produce o ameliorare relativ durabil, ns manifestrile axiale nu sunt influenate. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la stoparea administrrii. Metotrexat 7,5-12,5-15 mg/sptmn, oral sau intramuscular n asociere urmat de administrarea - Acid folic (5 mg/sptmn sau 1 mg zilnic n afara zilelor de administrare de Metotrexat). Este indicat la ineficiena Sulfasalazinei, n afectrile axiale, n cazul atingerilor sistemice, la o progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare)

Comprese

la articulaiile alterate

seara:

Sol. Dimexid 50% - 5,0 ml + Sol. Diclofenac 3,0 ml + Ungv. Heparin 2 cm Nr. 25

Masaj

local cu Ungv. Capsicam sau Viprosal, nr.15 n cure 3/an Aplicarea larg a unguentelor antiinflamatoare

Tratamentul balneo-fizioterapic trebuie aplicat la pacienii cu artrit reactiv, ndeosebi n perioadele de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi puseele evolutive). El const mai ales n metode fizioterapeutice, kinetoterapeutice i hidroterapie, care pot:

ameliora durerea reduc inflamaia tonific musculatura previn osteoporoza previn atrofiile musculare.

Stabilirea diagnosticului precoce de ARe; Investigarea obligatorie pentru determinarea agentului triger patogen, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicri sistemice; Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de agentul triger patogen, gradul de activitate a bolii, duratei maladiei, exprimrii implicrii sistemice; Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului antibacterial, antiinflamator i stabilizator

corect al infeciilor urogenitale, gastrointestinale Cercetri periodice a femeilor pn la 30 ani, dup avorturi Lucrul profilactic n instituiile de nvmnt inclusiv n coli cu adolescenii Tratamentul ambilor parteneri sexuali Tratamentul