Embed Size (px)
Citation preview
งานบรการตรวจวเคราะห ศนยภมปญญาทางเภสชศาสตร ประโชต “เปลงวทยา ”คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากรโทร. 08 1172 3236 E-mail: [email protected]
F-PI-A-003/01Rev. 07 วนทบงคบใช 2 ก.ค. 2562
แบบคำาขอรบบรการ1. ชอ-ทอยบรษทผขอรบบรการ
ชอบคคลทตดตอ โทรศพท/โทรสาร E-mail กรณขอรายงานผลภาษาองกฤษ กรณากรอกทอยภาษาองกฤษ
2. รายละเอยดตวอยาง (ถาหากมหลายตวอยางแตวเคราะหหวขอเดยวกนใหแจงชอตวอยางมาเปนเอกสารแนบ) : ชอตวอยาง (ระบชดเจน) จำานวน ตวอยาง
ชนดตวอยาง : ยาแผนปจจบน วตถดบ เครองสำาอาง ยาแผนโบราณ ยาสมนไพร ผลตภณฑเสรมอาหาร ลกษณะตวอยาง : ประเภทของแขง เมด ผง แคปซล . ประเภทกงเหลว ครม เจล ขผง
ประเภทของเหลว ใส โลชน นำาเชอม อมลชน แขวนตะกอน ประเภทอนๆ ขนาดบรรจ (โปรดระบ) วธวเคราะห : วธมาตรฐาน ระบ USP/BP/TP/THP อนๆ วธทหนวยจดให วธทผขอรบบรการแจง ( ) ม ( ) ไมม method validation ( ) ตองการ ( ) ไมตองการทำา method validation วตถประสงค : กำาหนดเกณฑคณภาพ การวจยและพฒนา ใชในการเรยนการสอน/วจย ขนทะเบยนตำารบยา อนๆ
3. ตองการ ใบรบรองผลการวเคราะห (Certificate of analysis) (หากตองการทง 2 ภาษา คดเพมฉบบละ 200 บาท) ภาษาไทย ภาษาองกฤษ รายงานผลการวเคราะหฉบบเตม (Full Analytical Report) (มคาใชจายเพมเตม) ภาษาไทย ภาษาองกฤษ หมายเหต 1. หากตองการใหตดสนผลการทดสอบกรณาแจงลวงหนา (มคาใชจายเพมเตม) 2. หากตองการรายงานผลการทำา method validation/verification โปรดระบในชองหมายเหตในตารางดางลาง (มคาใชจายเพมเตม)
4. หวขอวเคราะห หมายเหต 4. หวขอวเคราะห (ตอ) หมายเหต1. 6.2. 7.
หนา 1/1
เลขทรบเขา ว
งานบรการตรวจวเคราะห ศนยภมปญญาทางเภสชศาสตร ประโชต “เปลงวทยา ”คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยศลปากรโทร. 08 1172 3236 E-mail: [email protected]
F-PI-A-003/01Rev. 07 วนทบงคบใช 2 ก.ค. 2562
3. 8.4. 9.5. 10.
ลงชอ ผขอรบบรการ วนท........../........./..........
ลงชอ ผรบแบบฟอรม วนท / / .
สำาหรบเจาหนาท 5. รายละเอยดการประเมนงาน : ตามแบบประเมนงาน F-PI-A-003/026. รายละเอยดของการทบทวนคำาขอรบบรการ สภาพเครองมอและอปกรณ พรอม ไมพรอม ความพอเพยงของ วสด สารเคม พรอม ไมพรอม ความพรอมของผวเคราะห พรอม ไมพรอม วธทดสอบ เหมาะสม ไมเหมาะสม สรปผลการทบทวน รบงาน ไมรบงาน เนองจาก…………………......................................................................................................................................................... บนทกอนๆ.......................................................................................................................................................................................................................................................
ลงชอ……………….................……………………..หวหนาฝายปฏบตการ วนท..................... ลงชอ…………………...................………………….หวหนาฝายปฏบตการ วนท......................
7. กรณทมการเบยงเบนคำาขอขอเสนอและสญญาหลงจากประเมนงาน/ รบตวอยาง/วเคราะหทดสอบแลว ผขอเปลยนแปลง ผขอรบบรการ หองปฏบตการ ราย
ละเอยด........................................................................................................
.................................................................
...............................................................
.................................................................
...............................................................สรปผลการทบทวนหลงการเปลยนแปลง สามารถใหบรการได ไมสามารถใหบรการได เนองจาก………………………….……………………………………………………………………………………………..…......................................................................................................บนทกการแจงผขอรบบรการ................................................................................................................................................................................................................... ลงชอ……………….................……………..หวหนาฝายปฏบตการ วนท...................... ลงชอ…………………...................………….หวหนาฝายปฏบตการ วนท.....................
หนา 1/1
