of 34/34
1 MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, MUNCII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII MOLDOVA Artrita psoriazică la adult Protocol clinic naţional PCN -295 Chișinău, 2018

Artrita psoriazică la adult

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Artrita psoriazică la adult

Definitiile folosite în documentAL REPUBLICII MOLDOVA
Aprobat prin edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova din 30.03.2017, proces verbal nr. 1
Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii, Muncii i Proteciei Sociale al Republicii
Moldova nr.19 din 11.01.2018 cu privire la aprobarea
Protocolului clinic naional „Artrita psoriazic la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Liliana Groppa USMF „Nicolae Testemianu”
Eugeniu Russu USMF „Nicolae Testemianu”
Serghei Popa USMF „Nicolae Testemianu”
Svetlana Agachi USMF „Nicolae Testemianu”
Elena Deseatnicova USMF „Nicolae Testemianu”
Larisa Rotaru USMF „Nicolae Testemianu”
Daniela Cepoi-Bulgac USMF „Nicolae Testemianu”
Recenzenti oficiali:
„Nicolae Testemianu"
Vladislav Zara Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare în Sntate
Diana Grosu-Axenti Compania Naional de Asigurri în Medicin
3
CUPRINS
PREFA 3
A.2. Codul bolii (CIM 10): 4
A.3. Utilizatorii: 4
A.5. Data elaborrii protocolului 4
A.6. Data actualizrii protocolului 4
A.7. Data urmtoarei revizuiri 4
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului: 4
A.10. Informaia epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL 7
B.2. Nivelul consultativ specializat (reumatolog) 8
B.3. Nivelul de staionar 10
C. 1. ALGORITM DE CONDUIT 12
C. 1.1 Algoritmul de conduit al APs 12
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 13
C.2.1 Clasificarea APs 13
C.2.3.1. Anamnesticul 14
C.2.3.4. Determinarea gradului activitii bolii 19
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES 19
C.2.4. Diagnosticul 19
C.2.6. Tratamentul 21
C.2.7. Prognosticul evolutiv 24
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu APs 24
C.2.9. Complicaiile APs 25
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 25
ANEXE 30
GHIDUL PACIENTULUI 32
Fia standartizat de audit medical bazat pe criterii 33 BIBLIOGRAFIA 34
4
AINS antiinflamatoAPs nesteroidiene
DAS Scorul de activitate a bolii (Disease Activity Score)
DMARD tratament de fond din disease-modifying antirheumatic drug
ECG electrocardiografie
ECG Electrocardiografie
GCS glucocorticosteroizi
HLA sistemul major de histocompatibilitate din human leukocyte antigen system
HTA hipertensiune arteriala
IC insuficienta cardiaca
MASES scorul aprecierii entezitei din Maastricht Ankylosing Spondylitis Enthesis
Score
PCR proteina C - reactiva
VSH viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Departamentului Medicin Intern, Disciplina
Reumatologie i Nefrologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie „Nicolae
Testemianu”.
privind SA i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, în baza
posibilitilor reale ale fiecrei instituii în anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt
incluse în protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
2. Artrit psoriazic, varianta preponderent axial, evoluuie cronic, gradul (valoarea) de
acivitate, scorul BASDAI (valoarea), stadiul radiologic BASRI (valoarea), sacroiliit
bilateral asimetric, stadiul radiologic pe dreapta II, pe stânga III, BASFI (valoarea);
3. Artrit psoriazic, varianta mutilant, evoluuie cronic, gradul (valoarea)de acivitate,
scorul DAS28-4 (valoarea), stadiul radiologic (valoarea), sacroiliit bilateral asimetric,
stadiul radiologic BASRI pe dreapta (valoarea), pe stânga (valoarea), IFA II cu atingeri
sistemice (limfadenopatie, proteinurie, microhematurie, aortit – insuficiena valvei
aortice gr II-III, IC II NYHA);
5
A.2. Codul bolii (CIM 10): M07* Artropatii psoriazice si enteropatice
Exclude: artropatii psoriazice si enteropatice juvenile (M09.-*)
M07.0* [0,4,7,9] Artropatia psoriazica interfalangiana distala (L40.5†)
M07.1* [0-9] Artrita mutilanta (L40.5†)
M07.2* Spondilita psoriazica (L40.5†)
A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici reumatologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi);
seciile de reumatologie ale spitalelor municipale;
seciile de reumatologie ale spitalelor republicane.
A.4. Scopurile protocolului: 1. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit în prima lun de la debutul bolii
diagnosticul de APs 2. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit în primele 4 luni de la debutul bolii
diagnosticul de APs cu atingeri viscerale
3. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu APs
4. Sporirea calitii tratamentului pacienilor cu APs
5. Sporirea numrului de pacieni cu APs supravegheai conform recomandrilor PCN
6. Sporirea numrului de pacieni cu APs, crora li se vor monitoriza posibilele efectele
adverse la tratament cu preparate AINS, GCS, de fond (DMARD) i biologice.
A.5. Data elaborrii protocolului: 2018
A.6. Data actualizrii protocolului:
A.7. Data urmtoarei revizuiri: 2020
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului: Numele Funcia
Liliana Groppa d.h..m., profesor universitar, ef Disciplina de reumatologie i
nefrologie a Departamentului Medicina Interna, IP USMF „Nicolae
Testemitanu”, Preedintele Societatii Medicilor Interniti a RM
Eugeniu Russu d..m., conferentiar universitar, Disciplina de reumatologie i
nefrologie a Departamentului Medicina Interna, IP USMF „Nicolae
Testemitanu”
Medicin i Farmacie ”Nicolae Testemianu”
Svetlana Agachi d..m., conferentiar universitar, Disciplina de reumatologie i
nefrologie a Departamentului Medicina Interna, IP USMF „Nicolae
Testemitanu”
Testemitanu”
nefrologie a Departamentului Medicina Interna, IP USMF „Nicolae
Testemitanu”
Departamentului Medicina Interna, IP USMF „Nicolae Testemitanu”
6
Denumirea/instituia Numele i semntura
Asociaia Medicilor de Familie din RM
Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Consiliul de Experi al MS RM
Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare în Sntate
Compania Naional de Asigurri în Medicin
A.9. Definiiile folosite în document Artrita psoriazic este o artropatie inflamatorie cronic însoit de modificri clinice, ce
includ artralgii, hiperemie, tumefiere, deseori cu redoare matinal prelungit i radiologice
caracteristice, ce apar la bolnavii cu psoriazis tegumentar sau poate fi premergtoare
psoriazisului [1,5].
A.10. Informaia epidemiologic
Frecvena – pe plan internaional incidena APs este de aproximativ 15-30 cazuri la
100000 aduli, dar aceast cifr variaz considerabil în diferite zone geografice [2,8]. Incidena
APs la pacienii cu psoriazis tegumentar variaz de la 7% la 37%.
Mortalitatea/Morbiditatea – APs de obicei are o evoluie progresiv, cu progresarea spre
mutilare osteo-articular (osteoliz, acroosteoliz) i anchiloz axial. APs are o tendin de
recurene, în special cu procese inflamatorii oculare i urogenitale. Indivizii cu determinanta
HLA-B27 pozitiv au un risc crescut de evoluie progresiv mutilant [6,9]. Mortalitatea
preponderent este dictat de afectarea cardiac specific.
Sexul – AP afecteaz ambele sexe, dar cu o predominan la brbai [1,3].
Vârsta – majoritatea pacienilor cu APs au vârsta cuprins între 30-50 ani [5,7].
7
Descriere Motivele Paii
precoce de APs, cât i suspectarea atingerilor
organelor interne este important în stabilirea
diagnosticului, i recomandarea tratamentului
de fond i simptomatic.
Investigaii paraclinice pentru determinarea activitii bolii i
supravegherea evoluiei bolii (casetele 7,8,9,10);
Este recomandabil consultaia specialistului reumatolog la toi pacienii
primar depistai;
reumatolog (în cazul ineficienei tratamentului efectuat, evoluiei atipice
a bolii sau prezenei atingerilor sistemice);
1.2. Decizia asupra tacticii de
tratament: staionar versus
Evaluarea criteriilor de spitalizare pentru pacientul cu APs (caseta 11)
2. Tratament
normalizarea funciei articulare i evitarea
complicaiilor din partea organelor interne prin
atingeri viscerale
Recomandabil (la diagnostic confirmat):
GCS de ctre reumatolog, sau administrarea primar (doar în
cazurile implicrilor sistemice sau ineficienei AINS) cu excepia
introducerii intraarticulare (caseta 15);
pacientului iniiat în tratamentul citostatic i biologic de ctre
reumatolog;
8
remisiunea artritei i va preveni atingerile
viscerale prin proces autoimun indus.
Supravegherea va permite depistarea precoce al
atingerilor viscerale prin proces autoimun
indus.
articulare.
Obligatoriu:
biologice) (caseta 21);
reumatolog./
medicilor specialiti;
• Tratament sanatorial.
Descriere Motivele Paii
GCS, cât i tratament de fond cu administrarea
lui poate minimaliza activitatea bolii i micora
numrul pacienilor cu afectri viscerale prin
proces autoimun.
anexa);
supravegherea evoluiei bolii, efectuarea diagnosticului diferenial
(casetele 7,8,9,10);
oftalmolog, gastro-enterolog, nefrolog.
tratament: staionar versus
Elaborarea programei de tratament i supraveghere pentru nivelul de
asisten medical primar
ambulatoriu.
funcionale articulare.
Glucocorticosteroizi – doar în cazurile implicrilor sistemice sau
ineficienei AINS sau în caz de tratament local cu introducerea
intraarticular (caseta 15);
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare (caseta 17).
3. Supravegherea
(DMARD), AINS, GCS – eficacitatea, reaciile
adverse.
atingerilor viscerale prin proces autoimun.
Este important pentru aprecierea funciei
articulare
biologice) (casetele 18,19,20,21,22,23).
tratamentul simptomatic i de fond administrat
din start, poate minimaliza activitatea bolii i
micora numrul pacienilor cu afectri
viscerale prin proces autoimun.
republicane.
2. Diagnosticul
atingeri viscerale
atingerilor viscerale prin proces autoimun,
tratamentul de fond (DMARD), GCS i AINS
administrat din start pot minimaliza activitatea
bolii i micora numrul pacienilor cu
disabiliti articulare stabile.
anexa);
supravegherea evoluiei bolii, efectuarea diagnosticului diferenial
(casetele 7,8,9,10);
oftalmolog, gastro-enterolog, nefrolog
staionar.
funcionale articulare.
ineficienei AINS sau în caz de tratament local cu introducerea
intraarticular sau periarticular în caz de entezite (caseta 15);
Preparate de fond (DMARD clasice i biologice) (caseta 16);
Tratamentul nonfarmacologic: reabilitare sau chirurgical (caseta 17).
3. Externarea
Recomandrile pentru pacient;
11
C. 1.1 Algoritmul de conduit al APs
Pozitiv
Afectarea psoriazic a tegumentelor
Criterii de clasificare a spondiloartropatiilor (European
Spondylarthropathy Study Group (ESSG), 1991
Criteriile de
Clasificare CASPAR
Aprecierea variantei
aprecierea eficacitii i
necesitii tratamentului biologic
C.2.1 Clasificarea APs [4]
Caseta 1. Clasificarea APs
artrita articulaiilor interfalangiene distale;
artrit mutilant sau distructiv.
Conform datelor din literatura de specialitate în etiologia artritei psoriazice sunt implicai factori
trigeri:
indus dezvoltarea sau agravarea psoriazisului cutanat sau artritei psoriazice, fapt care
presupune rolul lor etiologic.
- Faringoamigdalita streptococic (mai frecvent streptococul de grup A) a fost acceptat ca fiind
în direct legtur cu exacerbrile artritei psoriazice i psoriazisului cutanat.
- Exist date despre asocierea psoriazisului i artritei psoriazice cu infecia HIV i creterea
prevalenei artritei psoriazice în zonele endemice pentru HIV.
Factorii genetici
- Aproximativ 40% de pacieni cu psoriazis sau artrit psoriazic au în anamneza eredocolateral
aceste afeciuni la rudele de gradul I.
- Artrita psoriazic este asociat cu frecvena mrit a depistrii de HLA-B7 i HLA-B27 i
frecvena mic a evidenierii HLA-DR7 i HLA-Cw7.
- HLA-B27 în prezena de HLA-DR7, HLA-DQ3 în absena de HLA-B39 determin progresarea
bolii, pe când HLA-B22 prezint un factor protector.
Traumatismul
- Unele studii prezint date despre apariia artritei psoriazice i acroosteolizei dup o traum
fizic la pacienii cu psoriazis tegumentar.
Rolul afectrilor vasculare
- Patologia vascular este similar atât în piele cât i în sinovie, caracterizat prin angiogenez
cu vase sinuzale anormale. Activarea factorilor de angiogenez parial este datorat aciunii
TNFα, incluzând i factorul de cretere vascular endotelial (VEGF), factorul de
transformare-β (TGFβ), factorul de cretere trombocitar i angiopoetinei, care contribuie la
acest fenomen. Neovascularizarea este o component important a caracterului inflamator i
eroziv a bolii.
- Bolnavii cu artrita psoriazic i psoriazis prezint dou modificri importante biochimice
implicate în patogeneza bolii: scderea dihidroepiandrosteronului (DHEA) i creterea
activitii 17-beta-dihidroxisteroiddehidrogenazei, care are ca urmare o exacerbare a ciclului
pentozic cu formarea excesiv de NADPH. Aceasta duce la o sintez în exces de precursori ai
acizilor nucleici, ce clinic se exprim prin tendina de proliferri la nivelul tegumentului,
cartilajului articular i membranei sinoviale. Se presupune, c psoriazisul ar fi o boal
13
Ali factori
- Leziunile cutanate psoriaziforme pot fi observate la pacienii cu artrite reactive i boli
inflamatorii intestinale.
- Clima rece i uscat este un factor care poate agrava simptomele specifice ale bolii, în special a
artritei psoriazice i viceversa, clima cald, umed i razele solare (razele ultraviolete) pot
ameliora simptomele bolii.
- Stresul i anxietatea pot cauza apariia psoriazisului i pot agrava leziunile deja existente
articulare i cutanate.
srurile de litiu, pot agrava simptomele psoriazisului.
C.2.3. Conduita pacientului cu APs [2,5,7,9]
Caseta 3. Paii obligatorii în conduita pacientului cu APs
1. Stabilirea diagnosticului precoce de APs;
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii
articulare i a coloanei vertebrale i posibilei implicrii sistemice;
3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) în funcie de gradul de activitate a bolii, duratei
maladiei, exprimrii implicrii sistemice;
patogenetic.
Evidenierea factorilor triger;
Determinarea susceptibilitatii genetice (determinanta HLA-B27);
Debutul bolii (acut <6 luni; trenant 6-12 luni, cronic >12 luni);
Simptoamele de afectare articular i coloanei vertebrale;
Simptomele de afectare sistemic cu manifestarea gradului procesului inflamator;
Tratament anterior (antiinflamatoare nesteroidiene, alte tratamente cu influena asupra sistemului
osteo-articular).
Determinarea strii generale;
o febra sau subfebrilitate periodic, cu valorile în mediu sub 39oC;
Evidentierea semnelor clinice osteo-articulare ale APs:
o oligoartrita sau poliartrita asimetric ce afecteaz preponderent articulaiile mici i medii ale
membrelor inferioare: articulaiile plantelor, genunchilor, talo-crurale, dar pot fi afectate i
articulaiile radiocarpian, cotului, umrului;
o în cazurile cronice i active pot fi implicate articulaiile mici ale mâinelor i plantelor, prin
oligoartrit sau poliartrit asimetric cu dezvoltarea dactilitei.
o lombalgiile în APs se dezvolt în aproximativ 50% cazuri, îns la examenul fizic al pacienilor cu
forma acut a bolii, sindromul algic este minimal, fiind prezent excepional limitarea flexiei
lombare.
o pacienii cu afectarea sever i cronic a coloanei vertebrale prin APs pot prezenta la examenul
fizic manifestri similare celor din spondiloartrita anchilozant.
o entezopatiile din APs sunt asociate cu manifestri inflamatorii (ex. durere, tumefacie, parestezii)
în regiunea inseriei tendonului Ahile, fasciei plantare pe calcaneu, tuberozitii ischiatice,
crestelor iliace i coastelor.
Evidenierea semnelor clinice de afectare a pielii, mucoaselor i unghiilor:
o eritemul nodos se poate dezvolta dar nu este specific.
o unghiile pot deveni subiri i stratificate, asemenea unei infecii micotice sau distrofiei unghiale
psoriazice, dar fr ulceraii.
o ulceraiile bucale se localizeaz pe limb, palatul moale al gurii sau pe gingii, fiind puin
dureroase.
o conjunctivita;
o alte leziuni oculare sunt caracterizate prin uveite acute (20% din pacieni), episclerite, keratite i
ulceraii corneene. Aceste leziuni tind la recurene.
Evidenierea semnelor clinice de afectare renal:
o patologia renal deseori este uoar manifestat prin proteinurie nesemnificativ i
microhematurie;
o în cazuri cronice grave au fost descrise nefropatii prin depozitri de amiloid i de IgA cu
dezvoltarea glomerulopatiilor.
o tulburri de conducere prin nodul AV.
o aortit i regurgitaie aortic se pot întâlni în 12-15% cazuri de APs.
o miocardit.
Determinarea scorului entezitei MASES – pentru durere la palpare.
Oligoartrita asimetric este cea mai frecventa forma de artrit psoriazic i apare la aproximativ 50%
din pacieni. Aceast variant clinic se manifest prin afectarea asimetric a articulaiilor interfalangiene
distale i proximale ale mâinilor i plantelor i a articulaiilor metacarpofalangiene. În cadrul acestei
forme asocierea unei tendosinovite a flexorilor realizeaz aspectul de dactilit i de obicei într-un timp
sunt afectate mai puin de 5 articulaii.
Artrita interfalangian distal este o form mai rar a artritei psoriazice i se manifest la doar 8-16%
din pacieni i de regul se asociaz cu afectarea psoriazic a unghiilor. Aceast variant clinic poate fi
unica localizare a procesului patologic. Cu toate c leziunea articulaiilor interfalagiene distale este
considerat ca o caracteristica clasic i unical pentru artrita psoriazic, ea apare primordial la brbai.
Afectarea unghiilor cu inflamaie pronunat a paronichiei i tumefierea patului unghial pot fi pronunate,
uneori complicând evoluia artritei.
Poliartrita asimetric este varianta clinic ce mimeaz conform multor criterii aspectul artritei
reumatoide, îns evolueaz cu sacroileit (o trstur particular al acestei forme clinice). Circa 25-40%
din pacieni bolnavi de artrit psoriazic prezint poliartrit simetric. Afectarea articular posed afinitate
pentru articulaiile radio-cubito-carpiene, interfalangiene proximale i distale, cu o tendin spre
anchiloz, deformarea mâinii, dar este mai puin extensiv i mai puin deformant decât poliartrita
reumatoid seropozitiv.
caracterizeaz prin sacroileit (adesea unilateral), care poate s domine în tabloul clinic, inclusiv
afectarea coloanei vertebrale. Tabloul clinic corespunde criteriilor spondilitei anchilozante, dar asociat cu
o evoluie grav a psoriazisului tegumentar. Semnele clinice de spondilit i/sau sacroliit se pot asocia cu
alte forme clinice ale artritei psoriazice. Spondilita se poate manifesta fr semne radiologice de
sacroiliit, sau poate s se manifeste radiologic, dar fr redoare matinal în partea inferioar a coloanei
vertebrale. Deaceea nu exist o corelaie dintre semnele clinice i radiologice ale sacroileitei. Vertebrele
sunt afectate asimetric i în proces poate fi implicat articulaia atlantoaxial cu eroziuni de odontoid i
subluxaie. Radiologic pot fi depistate sindesmofite nonmarginale asimetrice, osificaie paravertebral i,
mai puin caracteristic, anchiloza vertebral cu calcificarea discului. Artropatia axial fr afectarea
periferic este depistat la 5% din pacienii cu artrit psoriazic.
Artrita mutilant se caracterizeaz prin leziuni osteolitice ale falangelor i articulaiilor metacarpiene,
care deseori se asociaz cu sacroileit i leziuni cutanate extinse. De obicei sunt afectate degetele mâinilor
15
(cu aspectul de degete telescopate), îns pot fi afectate i degetele plantelor. Aproximativ 5% din pacienii
cu artrit psoriazic prezint artrit mutilant cu scurtarea degetelor, uneori coexistând cu anchiloz i
contracturi în alte degete. Este înregistrat o mare varietate în evoluia artritei psoriazice mutilante, dar
spre deosebire de artrita reumatoid muli pacieni prezint remisiuni temporare. Pe de alt parte, într-un
numr mare de publicaii s-a raportat c afectrile erozive la majoritatea pacienilor cu evoluie progresiv
spre deformare, osteoliz i disabilitate, induce creterea semnificativ a mortalitii în comparaie cu
restul populaiei.
Caseta 6. Teste pentru determinarea activitii bolii i supravegherea evoluiei bolii:
Hemoleucograma, VSH, PCR (proteina C reactiv), acizii sialici, fibrinogenul;
Not: Testele se efectueaz obligatoriu la nivel de AMP i specializat.
Teste i proceduri pentru determinarea implicrii în proces a organelor interne i efectuarea
diagnosticului diferenial:
Factorul reumatoid;
Biochimia seric (ALAT, ASAT, bilirubina total i fraciile ei, fosfataza alcalin, ureea,
creatinina, proteina total);
Puncia articulara (în caz de sinovit) cu examinarea bacteriologica (metoda de biologie
molecular - reacia de polimerizare în lan la ADN agentului provocator) i clinic a lichidului
sinovial;
radiologic;
nuclear articular (la necesitate) sau scintigrafia scheletic (la necesitate);
Electrocardiografia;
Ecocardiografia;
Testarea la HIV/SIDA;
16
RECOMANDRILE PENTRU EFECTUAREA INVESTIGAIILOR
Investigaiile de laborator i paraclinice Semne sugestive pentru APs AMP AMSA AMS
Hemoleucograma Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator
O O O
VSH O O O
Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale O O O
Proteina C-reactiv, acizii sialici Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator
O O O
Biochimia seric (ALAT, ASAT,
alcalin, ureea, creatinina, proteina total)
Pentru excluderea patologiei organelor interne pe fundalul procesului autoimun
indus O O
examinarea bacteriologica (metoda de
polimerizare în lan la ADN agentului
provocator) i clinic a lichidului sinovial
Pentru determinarea agentului etiologic, conduita terapeutic antibacterian i
tratament antiinflamator local O
aprecierea stadiului radiologic
pentru aprecierea comparativ al evoluiei bolii R O O
Electrocardiografia; Depisteaz dereglrile de ritm/conducere în caz afectrilor cardiace prin proces
autoimun O O O
fundalul procesului autoimun indus R O
Ultrasonografia articular Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin
gradul sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru aprecierea
comparativ al evoluiei bolii R O
Tomografia computerizat, RMN Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferenial R R
Scintigrafia scheletic Apreciaz focarele de inflamaie articular i diagnostic diferenial R O
Testarea la HIV/SIDA; Necesit determinarea ca fiind în grupul de risc de prognostic negativ R R
Testarea la VHB i VHC Necesit determinarea ca fiind în grupul de risc de prognostic negativ R R
Ultrasonografia organelor interne Depisteaz afectarea org. interne aparente pe fundalul procesului autoimun indus R O
Consultaia specialitilor –
O – obligatoriu; R - recomandabil
Caseta 7. Determinarea scorului de activitate al APs
Not: Indicele DAS28 poate fi calculat on-line accesînd site-ul www.das-score.nl
Valoarea DAS/DAS28 Gradul de activitate
≤ 2,4 / ≤ 3,2 Activitate sczut
> 3,7 / > 5,1 Activitate înalt
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES
[2,4,7,9]
Score) pentru durere la palpare:
1 prima articulaie costocondral (dreapta)
2 prima articulaie costocondral (stânga)
3 a 7-a articulaie condrocostal (dreapta)
4 a 7-a articulaie condrocostal (stânga)
5 spina iliaca anterosuperioar (dreapta)
6 spina iliaca anterosuperioar (stânga)
7 spina iliaca posterosuperioar (dreapta)
8 spina iliaca posterosuperioar (stânga)
9 crestele iliace (dreapta)
10 crestele iliace (stânga)
12 inseria proximal a tendonului lui Ahile (dreapta)
13 inseria proximal a tendonului lui Ahile (stânga)
TOTAL (MAX 13 puncte)
seronegative cu excluderea semnelor spondiloartritei anchilozante i artritei reactive
Caseta 9. Criteriile de diagnostic:
PRIMA ETAP – CONFIRMAREA PREZENEI
Dougados M., Mijiyava M. n 1990)
Simtome clinice sau istoric de:
1. durere dorsal sau lombar nocturn sau redoare matinal a coloanei
dorsolombare
6. irit
7. uretrit negonococic sau cervicit cu cel mult o lun înaintea debutului
Puncte
1
2
1
2
2
2
18
artritei
8. diaree acut cu cel mult o lun înaintea debutului artritei
9. psoriazis, balanit sau boal inflamatorie intestinal (colit ulceroas,
boal Crohn)
Semne radiografice
Teren genetic
11. prezena HLA-B27 sau istoric familial de APs, uveit sau boal
inflamatoAPs intestinal
12. ameliorare dup 24 ore dup administrarea de AINS
Diagnosticul se pune dac punctajul adunat este egal sau mai mare de 6.
1
1
2
2
2
2
Study Group (ESSG), 1991.
· Predominant la
membrele inferioare
Unu sau mai multe din urmtoarele
Istoric familial – rude de gradul 1 sau 2 cu spondilit anchilozant, psoriazis, irit acut,
artrit reactiv sau boal intestinal inflamatorie
Boal intestinal inflamatorie
Durere fesier alternant în trecut sau prezent
Durere spontan sau sensibilitate la palpare în trecut sau prezent în locul inseriei
tendonului Achilles sau fasciei plantare (entezit)
Episod de diaree cu < o lun pân la debutul artritei
Uretrit sau cervicit non-gonococic cu < o lun pân la debutul artritei
Sacroiliit bilateral gr.2-4 sau unilateral gr.3-4
A DOUA ETAP – CONFIRMAREA PREZENEI ARTRITEI PSORIAZICE
Criteriile de diagnostic CASPAR (ClASification of Psoriatic ARthritis, International
Multicentre Validation of Diagnostic Criteria for Psoriatic Arthritis – Psoriatic Arthritis
Consensus 2006)
Criteriile de diagnostic a artropatiei psoriazice – ambele din cele care urmeaz:
(1) patologie inflamatorie articular, coloanei vertebrale i tendoanelor cu tumefiere, durere
i/sau redoare;
(2) 3 criterii sau mai multe din cele care urmeaz:
(2a) psoriazis a pielii
(2b) psoriazis în antecedente
(2c) antecedente eredo-colaterale familiale în psoriazis de gradul întâi i doi
(2d) afectarea psoriazic a unghiilor
(2e) factorul reumatoid negativ
(2f) dactilita cu tumefierea falangelor (degete sub form de “cârna”)
(2g) istoric de dactilit stabilit de reumatolog
(2h) manifestrile radiologice caracteristice în articulaiile mâinilor i plantelor
19
În dependen de prezentAPsa clinic este necesar de efectuat diagnosticul diferenial cu
urmtoAPsle maladii:
Artritele microcristalinice, în deosebi guta.
Febra reumatismal acut – mono-, sau oligoartrita reumatismal
Artrita reumatoid i sindromul Still.
Alte spondiloartrite seronegative cum sunt spondiloartrita anchilozant i artrita reactiv.
Not:
1. Excluderea artritei septice, în special artritei gonococice se efectueaz prin depistarea
agentului patogen în lichidul sinovial;
2. Excluderea artritelor microcristalinice, în deosebi gutei, se efectueaz cu ajutorul
cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului
seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR;
3. Excluderea febrei reumatismale acute se va efectua în baza criteriilor Johns;
4. Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic
pentru artrita reumatoid dup ACR;
5. Excluderea altor spondiloartrite seronegative se va efectua în prezena semnelor
caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru
spondiloartrita anchilozant i corespunztoare pentru artrita reactiv.
C.2.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu APs [5,7,9]
Caseta 11. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu APs
Artrit psoriazic primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de APs cu atingeri
sistemice;
Adresare repetata cu semne clinice de recdere a bolii (reapariia artritelor, sinovitei, febrei,
apariia semnelor de implicare sistemic, non-responder la tratament AINS, iniierea unui
tratament remisiv);
Imposibilitatea îngrijirii la domiciliu i îndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu;
În cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditile importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului,
patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromis);
Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului
AINS, GCS, sinovite reactive repetative;
Puseu inflamator intens i/sau trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i
reconsiderare diagnostic i terapeutic.
C.2.6. Tratamentul [2,4,5,7,9,10]
NOT Produsele neînregistrate în Nomenclatorul de Stat al medicamentelor vor fi marcate cu
asterisc (*) i însoite de o argumentare corespunztoare pentru includerea lor în protocol.
Caseta 12. Principiile de tratament APs
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive în articulaiile afectate, cât i în
prezena afectrii cardiace: aortit – insuficiena valvei aortice de diferit grad);
Dieta va depinde de varianta afectrii – regim dietetic crutor în vizorul tegumentelor,
20
Tratamentul medicamentos:
cazul implicrilor sistemice i la ieecul preparatelor AINS);
o Tratament remisiv;
i unguente de preparate AINS);
o Tratamentul afectrilor tegumentare i oculare (coordonat cu dermatologul i
oftalmologul);
o Tratament de reabilitare.
Caseta 14. Tratamentul medicamentos al APs cu preparate AINS
Nivel de eviden Ib [2,5,7].
Sunt indicate pentru combaterea artralgiilor i semnelor de artrit. Se prefer terapii discontinuie,
de scurt durat, pe parcursul episoadelor algice, individualizând alegerea AINS funcie de
toleran, rspuns terapeutic i de riscul reaciilor adverse.
Obligatoriu:
Etoricoxibum (60-120 mg/24 ore – într-o priz)
NB! AINS se indic în cure de 5-7 zile, deoarece pot acutiza erupiile psoriazice
tegumentare
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri,
vome, dispepsie, diaree, constipaii, ulcer gastric, majorareaa transaminazelor, hematurie,
cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Inhibitorii ultraseletivi COX2 sunt
contraindicate pacienilor cu patologii cardiovasculare i cu predispunere spre tromboze
(patologie venoas).
Nivel de eviden IIa
Glucocorticosteroizi sistemici se administreaz în special la pacienii ce nu rspund la tratament
cu preparate AINS sau care prezint reacii adverse ctre AINS, în prezena semnelor obiective
de inflamaie sau în prezena dovezilor implicrilor sistemice. Durata tratamentului nu va depi
10-14 zile.
Prednisolonum 5-15 mg/zi în funcie de gradul exprimrii procesului inflamator, implicrilor
sistemice i rspuns la tratament;
Methylprednisolonum 4-8 mg/zi în funcie de gradul exprimrii procesului inflamator,
implicrilor sistemice i rspuns la tratament
NB! Uneori poate induce dezvoltarea formelor refractare al psoriazisului cu transformarea
în variante atipice.
21
Caseta 16a. Tratamentul medicamentos al APs de fond clasic (remisiv – DMARD clasic)
Nivel de eviden Ib [3,6,9].
La pacienii cu APs în pofida folosirii medicaiei sus-numite, trebuie folosite medicamente
DMARD.
ameliorare relativ durabil, îns manifestrile axiale nu sunt influenate. Doza util terapeutic
este de 2 g/24h, cu cretere treptat de la o doz iniial de 500 mg/zi, testînd tolerana i
eficiena. În cazurile non-responsive se poate prescrie o doz maximal de 3 g/24h pîn la
atingerea efectului, urmat de scdere lent-progresiv, cu stabilirea unei doze de întreinere care
s controleze durabil boala. Lipsa eficienei constatat dup 4 luni de tratament, oblig la
stoparea administrrii.
Methotrexatum 7,5-12,5-15 mg/sptmân, oral sau intramuscular în asociere cu acid
folic (5 mg/sptmân sau 1 mg zilnic – în afara zilelor de administrare de Methotrexatum). Este
indicat la ineficiena sulfasalazinei, în afectrile axiale, în cazul atingerilor sistemice, la o
progresie rapid a bolii (chisturi, eroziuni articulare).
Leflunomidum – în artrita psoriazic: tratamentul cu leflunomid se începe cu o doz de
atac de 100 mg o dat pe zi, timp de 3 zile. Doza de întreinere recomandat este de 20 mg
leflunomid o dat pe zi. Efectul terapeutic apare, de obicei, dup 4-6 sptmâni i se poate
intensifica în continuare pân la 4-6 luni. Nu se recomand ajustarea dozei la pacienii cu
insuficien renal uoar. Nu este necesar ajustarea dozei la pacienii cu vârsta peste 65 de ani.
Not:
Pentru a monitoriza posibilitatea apariiei reaciilor adverse se va examina hemoleucograma
(monitorizat de 2 ori pe lun) i transaminazele (monitorizate o dat pe lun);
În cazul rezistenei la tratament sau evoluie atipic a bolii, se va efectua reevaluarea
pacientului în vederea prezenei altor maladii articulare aa ca artrita reumatoid
seronegativ;
La iniierea tratamentului se indic teste hepatice (ALAT, ASAT, fosfataza alcalin,
proteinele serice, serologia pentru virusurile hepatice B i C);
La pacienii cu teste hepatice anormale, infecie cronic cu VHB sau VHC se va întrerupe
administrarea Metotrexatum i Leflunomidum.
Caseta 16b. Tratamentul medicamentos al APs de fond biologic (remisiv – DMARD
biologic) Nivel de eviden Ia [4,7,9,10].
Posed aciune intit asupra unui anumit component al sistemului imun. Au potenial remisiv
sporit, demonstrat pe studii clinice. Prezint alternativa de linia a doua în cazul lipsei efectului la
tratamentul cu DMARD clasic. Cel mai redutabil efect advers – complicaii infecioase primare
sau exacerbarea celor latente.
Contraindicaii – infecii recurente, tuberculoz, maladiile demielinizante, neoplasme,
insuficiena cardiac, sarcina, alptarea, imunizarea cu vaccinuri vii
Efecte adverse – complicaii infecioase, tuberculoza, inducerea maladiilor autoimune,
neoplasmelor
Monitorizare paraclinic - anticorpi antinucleari – în caz de semne clinice i paraclinice
de lupus eritematos de sistem; radiologia pulmonar – 1 la 3 luni; testare cutanat tuberculinic –
1 la 6 luni.
reumatoid (anul 2016).
pacienii non-responderi la Infliximabum.
* - medicamentele marcate nu sunt la moment înregistrate în Republica Moldova.
22
Tratament chirurgical – în cazul artritei-sinovitei habituale recurente, care nu se supune
tratamentului medicamentos – sinovectomia.
Tratamenul de reabilitare:
Reprezint o latur component important în tratamentul complex al pacientului cu APs: se
va utiliza terapia cu remedii fizioterapice i terapia ocupaional.
Elaborarea programului de gimnastic curativ la domiciliu, protecia articular habitual.
C.2.7. Prognosticul evolutiv [7,8]
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului APs
S-au sistematizat factori de prognostic nefavorabil, cu valoarea predictiv negativ în primii doi
ani de la debut.
Factori de predicie negativ
4. dactilita
5. oligoartrit
6. HLA-B27+
10. eficie slab a AINS
prezena a 3 factori la debut – semnificaie predictiv negativ
afectarea coxofemural are cea mai important semnificaie de predicie
negativ
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, pulsul, tensiunea
arterial, tabloul auscultativ a cordului (în vederea afectrii valvei aortice), statusul articular,
numrul articulaiilor dureroase i tumefiate, palparea ganglionilor limfatici (determinarea
evoluiei limfadenopatiei);
o intensitatea durerii dup SVA;
o numrul articulaiilor dureroase i tumefiate;
o capacitatea funcional articular;
o determinarea indicelui DAS28;
o determinarea scorului MASES
o examinarea ultrasonografic a articulaiilor afectate;
o examinarea EchoCG i ECG în vederea excluderii sau depistrii precoce al afectrii
cordului
23
o radiografia articular;
o scintigrafia scheletic
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu APs de ctre medicul de familie:
Controlul prezenei reaciilor adverse la tratament la fiecare 14 zile primele 2 luni;
Reevaluarea pacientului la 3-6-12 luni;
Cooperarea cu alte specialiti - fizeoterapeut, dermatovenerolog, urolog, ginecolog,
oftalmolog.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu APs de ctre specialist reumatolog:
Controlul eficacitii tratamentului la 2 luni;
Reevaluarea pacientului la 3 i 6 luni;
Cooperarea cu alte specialiti – dermatovenerolog, fizeoterapeut, urolog, ginecolog,
oftalmolog.
Nota: În caz de apariie a semnelor de recdere a bolii, reaciilor adverse la tratament,
complicaiilor sau semnelor de atingere visceral medicul de familie i specialistul reumatolog
va îndrepta pacientul în secia specializat – reumatologie.
C.2.9. Complicaiile APs [2,4,6,9]
Caseta 22. Complicaiile APs
Glomerulopatiile;
Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente în urma tratamentului APs
Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala
ulceroas, colit pseudomembranoas, disbacterioza intestinal;
Afectarea toxic a ficatului (hepatita), pacreasului (pancreatita), mduvei osoase i a
rinichilor;
Reacii alergice;
Osteoporoza secundar;
RESPECTAPSA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
analizei generale a urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST,
bilirubina total i fraciile ei, VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul).
Medicamente:
D.2. Instituiile
analizei generale a urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST,
bilirubina total i fraciile ei, VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul).
Medicamente:
D.3. Seciile de
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut
Aparataj, utilaj:
analizei generale a urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST,
bilirubina total i fraciile ei, VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul,
acizilor sialici, lichidului sinovial);
Anti-TNFα (caseta 16b).
D.4. Seciile de
neurolog, oftalmolog, ortoped, fizioterapeut, kinetoterapeut
Aparataj, utilaj:
analizei generale a urinei, creatininei i ureei serice, ALT, AST,
bilirubina total i fraciile ei, VSH, proteina C reactiv, fibrinogenul,
acizilor sialici, lichidului sinovial);
Medicamente:
Anti-TNFα (caseta 16b).
Nr Scopurile protocolului Msurarea atingerii
scopului
Numrtor Numitor
1. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit în prima lun de la debutul bolii diagnosticul de APs
Ponderea pacienilor cu diagnosticul APs, crora li s-a stabilit diagnosticul în prima lun de la debutul bolii (în %)
Numrul pacienilor cu
diagnosticul de APs,
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de APs
care se afl la
supravegherea medicului
de familie
2. Sporirea numrului de pacieni crora li s-a stabilit în primele 4 luni de la debutul bolii diagnosticul de APs cu atingeri viscerale
Ponderea pacienilor cu diagnosticul APs, crora li s-a stabilit afectarea visceral în primele 4 luni de la debutul bolii (în %)
Numrul pacienilor cu
diagnosticul de APs,
debutul bolii pe parcursul
unui an x 100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de APs
care se afl la
Ponderea pacienilor cu diagnosticul APs, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor PCN Artrita Psoriazic la adult" (în %)
Numrul pacienilor cu diagnosticul de APs, crora li s-a efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor PCN Artrita Psoriazic la adult" pe parcursul unui an x 100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de APs
care se afl la
recomandrilor PCN
conform recomandrilor
(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)
Instruciuni pentru determinarea scorului:
BASDAI se determin prin rspunsul pe scara VAS de 10cm la 6 întrebri referitoare la 5
simptome major majore a SA: 1) Oboseala 2) Durerea spinal 3) Durerea / tumefierea
articular 4) Arii de sensibilitate local (entezite) 5) Redoarea matinal.
Pentru ultimele 2 întrebri referitor redoarea matinal se ia media rspunsurilor.
Rezultatul sumei de la 0 la 50 se împarte la 5 i se obine scorul BASDAI între 0 i 10.
28
Instruciuni pentru determinarea scorului
Aprecierea scorului total este în corespundere cu urmtoarele instruciuni: pentru întrebrile 1-10
se sumeaz totalul punctelor obinute, iar suma obinut se împarte la 10. Scorul BASFI este
media rspunsurilor la 10 întrebri. Scorul variaz de la 0 la 10 puncte, unde 0 reflect lipsa
dereglrilor funcionale, iar 10 afectare maximal.
29
[Mackay et al., 2003]
Scorul articulaiilor sacroiliace (dup schema gradrii de la New York)
Modificri în ambele articulaii sacro-iliace Punctaj
Fr modificri 0
Chisturi,
eroziuni,
scleroz
Prezente 0-2 vertebre Lipsete 2 2
Prezente ≥3 vertebre 0 - 2 3 3
Prezente ≥3 vertebre ≥3 4 4
TOTAL
Scorul total = (puncte pentru art. SI) + (puncte col. vertebral cervical) + (puncte col.
vertebral lombar). Interpretarea: scorul minim – 0; scorul maxim - 12
30
PSORIATIC ARTHRITIS RESPONSE CRITERIA (PsARC)
(Adaptat dup Clegg D.O. i col. Arthr Rheum 1996, 39: 2013-2020)
Criterii de evaluare:
Evaluarea general a medicului pe o scar de variaie cu 5 trepte;
Evaluarea global a pacientului pe o scar de variaie cu 5 trepte;
Scorul durerii/sensibilitii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte, pentru fiecare
articulaie (total 76 de articulaii);
Scorul tumefierii articulare pe o scar de variaie cu 4 trepte, pentru fiecare articulaie (total
74 de articulaii).
Ameliorarea definit ca:
Rspunsul la tratament definit ca:
Ameliorarea pentru cel puin 2 dintre criteriile de evaluare de mai sus;
Unul dintre acestea trebuie s fie un scor articular;
Nici o agravare a celor 4 criterii de evaluare de mai sus;
31
(Adaptat dup Fredriksson T., Patterson U., Dermatologica revzut 1998, 157: 238-244)
PASI =
0,1(EC+IC+DC)ExC+0,3(ET+IT+DT)ExT+0,2(EMS+IMS+DMS)ExMS+0,4(EMI+IMI+DMI)
ExMI
32
Ghidul pacientului
Artrita psoriazic este o boal inflamatorie articular care apare la pacienii cu psoriazis
(pân la 30% dintre acetia), fiind o boal de tip autoimun în care sistemul imun dereglat atac
structurile proprii, în principal pielea i articulaiile. Face parte din grupul de boli numit
spondilartrite din care mai fac parte spondilita anchilozant, artrita reactiv, bolile inflamatorii
intestinale, având în comun cu acestea o anumit componen genetic i anumite manifestri
clinice.
Nu se tie cu exactitate cauza apariiei acestei boli. Exist o component genetic clar,
multigenic, care predispune la apariia bolii. Prezenta terenului genetic nu înseamn obligatoriu
o apariie a bolii. Aproximativ 40% dintre pacienii cu psoriazis i artrita psoriazic au ruda de
gradul I cu psoriazis.
Pe lâng factorul genetic, sunt implicai o serie de factori din mediu, cei mai incriminai
fiind stresul, infeciile, traumatismele.
Tratamentul unui pacient cu artrit psoriazic trebuie fcut într-o echip: dermatolog,
reumatolog, medicul de recuperare i fizio-kinetoterapie i în stadiile avansate ale bolii, medicul
ortoped.
Tratamentul medicamentos este unul foarte complex. Avem la ora actual o multitudine
de opiuni terapeutice. Alegerea trebuie facut de medicul reumatolog în urma discuiei cu
pacientul i trebuie s in cont de activitatea bolii, forma de afectare, gravitatea afectrii
articulare radiologice i de asemenea de alte boli asociate.
Se recomand:
1. Adoptarea unei diete bogate în fructe i legume, îmbogirea regimului cu
vitamine (fie prin diet, fie prin suplimente farmaceutice), meninerea unei
greuti corporale optime;
2. Efectuarea exerciiilor fizice zilnice pentru tonifierea organismului;
3. Aplicarea de comprese reci i calde alternativ. Compresele reci reduc durerea, iar
compresele calde stimuleaz relaxarea muscular. Compresele reci pot fi aplicate
în mai multe reprize, chiar i 20 de minute. Se recomand învelirea compreselor
cu ghea în material textile, de exemplu un prosop, pentru a nu supune
tegumentul unei temperaturi mult prea sczute. Compresele cu gheata pot consta
în pungi cu legume congelate, sau pungi cu carne îngheat. La fel de utile pot fi
si duurile reci i fierbini;
4. Practicarea unor tehnici i exerciii de relaxare pentru a reduce stresul.
Dei muli pacieni sunt foarte tentai s încerce medicamente alternative pentru tratarea
artritei psoriazice, specialitii sunt reinui în a face astfel de recomandri.
Nici o metod alternativ nu i-a demonstrat eficiena. În plus, unele ceaiuri, suplimente
vitaminice i metode terapeutice s-au dovedit a fi chiar periculoase pentru pacienii cu astfel de
afeciuni. Orice tratament naturist trebuie prezentat medicului curant i împreun cu acesta
pacientul poate decide dac este sigur i dac il poate urma.
Artrita psoriazic are o evoluie cronic i poate s ajung la afectarea important a
articulaiilor, cu scoaterea lor din uzul pacientului. Impotena funcional poate fi îns redus
printr-un tratament adecvat i prompt instituit. Specialitii recomand pacienilor s se prezinte la
medic cât mai repede posibil deoarece cu cât procesul este diagnosticat mai devreme, cu atât
evoluia este oprit i starea de sntate rmâne optim.
33
Anexa 6. Fia standardizat de audit bazat pe criterii pentru Artrita psoriazic la adult
Nr Domeniu Definiii i note
1. Denumirea IMSP evaluat prin audit
2. Persoana responsabil de completarea fiei nume, prenume, telefon de contact
3. Perioada de audit dd/ll/aaaa
4. Numrul fiei medicale a bolnavului staionar
f.300/e
5. Mediul de reedin a pacientului 0 = urban; 1 = rural; 9 = nu se cunoate
6. Data naterii pacientului dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscut
7. Genul/sexul pacientului 0 = masculine; 1 = feminine; 9 = nu este specificat
8. Numele medicului curant
9. Data internrii în spital dd/ll/aaaa sau 9 = necunoscut
10. Timpul/ora internrii la spital Timpul (HH: MM) sau 9 = necunoscut
11. Secia de internare Departamentul de urgen = 0 ; Secia de profil
reumatologic = 1; Secia de profil
chirurgical/ortopedic = 2; Secia de terapie intensiv =
3
12. Timpul parcurs pân la transfer în secia specializat ≤ 30 minute = 0; 30 minute – 1 or = 1; ≥ 1or = 2; nu
se cunoate = 9
13. Data debutului simptome lor data (dd/ll/aaaa A) 0 = debut acut;1 = debut insidios;
9 = necunoscut
14. Aprecierea criteriilor de spitalizare Au fost aplicate: nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
15. Tratament administrat la Departamentul de urgen A fost administrat: nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
16. În cazul rspunsului afirmativ indicai tratamentul
(medicamentul, doza, ora administrrii):
secia de terapie intensiv în legtur cu agravarea
patologiei
A fost efectuat: nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
Diagnosticul
diagnostic
Au fost efectuate dup internare : nu = 0; da = 1; nu se
cunoate = 9
BASMI
A fost efectuat dup internare: nu = 0; da = 1; nu se
cunoate = 9
ASDASCRP i ASDASVSH
21. Examen radiologic cu evaluarea scorurilor mSASSS
i/sau BASRI
A fost efectuat dup internare : nu = 0; da = 1; nu se
cunoate = 9
22. Rezonan magnetic nuclear (opional) A fost efectuat dup internare : nu = 0; da = 1; nu se
cunoate = 9
Tratamentul
23. Tratament cu AINS Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
24. Tratament cu corticosteroizi Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
25. Tratament remisiv (Sulfasalazin) Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
26. Tratament cu remisive biologice Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
27. Tratament non-farmacologic Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
28. Rspuns terapeutic, confirmat prin criteriile de
rspuns: PSARC, PASI, ASAS-IC, ASAS 20, ASAS
40, ASAS 5/6
29. Externarea i medicaia
30. Data externrii sau decesului Include data transferului la alt spital, precum i data
34
decesului.
33. Durata spitalizrii Zile
34. Implementarea criteriilor de externare Nu = 0; da = 1; nu se cunoate = 9
35. Prescrierea recomandrilor la externare Externat din spital cu indicarea recomandrilor: nu =
0; da = 1; nu se cunoate = 9
Decesul pacientului
36. Decesul în spital Nu = 0 Decesul cauzat de complicaiile APs = 1; Alte
cauze de deces = 2; nu se cunoate
BIBLIOGRAFIA
1. Alenius G. Psoriatic arthritis-new insights give new options for treatment. In: Curr Med
Chem. 2015;14(3), p. 359-366.
2. Braun J., Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. In: Nat Clin Pract Rheumatol.
2014 Oct;2(10), p.536-545.
3. Braun J., Sieper J. Spondylarthritides. In: Z Rheumatol. 2013 Nov;65(7), p.613-631.
4. Feuchtenberger M., Kleinert S., Tony H., Kneitz C. Psoriatic arthritis: therapeutic
principles. In: Clin Dermatol. 2015 Sep-Oct;26(5), p.460-463.
5. Gladman D., Chandran V., Gottlieb A., Cook R., Duffin K. International multicenter
psoriasis and psoriatic arthritis reliability trial for the assessment of skin, joints, nails, and
dactylitis. In:Arthritis Rheum. 2015 Aug 27;61(9), p.1235-1242.
6. Gladman D. Psoriatic arthritis from Wright's era until today. In: J Rheumatol Suppl. 2014
Aug;83, p. 4-8.
7. Griffiths C., Barker J. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. In: Lancet. 2012
Jul 21;370(9583), p.263-271.
8. Olivieri I., van Tubergen A., Salvarani C., van der Linden S. Seronegative
spondyloarthritides. In: Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Dec;16(5), p723-739.
9. Ritchlin C. From skin to bone: translational perspectives on psoriatic disease. In: J
Rheumatol. 2015 Jul;35(7), p.1434-1437.
10. Thaçi D. Long-term data in the treatment of psoriasis. In: Br J Dermatol. 2015 Aug;159
Suppl 2, p.18-24.
PREFA 3
A.2. Codul bolii (CIM 10): 4
A.3. Utilizatorii: 4
A.5. Data elaborrii protocolului 4
A.6. Data actualizrii protocolului 4
A.7. Data urmtoarei revizuiri 4
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 4
A.9. Definiiile folosite în document 5
A.10. Informaia epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL 7
C.2.1 Clasificarea APs 13
C.2.3.1. Anamnesticul 14
C.2.3.4. Determinarea gradului activitii bolii 19
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES 19
C.2.4. Diagnosticul 19
C.2.6. Tratamentul 21
C.2.7. Prognosticul evolutiv 24
C.2.8. Supravegherea pacienilor cu APs 24
C.2.9. Complicaiile APs 25
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 30
BIBLIOGRAFIA 34
A.3. Utilizatorii:
A.6. Data actualizrii protocolului:
A.7. Data urmtoarei revizuiri: 2020
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
A.9. Definiiile folosite în document
A.10. Informaia epidemiologic
B. PARTEA GENERAL
C.2.1 Clasificarea APs [4]
C.2.3.1. Anamnesticul [1,6,9]
C.2.3.5. Determinarea gradului de exprimare a entezitei prin scorul MASES [2,4,7,9]
C.2.4. Diagnosticul [4,6,8,10]
C.2.4.2. Diagnosticul diferenial
C.2.6. Tratamentul [2,4,5,7,9,10]
C.2.7. Prognosticul evolutiv [7,8]
C.2.7.1. Aprecierea prognosticului APs
C.2.9. Complicaiile APs [2,4,6,9]
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PCN
BIBLIOGRAFIA