SYSTEM DERO: ROZWÓJ TECHNIK OPERACYJNEGO LECZENIA KRĘGOSŁUPA

225

Andrzej Pucher1, Piotr Stryczyński

2

Przeznasadowa stabilizacja

kręgosłupa w leczeniu kręgozmyków

Streszczenie. Przedstawiliśmy wyniki leczenia operacyjnego u 7 chorych z kręgo-

zmykiem. Metodą leczenia była przeznasadowa stabilizacja kręgosłupa z spondy-

lodezą. U wszystkich chorych ustąpiły dolegliwości bólowe. W czasie 1-2 lat po

operacji stwierdziliśmy spondylodezę. U 3 chorych wykonaliśmy repozycję kręgo-

zmyku przeznasadowymi śrubami wyciągowymi. Powikłania neurologiczne wystą-

piły u 1 chorej po repozycji kręgozmyku, które cofnęły się samoistnie w czasie 3

miesięcy po operacji. Powikłań związanych z zastosowanymi implantami nie ob-

serwowaliśmy.

1 A n d r z e j P u c h e r , Klinika Ortopedii Instytutu Ortopedii i Rehabilitacji AM w Poznaniu. Kierownik

Kliniki: prof. dr hab. med. L . Ł a b a z i e w i c z . Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. W . M a r c i n i a k 2 P i o t r S t r y c z y ń s k i Oddział Neurologiczny Szpitala PKP w Puszczykowie Ordynator Oddziału:

dr med. Z . M a t ł o s z

Stabilizację kręgosłupa śrubami wprowa-

dzonymi przez nasady do trzonów kręgo-

wych zapoczątkował King w 1994 roku

(4, 6). W Europie rozpowszechnił ją Roy-

Camille (44) w leczeniu złamań i defor-

macji kręgosłupa. Od tego czasu pojawiło

się wiele systemów przeznasadowej stabi-

lizacji kręgosłupa, w których w oparciu o

śruby przeznasadowe można łączyć, stabi-

lizować i korygować krótkie lub dłuższe

części kręgosłupa (3, 5, 8, 9, 10, 11).

Przeznasadową stabilizację kręgosłupa

wykonywaliśmy implantami firmy: DERO

-LfC, Sofomor-Danek, Diapason-Stryker

w złamaniach, kręgozmykach i nowotwo-

rach kręgosłupa.

Materiał i metodyka

W latach 1994-1996 przeznasadową stabi-

lizację kręgosłupa wykonaliśmy u 7 cho-

rych z kręgozmykiem (wrodzonym 3 cho-

rych, zwyrodnieniowym i urazowym po 2

chorych).

Wśród leczonych było 4 osobników płci

żeńskiej i 3 osobników płci męskiej. Wiek

chorych: od 13 lat do 50 lat. Kręgozmyk

pierwszego stopnia stwierdziliśmy u 1

chorego, drugiego stopnia u 2 chorych,

czwartego stopnia u 3 chorych i piątego

stopnia u 1 chorego.

Głównym wskazaniem do leczenia opera-

cyjnego chorych z kręgozmykiem były

objawy kliniczne: bóle krzyża najczęściej

promieniujące do kolan i przewlekła rwa

kulszowa jednostronna. U jednego chore-

go z kręgozmykiem urazowym po złama-

niu kręgosłupa wystąpiła paraplegia koń-

czyn dolnych. Leczenie operacyjne kręgo-

zmyków obejmowało laminektomię z od-

barczeniem elementów nerwowych w ka-

nale kręgowym, przeznasadową stabiliza-

cję śrubami w nasadach sąsiednich krę-

gów i kości krzyżowej (kręgozmyk L5-S1,

ryc.1, 2, 3). U wszystkich chorych wyko-

naliśmy jednocześnie spondylodezę tylno-

boczną lub przednią (z tego samego doj-

ścia tylnego). U jednej chorej do spondy-

226 A. Pucher, P. Stryczyński

lodezy przedniej użyliśmy klatek (cages)

wypełnionych przeszczepami kostnymi.

U trzech chorych wykonaliśmy repozycję

kręgozmyku przeznasadowymi śrubami

wyciągowymi (ryc.1,3).

Wyniki

Wyniki leczenia ocenialiśmy na podstawie

badania klinicznego i radiologicznego

w czasie 1-2 lat po leczeniu operacyjnym.

U wszystkich chorych ustąpiły dolegliwo-

ści bólowe. Radiologicznie stwierdziliśmy

spondylodezę. U chorych po repozycji

kręgozmyku uzyskaliśmy poprawę syl-

wetki. Po repozycji kręgozmyku nie ob-

serwowaliśmy nawrotu ześlizgu. Powikła-

nia neurologiczne wystąpiły u 1 chorej po

repozycji kręgozmyku czwartego stopnia

w postaci obustronnych niedowładów

mięśni prostowników stopy z osłabieniem

czucia dotyku. Niedowłady i zaburzenia

czucia cofnęły się samoistnie w czasie 3

miesięcy po operacji. Żadnych powikłań

związanych z zastosowanymi implantami

nie obserwowaliśmy.

Omówienie

W przeszłości chorych z kręgozmykiem

leczyliśmy operacyjnie spondylodezą in

situ. Później stabilizowaliśmy kręgo-

zmyk prętami Harringtona z spondylode-

zą. W 1986 roku w repozycji kręgozmyku

zastosowaliśmy własne instrumentarium,

w którym przeznasadowe śruby wyciągo-

we łączyliśmy z prętami Harringtona (8).

Po operacji unieruchamialiśmy chorych

w gorsecie gipsowym na wiele miesięcy.

Powyższymi metodami leczenia operacyj-

nego nie mogliśmy odtworzyć fizjolo-

gicznych krzywizn kręgosłupa i nie zaw-

sze uzyskiwaliśmy spondylodezę.

Przeznasadowa stabilizacja kręgosłupa

z zastosowaniem nowoczesnych implan-

tów umożliwia odtworzenie prawidłowej

anatomii kręgosłupa w miejscu kręgo-

zmyku. Laminektomia z odbarczeniem

uciśniętych elementów nerwowych przy-

wracała prawidłowe warunki anatomiczne

w kanale kręgowym (ryc. 1c, 1d).

U wszystkich chorych uzyskaliśmy spon-

dlodezę. O niepowodzeniach w uzyskaniu

spondylodezy w dużych kręgozmykach

u chorych leczonych spondylodezą in situ

lub stabilizacją prętami Harringtona dono-

si wielu autorów (1, 2, 6). Bradford i wsp.

(2) uważają, że nawet solidna tylna spon-

dylodeza nie zatrzymuje postępującego

kręgozmyku. Dlatego też zaleca on po-

dobnie jak Boxall i wsp. (1) okrężną

spondylodezę. Steffe i Sitkowski (9) uwa-

żają, że po operacji kręgozmyku jedynie

spondylodeza przednia (międzytrzonowa)

zabezpiecza przed nawrotem ześlizgu. Na-

tomiast Herman i Pauliquen (5) wykazali,

że przeznasadowa stabilizacja śrubami z

blaszką Roy-Camilla i spondylodeza tyl-

no-boczna wystarczająco stabilizują krę-

gozmyk każdego stopnia. Na podstawie

naszego skromnego materiału uważamy,

że przeznasadowa stabilizacja kręgosłupa

jest bardzo dobrym wewnętrznym unieru-

chomieniem kręgosłupa i stwarza dobre

warunki do uzyskania spondylodezy.

Spondylodeza tylno-boczna podobnie jak

spondylodeza przednia wspólnie z przez-

nasadową stabilizacją kręgosłupa wystar-

czająco ustabilizowały kręgozmyk. Repo-

zycja kręgozmyku poza poprawą sylwetki

chorego stwarza korzystne warunki ana-

tomiczne dla spondylodezy poprzez zbli-

żenie elementów kostnych (spondylodeza

tylno-boczna) i zwiększenie powierzchni

styku (spondylodeza przednia). Repozycja

kręgozmyku pomimo odsłonięcia elemen-

tów nerwowych w kanale kręgowym (la-

minektomia) stwarza ryzyko powikłań

neurologicznych.

Uzyskane wyniki leczenia operacyjnego

z zastosowaniem przeznasadowej stabili-

Przeznasadowa stabilizacja kręgosłupa w leczeniu kręgozmyków 227

zacji kręgosłupa są lepsze w porównaniu

z stabilizacją prętami Harringtona lub

spondylodezą in situ.

Ryc.1a.Radiogramy w rzucie a-p i bocznym chorej lat 13 z kręgozmykiem wrodzonym

L5-S1

Ryc.1b. Radiogramy w rzucie a-p i bocznym w 24 miesiącu po operacyjnej repozycji

kręgozmyku z laminektomią i odbarczeniem elementów nerwów w kanale kręgowym

z przeznasadową stabilizacją L4-L5-S1 implantami Diapason-Stryker i spondylodezą tyl-

no-boczną L4-S1.

228 A. Pucher, P. Stryczyński

Ryc.1c. Rezonans magnetyczny kręgosłu-

pa ww. chorej z kręgozmykiem L5-S1 przed

leczeniem operacyjnym. Widoczne zwęże-

nia kanału kręgowego na wysokości krę-

gozmyku.

Ryc.2a.Radiogramy w rzucie a-p i bocz-

nym chorej lat 50 z kręgozmykiem zwy-

rodnieniowym L5-S1.

Ryc.1d. Rezonans magnetyczny tej samej

chorej po leczeniu operacyjnym. Widocz-

ne poszerzenie kanału kręgowego.

Ryc.2b.Radiogramy w rzucie a-p i bocz-

nym 12 miesięcy po leczeniu operacyjnym

- laminektomii z odbarczeniem elemen-

tów nerwowych w kanale kręgowym z

przeznasadową stabilizacją L5-S1.

Przeznasadowa stabilizacja kręgosłupa w leczeniu kręgozmyków 229

Ryc.3a. Radiogramy w rzucie a-p i bocz-

nym chorego lat 31 z złamaniem kręgu L1

i kręgozmykiem urazowym L1-L2 w obra-

zie klinicznym - paraplegia kończyn dol-

nych.

Piśmiennictwo

1. Boxall D., Bradford D.S., Winter

R.B., Moe J.H.; Management of Severe

Spondylolisthesis in Childern and Adole-

scents. J. Bone Joint Surg., 1979, 61-A,

479495. 2. Bradford D.S., Gotfried Y.;

Staged Salvage Reconstruction of Grade

IV and V Spondylolisthesis. J. Bone Joint

Surg., 1987, 69-A; 191202. 3. Cotrel

Y.; New Instrumentation for Surgery of

the Spine. Published by: Freund Publis-

hing House Ltd., London, England, 1986.

4. Farber G.L., Place H.M., Mazur

R.A., Jones D.E., Damiano T.R.; Accu-

racy of Pedicle Screw Placement in Lum-

bar Fusions by Plein Radiographs and

Computed Tomography. Spine, 1995; 20:

14941499. 5. Herman S., Pouliquen

J.C.; Spondylolisthesis with severe di-

splacement in children and addescents.

French J. Ortop. Surg., 1988; 4: 512514.

6. Jones A.M., Mc Afee P.C., Robinson

R.A., Zinreich S.J., Wang H.; Failed

Arthrodesis of the Spine for Severe Spon-

dylolisthesis. J.Bone Joint Surg., 1988,

70-A: 2530.

Ryc.3b. Radiogramy w rzucie a-p i bocz-

nym po leczeniu operacyjnym - częściowej

repozycji kręgozmyku z laminektomią

i odbarczeniem elementów nerwowych

w kanale kręgowym z stabilizacją Th12-

L1-L3 implantami DERO-LfC i spondylo-

dezą tylno-boczną Th12-L3.

7. Materiały Międzynarodowej Konfe-

rencji Chirurgii Rekonstrukcyjnej i Ope-

racyjnej Stabilizacji Kręgosłupa Syste-

mem Diapason-Stryker, Poznań 1996.

8. Pucher A., Siński A.; Instrumentarium

do repozycji kręgozmyku. Biomechanika

kręgosłupa 1988-praca zbiorowa pod red.

K. Bącala, WSI Zielona Góra. 9. Steffee

A.D., Sitkowski D.J.; Reduction and sta-

bilization of grade IV Spondylolistesis.

Clin. Ortop. 1988; t. 227: 8289. 10. Wo-

od G.W., Boyd R.J., Carothers T.A.,

Mansfield F.L, Rechtine G.R., Rozen

M.J., Sutterlin C.E.; The Effect of Pedic-

le Screw/ Plate Fixation on Lum-

bar/Lumbosacral Autogenous Bone Graft

Fusion in Patients with Degenerative

Disc Disease. Spine 1995, 20: 819930.

11. Zarzycki D., Ciupik L.; Uniwersalny

system korekcyjno-stabilizacyjny DERO

do operacyjnego leczenia kręgosłupa.

LfC Zielona Góra, 1995.