Pułapki w leczeniu bólu kręgosłupa i kończyn dolnych

Ewa Bogacka

• senior - st. wykładowca Akademii Medycznej we Wrocławiu,

• konsultant Szpitala CDT MEDICUS w Lubinie

• 19% dorosłych Europejczyków ma przewlekłe

bóle, wymagające leczenia

• Częstość występowania:

wiek 65-74 lat - 51%

75-84 - 48%

>85 - 55%

U osób w ośrodkach opiekuńczych - do 80% Breivik H., Eur J Pain 2006, 10

- konkretne stawy - 50%

- plecy (kręgosłup) - 43%

- kończyny dolne - 50%

GDZIE NAJCZĘŚCIEJ BOLI ???

Jeżeli ból nie ustąpił

lub nasila się

Jeżeli ból nie ustąpił

lub nasila się

TRÓJSTOPNIOWA DRABINA ANALGETYCZNA WHO

Właściwy dobór analgetyków i koanalgetyków zapewnia dobrą kontrolę bólu u 85% chorych

Malec-Milewska M.

Eisenberg E. Pain Ciln,Update 2005 http://www.leki-informacje.pl

9. CHEMICZNYCH GRUP NLPZ - proste analgetyki

Antman EM.Circulation 2005,112

Wpływ nieopioidowych leków przeciwbólowych (proste anagetyki) na

izoformy cyklooksygenazy (COX)

Preferencyjne inhibitory COX-1

Leki o podobnym działaniu na COX-1 i COX-2

Preferencyjne inhibitory COX-2

Selektywne inhibitory COX-2

Leki przeciwbólowe pozbawione działania przeciwzapalnego

Aspiryna Indometacyna Acemetacyna Ketoprofen Dexketoprofen

Lornoksykam Naproksen Ibuprofen Piroksykam Diklofenak

Nimesulid Meloksykam Nabumeton

Celekoksyb Metamizol Paracetamol

Woroń J. Terapia 2010, 11-12

Leki nasilające gastrotoksyczność NLPZ wg J.Woronia

Lek/grupa leków nasilających gastrotoksyczność NLPZ

Mechanizm interakcji

Równoczesne stosowanie 2 lub większej liczby NLPZ

Łączenie NLPZ stosowanych systemowo jest błędem. Połączenie takie nie wykazuje synergizmu terapeutycznego, natomiast powoduje występowanie synergizmu działań niepożądanych

Glikokortykosteroidy Synergiczny efekt w wywoływaniu owrzodzień

Bifosfoniany stosowane doustnie Bifosfoniany stosowane doustnie mogą uszkadzać górny odcinek przewodu pokarmowego, zwiększając ryzyko choroby wrzodowej po NLPZ

Doustne leki przeciwkrzepliwe Wzrost ryzyka krwawień ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego

Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny

Hamują wychwyt zwrotny serotoniny przez płytki krwi, upośledzając w ten sposób hemostazę miejscową

Spironolakton Hamuje procesy włóknienia, które towarzyszą gojeniu uszkodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego. U osób stosujących jednocześnie NLPZ i

spironolakton ryzyko względne uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego wzrasta 7-krotnie

Mukolityki oraz leki wykrztuśne Depolimeryzują śluz oraz mogą działać drażniąco na śluzówkę przewodu pokarmowego, potęgując niekorzystny efekt działania NLPZ

Woroń J. Terapia 2010,11-12

80-letni mężczyzna

Zgłosił się do lekarza z powodu bólu okolicy lędźwiowej kręgosłupa, które odczuwał też wcześniej, ale nie były tak silne i ustępowały w spoczynku, a teraz są coraz silniejsze, szczególnie nocą. Próbował brać apap ale bez efektu, poza tym czuje się osłabiony. Ma znaczną nadwagę, ale w ostatnim półroczu schudł ok. 7 kg bez odchudzania.

W badaniu fizykalnym: płuca czyste, serce: akcja serca miarowa, tony głuche i ciche , brzuch palpacyjnie bez tkliwości i oporów patologicznych, okolica kręgosłupa lekko tkliwa w odcinku L-S z ograniczeniem zakresu ruchomości (ale pacjent twierdzi, że już wcześniej nie mógł się swobodnie pochylać), RR 105/70

80-letni mężczyzna Dotychczasowe rozpoznania

• Choroba niedokrwienna serca • Stan po wszczepieniu stymulatora serca z powodu tachy-brady

• Przewlekła niewydolność serca NYHA I/II

• Okresowe obrzęki kończyn na tle przewlekłego zespołu żylakowego kk dolnych

• Niedoczynność tarczycy

• Przerost prostaty

• Dotychczasowe leczenie:

1.Euthyrox N 50 1 tabl rano na czczo

2. Furosemid 2 tabl co drugi dzień rano

3. Betaloc ZOK 50mg 1tabl rano

4. Kalipoz 1 tabl w obiad

5 Apotamis 0,4 1xdz wieczorem

6.Diosminex 1 tabl rano i w obiad

7. Simvaratio 20mg przed snem

80-letni mężczyzna

Lekarz zalecił: tramal z paracetamolem 2xdz

Po tygodniu pacjent ponownie zgłosił się do lekarza, bo musiał odstawić lek, który nie był skuteczny, a dodatkowo spowodował zawroty głowy, mdłości oraz dalsze osłabienie.

W badaniu fizykalnym: bez zmian w stosunku do poprzedniego,

RR 100/70. Lekarz zlecił:

- rtg kręgosłupa L-S

- Mydocalm forte 2xdz

- Meloxicam w tabletkach podjęzykowych

80-letni mężczyzna

Pacjent był już tak osłabiony, że nie był w stanie wykonać rtg kręgosłupa, poza tym dołączyły się dolegliwości z obręczy barkowej i okolicy piersiowej kręgosłupa. Zgłosił się na SOR.

Na SORze wykonano badania:

- rtg kręgosłupa L-S (dość niewyraźnie z powodu otyłości i braku przygotowania chorego do badania): zmiany zwyrodnieniowe

- Na 125 mmol/l, K 4,1 mmol/l, morfologia: Hb 11,8 g/dl i Ht 35%, erytrocyty 4,07 mil/mikrol. leukocyty 7,7 tys/mikrol, pozostałe bz., kreatynina, kw. moczowy w/n, GFR 54%, CRP 50,3 mg/l, TSH 22,9 mikroIU/ml, w moczu bakteriuria i leukocyty, D-dimery 6339 ng/mil

- usg brzucha bez patologii.

Zlecono: odstawienie furosemidu, dosalanie + kroplówka z NaCl,

Augmentin 2x1,0 i meloxicam podjęzykowo nadal i konsultacje u leczącego kardiologa

80-letni mężczyzna Konsultacja kardiologa: zmiana w lekach - zmiana betalocu na nebilet i

dodanie espiro, zwiększenie Eutyroxu do 75, zmiana furosemidu na torasemid i wprowadzenie xarelto 15mg (ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu - 4 pkt w skali CHA2DS2-VACc),

pozostałe bz. i zalecenie kontroli endokrynologa.

Zalecone leczenie nie było skuteczne - pacjent dalej chudł i był słaby. Ból kości przytłumiony w dzień, najbardziej dręczył go nocą.

Zgłosił się do drugiego lekarza, który...

zalecił natychmiastową kontrolę PSA i konsultacje u leczącego urologa z wykonaniem usg miednicy małej (był ostatni raz w ub. roku - miał już podwyższone PSA, ale urolog leczył to cipronexem twierdząc, że to stan zapalny)

- teraz p/bólowo - plastry z buprenorfiny, odstawienie meloxicamu , espiro

- pozostałe leczenie bz

80-letni mężczyzna

Wyniki; PSA całk. 70,28 ng/ml, CRP 223 mg/l, w usg miednicy malej: pęcherz moczowy z pojedynczymi uchyłkami, stercz powiększony 5x4x5cm (obj. 50ml) z nieregularnymi konturami. Pacjent w trybie pilnym został skierowany na biopsję.

Biopsja potwierdziła rozrost npl a scyntygrafia kości - liczne przerzuty do kręgosłupa i kości miednicy.

Dolegliwości kostne i samopoczucie pacjenta znacznie się poprawiły po włączeniu leczenia paliatywnego urologicznego.

HOME MESSAGE: łagodne gruczolaki stercza w miarę starzenia się pacjenta często przekształcają się w npl, ale o różnym tempie wzrostu i złośliwości. Należy stale monitorować PSA i badać gruczoł krokowy per rectum u panów po 60 rż.

w/n poza graniczna

• Zgłosiła się do lekarza z bólem kręgosłupa (uczucie usztywnienia, tkliwości w odcinku piersiowym i szyjnym), które utrzymują się od pół roku. Sama przyjmowała różne leki bez recepty i wdrożyła ćwiczenia kręgosłupa, ale nie pomogło. Teraz dodatkowo zgłasza uczucie słabości nóg, postępujące osłabienie. W ub. roku przebyła incydent zespołu bolesnego barku, ale iniekcja ze sterydu i potem rehabilitacja spowodowały całkowitą poprawę.

• Z wywiadu wiadomo, że jest byłą sportsmenką (lekkoatletka), 12 lat temu była odczulana z powodu pyłkowicy z efektem - obecnie objawy są lekkie i wymagają leku p/histaminowego doraźnie. Od roku ma problemy rodzinne, jest bardzo przemęczona. Źle śpi, rano czuje się najgorzej. Nie gorączkuje, nie zmieniła wagi chociaż nie ma apetytu. Od 2 lat przestała miesiączkować. Od tego czasu wysoki cholesterol - przyjmuje z tego powodu statynę.

54-letnia kobieta

• W badaniu fizykalnym: pacjentka cierpiąca, spowolniała, RR 130/70, płuca i serce osłuchowo bz., tkliwość palpacyjna kręgosłupa szyjnego i ……….. okolicy przymostkowej. Waga prawidłowa.

• Lekarz zalecił:

• diclofenac retard 100 mg doustnie rano i Afobam 1mg na noc

• wykonanie badań dodatkowych: CRP 0,22mg/dl, Aspat, Alat, GGTP w/n, kreatynina 0,59 mg/dl, eGFR w/n, Na 141 mmol/l, K 4,2 mmol/l , Mg 1,9 mg/d; Ca całk. 8,8 mg/dl

• Morfologia w/n, mocz badanie ogólne - prawidłowy.

• Pacjentka poczuła się nieco lepiej więc lekarz uznał że był to incydent bólu pleców z napięcia wywołanego stresem.

54-letnia kobieta

• Po miesiącu względnej poprawy na diclofenacu, powróciła sztywność kręgosłupa, dołączył się ból barków, silne bóle głowy, ból brzucha, okresowe biegunki; pacjentka płaczliwa, depresyjna, skarży się za gorszą koncentrację, spowolnienie, ból kolan i osłabienie nóg. Pacjentka nie jest w stanie pracować i poprosiła pierwszy raz do czasu porodu o zwolnienie lekarskie ...

• W badaniu fizykalnym: RR120/70, płuca i serce bz, brzuch bez oporów pat z zmienną tkliwością jelit, żywa tkliwość mięśni przykręgosłupowych w odcinku szyjnym i lędźwiowym, mięśni kończyn górnych, szczególnie w dole łokciowym i okolicy rękojeści mostka. Zakres ruchów biernych obręczy barkowej i biodrowej prawidłowy - czynny ograniczony bólem barków. Odruchy ścięgniste z kończyn prawidłowe, siła mięśniowa nieznacznie osłabiona, symetrycznie.

• Lekarz zalecił:

tramal z paracetamolem, odstawił afobam i statynę (myopatia postatynowa??),

zalecił konsultacje ginekologa, reumatologa i neurologa.

dietę z ograniczeniem surowych jarzyn i owoców, probiotyk

wykonanie dodatkowych badań przed konsultacjami: morfologię, OB, TSH, RF,

poziom cukru

54-letnia kobieta

• Konsultacja ginekologa z oznaczeniem hormonów płciowych: stan przekwitania fizjologiczny bez patologii w badaniu miejscowym i ocenie hormonów, TSH i Ca w/n

• Konsultacja ortopedy: MRI obu barków: łagodne zwężenie przedniej przestrzeni stawowej, tendinopatia ścięgna nadgrzebieniowego. W badaniu fizykalnym: tkliwość obu barków, gorsza ruchomość barku lewego tylko w zakresie czynnego odwodzenia, ścięgna Achillesa pogrubiałe, tkliwe.

• Dgn. inne choroby tkanek miękkich związane z ich przeciążeniem. Wskazana konsultacja reumatologa.

• Konsultacja reumatologa: morfologia, RF w /n, p/jądrowe, p/ciała anty CCP w/n, p. vit D3 21,3 (na dolnej gr. normy). Wyklucza się choroby z kręgu autoagresji i rzs na podstawie obecnych i wcześniejszych badań. Wskazana konsultacja neurologiczna

54-letnia kobieta

• Konsultacja neurologa :.

• MR kręgosłup szyjnego: dyskopatia C4/C5/C6/C7 z płaskimi przepuklinami krążków m-k bez ucisku na struktury nerwowe, drobne zmiany zwyrodnieniowe trzonów kręgów szyjnych. Kanał kręgowy, rdzeń kręgowy, otwory m-k w/n, pogranicze czaszkowo szyjne w/n ustawienia kręgów prawidłowe.

• MR głowy: prawidłowy, przy okazji - brak zmian w zatokach obocznych nosa.

• W badaniu neurologicznym bez odchyleń od normy, wykluczenie systemowej choroby neurologicznej

• Dgn. dyskopatia szyjna i napięciowe bóle głowy

54-letnia kobieta

Jaką chorobę należy podejrzewać???

• Fibromialgię!!! • Klinika: 2-4% populacji, 8x częściej kobiety w wieku 35-55 lat, przewlekły

ból różnych miejsc układu ruchu, przeczulica skóry, drętwienie palców, obrzęki dłoni, przemijająca sztywność i osłabienie poranne, obniżony nastrój, płaczliwość, zaburzenia snu i pamięci, zespół jelita drażliwego, częste oddawanie moczu, napięciowe bóle głowy

• rozpoznanie stawia się po wykluczeniu innych przyczyn, jeśli dolegliwości trwają powyżej 3 miesięcy

• Leczenie: wielodyscyplinarne:

p/depresyjne + p/bólowe dwuskładnikowe tzn. tramadol, paracetamol +

leki p/padaczkowe (gababentyna, pregabalina)

wsparcie psychologiczne i odpoczynek w okresie ostrych bóli, trening

relaksacyjny następnie ostrożne wprowadzanie rehabilitacji,

Główne miejsca mocno tkliwe u chorych z fibromialgią

Choroby Wewnętrzne, Davidson, 2010

Kobieta 70 letnia Zgłosiła się do lekarza z powodu dolegliwości, które postępują od pół roku:

• osłabienia i trudności w poruszaniu się („słabe nogi”), niepewność w chodzeniu

• drętwienia nóg, czasami też rąk, okresowego kłucia w palcach stóp,

• braku apetytu i odczuwania smaku, nudności

• zaburzeń pamięci i koncentracji

Pacjentka ma rozpoznane:

• nadciśnienie

• cukrzycę typu II, leczoną lekami doustnymi

• refluks żołądkowo-przełykowy (rozpoznany przed laty)

• depresję leczoną citalopramem 20 mg od 3 lat

Kobieta 70 letnia

W badaniu fizykalnym lekarz stwierdził:

• spowolnienie psycho-ruchowe, niepewny chód

• prawidłowy zakres ruchomości biernej w stawach 4 kończyn, ale ograniczenie ruchu czynnego w zakresie kończyn dolnych

• tętno wyczuwalne na obu stopach, stopy ciepłe (pomimo skarg na ziębnięcie)

• odruchy ścięgniste zniesione w zakresie kolan, a bardzo słabe w zakresie kk górnych, niewielka spastyczność kk dolnych

• płuca osłuchowo bz., serce: tony głuche i ciche, akcja miarowa

• brzuch: rozlana tkliwość, ale bez konkretnego miejsca, bez oporów patologicznych, otyłość brzuszna

• wyprzenia pod piersiami

• RR 140/80

Kobieta 70 letnia Aktualne leczenie:

• Controloc 20mg 1xdz na czczo od 3 lat,

• Metformax XR 1000 na noc i 500 po śniadaniu i obiedzie,

• Tribux 2x1 na skłonność do biegunek,

• Citalopram 20mg rano po śniadaniu

• ACI 10mg wieczorem

• Isoptin 120 SR rano

Co należy sprawdzić?

• mocz, kreatyninę, HBAc1 i profile glikemii (nefropatia cukrzycowa?)

• morfologia, p żelaza, TSH (podejrzenie anemii, niedoczynności tarczycy)

• elektrolity (Na, K) – zaburzenia elektrolitowe

Kobieta 70 letnia

WYNIKI

• mocz z poj. leukocytami, białko i cukier nb, HBAc1 6,9%, profile glikemii - na czczo 100, 110, 89 mg/dl w 2 godz. po śniadaniu: 150, 190, 157 mg/dl, kreatynina 1,2, GFR 48%

• morfologia z leukopenią, makrocytozą erytrocytów, anizocytoza,

p. żelaza 80 ug/dl, Hb i Ht na dolnej granicy normy

• Na 130 mmol/l, K 4.8 mmol/l

CO PODEJRZEWAMY?

• polineuropatię cukrzycową

• zespół glomerulopatii cukrzycowej

• niedobór vit B12

Zespół niedoboru vit B12

Klinika:

• w 50%: zaburzenia smaku, pieczenie języka, utrata łaknienia, chudnięcie

• neurologiczne: parestezje i drętwienia kończyn, klucie w opuszki palców stóp, niestabilny chód, czasami z unoszeniem kolan i „tupaniem”, utrata czucia wibracji i położenia drugiego palca stopy

• wzmożenie lub osłabienie odruchów ścięgnistych

• zaburzenia mikcji aż do nietrzymania moczu, hypotonia mięśni, hypotnia ortostatyczna

• zaburzenia psychiatryczne: otępienie, zmienny nastrój od depresji po manie

Zespół niedoboru vit B12

Przyczyny:

• dieta (weganizm, wegetarianizm), alkoholizm

• zaburzenia wchłaniania: Addison-Biermer, niedobór czynnika Castl’a, zakażenie H. pylori, resekcja jelita krętego, żołądka, operacje bariatryczne, Leśniewski-Crohn, Zolinger-Ellison, przewlekłe zapalenie trzustki

• leki: metformina, leki hamujące wydzielanie kw. solnego w żołądku

Bo nasz zawód jest sztuką ... łączenia wiedzy z intuicją