Artrita psoriazicactualiti n evoluie, diagnostic i tratament

Artrita psoriazic Artrita psoriazic (AP) este o artropatie inflamatorie cronic nsoit de modificri radiologice caracteristice, ce apar la bolnav care sufer de psoriazis sau poate fi premergtoare unui psorias tegumentar. Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University Press, 2008

Epidemiologia APIncidena AP la pacienii cu psorias variaz de la 7% la 37%.AP afecteaz n mod egal ambele sexe, dar cu o predominan la brbai;Vrsta predominant afectat este cea a decadelor 4 i 5 (35-45 de ani).

Actualitatea problemeiDafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University Press, 2008

Etiologia este incomplet cunoscut se discut rolul:

La baza patogeniei activarea imunitii celulare la persoane cu predispoziie genetic.

Dafna Gladman, Vinod Chandran - Psoriatic Arthritis - Oxford University Press, 2008

CD2+ CD12+CD8+ CD83+CD4+ Th1+EXPANSIUNE CLONAL A CELULELOR TANGIOGENEZAEXPANSIUNE CLONAL A CELULELOR BOSTEOLIZA, OSTEOGENEZAPROLIFERAREA SINOVIULUIMacrofagTNF-IL-6IL-1celula-TIFNCD3+ CD30+IL-2TNF-Celula-BPlasmocitDendrocitCD19+ CD20+CD21+CD22+TNF-IL-12HLA-B27; -A2; -B62HLA-B17; -B62HLA-B27; -A3, -B8IL-1IgMIgGIgA+/-FR

TNF-RANK-LIL-3IL-6IL-10

ICAMVCAMIL-9IL-14IL-19

Variante clinice a AP(Moll JM, Wright V.,1973)Oligoartrita asimetric;Artrita interfalangiana distal;Poliartita simetric;Afectarea axial (predominant spondilita vertebral);Artrita mutilant.

Varianta interfalangian distal - IFD (cu modificri unghiale)La 8-16% pacieni;De regul asociat cu afectarea psoriazic a unghiilor;Poate fi unic localizare a procesului patologic.

Varianta interfalangian distal - IFD (cu modificri unghiale)

Varianta interfalangian distal - IFD (cu modificri unghiale)

Varianta oligoarticularCea mai frecventa forma de AP (~50%);Afectarea asimetric a art. interfalangiene distale i proximale ale minilor i plantelor, art. metacarpofalangiene;Asocierea unei tenisinovite a flexorilor realizeaz aspectul de deget n crna.

Varianta oligoarticular

Varianta oligoarticular

Varianta poliarticular~25% din cazurile de AP;Afinitate pentru art. radio-cubito-carpiene i interfalangiene distale;Tendin spre anchiloz, deformarea minii;Asocierea sacroileitei o trstur particular;Este mai puin extensiv i mai puin deformant dect poliartrita reumatoid.

Varianta poliarticular

Varianta poliarticular

Varianta axial (spondiloartrita psoriazic)

Sacroileit adesea unilaterala;Sacroileita i spondiloartrita au o evoluie subclinic;De obicei corespund criteriilor spondilitei anchilozante;Se asociaz cu evoluia grav a psoriazisului.

Varianta axial (spondiloartrita psoriazic)

Sacroiliita asimetricVarianta axial (spondiloartrita psoriazic)

Varianta axial (spondiloartrita psoriazic)Osificarea paravertebral,Sindesmofitele atipice, prezente adesea fr sacroileit,Sacroileita asimetric,Fuziunea solid a vertebrelor toracice,Tendina la diminuare a spaiului intervertebral i anchiloza la nivelul coloanei cervicale.

Varianta mutilant (artrita mutilant)Sunt caracteristice leziunile osteolitice ale falangelor i metacarpienilor;Deseori se asociaz cu sacroileit i leziuni cutanate ntinse;Sunt afectate degetele de la mini (cu aspectul de degete telescopate), pot fi afectate i degetele plantelor.

Varianta mutilant (artrita mutilant)

Varianta mutilant (artrita mutilant)

Entezita - inflamaie la nivelul inseriei osoase a tendoanelor, ligamentelor, fasciilor. Cele mai frecvente: n locurile de inserie a aponeurozei plantare i tendonului Ahile pe calcaneu duce la durerea calcanian. Alte entezite includ: tuberozitatea sciatic, creasta iliac, tuberozitatea tibial i costal cauznd dureri musculoscheletale. Entezita

Entezita

Dactilita este tumefacia difuz a degetului, cu aspectul de "deget n carnat", care este rezultatul sinovitei la nivelul articulaiilor degetului, asociat inflamaiei inseriilor tendoanelor i ligamentelor. Dactilita apare la cca 50% din pacienii cu artrit psoriazic, fiind o manifestare clinic important. Dei unii investigatori recomand ca toate articulaiile degetului afectat sa fie nregistrate n numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, dactilita va fi nregistrat ca o singur articulaie activ. Dactilita

Dactilita

SUMARUL: Examenul clinic al AP:Tendina la o distribuie oligoarticular sau poliarticular asimetric;Dactilit;Entezopatii;Degete telescopate prin acroosteoliz sau osteoliz;Absena atrofiei muchilor paraarticulari;Afectarea coloanei vertebrale cu caracter descendent;Erupiile psoriazice tegumentare.

SUMARUL: Examenul radiologic al AP:Tendina la o distribuie oligoarticular, asimetric;Afectarea articulaiilor interfalangiene distale;Distrugerea unor articulaii mici, izolate;Relativa cruare a articulaiilor metacarpofalangiene i metatarsofalangiene;Acroosteoliza, Osteoliza (artrita mutilant);Anchiloza osoas;Absena relativ a osteoporozei (n comparaie cu grad similar de AR);Osificarea paravertebral,Sindesmofitele atipice, prezente adesea fr sacroileit,Sacroileita asimetric,Tendina la diminuare a spaiului intervertebral i anchiloza la nivelul coloanei cervicale.

Factori ce determin evoluia APTempoul de progresie a bolii;Prezena procesului distructiv n articulaii;Prezena spondilitei anchilozante;Gradul de activitate a procesului inflamator;Prezena i expresia manifestrilor sistemice.

Manifestrile sistemice a AP

Limfadenopatie;Afectare cardiac (aortit, insuficiena aortic);Hepatopatie;Afectarea rinichilor (hematurie, proteinurie, cilindrurie);Afectarea ochilor (conjunctivit, irit);Sindrom neuromuscular (miopatie neinflamatorie);Sindrom Raynaud, etc.

Explorri de laboratorReactanii fazei acuteVSHPCRFibrinogenulAcizii sialiciSeromucoidul2-globulinaIndicii conflictului imunopatologicCICHiperimuno-globulinemie policlonalProliferare policlonal limfocitelor CD2+, CD28+, CD45RO+, CD3+, CD4+, CD8+Indicii hipercata-bolismului nucleoproteinelorAcidul uric n snge poate avea valori superioare normalului la o parte din bolnavi (10-20%).FR negativ (+/-); Anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (anti-CCP) pozitivi la aproximativ 23% pacieni cu AP i la 15% pacieni cu psorias tegumentar fr artrit;Lichidului sinovial este bogat n celule, >polinucleare neutrofile, complementul este crescut spre deosebire de valoarea sczut n AR;

Criteriile de diagnostic dup Moll i Wright:artrita a 3 sau mai multe articulaii;FR negativ;prezena modificrilor psoriazice ale tegumentelor i unghiilor la inspecie sau n anamnez.

Criteriile de diagnostic CASPAR (ClASification of Psoriatic ARthritis, International Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis Psoriatic Arthritis Consensus 2006) Criteriile de diagnostic a artropatiei psoriazice ambele din cele care urmeaz: (1) patologie inflamatorie articular, coloanei vertebrale i tendoanelor cu tumefiere, durere i/sau redoare;(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmeaz:(2a) psoriazis a pielii(2b) psoriazis n antecedente(2c) antecedente eredo-colaterale familiale n psoriazis de gradul nti i doi(2d) afectarea psoriazic a unghiilor(2e) factorul rheumatoid negativ(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub form de crna)(2g) istoric de dactilit stabilit de reumatolog(2h) manifestrile radiologice caracteristice n articulaiile minilor i plantelor

Evaluarea clinic a AP

Criteriile Colegiului Reumatologilor Americani (ACR)Scorul activitii bolii (DAS)Evaluarea afectrii coloanei vertebrale (BASFI, BASDAI, BASRI)Evaluarea entezopatiilor (MASES)Criterii de apreciere evolutiv (rspuns la tratament) ale AP (PSARC)Aprecierea severitii de afectare tegumentar prin psorias (indicele severitii PASI)Chestionar de evaluare a sntii (HAQ)Evaluarea impactului asupra calitii vieii (SF-36)

Aprecierea strii articulaiilor i progresrii bolii.

Criteriile de evaluare ACR includ:Numrul de articulaii tumefiate (76);Numrul de articulaii dureroase (78); Scala vizual analogic;Starea medical global;HAQ;Proteina-C reactiva;VSH.

Aprecierea gradului de activitate a boliiCriteriul (sistem de numrare) DAS 28-4 include:numrul de articulaii sensibile/dureroase;numrul de articulaii tumefiate;Valoarea VSH-ului;Scala vizual analogic.Aprecierea strii articulaiilor i progresrii bolii DAS28-4 (recomandrile EULAR)

Slbiciune general (oboseal) Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Dureri n coloana vertebral cervical, n spate i/sau art coxo-femurale Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Dureri sau tumefierea n articulaii (n afar de col. vertebral cervical, spate i art. coxo-femurale) Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Durere local entesopatie Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimat

Exprimarea redorii matinale i durata redorii matinale n ore de la 0 la 2 Nu a fost 0__1__2__3__4__5__6__7__8__9__10 Foarte exprimatBASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [Schober Jh, 2002].

BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) [Edghard Lawrence, 2002]S mbrcai ciorapi fr ajutorul altora S v aplecai nainte pentru a ridica stiloul de pe podea fr alte mijloace de ajutorA se ntinde n sus pentru a lua o carte de pe raft fr ajutorul altoraA se ridica de pe scaun fr ajutorul minilor sau altora A se ridica de pe podea din poziia culcat fr ajutorul altora A sta n picioare desinestttor fr ajutorul suportului sau altora n decurs de 10 minute fr a simi discomfort A urca 12-15 trepte fr sprijin n baston sau alt suport (cu un picior pe fiecare treapt)A ntoarce capul i a privi n spate, fr a ntoarce trunchiul A se ocupa cu activitate fizic A menine activitatea pentru ntreaga zi (acas sau la serviciu)

Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI) [Mackay et al., 2003]Scorul articulaiilor sacroiliace (dup schema gradrii de la New York)

BASRI scoring of the spine (BASRI-s)

Scorul total = (puncte pentru art. SI) + (puncte col. vertebral cervical) + (puncte col. vertebral lombar)Interpretarea: scorul minim 0; scorul maxim - 12

Modificri n ambele articulaii sacro-iliacePunctajFr modificri0Suspecte1Modificri minimale2Modificri moderate3Modificri severe4

Chisturi, eroziuni, sclerozSindesmofiteFuziune, anchilozPunctaj pentru col. cervicalPunctaj pentru col. lombarLipseteLipseteLipsete00SuspecieLipseteLipsete11Prezente0-2 vertebreLipsete22Prezente3 vertebre0 - 233Prezente3 vertebre344TOTAL

Scorul MASES (Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis Score) [Edghard Lawrence, 2002]

1prima articulaie costocondral (dreapta)2prima articulaie costocondral (stnga)3a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)4a 7-a articulaie condrocostal (stnga)5spina iliaca anterosuperioar (dreapta)6spina iliaca anterosuperioar (stnga)7spina iliaca posterosuperioar (dreapta)8spina iliaca posterosuperioar (stnga)9crestele iliace (dreapta)10crestele iliace (stnga)11al 5-lea proces spinos lombar 12inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)13inseria proximal a tendonului lui Ahile (stnga)TOTAL (MAX 13 puncte)

Psoriatic Arthritis Response Criteria (PsARC)(Adaptat dup Clegg D.O. i col. Arthr Rheum 1996, 39: 2013-2020)Criterii de evaluare:Evaluarea general a medicului pe o scar de variaie cu 5 trepte;Evaluarea global a pacientului pe o scar de variaie cu 5 trepte;Scorul durerii/sensibilitii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte, pentru fiecare articulaie (total 76 de articulaii);Scorul tumefierii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte, pentru fiecare articulaie (total 74 de articulaii).Ameliorarea definit ca:Scderea 1 punct pentru evaluarea global;Scderea cu 30% pentru scorurile articulare;Rspunsul la tratament definit ca:Ameliorarea pentru cel puin 2 dintre criteriile de evaluare de mai sus;Unul dintre acestea trebuie s fie un scor articular;Nici o agravare a celor 4 criterii de evaluare de mai sus;

Psoriasis Area Severity Index (PASI)(Adaptat dup Fredriksson T., Patterson U., Dermatologica revzut 1998, 157: 238-244)PASI =0,1(EC+IC+DC)ExC+0,3(ET+IT+DT)ExT+0,2(EMS+IMS+DMS)ExMS+0,4(EMI+IMI+DMI)ExMI

Scorul PASI variaz de la 0 la 70

Evaluarea impactului in calitatea vieiiChestionar de evaluare a sntii (HAQ) include:Evaluarea funcionala a terapiei bolilor cronice (FACIT);Scara de severitate a fatigabilitii (FSS);Inventar multidimensional de fatigabilitate (MFI);Evaluarea multidimensionala a fatigabilitii (MAF).

Evaluarea impactului n calitatea vieii Exemple de QOL include Short-Form 36 (SF-36) monitoring vast n domeniul fizic i mintal, care este utilizat i validat n mai multe maladii

Diagnostic diferenialSpondiloartritele seronegative:Spondiloartrita anchilozant;Artrita reactiva, sindromul Reiter;Artrita reumatoid seronegativ (+/-);Artrita gutoas;Osteoartroza

Obiectivele tratamentului:Reducerea activitii procesului inflamator n articulaii i coloana vertebral;

Inhibiia manifestrilor sistemice i afectrii tegumentare;

ncetinirea progresiei distrugerii articulare;

Pstrarea calitii vieii pacientului.

Preparate AINSAntiinflamatoarele nesteroidiene se aplic n cure de 5-7 zile, deoarece pot acutiza erupiile psoriazice tegumentare.Sunt indicate AINS clasice AINS selective: inhibitori COX 2Monoterapia cu AINS nu se recomand i necesit administrarea ct mai precoce al tratamentului de fond (DMARD), care realizeaz controlul efectiv al bolii.

GlucocorticosteroiziiTratament sistemic se aplic rar (10-15 mg/zi);

Se indic n caz de poliartrit sau artrit mutilant cu IFA avansat, activitate nalt a procesului inflamator, prezena manifestrilor sistemice i n lipsa eficacitii AINS;

Uneori poate induce dezvoltarea formelor refractare al psoriasului cu transformarea n variante atipice.

Se aplic local n mono- oligoartrite i entezite.

Tratamentul de fond (preparatele DMARD)Tratamentul de fond (DMARD) necesit de indicat la toi pacienii cu artrit psoriazic!

Pentru alegerea unei scheme terapeutice se va ine cont de particularitile fiecrui bolnav:vrsta;starea de nutriie;starea funcional a unor organe vitale (ficat, rinichi);valorile hemogramei - contraindicaii temporare a tratamentului DMARD:numrul de leucocite < 3000;numrul de trombocite este < 50.000;existena unor afeciuni asociate.PRINCIPIILE TRATAMENTULUI DMARD

Multe remedii antireumatice modificatoare de boal sunt utilizate n Artrita Psoriazic: metotrexatul, sufasalazina, leflunomida, azatioprina, i ciclosporina. Metotrexatul este considerat a fi remediul de elecie. Doza tipic de iniiere este de 7,5-15mg per os sau i/m o dat pe sptmn, cu titrare pn la 25mg n funcie de rspunsul clinic sau efectele adverse, este administrat sptmnal. Cele mai frecvente i semnificative efecte adverse sunt greaa i voma, alopecia, hepatotoxicitatea, supresia medular, imunosupresia i teratogenitatea. Prin urmare, sunt impuse urmrirea meticuloas, monitorizarea de laborator i consilierea privind planificarea familiei.TRATAMENTUL DE FOND

Suplimentarea cu Acid Folic (1mg/zi) trebuie realizat concomitent la toi pacienii care administreaz Metotrexat, deoarece acesta reduce frecvena i severitatea efectelor adverse.TRATAMENTUL DE FOND

Sulfasalazina, de asemenea, s-a demonstrat c ar avea efect clinic bun n Artrita Psoriazic. Unele studii demonstreaz micorarea scorurilor articulaiilor dureroase i a articulaiilor tumefiate la administrarea timp de 36 de spt. a 2g/zi de sulfasalazin.Afectarea periferic i axial pot constitui dou grupuri distincte din punct de vedere a eficacitii sulfasalazinei.Intolerana gastrointestinal este un efect advers frecvent raportat, iar utilizarea formelor enterosolubile poate reduce aceste efecte. Din cauza fenomenelor gastrointestinale, 40% din pacieni sisteaz administrarea. Iat de ce, tratamentul trebuie nceput cu doze mici (500mg de 2 ori pe zi), care vor fi treptat mrite timp de cteva sptmni pn la doza de 2-3g/zi.

TRATAMENTUL DE FOND

La fel ca Metotrexatul, Sulfasalazina este metabolizat n ficat. Prin urmare, funcia hepatic trebuie periodic monitorizat.Sulfasalazina poate cauza reacii alergice i erupii cutanate, care pot fi severe. Ea trebuie evitat la pacienii sulf-alergici i sensibili la aspirin.De asemenea, trebuie luat n consideraie screening-ul la deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz, deoarece aceti pacieni sunt supui riscului de hemoliz.Din cauza anemiei i a altor complicaii, de asemenea, trebuie periodic efectuat analiza general a sngelui.Leflunomid eficacitatea acestuia a fost demonstrat ntr-un studiu multinaional, dublu-orb randomizat, cu o toleran bun Kalt Wasser JP et al., Arthritis Rheumat, 2004, 50:1939-1950)TRATAMENTUL DE FOND

Factorul de necroz tumoral alfa (TNF-) este o citokin proinflamatorie care joac un rol central n patogeneza artritei inflamatorii i este depistat n plcile psoriatice, membrana sinovial i la nivelul entezelor. Recent, trei inhibitori biologici ai TNF-, Etanercept, Infliximab i Adalimumab, au fost aprobai pentru tratamentul Artritei Psoriazice i a psoriazisului. Toi trei ageni au avut o eficacitate precoce semnificativ n studii clinice, reducnd simptomele artritei i afectarea cutanat. Antagonitii TNF- s-a demonstrat c ncetinesc progresia radiologic a artritei psoriazice.TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

Doi din aceti ageni, Etanercept i Adalimumab, sunt administrai sub form de injecii subcutanate, iar Infliximab sub form de perfuzie intravenoas.Principalele efecte adverse includ: reaciile la locul injectrii i perfuziei, i imunosupresia.Reactivarea tuberculozei latente a fost confirmat n cazul tuturor agenilor biologici. Astfel, fiecare pacient trebuie s fie examinat la tuberculoz latent prin testul cu protein purificat i o radiografie pulmonar nainte de iniierea unui inhibitor TNF-.TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

A doua clas de ageni biologici este studiu pentru artrita psoriazic (alefacept). Alefacept este o protein recombinat de antigen solubil limfocitar cu fragment Fc ale IgG1, care actualmente este aprobat pentru tratamentul Psoriazisului moderat i sever. Se consider c acest agent induce apoptoza celulelor T de memorie, inhib co-stimularea celulelor T i reduce infiltratul inflamator celular, astfel realiznd un efect antiinflamator.TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

Un studiu recent, dublu-orb randomizat a demonstrat eficacitatea mai nalt a Alefacept+Metotrexat fa de Placebo+Metotrexat, fr reacii adverse severe.Din cauza efectelor sale asupra celulelor T periferice, analiza cantitativ a CD4 trebuie monitorizat la toi pacienii pe tratament cu Alefacept.TRATAMENTUL DE FOND BIOLOGIC

(A) Metotrexat 10-15-20 mg/sptREMISIUNERSPUNS PARIALINTOLERANEECAsociere cu alte preparate DMARD: (A) Sulfasalazin sau (B) Leflunimid sau (B) AzatioprinSWITCH(A) Sulfasalazin sau (B) LeflunimidRSPUNS PARIALINTOLERANTRATAMENT BIOLOGIC: (A) Infliximab, SWITCH (A) Etanercept, (A) AdalimumabPsoriatic Arthritis Consensus 2008

*************************************************************