Sveu ilite u Zagrebu Filozofski fakultet Odsjek za psihologiju

ANKSIOZNOST I DEPRESIVNOST KOD CEREBROVASKULARNE BOLESTI Diplomski rad

Emil Lu ev

Mentor: Prof. dr. Meri Tadinac

Zagreb, 2006

SADRAJSaetak........................................................................................................................... Summary........................................................................................................................ Uvod ............................................................................................................................. Depresija..................................................................................................................... Anksiozni poreme aj.................................................................................................. Cerebrovaskularna bolest............................................................................................ Povezanost depresije, anksioznosti i cerebrovaskularne bolesti................................. Utjecaj psihoterapije na razinu depresivnosti i anksioznosti te funkcionalni oporavak nakon cerebrovaskularnog inzulta. ... Cilj................................................................................................................................ Problemi....................................................................................................................... Metodologija................................................................................................................ Sudionici..................................................................................................................... Postupak..................................................................................................................... Instrumenti.................................................................................................................. Rezultati...................................................................................................................... Rasprava..................................................................................................................... Zaklju ak................................................................................................................... Literatura................................................................................................................... Prilozi............................................................................................................................. Prilog 1: Skala za samoprocjenu anksioznosti............................................................... Prilog 2: Skala za samoprocjenu depresivnosti.............................................................. Prilog 3: Kratak test spoznajnih sposobnosti.................................................................. Prilog 4: Barthelov indeks....................................................................,.......................... Prilog 5: Uzroci cerebrovaskularnog inzulta........... ....................................................... Prilog 6: Psihijatrijski i neuroloki sindromi povezani s cerebrovaskularnim inzultom.. 16 19 20 20 20 21 22 24 29 34 35 39 39 40 41 43 45 46 1 2 3 6 8 10 12

SAETAKRazvoj depresije i anksioznosti nakon cerebrovaskularnog inzulta znatno ometa fizioloki, kognitivni i emocionalni oporavak bolesnika. U istraivanju smo usporedili razine anksioznosti i depresivnosti kod etiri skupine ispitanika koje su se razlikovali po svom zdravstvenom statusu te vrsti terapije u koju su bili uklju eni. U prvoj skupini nalazilo se 46 zdravih osoba, u drugoj 54 osoba s cerebrovaskularnim poreme ajima, ali koji nisu preboljeli inzult, u tre oj 42 bolesnika nakon inzulta koji su primali terapiju lijekovima i fizioterapiju, a u etvrtoj 37 sudionika koji se oporavljaju od cerebrovaskularnog inzulta, a osim uobi ajene terapije uklju eni su i u psihoterapiju. Sudionici su ispitani Zungovim SAS i SDS skalama, a kod sudionika s cerebrovaskularnim poreme ajem (skupine 2, 3 i 4) primijenjen je i Barthelov indeks. Skupina zdravih sudionika imala je statisti ki zna ajno nie prosjeke na upitnicima depresivnosti i anksioznosti od tri skupine sudionika s cerebrovaskularnim poreme ajima. Skupina sudionika s cerebrovaskularim smetnjama imala je statisti ki zna ajno nii prosje ni rezultat u upitniku anksioznosti od skupine sudionika nakon inzulta koji nisu uklju eni u psihoterapiju 3 i 12 mjeseci nakon dijagnoze te zna ajno nii prosje ni rezultat u upitniku depresivnosti 12 mjeseci nakon dijagnoze. Sudionici koji su u sklopu svog oporavka od inzulta uklju eni i u psihoterapiju pokazivali su statisti ki zna ajno manju razinu anksioznosti te depresivnosti od skupine sudionika koji su primali samo tradicionalnu post-inzultnu terapiju za drugu to ku mjerenja, to ukazuje na odre eni pozitivni efekt psihoterapije. Klju ne rije i:depresija, anksioznost, cerebrovaskularni inzult, psihoterapija

1

SUMMARYThe development of depression and anxiety after stroke significantly disrupts the patients physiological, cognitive and emotional recovery. This study compared the levels of anxiety and depression in four groups of subjects who differed in health status and type of administered therapy. 46 healthy individuals formed the first group. Second group had 54 individuals who suffered from cerebrovascular disorders, but have not had stroke. Third group had 42 post-stroke patients included in drug therapy and physiotherapy. Lastly, the fourth group consisted from 37 post-stroke patients, who received psychotherapy next to usual forms of therapy. The participants were examined using SAS and SDS Zung scales, and the second, third and fourth group were also questioned with the Granger adapted Barthel index. Testings were conducted twice on each patient, 3 and 12 months after diagnosis. The group of healthy participants had significantly lower means of depression and anxiety questionnaire results compared with three groups of participants with cerebrovascular disorders. Second group had notably lower anxiety result mean compared with third group both in 3rd and 12th month since diagnosis, and a significantly lower depression score mean in the 12th month. Participants who were included in psychotherapy (fourth group) manifested notably lower anxiety and depression levels in the 12th month compared with patients who received only traditional post-stroke therapy (third group). This suggests a positive effect of psychotherapy. Key words: depression, anxiety, stroke, psychotherapy

2

UVOD

Faktori koji utje u na zdravstveno stanje ljudi vrlo su sloeni, i da bismo razumjeli tijek bolesti i oporavka, razloge za nastanak bolesti odnosno odravanje zdravlja u obzir treba uzeti sve aspekte ivota osobe: bioloke, psiholoke i socijalne utjecaje. Model koji zahva a ove razli ite skupine faktora u objanjavanju zdravstvenog stanja pojedinca zove se biopsihosocijalni model (Engel, 1977, prema Sarafino, 1999). Bioloki faktori odnose se na genetski materijal koji smo naslijedili od svojih roditelja i na fizioloko stanje organizma, na funkcionalnost njegovih sustava. Odre ene karakteristike genotipa mogu se manifestirati kroz ve u osjetljivost organizma za neki odre eni poreme aj. Moe se raditi o nekom ve em genetskom defektu, koji ozbiljno ote uje funkcije organa, primjerice velika deformacija sr anih zalistaka ili o pove anoj sklonosti nekim bolestima koja se moe, ali i ne mora o itovati tijekom ivota. Psiholoki faktori uklju uju irok raspon razli itih varijabli; ono to mi vjerujemo, mislimo, na in na koji percipiramo, ono to uspijemo nau iti i zapamtiti, nae vrijednosti, stavovi i navike, kao i nae emocije i motivacija utje u na nae zdravstveno stanje. Preduvjet za to da se ponaamo prema lije ni kim preporukama je da smo razumjeli i zapamtili upute o uzimanju lijekova, na inu prehrane, programu vjebanja i ostalim ponaanjima potrebnim da bismo se to bre oporavili od neke bolesti ili da bismo neki poreme aj drali pod kontrolom i smanjili tetne posljedice. No ako ne vjerujemo da e nam to uistinu pomo i, ili ako nismo dovoljno motivirani i disciplinirani vjerojatno se ne emo ponaati u skladu s propisanim tretmanom. ovjek koji vjeruje da ivot nije vrijedan ivljenja ako si ne moe priutiti stvari u kojima uiva, vjerojatno ne e odustati od puenja koje mu donosi uitak, premda je svjestan da time pove ava vjerojatnost da e oboljeti od kancerogenih ili kardiovaskularnih bolesti. Emocije su subjektivni osje aji na koje utje u ali i koji utje u na misli, ponaanje i fiziologiju. Emocije su uglavnom ili ugodne, kao to je radost, ili neugodne, kao to su ljutnja, strah i tuga. Osobe koje doivljavaju vie pozitivnih, ugodnih emocija manje su sklone

3

bolestima, vjerojatnije e se dobro brinuti o svom zdravlju, a kad se razbole, bre e se oporaviti od osoba koje doivljavaju vie negativnih emocija (Lindsay i Powell, 1995). Osoba koja je snano motivirana da postigne neki cilj vjerojatnije e ustrajati u aktivnostima koje e je dovesti do tog cilja. Premda neki pojedinci s dijabetesom kontroliraju svoje stanje bolje (unose propisani broj kalorija, kre u se koliko treba, uzimaju optimalnu koli inu inzulina), a neki slabije, u vrijeme trudno e ene koje imaju dijabetes jako su motivirane da dre svoj krvni e er pod kontrolom kako ne bi nakodile djetetu, pa su u tom razdoblju i one koje ina e nisu toliko precizne vrlo disciplinirane. Socijalni faktori tako er utje u na zdravstveno stanje. Ljudi ive u kontekstu drutva, u odnosima su s drugim ljudima: lanovima obitelji, prijateljima, suradnicima, poznanicima i me uljudski odnosi su vrlo bitan dio naih ivota. Poznato je da je izloenost brojnim stresorima povezana s nastankom razli itih bolesti, no ispitivanja su pokazala da je odnos izme u stresa i bolesti slabiji kod ljudi koji smatraju da imaju snanu socijalnu podrku (Broman, 1993; Wickram, Conger i Lorenz, 1995, prema Nietzel, Bernstein i Milich, 2002). Pomanjkanje socijalne potpore, osobito emocionalne, izlae ljude pove anom riziku da e se pojaviti tjelesni i psihi ki poreme aji (Cohen i Wills, 1985; Kessler i sur., 1985, prema Nietzel i sur. 2002). Socijalna podrka moe se definirati na razli ite na ine, ali njezina bitna sastavnica je doivljaj da se netko za nas skrbi, da nas voli i cijeni, te da smo dio komunikacijske mree u kojoj postoje i uzajamne obaveze (Baumeister i Leary, 1995, prema Nietzel i sur., 2002). Brojni istraiva i iznose podatke po kojima izloenost stresu djeluje na pove anje mogu nosti razvoja odre enih bolesti, smanjuju i razinu funkcioniranja imunolokog sustava u smislu imunosupresije. Smanjenje ili zatajivanje djelovanja stanica imunolokog sustava otvara vrata djelovanju virusa i bakterija, razvoju malignih bolesti, arterioskleroze te nizu degenerativnih bolesti (Herbert i sur., 1993; Maier i sur., 1994; Cohen, 1996, prema Nietzel i sur., 2002). Svi elementi koji pove avaju vjerojatnost da e neki pojedinac oboljeti od odre enog poreme aja nazivaju se rizi nim faktorima za tu bolest. Rizi ni faktori uvjetovani su biolokim ili okolnim uvjetima, ali esto proizlaze i iz raznih oblika zdravstveno rizi nih oblika ponaanja. Tako er genetski defekti ili slabiji ekoloki uvjeti mogu svakako pridonijeti razvoju odre enih bolesti. Razvoju cerebrovaskularne i kardiovaskularne bolesti te raznih 4

oblika kancerogenih bolesti esto jo i vie mogu pridonijeti puenje nikotina, pomanjkanje kretanja i vjebanja, preobilna prehrana koja uklju uje i visoko zasi ene masti a premalo vlaknastih tvari (Stokols, 1992). Na in ponaanja te psiholoki rizi ni faktori, prije svega agresivnost, depresija, hostilnost te razni oblici kroni nog socijalnog antagonizma mogu dovesti do smanjenja vjetine su eljavanja (Vaillant, 1994). Vii ili nii socioekonomski status dovodi do razli itih na ina psiholokog djelovanja te do susreta s razli itim okolinskim stresorima, koji puta i zdravstveno rizi nim ponaanjem to pak tako er dovodi do smanjenog ili pove anog rizika za razvoj neke bolesti (Markowitz i sur., 1991). Za razvoj vaskularnih bolesti postoji niz rizi nih faktora me u kojima su obiteljska povijest arterioskleroze u ranijoj dobi (ispod 55 godina), arterijska hipertonija, puenje nikotina, prekomjerno pijenje alkoholnih pi a, dijabetes mellitus, hipertrigliceridemija, niska razina HDL kolesterola, visoka razina LDL kolesterola, prekomjerna tjelesna teina, sindrom apnee u spavanju, oralni kontraceptivi sa visokom dozom estrogena, na in ivota sa smanjenom fizi kom aktivnosti, poviena koncentracija fibrinogena, poviena koncentracija homocisteina, muki spol, uznapredovala dob, sr ana aritmija sa atrijalnom fibrilacijom, valvularna bolest srca, endocarditis, miokardni infarkt, kardiomiopatija , skleroza aorte sa embolizacijom, arterioskleroza ekstracerebralnih te intracerebralnih krvnih ila. Na kriti ne situacije te prijete e podraaje ljudi reagiraju ubrzanim radom srca, povienim krvnim tlakom te izlu ivanjem epinefrina, norepinefrina te drugih stresnih hormona (Anderson, 1989). Ponovljene stresne situacije stimuliraju autonomni iv ani sustav te dolazi do trajne konstrikcije malih arterija na periferiji tijela, to pak dovodi do povienog krvnog tlaka. Stenoza ili obliteracija u karotidnom ili vertebralnom ekstracerebralnom podru ju dovodi do povienja prije svega sistoli kog tlaka. Demografske varijable kao muki spol, mla a dob te etni ka pripadnost crnoj rasi povezane su s pretjeranim fiziolokim reakcijama na stresore (Adler, 1994). Po etna ispitivanja s tipom ponaanja A, B, i C su pokazala da A osobe mnogo e e obolijevaju od bolesti krvnih ila (Friedman i Rosenman, 1974). Pri tome je vjerojatnost ishemi nog ote enja srca kod osoba tipa A ponaanja dvostruko ve a nego kod osoba tipa B (Rosenman i sur., 1975). Osobe s tipom A ponaanja su opisane kao one koje govore brzo i eksplozivno, ive ubrzano, nemaju strpljenja za usporenost, pokuavaju obavljati istodobno 5

vie od jedne aktivnosti, zaokupljene su same sobom, nezadovoljne su ivotom, svoja postignu a procjenjuju u brojkama, kompetitivne su te pokazuju generaliziranu hostilnost (Matthews, 1982). Me utim, kasnija ispitivanja su pokazala da se velika ve ina osoba s ponaanjem tipa A nije nikada razboljela od cerebrovascularne ili koronarne sr ane bolesti (Eaker i Feinleib, 1983). Ustanovljeno je da je po zdravlje najrizi niji aspekt ponaanja tipa A hostilnost koju ima tek manji broj osoba tipa A. Hostilnost postaje naro ito opasna ako dolazi u kombinaciji sa cinizmom, kroni nom sumnji avosti ili nepovjerenjem (Dembroski i sur., 1985).

DEPRESIJADepresija predstavlja smanjenje ili gubitak zanimanja za uobi ajene dnevne aktivnosti, te smanjenje zadovoljstva koje iz toga proizlazi, povla enje od drugih, nesanicu, gubitak apetita te spolnih elja, osje aj bezvrijednosti, osje aj krivnje za u injena i neu injena djela. Ovakav poreme aj raspoloenja moe biti akutan ili kroni an, endogeni, reaktivan ili simptomatski. Dva glavna poreme aja raspoloenja koja navodi DSM IV su unipolarna depresija (velika depresija) te bipolarni poreme aj. Nadalje, tu su dva poreme aja koji se temelje na uzroku- poreme aj raspoloenja zbog op eg zdravstvenog stanja te poreme aj raspoloenja prouzro en psihoaktivnim tvarima. Dijagnoza epizode velike depresije prema DSM IV zahtjeva prisutnost pet od devet simptoma svaki dan kroz najmanje 2 tjedna. Deprimirano raspoloenje ili gubitak zanimanja za svakodnevnicu te gubitak ugode moraju biti me u pet postoje ih simptoma. Prevalencija velike depresije u op oj populaciji makar jedanput u tijeku ivota je do 5%. e a je me u enama nego mukarcima, e e se javlja u dobi izme u 40 i 50 godina te me u pripadnicima niih drutveno ekonomskih slojeva (Weissman i sur., l988). Bipolarni poreme aj raspoloenja esto se javlja u obliku ciklusa, gdje se izmjenjuju periodi povienog esto razdraljivog raspoloenja sa periodima depresivnog doivljavanja i reagiranja. Da bi se postavila dijagnoza bipolarnog poreme aja potrebno je da smetnje prouzrokuju ozbiljne poreme aje u socijalno ekonomskom djelovanju, to pak naj e e rezultira hospitalizacijom. Prema DSM IV dijagnoza mani ne epizode zahtjeva prisutnost najmanje etiri simptoma od sedam, a me u njima mora biti svakako povieno odnosno razdraljivo raspoloenje.

6

Poreme aj raspoloenja zbog op eg zdravstvenog stanja obiljeen je upadljivim i trajnim smetnjama raspoloenja za koje smatramo da su neposredna posljedica op eg zdravstvenog poreme aja, bolesti. Kod distimi nog poreme aja raspoloenja pojedinac se kroni no osje a nezadovoljan svojim aktivnostima i dosegnutim rezultatima, postoji nesanica ili pretjerana pospanost, nesposobnost mentalne koncentracije, gubitak psihi ke i fizi ke energije, te izbjegavanje nepoznatog a koji puta i poznatog drutva (Klein i sur., 1988). Studije obitelji, blizanaca te usvojenika su pokazale da i bipolarni poreme aj i unipolarna depresija imaju nasljednu komponentu. Niz autora je ustanovio ve u u estalost poreme aja raspoloenja kod najbliih srodnika bolesnika sa bipolarnim poreme ajem ak do 20% (Hays, 1976). Geneti ki imbenici pri razvoju unipolarne depresije nemaju toliku teinu kao kod bipolarnog poreme aja. Rana pojava depresije te komorbiditet sa anksioznim poreme ajem ili alkoholnom bolesti srodnike izlae ve em riziku razvoja depresije (Weissman i sur, 1988). Pri dijagnosticiranju depresije ispitiva mora biti svjestan bitnih kroskulturalnih razlika. Tako se opisuju i depresiju u mediteranskim kulturama bolesnici ale na glavobolje i slabost ivaca, u kineskoj i op enito azijskim kulturama ale se na slabost i umor, u srednjeeuropskim kulturama na slabost, smetnje sa strane srca, glavobolje, dok me u Hopijima govore o slomljenom srcu. U razli itim kulturama izraavaju i depresiju bolesnik tako moe iskazivati i niz poreme aja iz anksioznog te somatoformnog kruga. Kulturoloka razli ita iskustva moraju se svakako razlikovati od halucinacija i sumanutosti, koje mogu biti dio velike depresivne epizode sa psihoti nim obiljejima. Pokuaji da se promjene raspoloenja dovedu u vezu s djelovanjem neurotransmitera doveli su do razvoja dviju teorija: neuroadrenalinska tvrdi da smanjenje koncentracije noradrenalina dovodi do depresije, a pove anje do manije, dok se prema serotoninskoj teoriji smatra da smanjenje serotonina dovodi do pojave oba ekstrema bipolarne bolesti. Serotonin sudjeluje u moduliranju aktivnosti drugih neurotransmiterskih sustava pa smanjenje njegove razine dovodi do osciliranja aktivnosti drugih transmitera. Studije koje naglaavaju ulogu neuroendokrinog sustava u tuma enju razvoja depresije polaze od poreme aja djelovanja hipotalamo-hipofizno-adrenokortikalnog sistema. Limbi ka podru ja mozga povezana su s emocijama, a djeluju i na hipotalamus. Hipotalamus kontrolira koncentraciju hormona endokrinih lijezda, a time i sintezu hormona u hipofizi.

7

ANKSIOZNI POREME AJAnksiozni poreme aji dijagnosticiraju se kao jasno prisutni subjektivno doivljeni osje aji anksioznosti. DSM IV predlae est temeljnih kategorija ovih poreme aja: fobije, pani ni poreme aji, generalizirani anksiozni poreme aj, opsesivno kompulzivni poreme aj, posttraumatski stresni poreme aj te akutni stresni poreme aj. Glavno obiljeje anksioznog poreme aja, prema DSM IV, zbog op eg zdravstvenog stanja (u ovom slu aju cerebrovascularnog inzulta), je klini ki zna ajna anksioznost. Klini ka slika uklju uje upadljive op e anksiozne simptome, pani ne napade te opsesije ili kompulzije. Anamneza, heteroanamneza, klini ki status te laboratorijski i drugi nalazi moraju nedvojbeno pokazati da su smetnje neposredna psiholoka i fizioloka posljedica poreme enog op eg zdravstvenog stanja. Pri tome se poreme aj ne moe objasniti drugim duevnim poreme ajima kao to su poreme aj prilagodbe s anksiozno u. Dijagnoza se ne postavlja ako se anksiozni simptomi javljaju samo za vrijeme trajanja delirija. Tako er anksiozni simptomi moraju izazvati zna ajne smetnje ili ote enja radnog, socijalnog, obiteljskog ili drugog oblika funkcioniranja. Odre uju i poveznice izme u cerebrovaskularnog inzulta i anksioznosti ispitiva utvr uje vremensku povezanost izme u promjene op eg zdravstvenog stanja te anksioznih simptoma. Treba tako er ustanoviti postoje li netipi na obiljeja za primarni anksiozni poreme aj, kao netipi na dob, po etak i tijek bolesti, negativna obiteljska anamneza. Tako er mora postojati razdjelnica prema anksioznim poreme ajima prouzro enim psihoaktivnim tvarima ili drugim primarnim duevnim poreme ajima. Anksiozne poreme aje uz neuroloke bolesti mogu prouzro iti endokrinoloke, kardiovaskularne, respiratorne ili metaboli ke smetnje. Me utim koji puta pojedinac sa jednim oblikom anksioznog poreme aja udovoljava dijagnosti kim kriterijima i za drugi anksiozni poreme aj. U tom slu aju govorimo o komorbiditetu. Fizioloka podloga anksioznosti povezuje sustav noradrenalinskih neurona posebice onih koji su smjeteni u locus coeruleus, noradrenalinskoj jezgri u mostu modanog debla. Ovdje se radi o glavnoj skupini noradrenalinskih neurona, iji se aksoni projiciraju u ve inu drugih modanih podru ja, modanu koru, kortikalna i subkortikalna limbi ka podru ja te modano deblo.

8

Neurobioloki model generalizirane anksioznosti, koji polazi od djelovanja benzodiazepina, lijekova koji u inkovito ublauju anksioznost, je danas najprihva eniji. U mozgu postoje receptori za benzodiazepine smjeteni na GABA-A ionotropnim receptorima za neurotransmiter GABA. Potvr eno je da je GABA (gama aminomasla na kiselina) glavni inhibicijski neurotransmiter u mozgu. Istrauju i neuralnu podlogu emocija, posebno emociju straha, neuroznanost, polazi od shva anja da barem neke emocije imaju kao podlogu filogenetski starije strukture mozga. Ovi sustavi nadziru oblike ponaanja koji su odgovorni za preivljavanje pojedinaca i cijele vrste i razvijali su se kontroliraju i ponaanje, a ne da bi generirali stanje svijesti. Kako emocije imaju prilagodbene funkcije, a razli ite emocije su u funkciji razli itih fiziolokih potreba, pretpostavlja se da se svaka emocija zasniva na posebnim na inima djelovanja mozga. Ljudske emocije su jezik socijalnog ivota, socijalne umreenosti. Postoji niz fiziolokih promjena i promjena u ponaanju po kojima se moe pratiti unutarnje doivljavanje: disanje, prokrvljenost lica, mimika, promjene rada srca, geste te razli iti oblici motori kog djelovanja. Emocije traju razli ito, od nekoliko sekundi do nekoliko sati pa i godinama. Neke crte osobnosti koje su emocionalne naravi traju doivotno. Istraivanje emocija kao i istraivanje kognitivnih funkcija sve procese rastavlja na elementarne operacije: opaanje, aktivacija, izraavanje. Pri tome se svakako uzima u obzir i me usobno djelovanje kortikalnih i subkortikalnih struktura mozga. Obrambeni mehanizam bori se ili bjei ima kod ovjeka mogu nost u enja mehanizmom klasi nog uvjetovanja, dakle klasi nog kondicioniranja straha, naj e e uparivanjem neuvjetovanog i uvjetovanog podraaja. Djelovanjem uvjetovanog podraaja trenutno dolazi do somatomotori ne imobilnosti, emu odmah slijedi naglo pove anje stupnja pobu enosti, tako da EEG modane kore pokazuje desinkronizaciju. Nadalje se odmah snizuje prag za izazivanje djelovanja somatomotori nih refleksnih neuralnih krugova. Tako spinotalami ki sustav postaje manje spreman mozgu prenositi bolne podraaje, aktivira se simpatikus. Zjenice se ire, srce kuca bre i snanije, krvni tlak se povisi, koa problijedi, a u probavnom se traktu zaustavi peristaltika. Nadbubrena lijezda po inje ubacivati u krvotok hormone stresa, glukokortikoide. Sredinje emocionalno ra unalo mozga, amigdala, procjenjuje emocionalno zna enje opaenih osjetnih informacija. Amigdale u suradnji s ostalim dijelovima mozga pridaju opaenom motivacijsko zna enje te tako ponaanje usmjeravaju prema odgovaraju em cilju. Bazolateralne i kortikomedijalne jezgre primaju niz osjetnih informacija iz kortikalnih i 9

subkortikalnih podru ja te dolazi do uparivanja uvjetovanog i neuvjetovanog podraaja, dakle do asocijacijskog u enja straha, mehanizmom klasi nog uvjetovanja. Informacije se nadalje intraamigdaloidnim neuronskim vezama prenose u sredinju jezgru amigdala. Sredinja pak jezgra alje eferentne projekcije u niz struktura diencefalona i modanog debla koje su zaduene za razli ite oblike emocionalnih reakcija autonomnih, humoralnih, somatskih - na uvjetovani ili neuvjetovani ugroavaju i podraaj. Pri tome se smatra da je desna hemisfera vie povezana s obradom emocija nego lijeva. Tako se poteko e u prepoznavanju emocionalnih izraza lica e e javljaju nakon ozlijede desne hemisfere mozga. Bolesnici kojima je presje en cijeli corpus calosum mogu prepoznati emocionalno zna enje doga aja samo ako im se prikazuje u lijevom vidnom polju, pa ih na taj na in vidi desna hemisfera. Tako er su emocionalni pokreti lica e e izraeniji na lijevoj polovici jer te mii e pokre e desna hemisfera mozga. Nadalje ljudi bre i to nije prepoznaju emocionalne izraze lica na predlocima to su prikazani u lijevom vidnom polju, pa ih vidi samo desna hemisfera.

CEREBROVASKULARNA BOLESTCerebrovaskularni inzult je sindrom fokalne cerebralne disfunkcije, uzrokovan vaskularnim doga anjima. Klini ka zna ajka cerebrovaskularnoga inzulta je iznenadnost pojave neurolokih znakova i simptoma. Smetnje u cerebralnoj cirkulaciji kod pojave inzulta su uzrokovane trombozom, embolijom, hemoragijom, sistemskom hipotenzijom, lokalnom hipertenzijom, anoksijom te bolestima krvi kao to su policitemija (vie o mogu im uzrocima cerebrovaskularnog inzulta u Prilogu 5). Klini ka obiljeja inzulta mogu uklju ivati niz fokalnih neurolokih deficita kao to su hemiplegija, hemipareza, gubitak senzibiliteta po hemi tipu ili afazija. Nagli ili postepeni po etak obi no difuzne glavobolje, dysarthria, ataksia ili hemipareza moe upu ivati na ishemi na cerebrovaskularna doga anja. Kod hemoragi nog inzulta karakteristi na je nagla jaka i obi no difuzna glavobolja, povra anje, pospanost, ko enje vrata te fotofobija. Tromboti ni inzult je rijedak prije pedesetih godina, ali se inzult uzrokovan cerebralnom embolijom ili krvarenjem moe desiti kroz cijeli ivotni vijek. Tako je incidencija cerebralne hemoragije naj e a izme u 40 i 60 godina. Incidencija cerebralnog infarkta uzrokovanog trombozom ili embolijom najvia je pak izme u 60 i 80 godina. Odnos izme u ishemi nog i

10

hemoragi nog inzulta kre e se u svim ve im statistikama, sa manjim odstupanjima 80:20 (Kaplan i Sadock, 1999; Mumenthaler, 2004). Zbog velike osjetljivosti modanih stanica, naro ito dijelova sive kore na smanjenje ili prestanak protoka arterijske krvi, zna i smanjenja ili gubitka dotoka kisika i hranjivih tvari, vrlo je vano trajanje smetnji. Ve nakon prekida protoka krvi od 30 sekundi metabolizam mozga se mijenja. Nakon 60 sekundi prekida, neuronska funkcija se bitno zaustavlja. Poslije pet minuta kontinuirane anoksije doga a se niz patolokih promjena koje rezultiraju kao cerebralni infarkt. Dugotrajnija hipoksija ili ishemija ireverzibilno ote uje neurone, stanice glije ili endotel. Klini ke posljedice ovih doga anja mogu se djelomi no popraviti ako se cirkulacija uspostavi ili uobi ajenim putem ili preko kolateralne cirkulacije. Ako ostanu male ili ne ostanu nikakve nekroze nakon uspostave cirkulacije krvi, te ne ostanu nikakvi neuroloki ispadi nakon l5 do 60 minuta govorimo o tranzitornoj ishemi noj ataki ili transitornoj hemoragi noj ataki, TIA ili THA. Kada neuroloki deficit traje 24 sata ali ne due od 2 tjedna govorimo o reverzibilnom neurolokom deficitu, RIND, ili malom inzultu. O velikom inzultu govorimo kada deficit traje due vrijeme, esto doivotno. Polagano nastajanje neurolokog deficita vaskularnog uzroka nazivamo inzult u razvoju. Inzult moe zahvatiti kortikalno i subkortikalno podru je, bazalne ganglije i to preko ote enja arterije karotis ili vertebralis te njihovih ogranaka. Maleni subkortikalni inzulti koji zahva aju talamus, bazalne ganglije, kapsulu internu, modano deblo ili mali mozak mogu se pojaviti kao brojni lakunarni infarkti. Nadalje subkortikalna arterioskleroti na Binswangerova bolest nalazi se naj e e periventrikularno ili u podru ju subhemisferalne bijele supstance. Tiha cerebrovaskularna bolest ili tihi inzult ne zahva a motorne ili senzorne regije, te daje kognitivne ili vegetativne simptome i znakove. Cerebrovaskularna bolest je naj e a neuroloka bolest kod starijih osoba, u zapadnim industrijskim zemljama cerebrovaskularni inzult tre i naj e i uzrok smrti. Op enito, oko 30% bolesnika koji obole od cerebrovaskularnih poreme aja umire radi inzulta. Blizu 25% umire u akutnom stadiju cerebralnog infarkta. Smrtnost radi cerebralne hemoragije je vie od 35%. Tako skoro 50% bolesnika sa krvarenjem umire unutar prva dva dana. Nasuprot tome samo tre ina bolesnika sa cerebralnom trombozom umire unutar prvih sedam dana (Kaplan i Sadock, 1999). Vie od dvije tre ine bolesnika koji preive inzult oporavljaju se i kontroliraju u ambulantama i lje ilitima. Me utim 30% bolesnika su tee neuroloki ote eni te se oporavljaju uz svekoliku rehabilitaciju u bolnicama te drugim stacionarnim ustanovama. 11

Zahvaljuju i novijoj i broj dijagnostici, te novijim metodama lije enja, smrtnost radi inzulta je u zemljama Sjeverne Amerike i Europe u zadnjih 25 godina u padu, no broj oboljelih od cerebrovaskularne bolesti je u znatnom porastu. Prognoza i posljedice ICV ovise o poloaju i veli ini ote enja. Gubitak svijesti, ote enje modanog debla, smetnje respiracije, bilateralna ote enja u smislu dekortikacije ukazuju na lou prognozu u akutnom stadiju bolesti. Relativno maleni inzult u kapsuli interni moe rezultirati ve im neurolokim ote enjem, dok mnogo ve i inzult u nedominantnom temporalnom renju, frontalnim predjelima ili subkortikalno, mogu dati mnogo manji klini ki ispad funkcija.

POVEZANOST DEPRESIVNOSTI, ANKSIOZNOSTI I CEREBROVASKULARNE BOLESTI Psiholoki stres te poreme aji doivljavanja i reagiranja poznati su kao rizi ni faktori kod niza bolesti i patolokih stanja. U brojnim stru nim radovima detaljno je obra en utjecaj psiholokih smetnji na razvoj koronarne sr ane bolesti, no postoji tek manji broj istraivanja o povezanosti depresije i anksioznosti sa razvojem cerebrovaskularne bolesti. Istraivanja koja prate razvoj depresije kod starijih ispitanika ukazuju da porast depresivnih simptoma moe biti predznak za predstoje i inzult. Wassertheil-Smoller je proveo ispitivanje na 4300 ispitanika u trajanju 4.5 godina i utvrdio da je porast depresije statisti ki zna ajno povezan s povienim rizikom smrtnosti od cerebrovaskularnog inzulta i miokardnog infarkta (Wassertheil-Smoller i sur., 1996). Od drugih rizi nih faktora u ovoj studiji navodi se starija ivotna dob, rasa te dugogodinje puenje. (Psihijatrijski i neuroloki sindromi povezani sa cerebrovaskularnim inzultom navedeni su u Prilogu 6). Mehanizmi koji se nalaze u podlozi povezanosti depresije sa povienim rizikom za inzult su sloeni te ovise o brojnim sociodemografskim i zdravstvenim varijablama. Starija ivotna dob, prethodno preboljeli cerebralni infarkti, diabetes mellitus, angina pectoris, kognitivne smetnje te smanjenje fizi ke aktivnosti pove avaju vjerojatnost da osoba razvije poviene razine depresivnosti kao i da e do i do cerebrovaskularnog inzulta, a mogu e je da su i neke druge zdravstvene smetnje u manjoj ili ve oj mjeri posreduju i faktor izme u depresije i budu eg inzulta.

12

U longitudinalnoj studiji ve e skupine ispitanika iz Bostona, New Havena te Iowe, Simonsick je naao zna ajnu povezanost izme u depresije, razvoja povienog krvnog tlaka, cerebrovaskularnog inzulta te miokardnog infarkta. Visoki rezultati na skalama za depresiju bili su u korelaciji s drugim komorbidnim vrijednostima kao to su smanjenje vitalne sposobnosti i angina pectoris. U estalost inzulta kod depresivnih mukaraca u Bostonu i New Havenu bila je u razdoblju 3-6 godina zna ajno via nego kod nedepresivnih (Simonsick i sur., 1995). Na ena je jasna povezanost izme u anksiozne i depresivne bolesti te smrtnosti zbog oboljenja krvnih ila mozga i srca u studiji koju su proveli Kawachi i suradnici. Tako ljudi sa visokom razinom fobi ne anksioznosti imaju tri puta ve i rizik za razvoj bolesti ila mozga nego ispitanici sa niskom anksiozno u (Kawachi i sur., 1996). Pregledni rezultati iz Framingham Heart Study u preko 10 godina pra enja pokazuju porast incidencije inzulta kod pojedinaca sa napeto u, anksiozno u te ljutnjom (Eaker i Feinleib, 1983). Mogu e je me utim da povezanost depresije sa kasnijim ishemi nim inzultom predstavlja epifenomen. Depresija u kasnijim godinama esto ima vaskularnu podlogu. Bolest malih krvnih ila u smislu arterioskleroze povezuje se s pojavom povienog krvnog tlaka, e erne bolesti te izraenijim depresivnim simptomima (Alexopulos i sur., 1997) pa se tada govori o vaskularnoj depresiji. Krishnan (2000) opisuje vaskularnu depresiju kao promjenu raspoloenja kod starijih osoba sa ishemi nim multinfarktnim promjenama u mozgu. Alexopulos i sur. (1997) te Fujikawa i sur. (1993) u svojim radovima su ukazali na postojanje ve eg broja neprepoznatih vaskularnih depresija te tihe cerebrovascularne bolesti u starijoj dobi. Kod mnogih starijih osoba kod kojih je dijagnosticirana depresija kasnije se evidentira tiha cerebrovaskularna bolest, odnosno tihi inzult koji ne zahva a senzorne i motorne regije mozga. Isti rizi ni faktori koji djeluju na razvoj manifestnog inzulta djeluju i na razvoj tihog inzulta. Depresija esto prati bolesnike poslije inzulta, to se pokazalo i u vedskoj trogodinjoj studiji koju su proveli Astrm i sur. (1993): postotak bolesnika s izraenom depresivno u kroz akutnu fazu bolesti bila 25%, 31% 3 mjeseca kasnije, te 16% nakon 12 mjeseci. Razvoj rane postinzultne depresije bio je povezan sa poloajem ote enja u mozgu lijevo sprijeda, smetnjama govora, te socijalnim faktorom kao to je osamljeni ki ivot. Za razvoj kasnije depresije najvaniji prediktor je gubitak socijalnih kontakata (Astrm i sur., 1993). Oporavak dnevnih aktivnosti dobro utje e na oporavak depresije.

13

Ispituju i 49 bolesnika poslije inzulta u 14 mjese nom razdoblju Morris i sur. (1991) su nali 41% bolesnika sa evidentnom depresijom. Ustanovljen je znatno sporiji oporavak motori kih i kognitivnih sposobnosti kod skupine depresivnih. U studiji koju su proveli Wade i sur. 976 bolesnika nakon preboljelog inzulta promatrani su u razdoblju 3 tjedna, te 6 i 12 mjeseci poslije inzulta. U sve tri to ke promatranja 25 -30% bolesnika patilo je od depresije. Preko 50% bolesnika koji su bili depresivni prigodom prvog ispitivanja, bili su depresivni i nakon godinu dana (Wade i sur., 1987). Samo manji broj bolesnika bio je na farmakolokom antidepresivnom lje enju, dok niti jedan nije bio na nekom od oblika psihoterapije. Depresija nakon inzulta utje e na slabiji oporavak aktivnosti dnevnog ivota. ak i dvije godine nakon preboljelog inzulta takvi bolesnici pokazuju znatno slabiji oporavak Ebrahim je sa svojim suradnicima ispitao 149 bolesnika 6 mjeseci nakon preboljelog ishemi nog inzulta. Svih 23 % bolesnika kod kojih je dijagnosticirana depresija imalo je usporen funkcionalni fizioloki i kognitivni oporavak (Ebrahim i sur.,1992). Depresivnost nije podjednako izraena kod svih bolesnika koji su preboljeli inzult, ve je e a kod onih starijih osoba koje imaju vie rizi nih faktora ( Robinson i sur., 1987), primjerice kod onih koji su imali zna ajan negativni ivotni doga aj 6 mjeseci prije incidenta (Bush, 1999). Depresivni bolesnici trebaju znatno vie vremena za povratak na posao poslije inzulta, a pokazuju i ve e psihosocijalno ote enje te smanjenje socijalne mree. Takvi se bolesnici e e isklju uju iz rehabilitacijskih programa (Blumenthal i sur., 1995). Morris i suradnici iznjeli su rezultate ispitivanja utjecaja velike i male depresije (dijagnosticirane prema DSM-III kriterijima) na preivljavanje skupine od 103 bolesnika koji su preboljeli inzult. Ustanovljeno je da je u periodu od 10 godina 48 ( 53%) od 91 bolesnika umrlo. Ispitanici kod kojih je na po etnom ispitivanju nakon inzulta ustanovljena depresija imali su 3.4 puta ve u vjerojatnost za letalni ishod od onih koji nisu imali psihi ne smetnje (Moris i sur., 1993). Taj je odnos bio nezavisan i od drugih rizi nih faktora koji su se mjerili u ovoj studiji kao to su starost, socioekonomski status, spol, tip inzulta, poloaj ote enja u mozgu ili na in socijalnog komuniciranja. Mortalitet je bio naro ito visok kod depresivnih sa slabim socijalnim kontaktima: preko 90% bolesnika sa slabim socijalnim kontaktima umrlo je tijekom 10 godina. Castillo i suradnici su promatraju i skupinu od 309 hospitaliziranih bolesnika sa akutnim inzultom nali 27% bolesnika koji su ispunjavali kriterije za Generaliziranu 14

anksioznu bolest (Castillo i sur., 1993). Ve ina tih bolesnika (58 od 78) imali su tako er veliku ili malu depresiju. Astrm je u uzorku od 80 bolesnika nakon preboljelog inzulta naao 28% bolesnika koji su ispunjavali kriterije za generaliziranu anksioznu bolest. Testiranje je provedeno 3 mjeseca i 3 godine nakon preboljelog inzulta. U prvoj se godini samo 23% bolesnika oporavilo od anksioznog poreme aja. Oni koji se nisu oporavili u prvoj godini imali su veliki rizik za nastavak kroni nog oblika anksiozne bolesti, a komorbiditet sa depresijom predstavljao je rizik za daljnje pogoranje psihi kih smetnji (Astrm,1996). Everson je izvijestio o rezultatima studije u kojoj se promatralo 6676 bolesnika koji su preboljeli inzult tijekom 29 godina; 15% bolesnika je ispunjavalo kriterije za depresiju, a porast depresije bio je statisti ki zna ajno povezan sa povienjem rizika za letalni ishod (Everson i sur., 1998). Chemerinsky i suradnici (2001) navode da je oporavak od postinzultne depresije u prva 3 odnosno 6 mjeseci zna ajno povezan i sa brzim oporavkom svakodnevnog funkcioniranja. U Simonsickovoj studiji bolesnici sa izraenom depresivnom simptomatikom imali su 2.3 do 2.7 ve u mogu nost letalnog zavretka nakon inzulta nego oni bez depresije (Simonsick i sur., 1995). Autori na osnovu svojih istraivanja sugeriraju druga iji dijagnosti ki i terapeutski pristup bolesnicima koji pate od depresije i anksioznosti poslije inzulta u odnosu na one koji imaju psihi ke smetnje bez neurolokih ispada i smatraju da gubitak fiziolokih funkcija dovodi do ve eg gubitka vitalne energije, tako da promjene u kognitivnom i emocionalnom podru ju te gubitak socijalnog komuniciranja mogu biti direktna posljedica inzulta a ne sekundarne depresije.

UTJECAJ PSIHOTERAPIJE NA RAZINU DEPRESIVNOSTI I ANKSIOZNOSTI TE FUNKCIONALNI OPORAVAK NAKON CEREBROVASKULARNOG INZULTA U literaturi sa moe na i brojne izvjetaje o pove anoj izraenosti depresivnih i anksioznih simptoma nakon cerebrovaskularnog inzulta, me utim postoji veoma mali broj radova o psihoterapeutskom djelovanju na ove emocionalne poreme aje prije razvoja cerebrovaskularnog inzulta i eventualnog pozitivnog efekta do kojeg bi olakavanje depresivnih i anksioznih simptoma dovelo, a jo manje onih koji bi opisivali efekte primjene psihoterapije nakon inzulta. Istraiva i izvjetavaju o tome da se depresija i anksioznost kod

15

cerebrovaskularne bolesti naj e e ne dijagnosticiraju pa se prema tome ni odgovaraju e ne lije e. U nekoliko studija ispitan je utjecaj primjene psihoterapije na ovu populaciju. Tako su Guang' Jinfang i Lixin (2004) skupinu od 114 bolesnika nakon cerebrovaskularnog an, inzulta po slu aju podijelili na one koji su primali sveobuhvatan tretman koji je uklju ivao i psihoterapiju i one koji su primali samo uobi ajenu farmakoterapiju. Pokazalo se da su razine depresivnosti mjerene HAAMD-17 skalom 5 tjedana, te 3, 6 i 12 mjeseci nakon inzulta bile zna ajno nie u skupini uklju enoj u psihoterapiju, a Barthelov indeks kao mjera funkcionalnog oporavka bio je zna ajno vii u odnosu na kontrolnu skupinu. I drugi autori su kod skupine bolesnika koji su osim uobi ajenog tretmana uklju eni i u psihoterapiju nali su zna ajno manje razine anksioznosti (Boqman, Xiqinq i Zhaofu, 2001; Wang,, He i Xiao , 2005), efikasniji oporavak, te zna ajno nie razine depresivnosti (Wang,, He i Xiao ,2005) u odnosu na kontrolnu skupinu. Primjena psihoterapije uz tradicionalni proces rehabilitacije i terapije lijekovima mogla bi zna ajno utjecati na smanjivanje razina post-inzultne depresivnosti i anksioznosti i povoljno djelovati na funkcionalni oporavak bolesnika. Za psiholoku potporu i lje enje bolesnika koji su preboljeli ishemi ni cerebrovaskularni insult izabrali smo na klijenta usmjerenu psihoterapiju Carla Rogersa. Izlau i osnovne postavke svoje psihoterapije Rogers smatra da je klijent taj koji najbolje zna koje su poteko e i problemi za njega najvaniji (Rogers 1951). Terapeut vodi klijenta do samorazumijevanja te samoprihva anja u stvarnom vremenskom i okolinskom okruenju. Terapeutova spremnost za sluanje, empatija te sposobnost reflektiranja lei u sreditu transfera i kontratransfera u na kljenta usmjerenoj psihoterapiji. Kona na odluka u ivotnim situacijama preputena je klijentu (Rogers 1954). Bolesnicima koji su se javljali u Ambulantu za cerebrovaskularne bolesti objasnili smo da postoji mogu nost da se uklju e u psihoterapiju ali smo odluku o sudjelovanju prepustili njima. Sudionici su na psihoterapiju dolazili jedan put u mjesecu. Nakon uvodnog razgovora, pregleda najnovije medicinske dokumentacije uslijedio je lagani prijelaz na psihoterapeutski pristup, koji je bio ograni en na 25 minuta. Na sastancima bolesnici su poticani iznositi svoje negativne osje aje, depresivno te anksiozno doivljavanje i reagiranje. Sudionici su iznosili svoje teko e vezane uz fizioloke posljedice insulta te smetnje koje su doivljavali u svojem socioekonomskom te obiteljskom okruenju. Terapija je polazila od po etne usporenosti u verbalnom oblikovanju svojih 16

smetnji, do sve slobodnijeg opisivanja svojih osje aja, te preuzimanju odgovornosti za svoja ponaanja. U zavrnom djelu terapije, klijenti su svoje osje aje doivljavali neposredno i sa prihva anjem. Model nau ene bespomo nosti dobro objanjava zato ljudi koji boluju od unipolarne depresije smatraju da imaju slab ili nikakav nadzor nad onim to im se u ivotu doga a (Seligman 1975). Negativni doga aji koji se nastavljaju kroz vrijeme izazivaju kod depresivnih pojedinaca osje aj bespomo nosti. Ovaj pak osje aj uskoro postaje uobi ajeni na in samopercepcije te doprinosi snienju samopotovanja. Ovakav slijed doga aja rezultira sa percepcijom depresivnih ljudi da si ne mogu pomo i u ivotnim situacijama. U doprinosu lje enju depresivnih Rotter je (1966) objanjavaju i na in atribuiranja vanjskih i unutarnjih uzroka predloio jedinstvenu dimenziju li nosti nazvanu lokus (izvor) kontrole. Ljudi pokuavaju predvidjeti ponaanje drugih kroz razne oblike kontrole. Neki ljudi smatraju da sami kontroliraju svoje ponaanje. Me utim drugi naro ito depresivni bolesnici doivljavaju da je njihovo ponaanje pod vanjskom kontrolom. Tako ljudi koji smatraju da sami kontroliraju svoje ponaanje doivljavaju ugodu i visoku razinu samopotovanja. Depresivni bolesnici su me utim zbog osije aja vanjske kontrole umorni, alosni, nezadovoljni i bespomo ni. Pod utjecajem potkrijepljenja ili kazne depresivni bolesnici e gube i samopouzdanje postajati sve depresivniji. Koriste i se osnovnim postavkama teorije atribucije Abramson i sur. (1981) postavili su model objanjenja i terapije depresije. Polaze i od atribucijskog stila osobe Seligman i sur. (1979) te Abramson i sur. (1978) predlau etiri na ina kako depresivni ljudi kroz psihoterapiju mogu promjeniti svoj pristup ivotnim problemima. Depresivnoj osobi kroz psihoterapiju treba sugerirati da moe kontrolirati doga aje i svoj na in razmiljanja. Nadalje ivotni ciljevi, bilo kratkoro ni ili dugoro ni, ne smiju biti nedostini. Vanost postavljenih ciljeva mora se smanjiti. Percepcija kontrole depresivnih bolesnika treba biti jednaka ili priblino jednaka onoj koju imaju i ostale osobe. Bellack i sur. (1983) su pokuali utjecati na depresiju i anksioznost preko uvjebavanja socijalnih vjetina. Naime socijalne vjetine su nuno potrebne u odravanju odgovaraju ih interpersonalnih odnosa te dobivanju odre enih nagrada i potkrepljenja. Alberti i Emmons (1974) su izme u uvjebavanja niza socijalnih vjetina posebno istakli u enje asertivnosti. Uvjebavanjem asertivnosti nastoji se klijente nau iti da se prikladno verbalno i neverbalno izraavaju, te da pri tome uklone kognitivne prepreke koji ih 17

u tome sprije avaju. Uvjebavanje asertivnosti radi se u grupnoj psihoterapiji a uklju uje definiranje problema te raspravu o pravima kljenta i i drugih osoba u nizu socijalnih situacija. Uvjebava se uklanjanje kognitivnih prepreka te aserivno ponaanje. Autori naglaavaju da je asertivnost prikladno izraavanje osje aja koji ne ugroavaju osje aje i prava drugih ljudi. Pove anje svekolikog ivotnog standarda, poboljanje zdravstvene skrbi, te uvo enje novih uspjenih lijekova te novih na ina lije enja bitno su produili ivotni vijek stanovnika Europe i Sjeverne Amerike u zadnjih 50 godina. Bitno se tako er promjenila struktura liste po ivot opasnih bolesti i ote enja. Najvie ljudi po najnovijim podacima Svjetske zdravstvene organizacije u Europi i Sjevernoj Americi umire radi bolesti krvnih ila, zatim bolesti novotvorina te prometnih i drugih nesre a. U poslijednjih dvadeset godina se intenzivira istraivanje djelovanja ljudskog sredinjeg iv anog sustava a posebno prou avanje bolesti krvnih ila. U tom smislu vrlo je zanimljiva poveznica depresije i anksioznosti sa cerebrovaskularnom bolesti odnosno cerebrovaskularnim inzultom. Ove psihi ne smetnje pojavljuju se po svim dostupnim studijama i istraivanjima i kao uzrok ali i kao posljedica inzulta. Tako se na osnovu dosadanjih rezultata u literaturi te tridesetgodinjeg autorovog vo enja Ambulante za cerbrovaskularne bolesti Splone bolninice Novo mesto moe zaklju iti da porast rezultata na skalama za depresiju i anksioznost kod cerebrovaskularnih bolesnika nagovjetava bri ili skoranji razvoj inzulta. Me utim osobe sa dobrom socijalnom mreom ili pristupom do pozitivnih podupiraju ih struktura imaju snien rizik za inzult. Kod jednog broja starijih osoba koje trae pomo radi depresivnih i anksioznih smetnji moe se sa diferentnijim pretragama kao to su CT ili MRI dokazati tiha bolest krvnih ila mozga odnosno ak tihi cerebrovaskularni inzult. Prema rezultatima me utim iz svjetske stru ne literature depresija i anksioznost se nakon inzulta naj e e ne prepoznaju, rijedko farmakoloki lije e a najmanje se u programe lije enja uklju uje i psihoterapija. Noviji oblici lije enja vaskularnih bolesnika moraju biti multidisciplinarni. To uklju uje suradnju psihologa i psihijatara. Na taj na in mogu e je poboljati kvalitetu ivota starije populacije a posebno vaskularnih bolesnika.

18

CILJU postoje im radovima u svjetskoj literaturi spominje se povezanost anksioznih i depresivnih poreme aja s razvojem cerebrovaskularne bolesti i cerebrovaskularnog ishemi nog inzulta. S druge pak strane smatra se da ishemi ni cerebrovaskularni inzult te cerebrovaskularna bolest preko niza komponenti utje u na razvoj depresije i anksioznosti, te da primjena psihoterapije moe utjecati na razinu depresivnosti i anksioznosti nakon inzulta. Osnovni cilj ovog rada je ispitati povezanost zdravstvenog statusa, u ovom slu aju cerebrovaskularnog inzulta i vrste terapije s razinama depresivnosti i anksioznosti kod ispitanika.

PROBLEMI1. Provjeriti razlikuju li se bolesni od zdravih ispitanika po razinama anksioznosti i depresivnosti. 2. Provjeriti razlikuju li se ispitanici sa cerebrovaskularnom bolesti po razinama anksioznosti i depresivnosti te parametrima svakodnevnog funkcioniranja (Barthelov indeks) od ispitanika koji su preboljeli cerebrovaskularni inzult. 3. Provjeriti razlikuju li se ispitanici koji su preboljeli cerebrovaskularni inzult i uklju eni su u psihoterapiju od onih koji u tu vrstu terapije nisu bili uklju eni po razinama anksioznosti i depresivnosti te parametrima svakodnevnog funkcioniranja (Barthelov indeks).

19

METODOLOGIJA SUDIONICIIspitivanja su obavljena na etiri skupine sudionika. 1. Sudionici u prvoj skupini u zadnjih godinu dana nisu bili tee bolesni i nalazili su se u redovitom rekreacijskom programu. Ovi sudionici su preventivno pregledani neuroloki i kardioloki, te su ocijenjeni kao primjereno zdravi za svoju dob. U skupini se nalazilo 32 mukarca i 14 ena. 2. U drugu skupinu uklju ene su osobe kod kojih je po NINCDS kriterijima (Kunitz i sur., 1984) ustanovljena cerebrovaskularna bolest. Podaci su prikupljeni u dvije vremenske to ke: prvi put su ispitani 3 mjeseca nakon postavljanja dijagnoze, te sljede i puta nakon 12 mjeseci. U me uvremenu ovi su bolesnici dolazili na kontrolne preglede svakih 3 mjeseca uz odmak 2 tjedna prije ili kasnije. Od ukupno 54 sudionika, 30 je bilo mukog a 24 enskog spola. 3. Sudionici koji su preboljeli ishemi ni cerebrovaskularni inzult, prema NINCDS kriterijima (Kunitz i sur., 1984), a nisu iz subjektivnih ili objektivnih razloga mogli dolaziti svaki mjesec na kontrolne preglede, odnosno psihoterapiju. Testirani su 3 mjeseca nakon postavljanja dijagnoze te nakon 12 mjeseci, sa odmakom 2 tjedna prije ili kasnije. U skupinu je uklju eno 20 mukih i 22 enska sudionika. 4. Sudionici koji su preboljeli ishemi ni cerebrovaskularni inzult prema NINCDS kriterijima (Kunitz i sur., 1984) i koji su dolazili svaki mjesec na redovite kontrolne preglede odnosno psihoterapiju. U ovoj skupini nalazilo se ukupno 37 sudionika, 21 mukih i 16 enskih. Svi bolesnici sa cerebrovaskularnom bolesti, odnosno oni koji su preboljeli ishemi ni cerebrovaskularni inzult u obje su skupine dobivali svu potrebnu farmakoterapiju. Svi bolesnici koji su preboljeli ishemi ni cerebrovaskularni inzult proli su rehabilitacijski program bilo stacionarno bilo ambulantno. Iz programa su isklju eni bolesnici sa smrtnim zavretkom te oni bolesnici koji se uzastopno nisu drali verbalnih i neverbalnih uputa .

20

Primjenom Minimental state upitnika kojim se mjeri kognitivno funkcioniranje isklju ene su sve osobe koje bi mogle biti intelektualno subnormalne (dementne): svi sudionici uklju eni u istraivanje postigli su rezultat 27 ili vie.

POSTUPAK Ispitivanja su obavljena u razdoblju od 01.01.2003 do 30.06.2005 godine u prostorijama Neuroloke ambulante Novo mesto u istim mikroklimatskim uvjetima u istom razdoblju dana (08 do 11 sati). Sudionici su bili bolesnici koji su lije eni ambulantno, a ispitani su prema ranije opisanom rasporedu. Sudionici i njihovi pratioci su detaljno obavijeteni o ciljevima i namjerama ispitivanja, kao i o injenici da su prikupljeni podaci tajni i da e se koristiti u svrhu istraivanja. Zdravi sudionici ispitani su prilikom redovitog pregleda i upitnike (SDS i SAS) su popunjavali sami. Zamoljeni su da paljivo pro itaju pitanja i na skali od 4 stupnja (od nikad ili rijetko do esto ili uvijek) ozna e koliko su se esto osje ali na na in opisan u pojedinoj tvrdnji. Osobe koje boluju od cerebrovaskularnih poreme aja ispitane su prilikom svojih posjeta cerebrovaskularnoj ambulanti 3 i 12 mjeseci nakon to im je postavljena dijagnoza. estice upitnika (SDS i SAS) su im pro itane a njihove odgovore je unosio ispitiva . MMSE protokol te Barthelov indeks tako er je popunio ispitiva na osnovu intervjua sa sudionikom. Tablica 1: Prikaz rasporeda mjernih instrumenata primijenjenih na sudionike ispitivanja postupaka primijenjenih na pojedine skupine sudionika istraivanja: Skupina SDS Prvo X X X X Drugo mjerenje mjerenje 1. 2. 3. 4. X X X SAS MMSE Barthelov indeks

Prvo Drugo Prvo Drugo Prvo Drugo mjerenje mjerenje mjerenje mjerenje mjerenje mjerenje X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

21

Tablica 2: Prikaz rasporeda terapeutskih postupaka primijenjenih na pojedine skupine sudionika istraivanja Skupina Po etni dijagnosti ki pregled 1 2 3 4 X X X X X X X X X X X Adekvatna farmakoterapija i fizioterapija Kontrolni pregledi svaka 3 mjeseca Psihoterapija jednom mjese no

INSTRUMENTI1. Skalu za samoprocjenu depresije (Self Rating Depression Scale SDS) konstruirao je

Zung 1965. godine. Pri konstrukciji skale zahva ene su osnovne karakteristike depresije: afektivne (potiteno raspoloenje, alost, pla ljivost), fizioloke (no no ili prerano bu enje ujutro, tahikardija i tahiaritmija, smanjeni apetit), psihomotorne (vremenski i prostorno usporeno kretanje, nemir, gr evi u pojedinim skupinama muskulature) te psihi ke smetnje (neodlu nost, zbunjenost, nezadovoljstvo dosegnutim ivotnim rezultatima, suicidalna razmiljanja) (Zung, 1990). Skala sadri 20 estica, a za svaku tvrdnju treba dati odgovor na skali od etiri stupnja: nikada ili vrlo rijetko, ponekad, esto, ve inom ili uvijek. Na taj je na in izbjegnuta mogu nost da ispitanici izaberu srednju ocjenu. Ima pozitivno i negativno usmjerenih tvrdnji. Zbroj svih vrijednosti za 20 tvrdnji se podijeli s 80 te pomnoi sa 100. Ukupni rezultat kre e se u rasponu vrijednosti od 25 do 100. Prema brojnim radovima gdje je koritena SDS ustanovljeno je da bolesnici sa blagom ili umjerenom depresijom imaju rezultate 50 - 59, oni sa umjerenom do jakom depresijom 60 - 69, a bolesnici s jakom depresijom vie od 70 bodova (Mavar, 1991). (Prilog 1) Provjere valjanosti SDS pokazale su da je koeficijent korelacije izme u SDS i skale D iz MMPI r =0.70, izme u SDS i Beckove skale depresije r=0.76 te SDS i Hamiltonove skale za depresiju r= 0.56. Valjanost SDS se potvrdila visokom korelacijom sa procjenom depresije intervjuom r=0.87, a procjene pouzdanosti tipa unutarnje konzistencije iznose 0,73 (Zung, 1974, prema Mavar, 1991).

22

2.

Zung je 1971. tako er konstruirao i skalu za samoprocjenu anksioznosti (Self Rating

Anxiety Scale SAS). Sadri 20 tvrdnji koje su okrenute pozitivno ili negativno. Pri tome su uklju eni simptomi iz podru ja afektivnih, fiziolokih, psihomotornih te psihi kih poreme aja. Ispitanik i ovdje kao i kod SDS skale procjenjuje svoje smetnje u zadnjih tjedan dana na skali od etiri stupnja : nikada ili vrlo rijetko, ponekad, esto te ve inom ili uvijek. Teoretski raspon vrijednosti je kao kod SDS skale. Ustanovljeno je da rezultat 50- 59 predstavlja umjerenu anksioznost, 60-69 umjerenu do jaku anksioznost, a 70 i vie bodova jaku anksioznost (prema Mavar, 1991). (Prilog 2) 3. Mini Mental State Examination (MMSE) je relativno dobar instrument pomo u kojeg

moemo u kra em vremenskom razmaku ustanoviti ima li netko makar i po etne teko e s razvojem demencije. Smatra se da je rezultat ispod 24 od maksimalno 30 abnormalan. Neki pak istraiva i postavljaju stroe kriterije. Tako smo i u prezentiranom istraivanju smatrali da rezultat ispod 27 bodova ukazuje na demenciju. Ispitanici koji su postigli nii rezultat isklju eni su iz daljeg istraivanja. Ispitivanje s MMSE uklju uje orijentaciju u sve tri dimenzije: osobno, vremenski i prostorno, panju i ra unanje 100-7, kratkoro no pam enje, prisje anje, ponavljanje rije i, imenovanje pokazanih predmeta, razumijevanje zadataka. (Prilog 3) 4 Barthelov indeks posebnih potreba (prilago en po Grangeru) opisuje svakodnevno

funkcioniranje bolesnika, te prema tome dobro opisuje kvalitetu svakodnevnog ivota. Barthelov indeks uklju uje ispitivanje ukupno deset parametara. To su hranjenje, kupanje, dotjerivanje, obla enje, funkcioniranje probavnog trakta, funkcioniranje urinarnog trakta, upotreba zahoda, pomicanje s kreveta na stolac i obrnuto, pokretljivost, savladavanje stepenica. Najve i mogu i rezultat za Barthelov indeks iznosi 100 bodova. Potpuna ovisnost ocjenjuje se sa 0 bodova ali takav oblik ivota izvan prostorija za intenzivnu skrb nije mogu . (Prilog 4)

23

REZULTATIIzra unati su prosjeci i rasprenja rezultata na upitnicima anksioznosti i depresivnosti za pojedine skupine ispitanika. Tablica 3: Prosjeci i rasprenja rezultata u Zungovoj skali anksioznosti u dvije to ke mjerenja te broj sudionika za etiri grupe uklju ene u ispitivanje grupa N Anksioznost prvo mjerenje M Zdravi 46 40,72 SD 8,02 8,33 10,29 5,90 Anksioznost drugo mjerenje M SD

Cerebrovaskularni 54 46,44 7,00 50,09 bolesnici Preboljeli inzult, bez 42 49,57 7,61 54,07 psiho-terapije Preboljeli inzult, idu 37 47,92 4,82 49,76 na psiho- terapiju N broj ispitanika, M aritmeti ka sredina, SD standardna devijacija

Tablica 4: Prosjeci i rasprenja rezultata u Zungovoj skali depresivnosti u dvije to ke mjerenja. grupa Depresivnost prvo mjerenje M Zdravi Cerebrovaskularni bolesnici Preboljeli inzult, bez psiho-terapije Preboljeli inzult, idu na psiho- terapiju N broj ispitanika, M aritmeti 37,11 48,30 51,10 49,76 SD 7,25 8,34 6,79 5,99 55,37 54,07 51,68 11,92 10,21 7,86 Depresivnost drugo mjerenje M SD

ka sredina, SD standardna devijacija

24

Tablica 5: Prosjeci i rasprenja rezultata za Minimental state u dvije to ke mjerenja za skupinu cerebrovaskularnih bolesnika te dvije skupine sudionika koji su preboljeli insult. Minimental prvo mjerenje M SD 29,80 29,57 29,70 0,59 0,89 0,70 Minimental drugo mjerenje M SD 29,54 29,40 29,62 0,99 1,04 0,83

Skupina Cerebro-vaskularni bolesnici Preboljeli inzult, bez psiho-terapije Preboljeli inzult, idu na psiho- terapiju

N broj ispitanika, M aritmeti ka sredina, SD standardna devijacija

Tablica 6: Prosjeci i rasprenja rezultata u Barthelovom indeksu u dvije to ke mjerenja za skupinu cerebrovaskularnih bolesnika te dvije skupine sudionika koji su preboljeli insult. Barthelov indeks prvo mjerenje M SD 96,57 89,40 93,38 4,94 12,70 8,98 Barthelov indeks drugo mjerenje M SD 98,40 96,07 95,14 3,12 5,12 7,68

Skupina Cerebro-vaskularni bolesnici Preboljeli inzult, bez psiho-terapije Preboljeli inzult, idu na psiho- terapiju

N broj ispitanika, M aritmeti ka sredina, SD standardna devijacija

25

Provedene su jednostavne analize varijance kako bi se utvrdile zna ajnosti razlika u ispitanim varijablama za skupine sudionika uklju enih u istraivanje Tablica 7: Rezultati jednostavnih analiza varijance za razine anksioznosti i depresivnosti u prvoj to ci mjerenja za etiri skupine uklju ene u ispitivanje i post-hoc analize rezultata F (df) Rezultat na upitniku anksioznosti Rezultat na upitniku depresivnosti 12,978 (3) 33,865 (3) p 0,000 Skupine1. zdravi 2. cerebrovaskularni bolesnici 3. preboljeli inzult, bez psihoterapije 4. preboljeli inzult, primali psihoterapiju 1. zdravi 2. cerebrovaskularni bolesnici 3. preboljeli inzult, bez psihoterapije 4. preboljeli inzult, primali psihoterapiju

Post-hoc (Scheff) 1-2**,1-3**, 1-4**, 2-3** 1-2**,1-3**, 1-4**

0,000

**p