Adherence till immundämpande läkemedel hos vuxna ... · PDF filesen organsvikt, tumörsjukdom, sen akut rejektion och kronisk rejektion. Akut rejektion

Adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos vuxna

njurtransplanterade patienter

FOumlRFATTARE Cecilia Skoglund PROGRAMKURS Fristaringende kurs

15 houmlgskolepoaumlng OM5250 Examensarbete - grundnivaring H13

OMFATTNING 15 houmlgskolepoaumlng HANDLEDARE Annette Lennerling EXAMINATOR Tommy Johnsson

Institutionen foumlr Varingrdvetenskap och haumllsa

Titel Adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos

vuxna njurtransplanterade patienter Titel Adherence to immunosuppressive drugs in adult

renal transplant patients Arbetets art Sjaumllvstaumlndigt arbete Programkurskurskod Fristaringende kurs kursbeteckning OM5250 Examensarbete omvaringrdnad Arbetets omfattning 15 Houmlgskolepoaumlng Sidantal 38 sidor Foumlrfattare Cecilia Skoglund Handledare Annette Lennerling Examinator Tommy Johnsson ______________________________________________________________________

Sammanfattning Bristande adherence (foumlljsamhet) till ordinerade laumlkemedel saringsom immundaumlmpande laumlkemedel som aumlr tillraumlckligt stor foumlr att ge negativ effekt paring behandlingsresultatet aumlr ett problem som kan delas in i fyra huvudomraringden taking timing dosing och skipping Trots naumlstan perfekt adherence efter njurtransplantation (Ntx) kan avvikelse i timing ge allvarliga konsekvenser Studier visar att drygt 30 procent av vuxna Ntx patienter brister i sin adherence Det medfoumlr stora kostnader foumlr samhaumlllet men framfoumlrallt riskeras rejektion av det transplanterade organet och risk foumlr foumlrsaumlmrad funktion transplantatfoumlrlust eller i vaumlrsta fall patientens doumld Syfte Att undersoumlka bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos vuxna Ntx-patienter och undersoumlka om sjukskoumlterskan kan foumlrbaumlttra patientens adherence med omvaringrdnadsaringtgaumlrder Metod Litteraturoumlversikt 18 vetenskapliga artiklar har analyserats i resultatet och delats upp efter tvaring fraringgestaumlllningar Resultat Missuppfattningen att patienter har hela ansvaret foumlr att ta sina mediciner speglar oftast en okunskap och bristande foumlrstaringelse foumlr hur andra faktorer paringverkar adherence Adherence aumlr ett multidimensionellt fenomen som omfattar fem interagerande dimensioner Kvantitativa och kvalitativa studier kompletterar varandra i beskrivningen av vilka riskfaktorer som finns foumlr bristande adherence men visar ocksaring att samma individ kan roumlra sig mellan de olika dimensionerna beroende paring vilken situation patienten befinner sig i Patientutbildning enklare doseringsschema oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrd och foumlrbaumlttrad kommunikation kan foumlrbaumlttra patientens adherence till laumlkemedel Eftersom sjukskoumlterskan i sin profession medverkar i flera av dessa fyra omraringden kan hon goumlra skillnad och flera studier visar att sjukskoumlterskan kan foumlrbaumlttra patientens adherence Diskussion Flera studier visar att sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder ger foumlrbaumlttrad adherence men det behoumlvs mer omvaringrdnadsforskning foumlr att ta fram och utvaumlrdera validerade foumlrbaumlttringsprogram Slutsats Undersoumlk vad som paringverkar patientens adherence inom de fem interagerande dimensionerna Med patienten i fokus och via dialog kan sjukvaringrden ta reda paring vilken situation patienten befinner sig i och daumlrefter ge det stoumld som individen behoumlver

Inneharingllsfoumlrteckning Inledning 4

Bakgrund 4

Begreppsdefinition 4

Bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter njurtransplantation 5

Patientens motivation och instaumlllning till varingrd och behandling 8

Patientens laumlrande och sjukskoumlterskans betydelse 8

Syfte 10

Metod 10

Resultat 12

Finns det riskfaktorer foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade patienter 12

SocialaEkonomiska dimensionen 12

Behandlingsdimensionen 13

Patientrelaterad dimension 14

Situation och haumllsotillstaringndsdimension 15

Sjukvaringrdsteam och ndash system dimension 15

Kan sjukskoumlterskan med olika omvaringrdnadsaringtgaumlrder foumlrbaumlttra patienternas adherence 16

Patientutbildning 16

Enklare doseringsschema 17

Oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrden 17

Baumlttre kommunikation mellan varingrdpersonal och patient 17

Diskussion 18

Metoddiskussion 18

Resultatdiskussion 18

Referenser 26

Bilaga 1 Artikeloumlversikt 30

Bilaga 2 Oumlversikt av riskfaktorer 37

Inledning Kronisk terminal njursvikt aumlr ett livshotande tillstaringnd som kraumlver behandling i form av dialys eller njurtransplantation och foumlr de flesta aumlr transplantation det baumlsta alternativet (Tuvfesson 2008) Bristen paring organ att transplantera aumlr stor i hela vaumlrlden och av den anledningen aumlr varje organ mycket vaumlrdefullt Diskussioner paringgaringr staumlndigt foumlr att foumlrsoumlka hitta loumlsningar paring att minska vaumlntelistan och hur vi kan faring de transplanterade organen att fungera saring laumlnge som moumljligt Organbristen maumlrks ocksaring tydligt i Sverige Detta trots att 45 procent av de njurar som transplanterats i Sverige kommer fraringn levande givare Under aringren 2010 och 2011 genomfoumlrdes 805 njurtransplantationer och under 2012 har 398 njurar transplanterats Trots det relativt stora antalet njurtransplantationer saring har antalet patienter paring vaumlntelistan oumlkat under samma tidsperiod och den foumlrsta januari 2013 fanns det 640 patienter som vaumlntade paring en njurtransplantation (Scandiatransplant 2013) Foumlr att en njurtransplantation ska lyckas maringste haumlnsyn tas till kroppens immunfoumlrsvar Immunfoumlrsvaret aumlr till foumlr att skydda mot allt som uppfattas som fraumlmmande Utan laumlkemedel attackerar immunfoumlrsvaret den transplanterade njuren och foumlrstoumlr de fraumlmmande cellerna en saring kallad avstoumltningsreaktion (rejektion) startar (Holgersson et al 2002) En obehandlad rejektion leder till att njurtransplantatet slutar fungera och patienten hamnar aringter i kronisk terminal njursvikt Foumlr att foumlrhindra denna process behoumlver mottagare (recipienter) av organ immundaumlmpande laumlkemedel och behandlingen med dessa laumlkemedel maringste paringgaring saring laumlnge recipienten har ett fungerande transplantat Den immundaumlmpande behandlingen bestaringr oftast av en kombination av tvaring till fyra baspreparat och behandlingen individanpassas Med laumlkemedelsbehandlingen finns alltid risk foumlr komplikationer Foumlr liten dos immundaumlmpande laumlkemedel kan ge rejektion men foumlr mycket laumlkemedel kan ge infektioner svaringra biverkningar och laumlkemedelstoxiska skador paring den transplanterade njuren (Tuvfesson 2002) En rejektion kan leda till foumlrsaumlmring av njurfunktionen och hur stor foumlrsaumlmringen blir beror paring hur kraftig rejektionen aumlr Eftersom den immundaumlmpande laumlkemedelsbehandlingen aumlr noumldvaumlndig behoumlver behandlingsstrategin vara vaumll foumlrankrad hos varje patient Risken foumlr allvarliga komplikationer oumlkar om sjukvaringrden inte lyckats foumlrmedla vikten av att foumllja laumlkemedelsordinationer Men hur ser det daring ut med foumlljsamhet till den immundaumlmpande laumlkemedelsbehandlingen i verkligheten

Bakgrund Begreppsdefinition I den engelska litteraturen finns tre olika begrepp som beskriver patientens foumlrharingllningsaumltt till raringd och ordinationer fraringn sjukvaringrden compliance adherence och concordance En enkel oumlversaumlttning till svenska blir ofta foumlljsamhet men detta ord foumlrklarar inte hela inneboumlrden Nedan foumlljer naringgra definitioner bull Compliance - uppfyllelse tillmoumltesgaringende samtycke eftergivenhet medgoumlrlighet

undfallenhet foglighet (Nordstedts engelska ord 2012) Compliance i relation till laumlkemedelsbehandling - den utstraumlckning som patientens beteende motsvarar foumlrskrivarens ordination (Vermeire et al 2001)

bull Adherence - vidhaumlngande vidklibbande fastsittande fastharingllande tillgivenhet trohet anslutning (Nordstedts engelska ord 2012) Adherence i relation till laumlkemedelsbehandling den utstraumlckning som patientens beteende motsvarar den ordination som foumlrskrivaren och patienten kommit oumlverens om (Vermeire et al 2001)

bull Concordance - oumlverensstaumlmmande samstaumlmmighet enighet konkordans (Nordstedts engelska ord 2012)

Concordance i relation till laumlkemedelsbehandling - en oumlverenskommelse baserad paring foumlrhandlingar mellan patienten och sjukvaringrdspersonalen och som respekterar patientens uppfattning och oumlnskemaringl i bedoumlmningen av om naumlr och hur mediciner ska tas (Vermeire et al 2001)

Vaumlrldshaumllsoorganisationen (WHO 2003) anvaumlnder begreppet adherence istaumlllet foumlr compliance eftersom bull Compliance enbart innebaumlr att patienten foumlljer rekommendationer bull Adherence foumlrutsaumltter att patienten samtycker till de rekommendationer som

sjukvaringrden ger och att patienten aumlr aktiv tillsammans med sjukvaringrdspersonal i sin egen varingrd och behandling

Adherence foumlrutsaumltter alltsaring en dialog med sjukvaringrdens personal foumlr optimal klinisk effekt Vid laringngtidsbehandling av kronisk sjukdom definieras adherence av WHO som rdquoDen utstraumlckning som en persons uppfoumlrande vad gaumlller att ta mediciner foumllja en diet ocheller verkstaumllla livsstilsfoumlraumlndringar oumlverensstaumlmmer med oumlverenskomna rekommendationer fraringn sjukvaringrdenrdquo (WHO 2003 s 3) Oavsett om det gaumlller adherence eller bristande adherence saring maringste betoningen ligga paring behandlingsresultatet Istaumlllet foumlr maumltning av laumlkemedelskoncentration och kontroll av specifikt laumlkemedelsintag borde fokus ligga paring behandlingens slutresultat Saring laumlnge en avvikelse aumlr liten nog att fortfarande saumlkerstaumllla taumlnkt resultat saring kan det betecknas som adherence Bristande adherence aumlr daring istaumlllet om avvikelsen aumlr tillraumlckligt stor foumlr att innebaumlra negativ effekt paring behandlingsresultatet (Urquhart et al 2005 Fine et al 2009)

Bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter njurtransplantation Vanliga komplikationer efter njurtransplantation Det finns flera vanliga komplikationer som kan intraumlffa efter en njurtransplantation (Svalander amp Moumllne 2002) bull Postoperativt och upp till sex maringnader efter transplantation

foumlrdroumljd funktionsstart laumlkemedelstoxicitet infektion recidiv av grundsjukdom ny organspecifik sjukdom kirurgiska komplikationer och akut rejektion

bull Mer aumln sex maringnader efter transplantation laumlkemedelstoxicitet infektion recidiv av grundsjukdom ny organspecifik sjukdom sen organsvikt tumoumlrsjukdom sen akut rejektion och kronisk rejektion

Akut rejektion Rejektionen kan leda till en foumlrsaumlmring av den transplanterade njurens funktion i vaumlrsta fall saring att transplantatet slutar fungera helt och patienten behoumlver daring aringter dialysbehandling foumlr att oumlverleva (Vlaminck et al 2004) En fjaumlrdedel av alla njurtransplanterade patienter faringr akut rejektion naringgon garingng under det foumlrsta aringret (Ekberg et al 2009)

Vilka aumlr konsekvenserna av bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel En allvarlig konsekvens av bristande adherence aumlr akut rejektion eller sen akut rejektion Figur 1 visar foumlrharingllandet mellan akut rejektion sen akut rejektion och bristande adherence (Morrissey et al 2005)

Figur 1

Antal episoder av rejektion hos njurtransplanterade patienter samt hur maringnga som beror paring bristande adherence

Sen akut rejektion Hos njurtransplanterade patienter finns det ett klart samband mellan sena akuta rejektioner och bristande adherence (Ghods et al 2003 Nevins amp Matas 2004 Morrissey et al 2005 Vlaminck et al 2004) Risken att drabbas av sen akut rejektion aumlr tvaring till tre garingnger saring stor foumlr en njurtransplanterad patient som brister i adherence till immundaumlmpande laumlkemedel (Ghods et al 2003 Morrissey et al 2005) Studier som foumlljt organtransplanterade patienter under en laumlngre tid visar att patienter trots adherence tidigt postoperativt aumlndaring kan faring sena akuta rejektioner Patienterna aumlr svaringra att identifiera eftersom de bedoumlms som adherenta i tidigt skede och konsekvenserna av deras smaring avvikelser kommer sent I studier raumlknas de dessutom ofta in i gruppen av adherenta patienter (Dobbels et al 2004 Nevins amp Thomas 2009 Vlaminck et al 2004) Figur 2 visar andelen av sen akut rejektion relaterat till bristande adherence hos patienter foumlljda upp till fem aringr efter njurtransplantation (Vlaminck et al 2004) Figur 2

Andel sen akut rejektion relaterat till bristande adherence inom fem aringr efter njurtransplantation

Hur ser problemet med bristande adherence ut En patient med bristande adherence visar oftast tidigt ett beteendemoumlnster som sedan aumlr genomgripande och saumlllan foumlrbaumlttras (Nevins amp Matas 2004) Vuxna njurtransplanterade patienters bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel kan delas in i fyra problemomraringden (Russel et al 2006) bull Om man tar sina ordinerade laumlkemedel (eng Taking) bull Naumlr man tar sina ordinerade laumlkemedel (eng Timing) bull Vilken maumlngd av den ordinerade dosen som intas (eng Dosing) bull Om man hoppar oumlver flera laumlkemedelsdoser i rad (eng Skipping Drug holiday)

Akut rejektion

Akut rej pga bristande adherence

Sen akut rejektion

Sen akut rej pga bristandeadherence

Adherenta Bristandeadherenta

Enligt en studie visade patienterna en naumlstan perfekt adherence (994 procent) men det fanns en liten avvikelse i timing paring mindre aumln tvaring timmar vilket raumlckte foumlr att ge sen akut rejektion (De Geest et al 1998)

Hur vanligt aumlr problemet Problemet med bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel aumlr stort (Ghods et al 2003 Vlaminck et al 2004) Hos de organtransplanterade patienterna aumlr var femte till var fjaumlrde patient bristande adherent Stoumlrst avvikelse finns hos de njurtransplanterade patienterna daumlr mer aumln var tredje patient drygt 30 procent brast i sin adherence jaumlmfoumlr hjaumlrttransplanterade patienter 145 procent och hos levertransplanterade patienter 67 procent (Dew et al 2007) Bland njurtransplanterade patienter finns det dessutom maringnga som avviker stort fraringn ordinationerna dessa patienter kan hoppa oumlver tre eller fler doser i foumlljd inte ta immundaumlmpande laumlkemedel alls under flera dagar veckor eller till och med maringnader (Ghods et al 2003)

Vad kostar bristande adherence samhaumlllet Foumlr samhaumlllet innebaumlr bristande adherence stora kostnader Det framkommer i en amerikansk studie som beskriver att patienter med kronisk sjukdom och bristande adherence kostar 100-300 miljarder dollar per aringr vilket motsvarar 700-2100 miljarder svenska kronor (SEK) Samma studie har ocksaring undersoumlkt samhaumlllets kostnader foumlr organtransplanterade patienter En individ med fungerande transplantat kostar 8 550 dollar per aringr (59 850 SEK) och en foumlrlust av ett fungerande njurtransplantat kostar 50 938 dollar per aringr (356 566 SEK) Det innebaumlr att varje transplantat som slutar fungera oumlkar kostnaden med motsvarande naumlstan 300 000 SEK i extra utgift foumlr det amerikanska samhaumlllet (Fine et al 2009)

Hur kan man maumlta bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel Det finns flera metoder foumlr att maumlta bristande adherence men ingen enskild metod eller enskilt maumltinstrument anses vara standard eller den enda gyllene vaumlgen Exempel paring metoder som anvaumlnts aumlr laumlkemedelskoncentrationer klinisk bedoumlmning patientenkaumlter pillerraumlknare och kontroll av antal receptuttag som patienten gjort Varje metod har baringde sina foumlr- och nackdelar och daumlrfoumlr rekommenderas anvaumlndandet av flera olika metoder som kompletterar varandra en saring kallad triangulering Kombinationer oumlkar validiteten och minskar risken foumlr att missa en patient som behoumlver hjaumllp (Osterberg amp Blaschke 2005) Vid triangulering aumlr patientens sjaumllvrapportering till exempel via enkaumlt eller intervju en central del i utvaumlrderingen av patientens adherence (Schaumlfer-Keller et al 2008) The transplant360 Task Force en europeisk forskningsgrupp menar att ett bra instrument foumlr patienters sjaumllvrapportering ska maumlta fyra relevanta dimensioner av hur patienten foumlrharingller sig till sina laumlkemedel Det vill saumlga taking timing dosing och skipping Instrumentet ska dessutom vara (Dobbels et al 2010) bull Laumltt att anvaumlnda bull Validerat och vaumlrderat bull Moumljligt att anpassa vid behov Vid en systematisk litteraturoumlversikt fann de endast tre instrument som uppfyller de tidigare naumlmnda kriterierna - Basel Assesment of Adherence Scale for Immunosuppressives (BAASIS) och Brief Antiretroviral Adherence Index (BAAI) och Medication Adherence Self-Report Inventory (MASRI) Det aumlr bara BAASIS som aumlr proumlvad paring organtransplanterade patienter Forskningsgruppen rekommenderar tvaring av

dessa instrument BAASIS och MASRI (Dobbels et al 2010) Som ett resultat av denna oumlversikt utvecklade forskningsgruppen ett kliniskt verktyg daumlr tvaring olika sjaumllvrapporteringsinstrument ingaringr (transplant360 2010) Foumlr mer information se wwwtransplant360com eller wwwitnsorg

Patientens motivation och instaumlllning till varingrd och behandling Att patienten samtycker till ordinationer och medverkar aktivt i sin varingrd och behandling aumlr noumldvaumlndigt foumlr adherence Adherence foumlrutsaumltter daumlrfoumlr en relation och dialog med sjukvaringrden (WHO 2003) Kaumlnslan av sammanhang KASAM aumlr ett begrepp som aumlr viktigt i patientens motivation och instaumlllning till varingrd och behandling Det aumlr ett globalt foumlrharingllningssaumltt som innefattar (Antonovsky 2003) bull En kaumlnsla av foumlrtroende till att yttre och inre stimuli aumlr strukturerade foumlrutsaumlgbara

och begripliga bull Att resurser som kraumlvs finns tillgaumlngliga bull Att kraven som staumllls aumlr vaumlrda att investera och engagera sig i Individer med stark KASAM har houmlga poaumlng vid maumltning av begriplighet hanterbarhet och meningsfullhet

Begriplighet Uppnarings naumlr stimuli aumlr foumlrnuftsmaumlssigt gripbara strukturerade och tydliga Houmlg kaumlnsla av begriplighet ger ordning och foumlrklaring baringde vid positiva och negativa oumlverraskningar Begriplighet ger en stabil foumlrmaringga att bedoumlma verkligheten

Hanterbarhet Upplevelse av att ha resurser som hjaumllper att hantera och moumlta de krav som individen utsaumltts foumlr Houmlg kaumlnsla av hanterbarhet medfoumlr en kaumlnsla av att klara av aumlven negativa haumlndelser

Meningsfullhet Aumlr begreppets motivationskomponent Livet har en kaumlnslomaumlssig inneboumlrd Den innefattar individens betydelsefulla omraringden det vill saumlga de omraringden som engagerar och motiverar dem att investera kraft och energi Maumlnniskor med svagt KASAM saknar ofta omraringden som engagerar eller de medger att det finns omraringden som aumlr viktiga men upplever snarare krav aumln utmaningar fraringn dessa Dessa krav vill de leva utan Alla tre komponenterna aumlr noumldvaumlndiga foumlr KASAM men meningsfullhet aumlr den viktigaste Utan denna komponent blir begriplighet och hanterbarhet kortvarig (Antonovsky 2003)

Patientens laumlrande och sjukskoumlterskans betydelse Laumlrande Laumlrandet aumlr en maringngsidig process som paringverkas av maringnga faktorer bull Faktisk kunskap (kognition) bull Tankar och kaumlnslor (emotion) bull Val av agerandenbeteenden (psykomotorik)

Alla delarna aumlr taumltt sammanflaumltade och paringverkar varandra men varje enskild del kan ocksaring identifieras och maumltas (Klang Soumlderkvist 2008) Begreppet laumlrande betonar baringde patientens och varingrdarens laumlrprocess och daumlrfoumlr borde det vara pedagogikens viktigaste begrepp (Svensk sjukskoumlterskefoumlrening (SSF) 2007) Patientundervisning och patientens laumlrande aumlr ett vaumlrdefullt och viktigt omraringde i sjukskoumlterskans profession ett omraringde som behoumlver faring stoumlrre och tydligare plats i omvaringrdnadsarbetet (SSF 2007)

Omvaringrdnad och pedagogik Akademiskt ses omvaringrdnad och pedagogik som tvaring olika professioner men i omvaringrdnadssituationen anvaumlnder sjukskoumlterskan sina kunskaper fraringn baringda professionerna Pedagogiska fraringgor som varfoumlr vad hur och av vem hjaumllper sjukskoumlterskan att strukturera sitt pedagogiska arbete (SSF 2007) Generellt gaumlller att om sjukskoumlterskan vill paringverka patientens haumllsa och livskvalitet med hjaumllp av patientundervisning boumlr hon taumlnka paring foumlljande bull enbart direkt kunskapsfoumlrmedlingen aumlr otillraumlcklig (Gibson et al 2002) bull om undervisning ges regelbundet under en laringng tid foumlrbaumlttras patientens kunskap

(Renders et al 2000 Schroeder et al 2004) bull undervisningsmodeller med olika interventioner och involverade professioner naringr

baumlttre resultat (Renders et al 2000 Schroeder et al 2004) Enligt Klang soumlderkvist (2008) finns det ingen specifik patientundervisningsmodell som utmaumlrkt sig eller som aumlr mer effektiv aumln naringgon annan Det beror paring att all patientundervisning maringste vara individuellt fokuserad och utgaring fraringn individens befintliga kunskapsnivaring och behov

Sjukskoumlterskans undervisningsfunktion Flera omvaringrdnadsteorier betonar vikten av sjukskoumlterskans interaktion med patienten och hennes undervisningsfunktion Ett exempel aumlr Hildegard Peplaus omvaringrdnadsteori som bygger paring relationsorienterat omvaringrdnadsarbete och aumlr inriktad paring relationen mellan patient och sjukskoumlterska (Rooke 1992)

Peplaus omvaringrdnadsteori Omvaringrdnad aumlr en interpersonell process mellan patient och sjukskoumlterska en process som har undervisning som metod Det aumlr sjukskoumlterskans uppgift att stoumldja och vaumlgleda patienten i att utveckla sina egna resurser Peplau skriver att det aumlr av begraumlnsat vaumlrde att hjaumllpa en person om inte personen samtidigt laumlr sig att handskas med en liknande situation i framtiden Peplaus omvaringrdnadsteori bygger paring fyra faser som beskriver relationen mellan sjukskoumlterska och patient faserna kan garing in i varandra De fyra faserna innebaumlr en dynamisk inlaumlrningsprocess som startar med orienteringsfasen (eng orientation) Patienten ska haumlr med vaumlgledning och stoumld fraringn sjukskoumlterskan identifiera och bedoumlma sina problem Det aumlr viktigt att patienten aumlr aktiv Den andra fasen identifikationsfasen (eng identification) kommer naumlr patienten kan boumlrja se sin situation och kaumlnna en viss kontroll oumlver den Det aumlr nu patienten blir redo foumlr inlaumlrning och vaumlnder sig daring gaumlrna till sjukskoumlterskan I boumlrjan aumlr det sjukskoumlterskan som styr men det aumlr tillfaumllligt Den viktigaste inlaumlrningen aumlr naumlr patienten sjaumllvstaumlndigt tar ansvar foumlr situationen Patienten maringste kaumlnna sig accepterad och trygg foumlr att det ska bli en positiv erfarenhet som leder till tillvaumlxt och utveckling Tredje fasen anvaumlndningsfasen alternativt bearbetningsfasen (eng exploitation) innebaumlr att patienten helt kan

tillgodogoumlra sig de resurser som relationen ger Detta gaumlller baringde terapeutiskt och inlaumlrningsmaumlssigt I denna fas kan patienten uppleva en konflikt eftersom det skapas en pendling mellan beroende och oberoende av sjukskoumlterskan Den fjaumlrde och sista fasen avslutningsfasen (eng resolution) symboliseras av att patienten nu frigoumlr sig fraringn sjukskoumlterskan nu aumlr allt beroende paring om sjukskoumlterskan och patienten genomgaringtt de tidigare faserna paring ett konstruktivt saumltt (Peplau 1988)

Syfte Syftet med denna litteraturstudie aumlr att undersoumlka adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos vuxna njurtransplanterade patienter samt att undersoumlka om sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder kan oumlka patienternas adherence Fraringgestaumlllningar bull Finns det riskfaktorer foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade

patienter bull Kan sjukskoumlterskan med olika omvaringrdnadsaringtgaumlrder foumlrbaumlttra patienternas

adherence

Metod Som studievaumlgledning foumlr detta examensarbetes metod anvaumlndes rekommenderad kurslitteratur Vald metod aumlr en litteraturoumlversikt som genom att undersoumlka vetenskapliga studier tar reda paring det aktuella kunskapslaumlget inom ett varingrdvetenskapligt omraringde (Friberg 2006) Arbetet inspirerades av foumlrelaumlsningar konferenser och kliniskt arbete med patientkategorin Som referenssystem valdes Harvardsystemet

Litteratursoumlkning Soumlkningen efter vetenskapliga artiklar gjordes i PubMed en soumlkmotor som taumlcker in ett stort omraringde vad gaumlller biomedicinsk- och omvaringrdnadsforskning Efter att bakgrunden formats av undersoumlkningsomraringdet utvecklades arbetets syfte och fraringgestaumlllningar Till resultatet soumlktes vetenskapliga kvalitativa och kvantitativa artiklar som svarade paring valda soumlkord och med begraumlnsningarna som efter hand anpassats och smalnat av omraringdet Boolesk soumlklogik AND OR och NOT har kompletterat soumlkorden foumlr att avgraumlnsa men ocksaring foumlr att taumlcka in andra benaumlmningar paring adherencebegreppet Soumlkord som anvaumlnts aumlr compliance OR noncompliance OR adherence OR nonadherence AND organ transplantation Naumlr de foumlrsta artiklarna laumlsts framkom ofta tvaring foumlrfattarreferenser Chisholm och De Geest daumlrfoumlr gjordes en foumlrfattarsoumlkning paring dessa Ytterligare artikelsoumlkning gjordes i PubMed med soumlkorden medication adherence AND organ transplantation foumlljt av transplantation AND immunosupression AND adherence Vilket sedan kompletterades av soumlkning med renal transplantation AND factors AND adherence Foumlr att finna fler artiklar till den andra fraringgestaumlllningen anvaumlndes soumlkorden medication AND adherence AND improvement AND nurse Under 2012 har ytterligare tvaring artiklar funnits genom foumlrelaumlsningar och tips Foumlr oumlversikt av artikelsoumlkningens process se tabell 1 Soumlkning i databasen Cinahl gav inga ytterligare artiklar inom problemomraringdet Totalt har arton vetenskapliga artiklar som motsvarar syftet valts ut och analyserats Omraringdet bristande adherence efter organtransplantation begraumlnsades till att fraumlmst hantera de artiklar studier som beroumlrde vuxna njurtransplanterade patienter Alla artiklar aumlr publicerade inom tio aringr i vetenskapliga tidskrifter

Tabell 1 Oumlversikt oumlver artikelsoumlkning

Numret paring artiklarna aumlr det nummer som anvaumlnds i bilaga 1

Analys Resultatet av litteraturoumlversikten analyserades vilket ledde till en indelning enligt arbetets syfte och foumlr att svara paring arbetets tvaring fraringgestaumlllningar vilka eventuella riskfaktorer njurtransplanterade patienter har foumlr bristande adherence och om sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder kan oumlka patienternas adherence

Datum Databas Soumlkord Begraumlnsningar Traumlffar Valda artiklar

070326 PubMed Compliance OR noncompliance OR adherence OR nonadherence AND organ transplantation

Adult 19-44 years middle aged 45-64 years aged 65+ years added to PubMed in the last 5 years only items with links to full text only items with abstracts English published in the last 5 years humans

164 1 24 7 13 14 16 17

071126 PubMed Sekundaumlr soumlkning

De Geest AND adherence

- 22 6

Chisholm M (Auth) AND adherence

- 10 3 5

080930 PubMed Medication adherence AND organ transplantation

Added to pubmed in the last 3 years published in the last 3 years only items with abstracts humans English all adult 19+ years

101105 PubMed Transplantation AND immunosupression AND adherence

Humans English all adult +19 years published in the last 10 years

110115 PubMed Renal transplantation AND factors AND adherence

Humans English all adult +19 years with abstracts

47 10 11 15

120305 PubMed Medication AND adherence AND improvement AND nurse

Humans English all adult +19 years with abstracts published in the last 10 years

24 9 12 16

2012 Manuell soumlkning

2012 Sekundaumlr soumlkning manuellt

Referenssoumlkning fraringn Dobbels et al 2010

Resultat Finns det riskfaktorer foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade patienter En vanlig missuppfattning aumlr att patienter har hela ansvaret foumlr att ta sina mediciner Denna uppfattning speglar istaumlllet oftast okunskap och en bristande foumlrstaringelse foumlr hur andra faktorer paringverkar adherence (WHO 2003) Enligt WHO (2003) aumlr adherence ett multidimensionellt fenomen som omfattar fem interagerande dimensioner var och en med sina riskfaktorer (se figur 3) Figur 3 WHOs fem dimensioner av adherence

bull SocialaEkonomiska

bull Behandling

bull Patient

bull Situation och haumllsotillstaringnd

bull Sjukvaringrdsteam och -system

Studier gjorda efter 2003 kan delas in i de olika dimensionerna och de kvantitativa och kvalitativa studierna kompletterar varandra naumlr de beskriver vilka riskfaktorer som finns foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade patienterna foumlr oumlversikt se bilaga 2 tabell 2

SocialaEkonomiska dimensionen Dimensionen innefattar individens situation vad gaumlller utbildning ekonomiska resurser relationer omgivningens stoumldfunktion och kulturella foumlrutsaumlttningar Exempel paring riskfaktorer aumlr fattigdom analfabetism och dysfunktionell familjesituation (WHO 2003)

Koumln aringlder och utbildning Bristande adherence aumlr vanligare hos maumln (Chisholm et al 2005 Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Rosenberger et al 2005 Yavuz et al 2004) Det finns beskrivet att risken foumlr bristande adherence aumlr sju garingnger saring houmlg hos maumln som hos kvinnor (Rosenberger et al 2005) Hos unga vuxna aumlr problemet med bristande adherence stoumlrst (Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Gremigni et al 2007) men samtidigt finns en studie som visar att adherence aumlr vanligare hos yngre vuxna (Chisholm et al 2005) Bristande adherence tenderar att gradvis oumlka med utbildningsnivaring och houmlg utbildningsnivaring aumlr daumlrfoumlr en riskfaktor (Yavuz et al 2004)

Ekonomisk situation Patientens ekonomi kan vara en riskfaktor om den medfoumlr omstaumlndigheter som foumlrsvaringrar foumlr patientens att vara adherent Begreppet att ha raringd upplevs och vaumlrderas individuellt och dessutom innefattar den flera delar Till exempel kostnad foumlr sjukhusbesoumlk att haumlmta sina laumlkemedel eller kostnad foumlr transport till sjukvaringrd och apotek (OrsquoGrady et al 2010)

Socialt stoumld En njurtransplanterad patient som kaumlnner sig missnoumljd med eller saknar socialt stoumld brister oftare i adherence till immundaumlmpande laumlkemedel (Rosenburger et al 2005 Rapisarda et al 2006 OrsquoGrady et al 2010) och risken foumlr bristande adherence oumlkar fyrfalt hos dessa patienter (Rosenburger et al 2005) I en familje- eller parrelation kan det finnas maringnga orsaker till att stoumldfunktionen brister Tydligt blir det i en familj med en strikt rollfoumlrdelning daring familjen har svaringrt att foumlraumlndra rollerna naumlr situationen foumlraumlndras (Rapisarda et al 2006)

SjaumllvstaumlndigOsjaumllvstaumlndig Kaumlnslan av oberoende ger en tillfredstaumlllelse och daumlrmed foumlrbaumlttrad adherence men att vara beroende av andra eller att ha en kaumlnsla av saumlmre moumljlighet till att bestaumlmma oumlver sitt liv oumlkar risken foumlr bristande adherence (Achille et al 2006 Gremigni et al 2007)

Behandlingsdimensionen Dimensionen tar upp foumlrutsaumlttningar som bland annat paringverkas av de laumlkemedel som ingaringr i behandlingen hur behandlingen aumlr utformad vilka laumlkemedel som ingaringr hur ofta de ska tas och vilka eventuella biverkningar de har Exempel paring riskfaktorer aumlr medicinintag flera garingnger per dag och taumlta medicinjusteringar Att foumlrbaumlttra patientens adherence kraumlver att man fokuserar paring patientens behov (WHO 2003)

Ordination och administrering av laumlkemedel Om patienten ordineras att ta immundaumlmpande laumlkemedel flera garingnger per dag medfoumlr det en oumlkad risk foumlr bristande adherence (Weng et al 2005 OrsquoGrady et al 2010) en av anledningarna till detta aumlr gloumlmska Drygt 90 procent medgav att de tillfaumllligt gloumlmt ta sina laumlkemedel de flesta medgav ocksaring att de inte beraumlttade naumlr det haumlnde foumlr transplantationsteamet paring grund av att de skaumlmdes inte ville visa sig otacksamma eller var oroliga foumlr transplantationsteamets reaktion och bemoumltande (Orr et al 2007) Risken oumlkar ocksaring vid komplexa ordinationer som till exempel olika doser dag och kvaumlll eller olika laumlkemedel olika dagar Andra riskfaktorer kan vara tablettfobi raumldsla foumlr att svaumllja tabletter eller en generell laumlkemedelsraumldsla (OrsquoGrady et al 2010)

Biverkningar Medicinernas biverkningar aumlr en riskfaktor foumlr bristande adherence Patienter kan vara motvilliga till att ta mediciner om de foumlrvaumlntas ge bieffekter eller kosmetiska biverkningar Biverkningarna som paring naringgot saumltt missformar kroppen aumlr de som paringverkar patientens adherence mest negativt (Denhaerynck et al 2007 OrsquoGrady et al 2010 Rosenburger et al 2005) Men det finns ocksaring studier som visar att biverkningar inte alls har en stark inverkan paring adherence till immundaumlmpande laumlkemedel detta oavsett maumlngd eller grad av biverkningar (Butler et al 2004 Orr et al 2007)

Patientrelaterad dimension Denna dimension representeras av patientens resurser kunskap attityd och foumlrvaumlntningar Riskfaktorerna aumlr maringnga ndash otillraumlcklig kunskap kan medfoumlra brister i patientens egenvaringrd naumlr det gaumlller hantering av sjukdomssymtom och behandling Det kan ocksaring medfoumlra bristande foumlrmaringga att se sitt eget varingrdbehov laringg naumlrvaro vid uppfoumlljning eller andra stoumldjande aringtgaumlrder kaumlnsla av hopploumlshet eller andra negativa kaumlnslor (WHO 2003)

InstaumlllningTillitFoumlrvaumlntningar Patientens instaumlllning tillit till professionen och foumlrvaumlntningar paring sin sjukdom mediciner och transplantationsresultat aumlr individuell och mycket viktig Den kan dessutom variera foumlr varje individ vid olika tidsperioder efter transplantationen beroende paring livssituation och vad som haumlnder i livet foumlr oumlvrigt Tilliten till sjukvaringrden aumlr starkt foumlrknippad med patientens instaumlllning till adherence En lyckad transplantation medfoumlr ofta att patienten kan uppfylla sina droumlmmar och foumlrvaumlntningar paring livet Detta kan ibland leda till foumlrsaumlmrad kognitiv funktion och bristande adherence eftersom uppfyllda maringl inte noumldvaumlndigtvis medfoumlr foumlrvaumlntade kaumlnslor och ibland innebaumlr det behov av obekvaumlma eller nya maringl och foumlrvaumlntningar (OrsquoGrady et al 2010) Risken foumlr bristande adherence kan oumlka om organet kommer fraringn en levande donator Orsaken i dessa fall kan vara att patienten tror att det aumlr mindre noumldvaumlndigt med laumlkemedel som daumlmpar immunfoumlrsvaret (Rosenburger et al 2005 Yavuz et al 2004) Detta gaumlller fraumlmst steroidernas noumldvaumlndighet (Butler et al 2004) Hos patienter med kraftigt bristande adherence spelar det ingen roll om organet kommer fraringn levande eller avliden donator (Butler et al 2004 Chisholm et al 2005)

Psykologiska faktorer Oloumlsta emotionella problem som medfoumlrt ilska och foumlrbittring kan innebaumlra en omedveten bristande adherence eller att patienten faringr negativa kaumlnslor till det transplanterade organet (Rosenburger et al 2005) Tristess och sjaumllvbelaringtenhet kan ocksaring medfoumlra att patienten boumlrjar brista i adherence speciellt paring laringng sikt (Butler et al 2004 OrsquoGrady et al 2010 Rapsisarda et al 2006)

Livsstil Patientens livsstil att vara upptagen och ha maringnga jaumlrn i elden kan medfoumlra att patienten brister i sin adherence (Achille et al 2006) Ett rebelliskt beteende vilket kan ses hos en del ungdomar och unga vuxna medfoumlr en houmlg risk foumlr bristande adherence (OrsquoGrady et al 2010) Bland unga vuxna patienter finns en grupp som saumlrskilt riskerar bristande adherence Deras beteende kan upplevas som obenaumlgenhet att vilja eller kunna ta ansvar de upplevs laumlttparingverkade av omgivningen oinformerade och ointresserade av sin sjukdom och behandling Risken aumlr houmlg eftersom de vare sig kan foumlrutse eller acceptera riskerna med bristande adherence Betecknande foumlr individerna i denna grupp aumlr att de (Tielen et al 2008) bull Upplever det omoumljligt att leva ett normalt friskt liv men kan utan problem prata om

sin transplantation bull Prioriterar ett gott liv nu istaumlllet foumlr att vara adherenta till sin medicinering bull Tror att inget allvarligt kan haumlnda aumlven om de hoppar oumlver laumlkemedelsdoser bull Har svaringrt att saumlga nej till vaumlnner bull Tycker sjukvaringrdens uppfoumlljning och kontroll av njurfunktionen aumlr oviktig bull Upplever flest biverkningar bull Upplevs obekymrade om att de kan hamna i dialys igen eller om att livet kretsar runt

den egna sjukdomen paring grund av beslut de tar och handlingar de goumlr

Situation och haumllsotillstaringndsdimension Dimensionen representerar de speciella sjukdomsrelaterade krav som patienten staumllls infoumlr och riskfaktorerna aumlr de symtom som aumlr starkt foumlrknippade med graden av ofoumlrmaringga Ofoumlrmaringgan kan vara fysisk psykologisk social eller bero paring bristande utbildning Ofoumlrmaringgan kan ocksaring bero paring vilken grad sjukdomens har graden av progress och hur allvarlig sjukdomen aumlr och paring vilka moumljligheter till effektiv behandling som finns Depression drog- och alkoholmissbruk aumlr allvarliga riskfaktorer foumlr bristande adherence (WHO 2003)

Adherencehistorik Det aumlr vanligare med bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos patienter som har bristande adherence aumlven innan transplantation (OrsquoGrady et al 2010)

Livssituationer Det finns aumlven andra livssituationer till exempel sorg eller skilsmaumlssa som kan inverka negativt paring patientens adherence Anledningen aumlr att svaringra livssituationer kan innebaumlra att individen under en period slutar bry sig om sitt eget vaumllbefinnande (OrsquoGrady et al 2010) Gemensamt foumlr livssituationer som oumlkar risken foumlr bristande adherence aumlr problem i det sociala kontaktnaumltet som leder till bristande stoumldfunktion Patienten kan boumlrja oumlverdriva tolkningar av olika situationer kaumlnna sig paring daringligt humoumlr och bli nervoumls Risken blir att instaumlllningen till adherence foumlrsaumlmras Dessa patienter foumlrnekar ofta sin grundsjukdom och sin syn paring aktuellt haumllsostatus de foumlrstorar och fokuserar istaumlllet paring svaringrigheterna vilket ytterligare kan foumlrsaumlmra adherence (Rapisarda et al 2006)

Konkurrerande haumllsoproblem Missbruk eller beroende av naringgot slag inklusive roumlkning oumlkar risken foumlr bristande adherence (Rapisarda et al 2006 Yavuz et al 2004 OacuteGradys et al 2010) En varningssignal foumlr ett eventuellt missbruksproblem kan vara att patienten uteblir fraringn aringterbesoumlk (Rapisarda et al 2006 Yavuz et al 2004) Om patienten saknar trovaumlrdiga foumlrklaringar till sin bristande adherence och eller om patienten inte kan foumlrklara varfoumlr de brister i adherence trots att de foumlrstaringr riskerna saring kan det vara ett tecken paring missbruk Vanligt vid missbruk aumlr att patienten inte bryr sig om sitt eget vaumllbefinnande och detta har en negativ inverkan paring adherence (OrsquoGradys et al 2010) En generellt upplevd stress eller en kaumlnsla av psykologisk ohaumllsa kan leda till att patienten brister i adherence (Achille et al 2006) Houmlg stressnivaring oumlkar risken foumlr bristande adherence tolv garingnger (Gremigni et al 2007 Rosenburger et al 2005)

Sjukvaringrdsteam och ndash system dimension Dimensionen representeras bland annat av sjukvaringrdssystemets inverkan paring patientens adherence Exempel paring riskfaktor aumlr en outvecklad haumllsovaringrd och varingrd som helt saknar eller erbjuder foumlr liten ekonomisk ersaumlttning fraringn sjukfoumlrsaumlkringssystem Haumllso- och sjukvaringrdssystem med ofoumlrmaringga att etablera samhaumlllsstoumld som staumlrker patientens egenvaringrdande kapacitet och sjukvaringrdssystem med okunskap om adherence och effektiva metoder att foumlrbaumlttra den aumlr i sig riskfaktorer foumlr bristande adherence (WHO 2003)

Patientutbildning Risken foumlr bristande adherence aumlr foumlrknippad med nivaringn paring undervisningens inneharingll och inte paring maumlngden utbildning Patienten behoumlver foumlrstaringelse foumlr det logiska i behandlingens strategi Undervisningen behoumlver ges paring ett spraringk och paring ett saumltt som patienten kan identifiera sig med Det finns en tendens att sjukvaringrdens oumlverskattar patienternas foumlrstaringelse och medvetenhet foumlr nyckelfraringgor och vilka konsekvenser bristande adherence ger Det medfoumlr att flera patienter trots undervisning och information fortfarande laumlmnas med en kaumlnsla av att deras immundaumlmpande medicinering aumlr obegriplig och behandlingen aumlr omoumljlig att foumlrstaring (OrsquoGrady et al 2010)

Sjukvaringrdsteamets intresse och bemoumltande Moumlten med sjukvaringrdspersonal aumlr ofta begraumlnsade i tid fyllda med pekpinnar och saknar brist paring individualisering Detta kan underminera kommunikationen och kan uppfattas som ett ointresse Om patienterna faringr intrycket av att personalen aumlr ointresserad saring oumlkar risken foumlr bristande adherence (OrsquoGrady et al 2010)

Sjukfoumlrsaumlkring I USA aumlr bristande adherence vanligare hos patienter som saknar specifik sjukfoumlrsaumlkring (Chisholm et al 2007)

Kan sjukskoumlterskan med olika omvaringrdnadsaringtgaumlrder foumlrbaumlttra patienternas adherence Arbete foumlr att foumlrbaumlttra patienters adherence boumlr staumlndigt paringgaring och maringste innefatta alla individer i sjukvaringrdsteamet (Chisholm 2004) I det viktiga arbetet naumlr det gaumlller patienternas adherence till laumlkemedel aumlr det noumldvaumlndigt med en god interaktion mellan patient varingrdpersonal och sjukvaringrdssystem Det finns olika anvaumlndbara metoder som granskats men gemensamt kan de sammanfattas i fyra huvudkategorier (Osterberg amp Blaschke 2005)

bull Patientutbildning bull Enklare doseringsschema bull Oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrd bull Foumlrbaumlttrad kommunikation

Patientutbildning Utbildning aumlr en effektiv aringtgaumlrd foumlr att optimera patientens foumlrutsaumlttningar till adherence (Kalichman et al 2005 OrsquoGrady et al 2010 De Geest et al 2006) Patientutbildning har dessutom visat sig vara kostnadseffektiv och boumlr daumlrfoumlr prioriteras (OrsquoGrady et al 2010) Kunskap om den egna sjukdomen och vilken haumllsa patienten upplever just nu innebaumlr ocksaring att foumlrstaring hur medicinerna ska anvaumlndas foumlr att behandla uppraumlttharinglla eller foumlrbaumlttra haumllsan Att veta foumlrdelarna med att vara adherent till sin behandling och medicinska raringd innefattar ocksaring att foumlrstaring att laumlkemedelsbehandlingen aumlr individualiserad Foumlr den njurtransplanterade patienten aumlr det lika viktigt att kunna aringtgaumlrda foumlrhindra eller motverka biverkningar som att veta vilka biverkningar som kan uppkomma Genom att som rutin ha en genomgaringng av medicinerna vid varje besoumlk kan sjukvaringrden goumlra en bedoumlmning av patientens foumlrstaringelse foumlr sin behandling sjukdom och haumllsa Helst ska varje enskild patient med egna ord beraumltta hur de ordinerade laumlkemedlen anvaumlnds varfoumlr och hur de ordinerats Patienten behoumlver uppmuntras till att vara aktiv i sin behandling (Chisholm 2004)

Patientutbildning och stoumld ger en foumlrbaumlttrad adherence till immundaumlmpade laumlkemedel (De Geest et al 2006 Kalichman et al 2005) Sjukskoumlterskor som aktivt och strukturerat arbetar med att ge patienterna kunskap om deras sjukdom och om vad sjukdomen innebaumlr foumlr respektive patients foumlrbaumlttrade adherence genom att patientens instaumlllning till laumlkemedlen foumlraumlndras Foumlraumlndringen innebaumlr ocksaring att motivationen till att ta medicin i raumltt tid och i raumltt dos oumlkar signifikant (Kalichman et al 2005) Dessutom aumlr det viktigt att det i undervisningen finns ett patientstoumld till exempel genom att ta hjaumllp av patientens familj vaumlnner eller ett stoumld fraringn andra transplanterade patienter som aumlr villiga att delge sina erfarenheter (OrsquoGrady et al 2010) Utbildning och stoumld i form av samtal under tre maringnader visade gradvis foumlrbaumlttrad adherence och patienterna uttryckte att de var mycket noumljda med stoumldet de fick Samtalen innehoumlll strategier problem och funderingar om livet efter transplantation Efter ytterligare tre maringnader utan stoumldsamtal undersoumlktes adherence igen och man saringg nu sex maringnader efter transplantationen att adherence sjunkit successivt till den laumlgsta uppmaumltta nivaringn (De Geest et al 2006)

Enklare doseringsschema Det aumlr viktigt att alltid foumlrsoumlka underlaumltta och foumlrenkla patientens behandling Till exempel att optimera laumlkemedelsbehandlingen utan att foumlrlora terapeutiskt maringl En undersoumlkning av patientens behov och omstaumlndigheter kan goumlra det moumljligt att vaumllja raumltt laumlkemedel Naumlr laumlkemedelsschemat anpassats till patientens oumlnskemaringl och dagliga aktiviteter innebaumlr det faumlrre hinder och stoumlrningar i patientens vardag och det blir enklare foumlr patienten att vara adherent (Chisholm 2004 OrsquoGrady et al 2010)

Oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrden Bedoumlmningen av patientens eventuella behov och ekonomiska foumlrutsaumlttningar aumlr en viktig del foumlr att oumlka tillgaumlngligheten till sjukvaringrden Patienten ska kaumlnna sig trygg och vaumllkommen vilket underlaumlttas om de alltid erbjuds tid foumlr aringterbesoumlk utbildning och raringdgivning Under aringterbesoumlken behoumlver patienten ocksaring uppmuntran och moumljlighet (tid) att faring staumllla fraringgor Det viktiga arbetet med att foumlrmedla haumllso- och sjukvaringrdens expertkunnande boumlr alltid paringgaring och prioriteras (Chisholm 2004)

Baumlttre kommunikation mellan varingrdpersonal och patient Genom att sjukskoumlterskan skapar en god relation till patienten minskar antalet riskfaktorer foumlr bristande adherence och adherence till ordinerad medicin oumlkar Relationen bygger paring omsorg som foumlrmedlas baringde verbalt och ickeverbalt (Owens 2006) En god relation innebaumlr en trygghet som bygger paring respekt och empati men det innefattar ocksaring att sjukskoumlterskan kan foumlrmedla kunskap om patientens haumllsosituation och behandling Patienten delar med sig av sina foumlrvaumlntningar funderingar och maringl och sjukskoumlterskan stoumldjer patienten i att ta hand om sin haumllsa varingrd och behandling foumlr att naring dessa maringl Det goumlr att patienten kan kaumlnna sig delaktig i besluten (Chisholm 2004) Relationen skapas och foumlrbaumlttras patienten upplever att de faringr en god varingrd och den upplevelsen oumlkar med tiden (Owens 2006) Ett hjaumllpmedel foumlr att foumlrbaumlttra patientens adherence till immundaumlmpande laumlkemedel kan vara en individuell varingrdplan Foumlr att patienten ska kunna bli delaktig i sin behandling maringste patientens aringsikter och sociala naumltverk undersoumlkas Patientens aringsikter aumlr privata dynamiska och inkluderar kaumlnslan av vaumlrdet av en transplantation men paringverkas ocksaring av moumljliga oloumlsta sjukdomsproblem Ett exempel aumlr aringsikter om i vilken grad ordinerade laumlkemedel bidrar till en god njurfunktion orsakar biverkningar eller kan leda till framtida biverkningar Eftersom alla aringsikter kaumlnslor och uppfattningar aumlndras med tiden boumlr de regelbundet diskuteras och omvaumlrderas Naumlr den individuella varingrdplanen ses som

ett levande dokument som hela tiden uppdateras kan den fungera som en oumlverenskommelse mellan personal och patient (OrsquoGrady et al 2010 Chisholm 2004)

Diskussion Metoddiskussion Vid litteratursoumlkningarna som gjordes saknades publicerade undersoumlkningar fraringn de nordiska laumlnderna som svarade paring fraringgestaumlllningarna i denna studie Det goumlr att resultatet redovisas utifraringn vad som publicerats internationellt Foumlr att undvika risken att naringgon viktig studie foumlll bort naumlr endast soumlkning paring njurtransplantation gjordes taumlcktes omraringdet in genom att foumlrst soumlka paring organtransplantation och daumlrefter utgaring fraringn dessa soumlkningar Maringnga av artiklarna var fokuserade paring att maumlta bristande adherence Aumlven internationellt aumlr studierna faring naumlr det gaumlller om sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder kan foumlrbaumlttra patienternas adherence till immundaumlmpande laumlkemedel Av denna anledning aumlr det viktigt att ta fram aktuellt kunskapslaumlge med foumlrhoppningen om att stimulera till ytterligare forskning Studierna i resultatet aumlr fraringn flera delar av vaumlrlden med en klar oumlverrepresentation fraringn Nordamerika (Nordamerika aringtta Nordeuropa tre Centraleuropa tre Oumlsteuropa tvaring och Sydeuropa tvaring) Aumlmnet bristande adherence hos patienter som organtransplanterats diskuteras mycket paring omvaringrdnadskongresser och moumlten internationellt och det stimulerar ocksaring till ny omvaringrdnadsforskning Vaumlrldshaumllsoorganisationens rapport fraringn 2003 finns med baringde i bakgrund och i resultat vilket aumlr ett medvetet val I bakgrunden aumlr den refererad till paring grund av definitionen av begreppen adherence compliance och bristande adherence I resultatet har rapporten legat till grund foumlr grupperingen efter de dimensioner som WHO sammanstaumlllde i sin rapport och var laumlmplig som teoretisk grund Kvalitativa och kvantitativa studier kompletterade sedan dimensionerna och breddade kunskapen om riskfaktorer foumlr bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter en njurtransplantation Foumlr en tydlig och snabb oumlversikt se bilaga 2 tabell 2 En litteraturoumlversikt av Osterberg amp Blaschke (2005) som sammanstaumlller kunskapsbas-en av adherence till laumlkemedel ligger till grund foumlr uppdelningen av vilka omvaringrdnads-aringtgaumlrder som kan staumlrka adherence till laumlkemedel Denna referens naumlmns ocksaring kort i bakgrunden men daring endast naumlr det gaumlller hur man maumlter bristande adherence baumlst (Osterberg amp Blaschke 2005) Trots att denna artikel beskriver forskningen inom omraringdet fram till 2005 saknar den en redogoumlrelse foumlr vilken metod som anvaumlnts och har till exempel inte redogjort foumlr soumlkprocessen eller vilka soumlkord som anvaumlnts vilket foumlrstarings aumlr en brist Eftersom arbetet handlar om vuxna njurtransplanterade patienter exkluderades barn och ungdomar i denna litteraturoumlversikt Deras problematik aumlr en fraringga som boumlr diskuteras helt separat

Resultatdiskussion Mina egna maringnga aringrs erfarenhet av kliniskt arbete med vuxna organtransplanterade patienter kan ha paringverkat analysen av inkluderade studier och resultatet men har saumlkert ocksaring bidragit till en djupare foumlrstaringelse av dem Finns det riskfaktorer foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade patienter Riskfaktorer foumlr bristande adherence paringvisas i maringnga studier (Chisholm et al 2005 Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Rosenburger et al 2005 Yavuz et al

2004 WHO 2003 Gremigni et al 2007 OrsquoGrady et al 2010 Rapisarda et al 2006 Achille et al 2006 Butler et al 2004 Weng et al 2005 Orr et al 2007 Tielen et al 2008) Det aumlr svaringrt att vaumlrdera studierna sinsemellan eftersom definitionen av adherence aumlr olika i olika studier och gruppering av individer och deras brister och resurser goumlrs paring olika saumltt Det kan till exempel vara beroende paring varje lands sociala struktur sjukvaringrdssystem kultur och generella utbildningsnivaring Landets ekonomiska situation paringverkar ocksaring landets invaringnare som i sig sedan kan paringverkas av egna relationer kontaktnaumlt och oumlvriga resurser Det kan daumlrfoumlr vara rimligt att anta att varje patient kan kaumlnna och ha olika behov och risker beroende paring hemland Detta paringverkar i saring fall aumlven resultatet i detta arbete och aumlr viktigt att reflektera oumlver foumlr att undvika eventuella felaktiga slutsatser Men det innebaumlr ocksaring att vi behoumlver mer omvaringrdnadsforskning i Sverige men ocksaring i oumlvriga norden foumlr att oumlka kunskapen om varingra laumlnders eventuella specifika riskfaktorer Idag finns endast en publikation gjord i Sverige fraringn 2012 daumlr adherence efter njurtransplantation studerats (Lennerling amp Forsberg 2012) Med hjaumllp av en oumlkad kunskap om WHOs dimensioner och kompletterande genomfoumlrda studier (WHO 2003 Butler et al 2004 Yavuz et al 2004 Chisholm et al 2005 Rosenburger et al 2005 Weng et al 2005 Rapisarda et al 2006 Achille et al 2006 Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Gremigni et al 2007 Orr et al 2007 Tielen et al 2008 OrsquoGrady et al 2010) kan det bli enklare att komma iharingg vilka hinder som staringr i vaumlgen foumlr patientens adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter njurtransplantation Att beakta en riskfaktor eller till och med summan av detaljerade riskfaktorer skulle kunna ge fel intryck tagna ur sitt sammanhang eller dimension Detta eftersom boumlrdan eller graden av problem varierar med varje individ men ocksaring hos samma individ i olika situationer Ibland aumlr ett problem helt avgoumlrande och ibland spelar det ingen roll alls Ett exempel paring detta aumlr studierna som behandlar biverkningar som riskfaktorer De biverkningar som foumlraumlndrar kropp och utseende gav houmlgst riskfaktor (Denhaerynck et al 2007 OrsquoGrady et al 2010 Rosenburger et al 2005) men samtidigt fanns studier som visade att biverkningarna inte hade naringgon betydelse alls foumlr patientens adherence (Butler et al 2004 Orr et al 2007) Patienter som faringtt njure fraringn en levande donator brister mer i sin adherence paring grund av att de tror att de behoumlver faumlrre sorter eller laumlgre dos av immundaumlmpande laumlkemedel I dessa fall kan patientens egen slutsats vara foumlroumldande foumlr patienten och foumlr njuren som transplanterats (Rosenburger et al 2005 Yavuz et al 2004 Butler et al 2004) I de fall daring patienten haft en kraftigt avvikande adherence verkade enskilda faktorer som biverkningar eller typ av donator inte spelat naringgon roll (Butler et al 2004) I dessa fall visar det egentligen att det finns en eller flera andra orsaker som foumlr patienten aumlr avgoumlrande I flera studier framkom att maumln har en mycket houmlgre risk foumlr bristande adherence (Chisholm et al 2005 Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Rosenberger et al 2005 Yavuz et al 2004) Denna riskfaktor kan sjukvaringrden inte paringverka Utan vidare analys finns alltid en risk foumlr felaktiga slutsatser och felaktiga aringtgaumlrder Om individen istaumlllet ses i ett stoumlrre sammanhang oumlkar chansen att hitta den foumlr patienten vaumlsentliga orsaken som kan paringverkas Ytterligare omvaringrdnadsforskning behoumlver undersoumlka om det finns en dimension som innefattar maumln i houmlgre grad aumln kvinnor foumlr att sedan undersoumlka varfoumlr det aumlr saring I en av studierna oumlkar risken foumlr bristande adherence med houmlgre utbildning (Yavuz et al 2004) Det aumlr intressant att fundera oumlver anledningen Moumljligen kan en houmlgre utbildning innebaumlra en mer stressad livsstil med mer ansvar och maringnga bollar i luften samtidigt En houmlgre utbildning skulle kunna skapa en viss arrogans att individen anser sig kunna och foumlrstaring baumlttre aumln experterna Orsaken kan vara raumldsla foumlr att visa svaghet genom att

fundera oumlver naringgot eller staumllla fraringgor En kulturell skillnad skulle ocksaring kunna ha inverkan eftersom det i vissa kulturer aumlr negativt att neka eller paringvisa okunskap genom fraringgor Till exempel boumlr en individ fraringn Kina alltid svara jakande paring varje fraringga och daumlrfoumlr aumlr extra viktigt att vi daring alltid staumlller raumltt fraringgor (Hjalmarsson 2010) Att utbildningen paringverkar adherence till laumlkemedel skulle kunna inneharinglla flera intressanta faktorer och ytterligare fraringgestaumlllningar men det aumlr viktigt att sjukvaringrden i dialog med patienten hittar sambanden Patientens relationer och kontaktnaumlt aumlr viktigt foumlr adherence (Rosenburger et al 2005 Rapisarda et al 2006 OrsquoGrady et al 2010) Det sociala stoumldet maringste dessutom innebaumlra att patienten fortfarande kaumlnner sig trygg och sjaumllvstaumlndig med raumltt att bestaumlmma oumlver sitt eget liv annars oumlkar risken igen (Achille et al 2006 Gremigni et al 2007) Att personalens intresse och bemoumltande spelar stor roll visade WHOs rapport redan 2003 men OrsquoGrady med medfoumlrfattare uppmaumlrksammar i sin studie att det finns mycket kvar att jobba med daring sjukvaringrden ofta brister i just detta (WHO 2003 OrsquoGrady et al 2010) Flera verksamheter inom sjukvaringrden har uppmaumlrksammat denna problematik och arbetar nu med denna fraringga genom att etablera utbildning med hjaumllp av stoumldjande gruppundervisning ett (Kompetenscentrum foumlr patient- och naumlrstaringendeutbildning i Vaumlstra Goumltalandsregionen 2012) Unga vuxna aumlr fortfarande en stor utmaning foumlr sjukvaringrden naumlr det gaumlller arbetet med att staumlrka och stoumldja patienter som brister i sin adherence (Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Gremigni et al 2007 OrsquoGrady et al 2010 Tielen et al 2008) Foumlrutom de vanliga riskfaktorerna har de en extra utmaning daring de troligtvis ocksaring utsaumltts foumlr alla de fraringgor som kan relateras till pubertet och identitetssoumlkning I denna litteraturoumlversikt har barn och tonaringringar inte tagits med i urvalet Det aumlr paring grund av deras egna stora problematik men i de valda artiklarna finns de aumlndaring med eftersom 19 aringr raumlknas som tonaringring men ocksaring som ung vuxen Problematiken eller kaumlnslan av att vara vuxen staumlmmer inte heller alltid oumlverens med den faktiska aringldern Det som framkommit har tagits med foumlr att minska risken att ta bort resultat som kan vara viktiga foumlr problemomraringdet Det aumlr oumlverraskande att Chisholm et al (2005) presenterar en studie som visar att aumlldre vuxna aumlr brister mer i sin adherence aumln yngre naumlr tre andra studier paringpekar motsatsen (Chisholm et al 2007 Denhaerynck et al 2007 Gremigni et al 2007) Mer omvaringrdnadsforskning kan svara paring vilka ytterligare riskfaktorer som foumlreligger haumlr eller om detta ocksaring aumlr en fraringga som snarare hamnar i en dimension med andra faktorer som sjukskoumlterskan kan paringverka med omvaringrdnadsaringtgaumlrder och daring foumlrbaumlttra patientens adherence I den patientrelaterade dimensionen ingaringr alla de kaumlnslor uppfattningar attityder och foumlrvaumlntningar eller foumlrdomar patienten har Haumlr ingaringr ocksaring patientens kunskap om sin sjukdom varingrd och behandling Denna dimension aumlr en stor utmaning foumlr sjukvaringrden De patientrelaterade faktorerna aumlr naturligtvis individuella men de kan ocksaring foumlraumlndras eftersom de paringverkas av allt annat runt patienten som till exempel patientens livssituation haumlr och nu Aumlven om transplantationen lyckats med en god njurfunktion som foumlljd upplever patienten att den lyckats foumlrst naumlr egna foumlrvaumlntningar uppfyllts Livssituationen styr oumlver vilka foumlrvaumlntningar patienten har (OrsquoGrady et al 2010) Av denna anledning borde sjukvaringrdens alla professioner tillsammans undersoumlka vilka maringl och syften patienten har med en transplantation I det foumlrebyggande arbetet borde fokus sedan ligga paring att hjaumllpa patienten att vara realistisk i sina oumlnskningar och foumlrvaumlntningar Patienter som brister i sin adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter njurtransplantation aumlr ocksaring troligtvis okunniga om sin sjukdom foumlrnekar den eller fokuserar enbart paring alla svaringrigheter (Rapisarda et al 2006) Hos en patient med

bristande adherence finns oftast vid genomgaringng av patientens anamnes en tidigare problematik som visat sig laringngt innan transplantationen (OrsquoGrady et al 2010) Problemet med omedveten bristande adherence paringverkas av psykologiska faktorer som ilska foumlrbittring depression tristess och sjaumllvbelaringtenhet (Butler et al 2004 OrsquoGrady et al 2010 Rapsisarda et al 2006 Tielen et al 2008 Rosenburger et al 2005) Aumlven andra orsaker kan foumlrstarings finnas men studier visar att problemet finns och WHO innefattar dessa patienter inom dimensionen foumlr situation och haumllsotillstaringnd Det finns patienter som inte foumlrmaringr att vara adherenta paring egen hand paring grund av omstaumlndigheter de inte kan styra (WHO 2003 OrsquoGrady et al 2010 Rapisarda et al 2006) Aumlven missbruk tillhoumlr de sjukdomar som styr oumlver adherence Ett uteblivet aringterbesoumlk framfoumlr allt om det aumlr aringterkommande kan vara den enda varningssignalen paring ett paringgaringende missbruk (Rapisarda et al 2006 Yavuz et al 2004) Sjukvaringrden behoumlver ta dessa smaring signaler paring allvar och foumlrsoumlka ta reda paring hur patientens situation egentligen ser ut Det ocksaring viktigt att betona att det inom sjukvaringrden idag finns patienter som har svaringrare att ta till sig och foumlrstaring informationen som erbjuds Dyslexi annat hemspraringk aumlr bara tvaring exempel paring vilka svaringrigheter som ytterligare kan komplicera arbetet med att foumlrbaumlttra adherence Varje enhet behoumlver se oumlver sin information och saumlkerstaumllla att alla kan ta del av den paring ett eller annat vis Men ibland aumlr det bara gloumlmska som aumlr anledningen till bristande adherence Men att drygt 90 procent gloumlmmer tillfaumllligt maringste sjukvaringrden kunna aringtgaumlrda med enkla medel Orr med medfoumlrfattare visade tyvaumlrr ocksaring att patienterna inte beraumlttar om vad de gloumlmt av skam och raumldsla vilket ytterligare aumlr en indikator paring att bemoumltandet maringste foumlrbaumlttras (Orr et al 2007) Kan sjukskoumlterskan med olika omvaringrdnadsaringtgaumlrder foumlrbaumlttra patientens bristande adherence Att visa i vilken grad ett foumlrbaumlttringsarbete har paringverkat eller oumlkat vuxna njurtransplanterade patienters adherence till immundaumlmpande laumlkemedel medfoumlr flera svaringrigheter Studierna som maumlter effekten av foumlrbaumlttringsarbetet hos njurtransplanterade patienter aumlr faring Inom sjukvaringrden maumlts eller screenas adherence oumlverhuvudtaget mycket saumlllan Begreppet definieras olika eller i de fall bristande adherence undersoumlks maumlts det paring olika saumltt I detta arbete framkommer att sjukskoumlterskan som en viktig del i det multidisciplinaumlra teamet med omvaringrdnadsaringtgaumlrder kan foumlrbaumlttra patienternas adherence Haumllso- och sjukvaringrdssystemen i respektive land ser olika ut vilket innebaumlr att det rent organisatoriskt skulle kunna vara olika yrkeskategorier som laumlmpar sig baumlst foumlr uppgiften att ansvara foumlr patientens adherence till laumlkemedel Sjukskoumlterskans arbetsuppgifter och kompetens skiljer sig ocksaring internationellt eftersom vi graderar sjukskoumlterskans kompetens olika Detta aumlr ytterligare en anledning till att det behoumlvs mer svensk omvaringrdnadsforskning inom detta omraringde De Geest et al visade i en studie att sjukskoumlterskan kan oumlka patientens adherence men att det ur ett etiskt perspektiv var omoumljligt att utesluta den grupp som inte fick stoumld En justering paring den egna kliniken gjorde att aumlven kontrollgruppen fick stoumldjande samtal och daumlrmed kunde inte grupperna jaumlmfoumlras sinsemellan och skillnaden mellan sjukskoumlterskestoumld och annat stoumld kunde inte visas (De Geest et al 2006) Trots detta kunde studien aumlndaring paringvisa att stoumldjande utbildande samtal hjaumllper patienten att vara adherent till immundaumlmpande laumlkemedel men ocksaring att utan stoumld minskar patientens adherence Behandlingens utformning antal doser och ordinationer som ofta foumlraumlndras paringverkar patientens moumljligheter till adherence starkt och bestaumlmmer i vilken grad medicineringen

inskraumlnker paring patientens dagliga liv (WHO 2003 Weng et al 2005 OrsquoGrady et al 2010) Det aumlr svaringrt foumlr sjukskoumlterskan att paringverka laumlkarens ordinationer men genom att jobba i team och tillsammans ansvara foumlr helheten i att stoumldja patienten till att vara adherent till sin laumlkemedelsbehandling skulle vi kunna utarbeta goda modeller med bra resultat Sjukskoumlterskans roll i arbetet med att informera stoumldja och utbilda patienten aumlr viktig (Peplau 1988 Chisholm 2004 Osterberg amp Blaschke 2005 SSF 2007) Peplaus omvaringrdnadsteori stoumldjer paringstaringendet att sjukskoumlterskans ansvarar foumlr att underlaumltta stoumldja och handleda naumlr patienten ska laumlra sig det som behoumlvs foumlr att foumlrbaumlttra eller underlaumltta adherence (Peplau 1988) Naumlr det gaumlller kommunikation och patientundervisning visar flera studier att sjukskoumlterskans arbete spelar roll foumlr att oumlka patientens adherence till immundaumlmpande laumlkemedel (Kalichman et al 2005 De Geest et al 2006 Owens 2006) Ett fungerande multidisciplinaumlrt team aumlr en foumlrutsaumlttning foumlr patientens adherence Chisholms studie fraringn 2004 vare sig graderar eller vaumlrderar specifik yrkeskategori men visar att kontinuitet acceptans tillit och dialog aumlr en foumlrutsaumlttning foumlr patientens adherence Det multidisciplinaumlra teamet ska ansvara foumlr dialogen och undervisningen och haumlr ingaringr aumlven sjukskoumlterskans omvaringrdnadsprofession (Chisholm 2004) Aumlven OrsquoGrady och medfoumlrfattare paringtalar starkt sjukskoumlterskan som en mycket viktig part i foumlrbaumlttringsarbetet (OrsquoGrady et al 2010) Dessa studiers resultat visar tydligt att sjukskoumlterskor har stora moumljligheter men ocksaring skyldigheter att arbeta med att foumlrbaumlttra patienternas adherence efter en njurtransplantation I denna litteraturoumlversikt indelades foumlrbaumlttringsmetoder foumlr patientens adherence i fyra huvudkategorier patientutbildning enklare doseringsschema oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrd och foumlrbaumlttrad kommunikation (Osterberg amp Blaschke 2005) Alla kategorier involverar sjukskoumlterskans kompetens och arbetsuppgifter helt eller delvis Idag tenderar sjukvaringrden fortfarande att definiera bristande adherence olika vilket innebaumlr att jaumlmfoumlrelser av studierna och sjukvaringrdens arbete foumlrsvaringras oavsett maumltinstrument baringde nationellt och internationellt Varje verksamhet boumlr bestaumlmma sig foumlr sin definition och sina maumltverktyg och kan daumlrefter arbeta med foumlrbaumlttringsarbeten som med uppfoumlljande studier kan maumlta effekten paring patienternas adherence Bristande adherence intraumlffar saring fort det ger negativa konsekvenser paring behandlingen men aringtgaumlrder maringste utfoumlras innan (Urquhart et al 2005 Fine et al 2009) Sjukvaringrdens instaumlllning och attityd maringste boumlrja visa oumldmjukhet infoumlr patienternas svaringrigheter och situation En oumlppen dialog oumlkar foumlrtroendet mellan varingrdare och patient problem och hinder foumlr patientens adherence kan upptaumlckas snabbare och ett stoumldjande arbete kan starta saring fort patienten eller naringgon i det multiprofessionella teamet kaumlnner att det behoumlvs Som ett hjaumllpmedel i soumlkandet efter riskfaktorer och deras dimension eller dimensioner kan kaumlnslan av samhoumlrighet (KASAM) undersoumlkas KASAM inneharingller tre komponenter men det aumlr meningsfullhet som aumlr den viktigaste och den sjukvaringrden borde laumlgga fokus paring i ett stoumldjande arbete (Antonovsky 2003) Det multidimensionella fenomenet adherence med sina fem interagerande dimensioner ger oss argument foumlr att patientundervisning ska ske baringde i grupp och paring individnivaring foumlr att patienten ska kunna tillgodogoumlra sig alla delar Stoumldet i gruppen och hos medpatienterna kan i vissa fall ge ett extra stoumld foumlr de individer som har bristande stoumld hemma Patientutbildningen boumlr vidare utformas efter patienternas behov men en stor utmaning aumlr att foumlrsoumlka anpassa den i balans med andra krav som till exempel varingrdenhetens omstaumlndigheter ekonomi eller personaltaumlthet Paring Transplantationscentrum i Goumlteborg befinner sig den njurtransplanterade patienten en mycket kort tid paring transplantationsavdelningen cirka fem dagar och det aumlr daumlrfoumlr naumlstan omoumljligt att hinna foumlrmedla tillraumlcklig kunskap under den tiden Aringterbesoumlk och kontroller goumlrs sedan paring

patientens hemort ibland laringngt fraringn transplantationsexpertis och kunskapen maringste daumlrfoumlr foumlrmedlas till patienten fraringn mottagningar som saumlllan hanterar transplanterade patienter Bristande adherence till laumlkemedel hos patienter med kronisk sjukdom har mycket gemensamt och av den anledningen kan sjukskoumlterskor arbeta oumlver verksamhetsgraumlnserna och utveckla rutiner foumlr att undersoumlka stoumldja och handleda patienten i sin adherence oavsett diagnos eller behandling Ilska foumlrbittring depression tristess och sjaumllvbelaringtenhet faringr patienten ibland att agera insiktsloumlst de tror att de goumlr raumltt kan inte taumlnka strategiskt eller orkar inte fundera paring orsak och verkan eller den egna individens betydelse foumlr resultatet Det aumlr laumltt att sjukvaringrden doumlmer dessa patienter med att de inte vill vara adherenta men utan att naringgon fraringn sjukvaringrden undersoumlkt orsaken till patienternas kaumlnslor eller aumlnnu mindre hur den enskilde patienten kan stoumldjas och hjaumllpas Patienter med dessa riskfaktorer maringste identifieras utredas och stoumldjas innan adherence kan uppnarings (OrsquoGrady et al 2010) Foumlr att kunna bemoumlta och foumlraumlndra behoumlvs ocksaring kunskap i att kunna foumlrstaring och ta emot patientens beraumlttelse En oumldmjukhet i att det kan vara kraringngligt och psykiskt paringfrestande att staumlndigt kaumlnna sig laringst och medveten om sjukdom och behandling Chansen att taumlcka in patientens svaringrigheter oumlkar naumlr vi undersoumlker vilken situation de befinner sig i inom varje dimension Om en otillraumlcklig undersoumlkning gjorts av patientens KASAM resurser och foumlrmaringgor kan patientens egen beraumlttelse foumlrsvinna och det oumlkar risken foumlr att sjukvaringrden feltolkar oumlvervaumlrderar och saumltter in aringtgaumlrder med utebliven effekt Sjukvaringrden staumlnger den viktiga dialogen och fastnar i en egen tolkning av situationen utan att ta reda paring om den staumlmmer med patientens upplevelse Foumlr patienten innebaumlr adherence en balans mellan negativa och positiva konsekvenser som en direkt foumlljd av egna handlingar Foumlr patienten maringste balansen alltid innebaumlra att de kaumlnner sig som vinnare naumlr de aumlr adherenta det aumlr vi inom sjukvaringrden som maringste hjaumllpa dem handleda dem till detta Det aumlr intressant att trots saring maringnga av mig laumlsta artiklar och maumlngden studier som finns gjorda kvarstaringr en kaumlnsla av att det aumlr dialogen det goda samtalet som aumlr nyckeln till om patienterna som njurtransplanteras aumlr adherenta till immundaumlmpande laumlkemedel eller inte Varje patient aumlr som alla andra individer de har sina relationer tankar funderingar droumlmmar och framtidsvisioner Patienterna kan ha livskriser och de har tillfaumlllen i livet naumlr allt bara aumlr svaringrt tungt och oumlvermaumlktigt Sjukvaringrdens representanter behoumlver bemoumlta och behandla dem jaumlmlikt acceptera dem som de aumlr ta tid till att lyssna och oumlppna till dialog Daring kanske vi ocksaring kan hjaumllpa dem genom att erbjuda verktyg och stoumld Vi maringste varingga se alla individer i alla deras faser och varingga individualisera samtalen Sjukvaringrden behoumlver prioritera det goda samtalet men det kan behoumlvas mer kunskap i verksamheterna foumlr att skapa resurser som behoumlvs till foumlrbaumlttringsarbeten med syften att staumlrka patientens adherence Resurserna som laumlggs inom detta problemomraringde aumlr faring samtidigt som samhaumlllets krav paring effektivisering aumlr houmlga Under tiden finns alla de patienter som inte foumlrmaringr eller kan vara adherenta och varingra resultat i form av oumlverlevnad och livskvaliteacute efter en njurtransplantation paringverkas av det faktum att maringnga patienter har problem Problem som sjukskoumlterskan borde hjaumllpa till med och daumlrmed foumlrhoppningsvis foumlrbaumlttra samtliga resultat Det som aumlr svaringrt att maumlta maumlts saumlllan och det som inte klart kan visa paring foumlrbaumlttring faringr saumlllan mer resurser Konsekvenser av bristande adherence innebaumlr ocksaring konsekvenser foumlr samhaumllle ekonomi familj sjukvaringrd och saring vidare Det hade varit intressant att undersoumlka vilka konsekvenser av bristande adherence som till exempel drabbar patientens naumlrmaste familj men ocksaring att undersoumlka goda exempel paring naumlr familjen slutit sig samman och paring

ett positivt och konkret saumltt stoumldjer patienten saring att denne finner en balans kaumlnner sig sjaumllvstaumlndig och har hittat strategier att skoumlta sin adherence Att enligt KASAM (kaumlnslan av sammanhang) undersoumlka de patienter som enligt sjukvaringrden kategoriseras som adherenta till immundaumlmpande laumlkemedel skulle vara intressant Fraringgestaumlllningar som vad kan vi laumlra av patienter som hittat en balans i sin livssituation hur de goumlr som kan vilka strategier och metoder anvaumlnder de i sin vardag borde kunna laumlra oss mer adherence till laumlkemedel Vi behoumlver maringnga fler omvaringrdnadsstudier med en studiedesign som visar paring foumlrbaumlttring med en konkret pedagogisk plan Instrument som maumlter bristande adherence finns men det saknas fortfarande en oumlverenskommen definition av bristande adherence och innan dess aumlr det svaringrt att maumlta foumlrbaumlttringar eftersom studiernas foumlrbaumlttringsarbeten inte kan jaumlmfoumlras med varandra Intressant blir att foumllja det projekt som startat bland annat paring hjaumlrttransplantations-mottagningen i Goumlteborg daumlr sjukskoumlterskan med hjaumllp av validerade instrument oumlppnar upp till dialog med patienten Instrumenten och arbetsmaterialet aumlr framtagna av transplant 360 Task Force en multiprofessionell grupp bestaringende av experter inom organtransplantation i Europa och organtransplanterade patienter och syftar till att undersoumlka patientens adherence och attityd till laumlkemedel (Dobbels et al 2010 ) Foumlrhoppningen aumlr att sjukskoumlterskorna sedan kan individanpassa stoumldet saring att patientens adherence till immundaumlmpande laumlkemedel kan oumlka

Slutsats Den vuxne njurtransplanterade patienten aumlr bara delvis ansvarig foumlr att ta sin medicin Riskfaktorer foumlr det multidimensionella fenomenet bristande adherence paringvisas i maringnga studier de roumlr sig alla inom de fem interagerande dimensionerna Riskfaktorerna aumlr ofta foumlraumlnderliga och kan hos olika individer men aumlven hos samma individ spela olika viktig roll paring grund av i vilken situation patienten befinner sig i just nu Det goda samtalet en dialog oumlkar chansen till en oumlppen och tillitsfull relation Ett vaumllkomnande och foumlrdomsfritt bemoumltande hjaumllper patienten att kaumlnna trygghet Tillit skapas av kontinuitet och aumlr en foumlrutsaumlttning foumlr att kunna inventera patientens hela situation Grunden boumlr laumlggas med att undersoumlka patientens tidigare adherence och att kartlaumlgga patientens foumlrvaumlntningar och attityder till transplantationens effekt innan transplantationen Efter transplantationen kan det goda foumlrarbetet ha gett patienten realistiska foumlrvaumlntningar och en individuell behandlingsplan kan skapas Repetition och uppfoumlljning aumlr goda medhjaumllpare till patientens adherence Att saumlkerstaumllla en omgivning som erharingller stoumld aumlven naumlr det egna stoumldet brister aumlr en noumldvaumlndighet Att eliminera enkla konkreta hinder som till exempel avstaringnd till behandling ekonomiska begraumlnsningar eller komplicerade laumlkemedelsordinationer borde finnas i varje transplantationsenhets grundlaumlggande arbete Enheterna borde erbjuda patientutbildningar som individanpassats och ge foumlrslag paring vilka hjaumllpmedel som finns foumlr att underlaumltta foumlr patienten att uppnaring adherence till de immundaumlmpande laumlkemedlen Flera studier paringvisar att sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder ger positiv effekt paring patientens adherence Omvaringrdnadsforskning i de nordiska laumlnderna inom adherence saknas idag naumlstan helt (Lennerling amp Forsberg 2012) och ytterligare omvaringrdnadsforskning kan ge fler validerade foumlrbaumlttringsprogram rdquoPeople donacutet care how much you know until they know how much you carerdquo John C Maxwell 1968

Referenser Achille M A Ouellette A Fournier S Vachon M amp Heacuterbert M-J (2006)

Impact of stress distress and feelings of indebtedness on adherence to immunosuppressants following kidney transplantation Clinical Transplantation 20 301-306

Antonovsky A (2003) Begreppet ldquokaumlnsla av sammanhangrdquo Haumllsans mysterium (s 37-52) Koumlping Natur och Kultur

Butler J A Peveler R C Roderick P Smith P W F Horne R amp Mason J C (2004) Modifiable risk factors for non-adherence to immunosuppressants in renal transplant recipients A cross-sectional study Nephrol Dial Transplant 19 3144-3149

Chisholm M A (2004) Identification of medication-adherence barriers and strategies to increase adherence in recipients of renal transplants Managed Care Interface 17 (9) 44-8

Chisholm M A Lance C E Williamson G M amp Mulloy L L (2005) Development and validation of the immunosuppressant therapy adherence instrument (ITAS) Patient Education and Counseling 5 13-20

Chisholm M A Kwong J W amp Spivey C A (2007) Associations of characteristics of renal transplantat recipients with clinicansacute perceptions of adherence to immunosuppressant therapy Transplantation 84 1145-1150

De Geest S Abraham I Moons P Vandeputte M Van Cleemput J Evers G Daenen W Vanhaecke J (1998) Late acute rejection and subclinical noncompliance with cyclosporine therapy in heart transplant recipients The journal of Heart and lung transplantation 17 (9) 854-862

De Geest S Schaumlfer-Keller P Denhaerynck K Thannberger N Koumlfer S Bock A Surber C amp Steiger J (2006) Supporting medication adherence in renal transplantation (SMART) a pilot RCT to improve adherence to immunosuppressive regimens Clinical Transplant 20 359-368

Denhaerynck K Steiger J Bock A Schaumlfer-Keller P Koumlfer S Thannberger N amp De Geest S (2007) Prevalence and risk factors of non-adherence with immunosuppressive medication in kidney transplant American Journal of Transplantation 7 108-116

Dew MA DiMartini AF De Vito Dabbs A Myaskovsky L Steel J Unruh M Switzer GE Zomak R Kormos RL Greenhouse JB (2007) Rates and risk factors for nonadherence to the medical regimen after adult solid organ transplantation Transplantation 15 83(7)858-73

DiMatteo M R (2004) Variations in patientsacute adherence to medical recommendations A quantitative review of 50 years of research Med Care 42 200-2009

Dobbels F Berben L De Geest S Drent G Lennerling A Whittaker C amp Kugler C (2010) Psychometric properties and practicability of self-report instruments to identify medication nonadherence in adult transplant patients A systematic review Transplantation 90 205-219

Ekberg H Bernasconi C Tedesco-Silva H Viacutetko S Hugo C Demirbas A Reyes Acevedo R Grinyoacute J Frei U Vanrenterghem Y Daloze P Halloran P (2009) Calcineurin Inhibitor Minimization in the Symphony Study Observational Results 3 Years after Transplantation American Journal of Transplantation 9 1876ndash1885

Fine R N Becker Y De Geest S Eisen H Ettenger R Evans R Lapointe Rudow D Neu A Nevins T Reyes J Wray J Dobbles F (2009) Nonadherence concensus conference summary report American Journal of Transplantation 9 35-41

Friberg F (2006) Dags foumlr uppsats vaumlgledning foumlr litteratur baserade examensarbeten (upplaga 17) Lund Studentlitteratur (red)

Ghods A J Nasrollahzadeh D amp Argani H (2003) Risk factors for noncompliance to immunosuppressive medications in renal transplant recipients Transplantation Proceedings 35 2609-261

Gibson P G Powell H Coughlan J Wilson A J Hensley M J Abamason M Bauman A amp Walters E H (2002) Limited (information only) patient education programs for adults with asthma Cochrane Database of Systematic Reviews 2002 Issues 1 Art NoCD001005 DOI 10100214651858 CD001005pub2

Gremigni P Bacchi F Turrini C Cappelli G Albertazzi A amp Ricci Bitti P E (2007) Psychological factors associated with medication adherence following renal transplantation Clin Transplant 21 (6) 710-715

Hjalmarsson I (2010) Interkulturell kommunikation i en kinesisk kontext Opublicerad D-uppsats fraringn Medie- och kommunikationsvetenskap Karlstads universitet Tillgaumlnglig paring Internet httpkaudiva-portalorgsmashgetdiva2355155FULLTEXT01pdf (haumlmtad 2013-10-18)

Holgersson S Moumlller E Olerup O Persson U (2002) Basal immunologi och transplantationsimmunologi Johnsson C amp Tufvesson G (red er) Transplantation (s 23-63) Lund Studentlitteratur

Kalichman S C Cherry J Cain D (2005) Nurse delivered antiretroviral treatment adherence intervention for people with low literacy skills and living with HIVAIDS J Assoc Nurses AIDS Care 16 (5) 3-15

Klang Soumlderkvist B (2008) Evidensbaserad patientundervisning - finns den Klang Soumlderkvist B (red) Patientundervisning (2a upplagan) (s 205-217) Polen Studentlitteratur

Kompetenscentrum foumlr patient- och naumlrstaringendeutbildning i Vaumlstra Goumltalandsregionen Tillgaumlnglig paring internet wwwvgregionsekompetenscentrum (haumlmtad 2013-02-05)

Lennerling A amp Forsberg A (2012) Self-reported non-adherence and beliefs about medication in a Swedish kidney transplant population Open Nurs J 6 41-6 doi 1021741874434601206010041 Epub 2012 Apr 4

Morrissey P E Reinert S Yango A Gautam A Monaco A amp Gohh R (2005) Factors contributing to acute rejection in renal transplantation the role of noncompliance Transplantation Proceedings 37 2044-2047

Nevins T E amp Matas A J (2004) Medication noncompliance another icebergrsquos tip Transplantation 77 (5) 776-778

Nevins T E amp Thomas W (2009) Quantitative patterns of Azathioprine adherence after renal transplantation Transplantation 87 712-718

Nilsson J L G (2005) Laumlkemedelsanvaumlndning - ofoumlljsamhet ohaumllsa och kostnader Ihre T (red) Enligt ordination ndash om baumlttre laumlkemedelsanvaumlndning (upplaga 17) (s 11-32) Malmouml Studentlitteratur

Nordstedts engelska ord (2012) Adherence tillgaumlnglig paring Internet httpwwwordse (2012-02-13)

Nordstedts engelska ord (2012) Compliance tillgaumlnglig paring Internet httpwwwordseoversattningengelskas=complianceampl=SVEENG (Haumlmtad 2012-02-13)

Nordstedts engelska ord (2012) Concordance tillgaumlnglig paring Internet httpwwwordseoversattningengelskas=concordanceampl=ENGSVE (Haumlmtad 2012-02-13)

OrsquoGrady J G M Asderakis A Bradley R Burnapp L McPake D M Perrin M Russel S Watson A R Watson C J Wray J amp Wilson L C (2010) Multidisciplinary insights into optimizing adherence after solid organ transplantation Transplantation 89 627-632

Orr A Orr D Willis S Holme M amp Britton P (2007) Patient perceptions of factors influencing adherence to medication following kidney transplant Psychology Health amp Medicine 12 (4) 509-517

Owens R A (2006) The caring behaviors of the home health nurse and influence on medication adherence Home Healthc Nurse 24 (8) 517-526

Osterberg L Blaschke T (2005) Adherence to medication The New England of Medicine 53 487-497

Peplau H E (1988) Interpersonel relations in nursing (2 a upplagan) London Macmillan Education LTD

Rapisarda F Tarantino A De Vecchi A Baggio G Ghezzi F Nicodemo D Resega R amp Li Vecchi M (2006) Dialysis and kidney transplantation Similarities and differences in the psychological aspects of noncompliance Transplantation Proceedings 38 1006-1009

Renders C M Valk G D Griffin S Wagber E H van Eijik J Th M amp Assendelft W J J (2000) Interventions to improve the management of diabetes mellitus in primary care outpatient and community settings Cochrane Database of Systematic Reviews 2000 Issues 4 Art NoCD001481 DOI 10100214651858 CD001481pub2

Rooke L (1992) Omvaringrdnadens teoretiska ansatser I praktisk verksamhet Sverige Almqvist amp Wiksell foumlrlag AB

Rosenberger J Geckova A M Van Dijk J P Nagyova I Roland R Van den Heuvel W J A amp Groothoff J W (2005) Prevalence and characteristics of noncompliant behavior and its risk factors in kidney transplant recipients Transplant International 18 1072-1078

Russel C L Conn V S Ashbaugh C Madsen R Hayes K Ross G (2006) Medication adherence patterns in adult renal transplant recipients Research in Nursing amp Health 29 521-532

Svensk sjukskoumlterskefoumlrening (SSF) 2007 Patientundervisning och patientens laumlrande Stockholm Gothia

Scandiatransplant (2013) tillgaumlnglig paring Internet wwwscandiatransplantorg (Haumlmtad 2013-01-20)

Schroeder K Fahey T amp Ebrahim S (2004) Interventions for improving adherence to treatment in patients with high blood pressure in ambulatory settings Cochrane Database of Systematic Reviews 2004 Issues 3 Art NoCD004804 DOI 10100214651858 CD004804pub2

Schaumlfer-Keller P Steiger J Bock A Denhaerynck K De Geest S (2008) Diagnostic accuracy of measurement methods to assess non-adherence to immunosuppressive drugs in kidney transplant recipients American journal of transplantation 8 616-626

Svalander C T amp Moumllne J (2002) Transplantationsimmunlogi Johnsson C amp Tufvesson G (red er) Transplantation (s 306-329) Lund Studentlitteratur

Tielen M van Staa A-L Jedeloo S van Exel N J A Weimar W (2008) Q-methodology to identify young adult renal transplant recipients at risk for nonadherence Transplantation 85 700-706

Transplant360 (2010) tillgaumlnglig paring Internet via wwwtransplant360com eller wwwitnsorg (haumlmtad 2013-02-05)

Tufvesson G (2002) Immunsuppressiv behandling Johnsson C amp Tufvesson G (red er) Transplantation (s 306-329) Lund Studentlitteratur

Tufvesson G (2008) Njurtransplantation I M Aurell amp O Samuelsson (reder) Njurmedicin (s 246-257) Korotan Liber

Urquhart J Vrijens B (2005) New findings about patient adherence to prescribed drug dosing regimens An introduction to pharmionics Eur J Hosp Pharm 11 103-106

Vermeire E Hearnshaw H Van Royen P Denekens J (2001) Patient adherence

to treatment Three decades of research A comprehensive review J Clin Pharm Ther 26 331-342

Vlaminck H Maes B Evers G Verbeke G Lerut E Van Damme B amp Vanrenterghem Y (2004) Prospective study on late consequences of subclinical non-compliance with immunosuppressive therapy in renal transplant patients American Journal of Transplantation 4 1509-1513

Weng F L Israni A K Joffe M M Hoy T M Gaughan C A Newman M Abrams J D Kamoun M Rosas S E Mange K C Strom B L Brayman K L amp Feldman H I (2005) Race and electronically measured adherence to immunosuppressive medications after deceased donor renal transplantation J Am Soc Nephrol 16 1836-1839

World Health Organization (2003) Adherence to long term therapies Evidence for action Geneve World Health Organization

Yavuz A Tuncer M Erdoğan O Guumlrkan A Ccediletinkaya R Akbaş S H Keccedilecioğlu N Demirbas A Akaydin M Ersoy F amp Yakupoğlu G (2004) Is there any effect of compliance on clinical parameters of renal transplant recipients Transplantation Proceedings 36 120-121

Bilaga 1 Artikeloumlversikt Artiklarnas nummer i bilaga 1 aumlr de nummer som anvaumlnds i tabell 1 Nr 1 Titel Impact of stress distress and feelings of indebtedness on

adherence to immunosuppressants following kidney transplantation

Foumlrfattare Achille M A Ouellette A Fourrnier S Vachon M amp Heacuterbert M-J

Tidskrift Clinical Transplantation Aringr 2006 Land Kanada Syfte Att foumlrstaring baringde negativt och positivt inflytande paring adherence

efter njurtransplantation Metod Kvantitativ studie med hjaumllp av enkaumlt Urval 50 njurtransplanterade patienter medelaringlder 48 aringr 34 maumln

och 16 kvinnor Tid efter transplantation nitton maringnader 84 procent fick njure fraringn avliden donator och 16 procent fraringn levande donator

Antal referenser 26 Nr 2 Titel Modifiable risk factors for non-adherence to

immunosuppressants in renal transplant recipients a cross-sectional study

Foumlrfattare Butler J A Peveler R C Roderick P Smith P W F Horne R amp Mason J C

Tidskrift Nephrol Dial Transplant Aringr 2004 Land Storbritannien Syfte Att undersoumlka hypotesen att attityder till mediciner och

depression aumlr starkt kopplade till adherence Metod Kvantitativ randomiserad studie med elektronisk

monitorering enkaumlt journalgranskning retroperspektivt och intervjuer

Urval 60 patienter aumlldre aumln 18 aringr alla njurtransplanterade med fungerande transplantat och opererade foumlr 6-63 maringnader sedan

Antal referenser 20 Nr 3 Titel Development and validation of the immunosuppressant

therapy adherence instrument (ITAS) Foumlrfattare Chisholm M A Lance C E Williamson G M amp

Mulloy L L Tidskrift Patient Education and Counseling Aringr 2005 Land USA Syfte Att utveckla och validera ett tillfoumlrlitligt instrument som

maumlter adherence till immundaumlmpande behandling Ett instrument som recipienterna sjaumllva kan skoumlta

Metod Kvantitativ studie daumlr instrumentet som undersoumlktes var ett fraringgeformulaumlr

Urval 244 organtransplanterade patienter i staten Georgia fick instrumentet via mail Alla hade ett fungerade graft var 18 aringr eller aumlldre bodde i Georgia och var medlemmar i Medication Acess Program ett program som syftar till att foumlrbaumlttra patienternas adherence till immunsuppression naumlr de bor i Georgia

Antal referenser 45 Nr 4 Titel Identification of medication-adherence barriers and

strategies to increase adherence in recipients of renal transplants

Foumlrfattare Chisholm M A Tidskrift Managed Care Interface Aringr 2004 Land USA Syfte Att identifiera adherence barriaumlrer som foumlrsaumlmrar

njurtransplanterade patienters adherence till sina mediciner Att ta fram strategier som syftar till foumlrbaumlttringar av adherence till mediciner hos njurtransplanterade patienter

Metod Enkaumlt till 100 njurtransplantationsenheter i USA foumlr att identifiera barriaumlrerna och foumlrbaumlttringsstrategier samt en arbetsgrupp bestaringende av sjukvaringrdspersonal alla verksamma inom omraringdet organtransplantation och patienter som arbetat fram foumlrbaumlttringsstrategier genom bearbetning av

Urval Kvantitativ och kvalitativ randomiserad enkaumltstudie samt en sammanstaumlllning av arbetsgrupp som valdes av foumlrfattaren

Antal referenser 10 Nr 5 Titel Associations of characteristics of renal transplantat recipients

with clinicansacute perceptions of adherence to immunosuppressant therapy

Foumlrfattare Chisholm M A Kwong J W amp Spivey C A Tidskrift Transplantation Aringr 2007 Land USA Syfte Att nationellt sett hitta kontrollbara kriterier foumlr att hitta

njurtransplanterade patienter med houmlgrisk foumlr bristande adherence

Metod Kvantitativ Retrospektiv kohortstudie

Urval Skedde genom dataanalys med hjaumllp av databaser som registrerar alla njurtransplanterade mellan 1e januari 1995 och 31 december 2002 som hade 36 maringn uppfoumlljningsdata och aldrig retransplanterats

Antal referenser 42 Nr 6 Titel Supporting medication adherence in renal transplantation

(SMART) a pilot RCT to improve adherence to immunosuppressive regimens

Foumlrfattare De Geest S Schaumlfer-Keller P Denhaerynck K Thannberger N Koumlfer S Bock A Surber C amp Steiger J

Tidskrift Clin Transplant Aringr 2006 Land Schweiz Syfte Att proumlva ett beteende- och utbildningsprogram som houmljer

adherence hos njurtransplanterade patienter med bristande adherence

Metod Kvantitativ Randomiserad studie 3 maringn med programmet sedan uppfoumlljning efter 6 maringn

Urval Randomiserat urval efter fasta kriterier i Schweiz Antal referenser 43 Nr 7 Titel Prevalence and risk factors of non-adherence with

immunosuppressive medication in kidney transplant Foumlrfattare Denhaerynck K Steiger J Bock A Schaumlfer-Keller P

Koumlfer S Thannberger N amp De Geest S Tidskrift American journal of transplantation Aringr 2007 Land Schweiz Syfte Att foumlrstaring komma aringt och proumlva riskfaktorer foumlr bristande

adherence hos vuxna njurtransplanterade patienter Med hjaumllp av moderna metoder

Metod Prospektiv studie delstudie av en stoumlrre (SMART) Urval Vuxna njurtransplanterade patienter som transplanterades foumlr

mer aumln ett aringr sedan vilka skoumltte sin immunsuppression sjaumllvstaumlndigt talade franska eller tyska och som kom paring aringrliga aringterbesoumlk paring en av tvaring utvalda polikliniska mottagningar

Antal referenser 70 Nr 8 Titel Psychological factors associated with medication adherence

following renal transplantation Foumlrfattare Gremigni P Bacchi F Turrini C Cappelli G

Albertazzi A amp Ricci Bitti P E Tidskrift Clin Transplant Aringr 2007 Land Italien Syfte Att finna de psykologiska variabler som aumlr relaterande till

bristande adherence till medicinering efter njurtransplantation

Metod Kvantitativ skriftlig enkaumlt studie self-report Deskriptiv studie statistik

Urval Minst 18 aringr minst ett aringr sedan transplantation 1a garingngs njure aringterbesoumlk till oumlppenvaringrden under tiden oktober till december 2004

Antal referenser 26 Nr 9

Titel Nurse delivered antiretroviral treatment adhrence intervention for people with low literacy skills and living with HIVAIDS

Foumlrfattare Kalichman S C Cherry J Cain D Tidskrift J Assoc Nurses AIDS Care Aringr 2005 Land USA Syfte att via pilotstudie utvaumlrdera ett foumlrbaumlttringsprogram av

adherence genom att anvaumlnda rdquoa theory health behavior changerdquo

Metod Kvalitativ Urval selektivt urval 2 antivirala mediciner och med laumlgre aumln 80

procent korrekt i enkaumlt instrumentet TOFHLA Antal referenser 29 Nr 10 Titel Multidisciplinary insights into optimizing adherence after

solid organ transplantation Foumlrfattare OacuteGrady J G M Asderakis A Bradley R Burnapp L

McPake D M Perrin M Russel S Watson A R Watson C J Wray J amp Wilson L C

Tidskrift Transplantation Aringr 2010 Land Storbritannien Syfte Att gagna fortsatt forskning angaringende patienters beteende

och att identifiera omraringden som kan prioriteras foumlr att optimera graden av adherence till medicinska ordinationer efter transplantation

Metod kvalitativ aktiv studie Urval tvaumlrprofessionell workshop Antal referenser 22 Nr 11 Titel Patient perceptions of factors influencing adherence to

medication following kidney transplant Foumlrfattare Orr A Orr D Willis S Holmes M amp Britton P Tidskrift Psychology Health amp Medicine Aringr 2007 Land Storbritannien Syfte Att foumlrklara patientens upplevelse i relation till medicinsk

adherence Metod Kvalitativ studie Urval Fokusgrupp

Patienter fraringn tidigare kvantitativ studie boende inom 15 mil radie fraringn sjukhuset

Antal referenser 20 Nr 12 Titel The caring behaviors of the home health nurse and influence

on medication adherence Foumlrfattare Owens R A Tidskrift Home Healthc Nurse 2006 Sep 24(8)517-26 Aringr 2006 Land USA

Syfte Att undersoumlka hur distriktskoumlterskans varingrdande beteende paringverkar patientens adherence till att ta sin ordinerade medicin

Metod Kvalitativ enligt Hallrsquos omvaringrdnads teori Urval Alla distriktskoumlterskor paring foumlretaget fick svara paring enkaumlt saring

ocksaring varingrdtagarna Antal referenser 13 Nr 13 Titel Dialysis and Kidney Transplantation Similarities and

Differences in the Psychological Aspects of Noncompliance Foumlrfattare Rapisarda F Tarantino A De Vecchi A Baggio G

Ghezzi F Nicodemo D Resega R amp Li Vecchi M Tidskrift Transplantation Proceedings Aringr 2006 Land Italien Syfte Att jaumlmfoumlra de psykologiska aspekterna av tvaring patient

kategorier de som njurtransplanterats och varit i dialysbehandling och de med bristande adherence som njurtransplanterats och varit i dialysbehandling

Metod jaumlmfoumlrande studie kontrollgrupp MMPI2 och COPE Urval 170 patienter indelade i tre grupper patienter mindre aumln tvaring

aringr efter njurtransplantation patienter mer aumln tvaring aringr efter njurtransplantation och patienter med bristande adherence sedan jaumlmfoumlrdes olika copingstrategier beroende paring dialys eller njurtransplantation

Antal referenser 11 Nr 14 Titel Prevalence and characteristics of noncompliant behavior and

its risk factors in kidney transplant recipients Foumlrfattare Rosenberger J Geckova A M Van Dijk J P Nagyova

I Roland R Van den Heuvel W J A amp Groothoff J W Tidskrift Transplant International Aringr 2005 Land Slovakien Syfte Att undersoumlka foumlrekomsten av subklinisk bristande

adherence hos njurtransplanterade patienter och att undersoumlka deras egenskaper Dessutom att identifiera riskfaktorer foumlr beteende med bristande adherence

Metod (efter litteraturstudie pilotstudie som granskade instrumentet) Strukturerad intervju med patienterna patientenkaumlt Intervju med patienternas nefrologer uppsamling av medicinsk data i journaler

Urval Insamling av data under tiden september 2002 till september 2003 paring tvaring specifika centra Alla vuxna njurtransplanterade patienter med fungerande graft som transplanterats mer aumln 3 maringnader och mindre aumln 7 aringr De informerades om studien av sin nefrolog och intervjuades inte under akut fas som kraumlvde sjukhusvaringrd 139 patienter inkluderades

Titel Q-methodology to identify young adult renal transplant recipients at risk for nonadherence

Foumlrfattare Tielen M van Staa A-L Jedeloo S van Exel N J A Weimar W

Tidskrift Transplantation Aringr 2008 Land Nederlaumlnderna Syfte Att identifiera unga vuxna med bristande adherence

beteende genom att undersoumlka deras attityder om haumllsa och livsstil efter transplantationen

Metod kvalitativkvantitativ Q-metodologisk studie

Urval 26 unga vuxna njurtransplanterade patienter (18-25 aringr) All njurtransplanterade i denna aringldersgrupp transplanterade och patienter paring oumlppenvaringrden under ett tillfaumllle 1e januari 2006

Antal referenser 27 Nr 16 Titel Race and Electronically Measured Adherence to

Immunosuppressive Medications after Deceased Donor Renal Transplantation

Foumlrfattare Weng F L Israni A K Joffe M M Hoy T M Gaughan C A Newman M Abrams J D Kamoun M Rosas S E Mange K C Strom B L Brayman K L amp Feldman H I

Tidskrift J Am Soc Nephrol Aringr 2005 Land USA Syfte Att bekraumlfta den tidigare paringvisade relationen mellan ras och

adherence samt att upptaumlcka de faktorer det beror paring Metod prospektiv cohort studie Urval April 1998- November 2001 necronjurtransplanterade

patienter fraringn 8 centra i USA Vuxna patienter mer aumln 18 aringr) Antal referenser 49 Nr 17 Titel Is there any effect of compliance on clinical parameters of

renal transplant recipients Foumlrfattare Yavuz A Tuncer M Erdoğan O Guumlrkan A Ccediletinkaya

R Akbaş S H Keccedilecioğlu N Demirbas A Akaydin M Ersoy F amp Yakupoğlu G

Tidskrift Transplantation Proceedings Aringr 2004 Land Turkiet Syfte Att visa om det finns en korrelation mellan bristande

adherence och antal uteblivna bokade besoumlk i oumlppenvaringrden Metod kvantitativ Demografiska data statistik enkaumlt Urval 1986-2001 njurtranspl necro eller living Antal referenser 5 Nr 18 Titel Adherence to medication Foumlrfattare Osterberg L Blaschke T Tidskrift The New England of Medicine

Aringr 2005 Land USA Syfte Att undersoumlka problemomraringdet adherence till laumlkemedel Metod Litteraturoumlversikt Urval Antal referenser 127

Bilaga 2 Oumlversikt av riskfaktorer Tabell 2 Oumlversikt av riskfaktorer som de njurtransplanterade patienterna utsaumltts foumlr 1=kvantitativa studier 2= kvalitativa studier 3= kombinerat kvalitativa och kvantitativa studier

Socioekonomisk Referenser Fattigdom analfabetism dysfunktionell familjesituation

WHO 2003

Koumlnstillhoumlrighet Chisholm et al 20051 Chisholm et al 20071 Denhaerynck et al 20071 Rosenburger et al 2005 3 Yavuz et al 20041

Aringlder Chisholm et al 20051 Chisholm et al 20071 Denhaerynck et al 20071 Gremigni et al 20071

Utbildning Yavuz et al 20041 Ekonomisk situation OrsquoGrady et al 20102 Socialt stoumldLivssituationer OrsquoGrady et al 20102 Rapisarda et al

20061 Rosenburger et al 20053 OsjaumllvstaumlndighetSjaumllvstaumlndighet Achille et al 20061 Gremigni et al

20071 Behandling Referenser Laumlkemedelsintag flera garingnger per dag taumlta laumlkemedelsjusteringar

WHO 2003

Ordination och administrering av laumlkemedel OrsquoGrady et al 20102 Weng et al 20051 Orr et al 20072

Biverkningar Butler et al 20041 Denhaerynck et al 20071 OrsquoGrady et al 20102 Orr et al 20072 Rosenburger et al20053

Patient Referenser Inadekvat kunskap och hantering av sjukdomssymtom samt behandling bristande foumlrmaringga att se eget varingrdbehov laringg naumlrvaro vid stoumld- och motivationsaktiviteter kaumlnsla av hopploumlshet andra negativa kaumlnslor

WHO 2003

InstaumlllningTillitFoumlrvaumlntningar Achille et al 20061 Butler et al 20041 Chisholm et al 20051 Gremigni et al 20071 OrsquoGrady et al 20102 Rosenburger et al 20053 Tielen et al 20083 Yavuz et al 20041

Psykologiska faktorer Butler et al 20041Rosenburger et al 20053 OrsquoGrady et al 20102

Livsstil Achille et al 20061 OrsquoGrady et al 20102 Tielen et al 20083

SituationTillstaringnd Referenser Symtom starkt foumlrknippade med graden av ofoumlrmaringga sjukdomens progress och allvarlighetsgrad moumljlig effektiv behandling

WHO 2003

Adherencehistorik OrsquoGrady et al 20102 Konkurrerande haumllsoproblem OrsquoGrady et al 20102 Rapsisarda et al

20061 Yavuz et al 20041 Achille et al 20061 Gremigni et al 20071 Rosenburger et al 20053

Sjukvaringrdsteam och -system Referenser Otillfredsstaumlllande utbyggd haumllsovaringrd med inadekvat eller icke existerande ersaumlttning fraringn sjukfoumlrsaumlkringssystem ofoumlrmaringga att etablera samhaumlllsstoumld och egenvaringrdande kapacitet okunskap om bristande adherence och effektiva metoder att foumlrbaumlttra den

WHO 2003

Patientutbildning OrsquoGrady et al 20102 Sjukvaringrdsteamets intresse och bemoumltande OrsquoGrady et al 20102 Sjukfoumlrsaumlkring Chisholm et al 20071

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition

Bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel efter njurtransplantation

Vanliga komplikationer efter njurtransplantation

Akut rejektion

Vilka aumlr konsekvenserna av bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel

Sen akut rejektion

Hur ser problemet med bristande adherence ut

Hur vanligt aumlr problemet

Vad kostar bristande adherence samhaumlllet

Hur kan man maumlta bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel

Patientens motivation och instaumlllning till varingrd och behandling

Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet

Patientens laumlrande och sjukskoumlterskans betydelse

Laumlrande

Omvaringrdnad och pedagogik

Sjukskoumlterskans undervisningsfunktion

Peplaus omvaringrdnadsteori

Syfte

Metod

Litteratursoumlkning

Analys

Resultat

Finns det riskfaktorer foumlr bristande adherence hos vuxna njurtransplanterade patienter

SocialaEkonomiska dimensionen

Koumln aringlder och utbildning

Ekonomisk situation

Socialt stoumld

SjaumllvstaumlndigOsjaumllvstaumlndig

Behandlingsdimensionen

Ordination och administrering av laumlkemedel

Biverkningar

Patientrelaterad dimension

InstaumlllningTillitFoumlrvaumlntningar

Psykologiska faktorer

Livsstil

Situation och haumllsotillstaringndsdimension

Adherencehistorik

Livssituationer

Konkurrerande haumllsoproblem

Sjukvaringrdsteam och ndash system dimension

Patientutbildning

Sjukvaringrdsteamets intresse och bemoumltande

Sjukfoumlrsaumlkring

Kan sjukskoumlterskan med olika omvaringrdnadsaringtgaumlrder foumlrbaumlttra patienternas adherence

Patientutbildning

Enklare doseringsschema

Oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrden

Baumlttre kommunikation mellan varingrdpersonal och patient

Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser

Bilaga 1 Artikeloumlversikt

Bilaga 2 Oumlversikt av riskfaktorer

Titel Adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos

vuxna njurtransplanterade patienter Titel Adherence to immunosuppressive drugs in adult

renal transplant patients Arbetets art Sjaumllvstaumlndigt arbete Programkurskurskod Fristaringende kurs kursbeteckning OM5250 Examensarbete omvaringrdnad Arbetets omfattning 15 Houmlgskolepoaumlng Sidantal 38 sidor Foumlrfattare Cecilia Skoglund Handledare Annette Lennerling Examinator Tommy Johnsson ______________________________________________________________________

Sammanfattning Bristande adherence (foumlljsamhet) till ordinerade laumlkemedel saringsom immundaumlmpande laumlkemedel som aumlr tillraumlckligt stor foumlr att ge negativ effekt paring behandlingsresultatet aumlr ett problem som kan delas in i fyra huvudomraringden taking timing dosing och skipping Trots naumlstan perfekt adherence efter njurtransplantation (Ntx) kan avvikelse i timing ge allvarliga konsekvenser Studier visar att drygt 30 procent av vuxna Ntx patienter brister i sin adherence Det medfoumlr stora kostnader foumlr samhaumlllet men framfoumlrallt riskeras rejektion av det transplanterade organet och risk foumlr foumlrsaumlmrad funktion transplantatfoumlrlust eller i vaumlrsta fall patientens doumld Syfte Att undersoumlka bristande adherence till immundaumlmpande laumlkemedel hos vuxna Ntx-patienter och undersoumlka om sjukskoumlterskan kan foumlrbaumlttra patientens adherence med omvaringrdnadsaringtgaumlrder Metod Litteraturoumlversikt 18 vetenskapliga artiklar har analyserats i resultatet och delats upp efter tvaring fraringgestaumlllningar Resultat Missuppfattningen att patienter har hela ansvaret foumlr att ta sina mediciner speglar oftast en okunskap och bristande foumlrstaringelse foumlr hur andra faktorer paringverkar adherence Adherence aumlr ett multidimensionellt fenomen som omfattar fem interagerande dimensioner Kvantitativa och kvalitativa studier kompletterar varandra i beskrivningen av vilka riskfaktorer som finns foumlr bristande adherence men visar ocksaring att samma individ kan roumlra sig mellan de olika dimensionerna beroende paring vilken situation patienten befinner sig i Patientutbildning enklare doseringsschema oumlkad tillgaumlnglighet till sjukvaringrd och foumlrbaumlttrad kommunikation kan foumlrbaumlttra patientens adherence till laumlkemedel Eftersom sjukskoumlterskan i sin profession medverkar i flera av dessa fyra omraringden kan hon goumlra skillnad och flera studier visar att sjukskoumlterskan kan foumlrbaumlttra patientens adherence Diskussion Flera studier visar att sjukskoumlterskan med omvaringrdnadsaringtgaumlrder ger foumlrbaumlttrad adherence men det behoumlvs mer omvaringrdnadsforskning foumlr att ta fram och utvaumlrdera validerade foumlrbaumlttringsprogram Slutsats Undersoumlk vad som paringverkar patientens adherence inom de fem interagerande dimensionerna Med patienten i fokus och via dialog kan sjukvaringrden ta reda paring vilken situation patienten befinner sig i och daumlrefter ge det stoumld som individen behoumlver

Bakgrund 4

Syfte 10

Metod 10

Resultat 12

Diskussion 18

Metoddiskussion 18

Referenser 26

Figur 1

Akut rejektion

Sen akut rejektion

adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



Bakgrund 4

Syfte 10

Metod 10

Resultat 12

Diskussion 18

Metoddiskussion 18

Referenser 26

Figur 1

Akut rejektion

Sen akut rejektion

adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



Figur 1

Akut rejektion

Sen akut rejektion

adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



Figur 1

Akut rejektion

Sen akut rejektion

adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



Figur 1

Akut rejektion

Sen akut rejektion

adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



adherence

164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



164 1 24 7 13 14 16 17

- 22 6

- 10 3 5

47 10 11 15

24 9 12 16

bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



bull Behandling

bull Patient

WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



WHO 2003

Inledning

Bakgrund

Begreppsdefinition



Akut rejektion


Sen akut rejektion






Begriplighet

Hanterbarhet

Meningsfullhet


Laumlrande




Syfte

Metod


Analys

Resultat




Ekonomisk situation

Socialt stoumld




Biverkningar




Livsstil


Adherencehistorik

Livssituationer



Patientutbildning




Patientutbildning




Diskussion

Metoddiskussion

Resultatdiskussion

Referenser



Documents

Adherence till immundämpande läkemedel hos vuxna ... · PDF filesen organsvikt, tumörsjukdom, sen akut rejektion och kronisk rejektion. Akut rejektion