Embed Size (px)
Citation preview
การตรวจวนจฉยทารกในครรภ
Prenatal Diagnosis
พญ.อรพรรณ อศวกลหนวยเวชศาสตรมารดาและทารกในครรภ
สต- นรเวชกรรมโรงพยาบาลมหาราช นครราชสมา
Non-invasiveการตรวจเลอดแมการตรวจคลนเสยงความถสง (Ultrasound)
Invasiveการตรวจวนจฉยความผดปกตทางพนธกรรมของตวออนกอนการฝงตว
(Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD)การเกบตวอยางเนอรก (Chorionic villous sampling)การเจาะดดนาครา (Amniocentesis)การเกบตวอยางเลอดทารก(Cordocentesis)การตดเนอเยอทารก (Fetal biopsy)การเจาะดดของเหลวทารก (Aspiration of fetal fluid)
อบตการการเกด major abnormalities ในทารกแรกเกด 2-3 %> ¼ พบวาเกดจากโรคทางพนธกรรม
การวนจฉยทารกในครรภ (Prenatal diagnosis) เปนการตรวจทารกในครรภstructural or functional abnormalities เพอเปนขอมลในการวางแผนการรกษา พยากรณโรค การรกษา และใหคาแนะนา
• ตรวจคดกรองโรคจาเพาะทองถน ทพบบอยในไทยคอ ธาลสซเมยชนดรนแรง
• Beta thal/Hb E (b0/bE)
• Beta major (b0/b0)
• Bart’s hydrops fetalis (- -/- -)
• การตรวจคดกรองทแนะนาอยางสากล เชน กลมอาการดาวน
• คดกรองความพการโดยกาเนดดวยอลตราซาวนด
• มประวตครอบครวเปนโรคทางพนธกรรม
Down syndrome : กลมอาการดาวน
แนะนาทา amniocentesis ในแมทอาย 35 ปนบวนกาหนดคลอด
โอกาสแทงจาก amniocentesis 1:200(0.5%)
ปจจยทตองคานงถงในการเลอกการตรวจวนจฉยกอนคลอด
• ชนดของโรคทมความเสยง
• อายครรภ
• เศรษฐานะของผปวย
• ความชานาญของสตแพทย
• ความพรอมของหองปฏบตการทจะสงตวอยางไปตรวจ
Invasive
การใหคาปรกษากอนทาหตถการ
- ขอบงชในการทาหตถการ
- วธการตรวจทเหมาะสม
- ผลดและผลเสยของการทาหตถการ
- ขนตอนการทา
- ระยะเวลาททา
- คาใชจาย
- การแปลผล
- ภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน
- การเลอกการดแลรกษาเมอทราบผลการตรวจ
- เปดโอกาสใหสามและภรรยาซกถาม
-อายสตรตงครรภ ≥ 35 ปวนคลอดในครรภเดยว-อายสตรตงครรภ ≥ 31 ปวนคลอดในครรภแฝดตาง (dizygotic twin)-มประวตเคยคลอดบตรเปน trisomy, 47,XXX หรอ 47,XXY, triploidy-สตรตงครรภหรอสามเปน Chromosome translocation, inversion, aneuploidy-บางรายทแทงเปนอาจณ-ตรวจพบบตรในครรภมความผดปกต (Major structural defect)
Threshold of viability in MHR is 24 wks or 600 grams
กระบวนการทา Prenatal diagnosis ตองใหไดผลกอนทารกเลยงรอด
ผลเลอดกอนทาหตถการ
MCV(DCIP) + DCIP สามและภรรยาเพอใหรวาเปนคเสยง thalassemia ชนดรนแรงหรอไม
Hemoglobin typing สามและภรรยาเพอใหรวาเปนคเสยง thalassemia ชนดรนแรงหรอไม
สาหรบคเสยงตองไดผล DNA analysis กอนทาหตถการ
ผลเลอดกอนทาหตถการ (นอกจากผลเลอด thalassemia)
Anti HIV การทาหตถการทาใหเลอดแมไปสลกทาใหลกมโอกาสตดเชอ HIV มากขน
หมเลอด Rh ลบ การทาหตถการทาใหเกด Isoimmunization ได ควรให Rh immunoglobulin
300 microgram หลงทาหตถการทนท
- การตรวจวนจฉยความผดปกตทางพนธกรรมของตวออนกอนการฝงตว (Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD)- การเกบตวอยางเนอรก (Chorionic villous sampling)- การเจาะดดนาครา (Amniocentesis)- การเกบตวอยางเลอดทารก(Cordocentesis)- การตดเนอเยอทารก (Fetal biopsy)- การเจาะดดของเหลวทารก (Aspiration of fetal fluid)
การตรวจวนจฉยความผดปกตทางพนธกรรมของตวออนกอนการฝงตว (Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD)
multiplex fluorescent PCR analysis (6-8 hr.)
IVF-ICSI and PGD cycle
Figure 1. Diagram illustrating the PGD-PCR cycle.
Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD
• กระบวนการทาเดกหลอดแกว (IVF) PGD เรมตนจากการดงเซลลจานวน 1 - 2 เซลลจากตวออนระยะ 6 - 8 เซลลในวนท 3 หรอดงหลายเซลลจากตวออนระยะ blastocystในวนท 5 ดวยวธจลหตถการ (Micromanipulation)
Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD
• เลอกตวออนทไมเปนโรค หรอพาหะ(กรณทไมมตวออนปลอดโรค) เพอหลกเลยงการทาแทง
• สามารถหาตวออนทไมเปนโรคตรงกบเนอเยอพทเปนโรคทรนแรงท HLA-matching โดย PGD PCR เมอนองคลอดจะเกบ Cord blood ไปทา stem cell transplantation
• Sampling techniquesอายครรภ: 70 – 91 days (10-13 wks)Route: Transcervical (TC)
Transabdominal (TA)
• โอกาสเกดภาวะแทรกซอน
• 0.8 to 1.5 % for transcervical CVS
• 0.7 to 1.9 % for transabdominal CVS
Chorionic villous sampling
(Canadian Collaborative CVS–Amniocentesis Clinical Trial Group, 1989; Philip and co-workers, 2004; Rhoads and colleagues, 1989)
• ขอบงหามในการทา CVS
• Trancervical
• ชองคลอดหดรดตวตลอดเวลา
• การตดเชอทปากมดลกและชองคลอด
• คอมดลกตบ
• เนองอกทสวนลางของตวมดลก
• มารดามโรคตดเชอ HIV
• มารดามเลอดออกผดปกต
• มประวตแทงเปนอาจณ
Chorionic villous sampling
การตรวจชนเนอของรก
ขอดการตรวจ CVSไดผลเรวยตการตงครรภไดเรว
ถาผลผดปกตสามารภยตการตงครรภไดเรว
ขอจากดการตรวจ CVSโอกาสเกดภาวะแทรกซอน 1-3% ขนกบความชานาญของผทา อาจพบ mosaicism ประมาณ 1-3% ใชไดสาหรบกรณทมขอมลทระดบยน หรอ โครโมโซม โอกาสประสบความลมเหลวในการตรวจ อาจมภาวะการปนเปอนของเซลลจากมารดา
Amniocentesis
AmniocentesisSampling technique
- อายครรภทเหมาะสม 16-20 สปดาห (17-20 สปดาห)- ปรมาณนาคราไมเกนรอยละ 10 ของนาคราทมอย 15-20 mL- ใชเขม spinal needle no.20-22 ยาว 3.5 นว (8.9 cm)
อายครรภ(wk) ปรมาณนาครา(mL)
12 50
14 100
16 175
18 250
20 325
การตรวจทางหองปฏบตการจากนาครา
การตรวจจากนาคราใชเวลา 3-4 สปดาห การตรวจยนเชน ธาลสซเมย โรคทางพนธกรรมอนๆ การตรวจโครโมโซม
การตรวจนาครา
ขอดการตรวจ amniocentesisทางาย โอกาสประสบความลมเหลวในการตรวจนอย
ภาวะแทรกซอนนอยกวา
ขอจากดการตรวจ amniocentesisโอกาสเกดภาวะแทรกซอน 0.5%(1:200) ใชไดสาหรบกรณทมขอมลทระดบยน หรอโครโมโซม เทานน อาจมภาวการณปนเปอนของเซลลจากมารดา ทาใหอาจอานผลคลาดเคลอน
Fetal Blood Sampling : Cordocentesis
Cordocentesis
Sampling technique- อายครรภทเหมาะสม 18-22 สปดาห- ใชเขม spinal needle no.22 ยาว 3.5 นว (8.9 cm)- ใชเลอดทารกประมาณ 0.5-1 mL ไมควรเกน 5 mL หรอไมควรเกนรอยละ 6 ของปรมาณเลอดในรกและทารก (fetoplacental blood volume) 125 mL/kg
การตรวจทางหองปฏบตการจากเลอดทารกในครรภ
การตรวจจากนาครา การตรวจยนเชน ธาลสซเมย โรคทางพนธกรรมอนๆ การตรวจโครโมโซม สามารถนาเลอดลกมาตรวจทางหองปฏบตการ
เชน Hb typing, CBC, TFT, TORCH IgG IgM
การตรวจเลอดทารก
ขอดการตรวจ Cordocentesisสามารถทาในกรณทอายครรภมากตงแต 22 สปดาห ไดผลเรว สามารถนาเลอดทารกมาตรวจไดหลายอยาง
ขอจากดการตรวจ cordocentesisโอกาสเกดภาวะแทรกซอน 1.5-2% ขนกบความชานาญของผทา มโอกาสประสบความลมเหลวในการตรวจ มโอกาสเกดภาวะการปนเปอนของเซลลจากมารดา
Non invasive
การเจาะเลอดแม
2.การตรวจ DNA ในพลาสมาของมารดา
• Cell free DNA ในพลาสมาของมารดา สามารถตรวจพบไดตงแต 7 สปดาห
• เจาะเลอดมารดา 8-10 cc ปนแยกเอาเฉพาะพลาสมาแลวนาไปสกด DNA
• นาไปวเคราะหดวยเทคนค real time quantitative PCR
ขอด : สามารถหลกเลยงการตรวจวนจฉยกอนคลอดดวยวธตางๆ ซงมความเสยงตอการแทงได
ขอจากด : สามารถตรวจไดเฉพาะ Trisomy 13,18,21,sex chromosome, microdeletion
Fetal cell free DNA in maternal plasma
February 17
• Both parents are carriers of a different mutationHemoglobin,2008:32;539-45.
ScientificWorldJournal,2008;8;1295-324.ScientificWorldJournal,2009;9;46-67.
• Simple real-time PCR approachJama,2005: 293: 843-9
Ultrasound
• UltrasonographyHomozygous alpha-thalassemia (--/--), Bart’s hydrops fetalis
• Complication of Bart’s hydrops fetalis
• Preeclampsia, Eclampsia
• Dystocia
• Postpartum hemorrhage due to placentomegaly
• Psychological burden of carrying a nonviable fetus to term
• UltrasonographyHomozygous alpha-thalassemia (--/--), Bart’s fetalis
• U/S finding CardiomegalyAscitesPleural effusionPericardial effusion > 2mm.Skin edema > 6 mm.PlacentomegalyDilated umbilical veinOligohydramnios Polyhydramnios
J Ultrasound Med 23:49–55, 2004
Sonographic Markers of Hemoglobin Bart Disease at Midpregnancy
Sonographic markers of Hb Bart disease
Early
• Cardiothoracic ratio ( >0.5)
• Placental thickness ( >40 mm)
• Pericardial effusion
Late
• Pleural effusion
• Ascites
• Subcutaneous edema
• Dilated umbilical vein
• Oligohydramnios
Serial Ultrasound ทก 4 สปดาห จนถง 28 สปดาหในคเสยง Bart’s hydrops fetalis ทไมไดทา invasive PND
Prenatal diagnosis
เทคนค อายครรภ (สปดาห) โอกาสแทง หองปฏบตการ
PGD กอนการฝงตว DNA
CVS 9-12 1-3% DNA,chromosome
Amniocentesis 16-18 0.5% DNA,chromosome
Cordocentesis 18-22 1.5-3% DNA,chromosome,สารชวเคม
USG 18-20 -
Fetal DNA in maternal plasma ทกอายครรภ - DNA
Serial USG at 18 - 20 weeks and 24 - 28 weeks
Prehydropic Sign (Cardiomegaly, placental thickness)
Cordocentesis
Hb Electrophoresis
*(MCV < 80fl, MCH < 27 pg and normal Hb typing/Hb H)
February 17
Prenatal diagnosisChorionic villous samplingAmniocentesis
เพอสง PCR for alpha thal หลงจากไดผล PCR พอ, แม ถาอายครรภหลงจากรอผล PCR พอ แม อายครรภมากเกน 17 สปดาห
ใหพจารณาเจาะเลอดพอ แม พรอมทา PND ถาอายครรภมากเกน 20 สปดาห พจารณา Cordocentesis
Cordocentesisเพอสง PCR for alpha thalหรอ สง Hb typing
Serial ultrasoundทก 1 เดอน จนกระทง 28 สปดาห
Prenatal diagnosisChorionic villous samplingAmniocentesis
เพอสง PCR for beta thal หลงจากไดผล PCR พอ, แม ถาอายครรภหลงจากรอผล PCR พอ แม อายครรภมากเกน 17 สปดาห ให
พจารณาเจาะเลอดพอ แม พรอมทา amniocentesis ถาอายครรภมากเกน 20 สปดาห พจารณา Cordocentesis
Cordocentesisเพอสง PCR for beta thalหรอ สง Hb typing เพอด % HbA
การปองกนธาลสซเมย
ใหความรกบประชาชนเกยวกบโรคและการเกดโรค
แนะนาการเจาะเลอดเตรยมตวกอนแตงงาน กอนการตงครรภ
การตรวจหาคเสยงธาลสซเมย
การทา prenatal diagnosis
การคดเลอกตวออน Preimplantation Genetic Diagnosis (PGD) เปนทางเลอกสาหรบคเสยงธาลสซเมยชนดรนแรง โดยการคดเลอกตวออน กอนนามาฝงในโพรงมดลก
สถตโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา Prenatal diagnosis
ขอมล 2554 2555 2556 2557
ผมารบบรการ prenatal diagnosis 36 38 59 88
ผลปกต 27 31 44 74
ผลผดปกต 9 7 15 14
ยตการตงครรภ 7(77.7%) 6(85.7%) 14(93.3%) 13(92.9%)
สถตโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา Prenatal diagnosis: คเสยง Bart’hydrops fetalis
ชนดคเสยง Bart’hydrops fetalis 2554 2555 2556 2557
คเสยง Bart’hydrops fetalis 8 18 30 44
amniocentesis 4 11 14 37
cordocentesis 2 1 8 2
ultrasound 2 6 8 5
ผลปกต 8 15 22 40
ผลผดปกต 0 3 8 4
สถตโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมา Prenatal diagnosis : คเสยง Beta thal/Hb E
ชนดคเสยง 2554 2555 2556 2557
คเสยง Beta thal / Hb E 28 18 29 40
amniocentesis 28 18 27 39
cordocentesis - - 2 1
ผลผดปกต 9 3 7 10
ยตการตงครรภ 7 2 6 9
สถตโรงพยาบาลมหาราชนครราชสมาPrenatal diagnosis : คเสยง beta thal major
ชนดคเสยง 2554 2555 2556 2557
คเสยง beta thal major - 2 - -
amniocentesis - 2 - -
cordocentesis - - - -
ผลผดปกต - 1 - -
ยตการตงครรภ - 1 - -
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ………80……. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……70………. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล
%A
%A2 6.4%
%E 28%
%F 0.6% 0.7%
ตวอยาง 1
ผปวยหญงไทยอาย 18 ป ฝากครรภครงท 2 อายครรภ 12 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ....................................
□ Negative
□ Positive
ระบ.....................................
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ..... E trait..................
□ Negative
□ Positive
ระบ.......Codon 41/42(b0)...........
ตวอยาง 1 (ตอ)
สรป □ ไมเปนคเสยง□ เปนคเสยง ระบ...........................................................
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
Beta Codon 41/42(b0) thal Hb E
ตวอยาง 1(ตอ)
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
ผล amniocentesisAmniotic fluid : Beta Codon 41/42(b0) thal Hb EDNA analysis : positive for b thal gene (codon 41/42)
positive for Hb E geneNo maternal contamination was apparently observed
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……65………. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ………68……. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล
%A
%A2 7.2%
%E 20 %
%F 0.6% 0.7%
ตวอยาง 2ผปวยหญงไทยอาย 35 ป ฝากครรภครงแรก อายครรภ 17 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ........α Thal1(SEA)........
□ Negative
□ Positive
ระบ.......... α Thal1(SEA)...........................
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ.. Codon41/42(ᵦ0)...
□ Negative
□ Positive
ระบ....... E trait...........
ตวอยาง 2(ตอ)
สรป □ ไมเปนคเสยง □ เปนคเสยง ระบ...........................................................
DNA analysis
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
Beta Codon 41/42 (b0) thal Hb E
Bart’s hydrops fetalis
ตวอยาง 2(ตอ)
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ CordocentesisFor b, a thal gene and chromosome
ผล amniocentesisAmniotic fluid : Hb E traitDNA analysis : Negative for b0 thal gene (codon 41/42)
Positive for Hb E geneNegative a thal1(SEA)
No maternal contamination was apparently observed
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……62………. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……80……. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล
%A
%A2
%E 55% 25.6%
%F 20.6% 0.7%
ตวอยาง 3ผปวยหญงไทยอาย 35 ป อายครรภ 14 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ....................................
□ Negative
□ Positive
ระบ.....................................
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ....Codon41/42(b0) +
Positive Hb E
□ Negative
□ Positive
ระบ.................. EA…………
ตวอยาง 4(ตอ)
สรป □ ไมเปนคเสยง □ เปนคเสยง ระบ...........................................................
DNA analysis
Beta Codon 41/42(b0) thal Hb E
ขอมลเพมเตม
ผปวยมประวตใหเลอดเปนบางครงPE: thalassemic face, mild-moderate paleHct 25 vol%
ตวอยาง 4(ตอ)
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
ผล amniocentesisAmniotic fluid : Beta Codon 41/42(ᵦ0) thal Hb EDNA analysis : positive for ᵦ0 thal gene (codon 41/42)
positive for Hb E geneNo maternal contamination was apparently observed
ตวอยาง 4(ตอ)
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……68………. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ………62……. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล EA A2A Bart’s H
%A
%A2 1.6%
%E 22%
%F 0.6% 0.7%
ตวอยาง 5
ผปวยหญงไทยอาย 25 ป ฝากครรภครงแรก อายครรภ 12 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ.......... a thal1 (SEA)....
□ Negative
□ Positive
ระบ........ a thal1 (SEA)...............
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ....................................
□ Negative
□ Positive
ระบ.....................................
สรป □ ไมเปนคเสยง □ เปนคเสยง ระบ...........................................................
DNA analysis
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
Bart’s hydrops fetalis
ตวอยาง 5
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
ผล amniocentesisAmniotic fluid : α thal1 (SEA) traitDNA analysis : Positive α thal1 (SEA)No maternal contamination was apparently observed
ตวอยาง 5
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……65………. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……68………. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล EA A2A
%A
%A2 3.1%
%E 21.8%
%F 0.8% 0.7%
ตวอยาง 6
ผปวยหญงไทยอาย 22 ป ฝากครรภครงแรก อายครรภ 11 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ.......... a thal1 (SEA)....
□ Negative
□ Positive
ระบ........ a thal1 (SEA)...............
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ................EA..............
□ Negative
□ Positive
ระบ.....................................
สรป □ ไมเปนคเสยง □ เปนคเสยง ระบ...........................................................
DNA analysis
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis
Bart’s hydrops fetalis
ตวอยาง 6
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis□ Serial ultrasound until 28 wks
ผล amniocentesisAmniotic fluid : α thal1 (SEA)DNA analysis : Positive α thal1 (SEA)
Positive heterozygous Hb ENo maternal contamination was apparently observed
ตวอยาง 6
สตรตงครรภ สาม(ชอ....................................)
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV …67…. fL
OF □ Negative □ Positive
DCIP □ Negative □ Positive
MCV ……65…. fL
สตรตงครรภ สาม
(ชอ..................................)
ผล A2A A2A
%A
%A2 2.1 % 1.6 %
%E
%F 0.8% 0.7%
ตวอยาง 7
ผปวยหญงไทยอาย 32 ป ฝากครรภครงแรก อายครรภ 16 สปดาห พบผลเลอดคดกรองธาลสซเมยดงน
สตรตงครรภ สาม(ชอ...................................)
Alpha □ Negative
□ Positive
ระบ.......... a thal1 (SEA)....
□ Negative
□ Positive
ระบ........ a thal1 (SEA)...............
Beta □ Negative
□ Positive
ระบ..............................
□ Negative
□ Positive
ระบ.....................................
สรป □ ไมเปนคเสยง □ เปนคเสยง ระบ...........................................................
DNA analysis
Bart’s hydrops fetalis
ตวอยาง 7
Prenatal diagnosis วนท........................□ Amniocentesis □ Cordocentesis□ Serial ultrasound until 28 wks
ผล serial ultrasound24 สปดาห sign of hydrops fetalisทา Cordocentesis สง Hb typing
ตวอยาง 7
Thank you
