5 8 11 18 26 31 39 86 95 99 100 103blqs.dmsc.moph.go.th/assets/KM BLQS/ReferenceMalaria.pdfการตรวจว น จฉยเช อมาลาเร ยอย างม ออาช

การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ -- 1 -

คํานํา

เอกสารฉบับนี้ เปนผลจากการรวบรวมบทความประกอบการบรรยายของวิทยากร ในการอบรมเชิงปฏิบัติการเรื่อง “การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ” ซึ่งจัดโดยภาควิชาพยาธิโปรโตซัว คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล ณ ชั้น 3 ตึกจําลอง หะริณสุต คณะเวชศาสตรเขตรอน ระหวางวันที่ 23-24 สิงหาคม 2550 การจัดอบรมเชิงปฏิบัติการครั้งนี้ มีวัตถุประสงค เพื่อใหผูเขารวมประชุมไดรับความรูเกี่ยวกับมาลาเรียในเรื่องตางๆ ตั้งแตความสําคัญของมาลาเรียในยุคปจจุบัน ภาวะการเจ็บปวย การรักษา ภาวะแทรกซอน การดื้อยา และที่เนนเปนพิเศษ ไดแก การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียในหองปฏิบัติการ โดยวิธีตาง ๆ ตั้งแตวิธีมาตรฐานที่ใชโดยทั่วไป และวิธีใหมๆ รวมทั้งเทคนิคทางอณูชีววิทยา เชน PCR

การตรวจวินิจฉัยมีความสําคัญและจําเปนอยางยิ่งตอผูปวย เนื่องจากเช้ือมาลาเรียแตละชนิดสามารถกอโรคไดในระดับความรุนแรงที่แตกตางกัน เชน มาลาเรียชนิดฟาลซิพารัมสามารถทําใหเกิดมาลาเรียขึ้นสมองทําใหผูปวยเสียชีวิตได ในขณะที่มาลาเรียชนิดอื่นจะไมกอใหเกิดพยาธิสภาพในสมอง เปนตน นอกจากนี้การตรวจวินิจฉัยชนิดของเชื้อมาลาเรียไดถูกตองและแมนยําทําใหการรักษาของแพทยมีประสิทธิภาพมาก เนื่องจากเชื้อมาลาเรียแตละชนิดจะมีความไวตอยารักษาที่แตกตางกัน ดังนั้นบุคลากรที่เกี่ยวของควรไดรับความรูเกี่ยวกับเชื้อมาลาเรียเพิ่มมากขึ้น เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการทํางาน จนมีความชํานาญอยางมืออาชีพ และนําความรูเหลานี้ไปใชใหเปนประโยชนตอการปฏิบัติงานตอไป คณะผูจัดการอบรมขอขอบคุณวิทยากรทุกทานที่รวมกันถายทอดความรูตาง ๆ สําหรับการอบรมการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพในครั้งนี้ และคณะอนุกรรมการฝายบรรณาธิการที่ไดรวมกันจัดทําเอกสารนี้สําเร็จไดดวยดี หวังวาเอกสารฉบับนี้จะเปนประโยชนสําหรับผูเขารวมการอบรมทุกทาน

คณะกรรมการจัดการอบรม

9 สิงหาคม 2550


สารบัญ คํานํา 1 กําหนดการอบรมเชิงปฎิบัติการ 3 โครงการอบรมเชิงปฎิบัติการเรื่อง การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ 5 คณะกรรมการจัดการอบรมเชิงปฏิบัติการ 8 มาลาเรียนั้นสําคัญไฉนในยุคปจจุบัน 11 หลักเกณฑในการวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ 18 วิธีมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรีย 26 การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียในยุคปจจุบัน 31 รูทันโรคมาลาเรีย 39 การตรวจมาลาเรียโดย PCR : ไมยากอยางที่คิด 86 การยอมสีตางๆ 95 ภาพสีแสดงเชื้อพยาธโิปรโตซัว 99 คําอธิบายภาพสีแสดงเชื้อพยาธิโปรโตซัว 100 รายชื่อผูเขาอบรม 103


กําหนดการอบรมเชิงปฏิบัตกิาร

เร่ือง “การตรวจวินิจฉัยเชือ้มาลาเรยีอยางมอือาชีพ” Diagnosis of Malaria as a Professional

ณ หองประชุมชั้น 3 ตึกจําลอง หะริณสุต คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล

วันที่ 23 – 24 สิงหาคม 2550 -----------------------------------------------------

วันที่ 23 สิงหาคม 2550 08.30 – 09.00 น. ลงทะเบียน 09.00 – 10.30 น. พิธีเปดการอบรม มาลาเรียนั้นสําคัญไฉนในยุคปจจุบัน โดย รองศาสตราจารยแพทยหญิง ศรีวิชา ครฑุสูตร 10.30 – 10.45 น. อาหารวาง 10.45 - 12.00 น. หลักเกณฑในการวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ โดย ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศุภพัฒนพงศ 12.00 – 13.00 น. อาหารกลางวัน 13.00 – 14.00 น. การสาธิตเชื้อมาลาเรียทุกชนิดในคน โดย รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ และคณะฯ 14.00 – 14.45 น. วิธีมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรีย โดย ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศุภพัฒนพงศ 14.45 – 15.00 น. อาหารวาง 15.00 – 15.45 น. การตรวจวินจิฉัยเชื้อมาลาเรียในยุคปจจุบัน โดย รองศาสตราจารยพรทิพย เพช็รมิตร 15.45 – 16.30 น. ปฏิบัติการอกีหนึ่งทางเลือกในการตรวจวินจิฉัยเชื้อมาลาเรีย โดย ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศภุพัฒนพงศ และคณะฯ


วันที่ 24 สิงหาคม 2550 08.30 – 09.00 น. ลงทะเบียนรายงานตัว

09.00 – 10.00 น. รูทันโรคมาลาเรีย โดย รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ 10.00 – 10.15 น. อาหารวาง 10.15 – 12.00 น. ปฏิบัติการ Thick and thin smear สูมืออาชีพ โดย อาจารยรชตวรรณ เฉียบฉลาด และคณะฯ 12.00 – 13.00 น. อาหารกลางวัน 13.00 – 14.45 น. ปฏิบัติการยอมสีมาลาเรียตามมาตรฐาน WHO โดย นายอมร เหล็กกลา และคณะฯ 14.45 – 15.00 น. อาหารวาง 15.00 – 16.00 น. การตรวจมาลาเรียโดย PCR : ไมยากอยางที่คิด โดย รองศาสตราจารยพรทิพย เพ็ชรมติร 16.00 – 16.30 น. ประเมินผลการฝกอบรม

-----------------------------------------


โครงการอบรมเชงิปฏิบัติการ เร่ือง

“การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ” 1. หลักการและเหตุผล

มาลาเรียหรือไขจับสั่น เปนโรครายที่ทําลายทั้งชีวิต และเศรษฐกิจของมนุษยมาชานานหลายศตวรรษ องคการอนามัยโลกไดพยายามควบคุมกวาดลางไขมาลาเรียมาตั้งแต พ.ศ. 2518 แมวาขณะนี้ไขมาลาเรียหายไปจากหลายประเทศในยุโรป ญี่ปุน เกาหลี แตก็ยังมีมากในเขตรอน ปหนึ่ง ๆ คนเปนโรคนี้ประมาณ 300 ลานคน เสียชีวิตประมาณ 1-2 ลานคน สวนใหญเปนเด็กในอาฟริกา นับวามาลาเรียทําลายชีวิตคนมากกวาโรคใด ๆ ทั้งสิ้น สําหรับในประเทศไทย มาลาเรียเปนปญหาสาธารณสุขมาชานาน รัฐบาลไดพยายามควบคุมกวาดลางมาลาเรียมาตั้งแตองคการอนามยัโลกแนะนํา โดยการกําจัดยุงกนปลองอันเปนพาหะของโรค และรักษาใหยาฆาเชื้อมาลาเรียแกผูเปนโรค ไขมาลาเรียไดลดลงแตก็ยังไมหมด ยังคงมีมากบริเวณชายแดนดานตะวนัออกติดกับกัมพูชา และชายแดนดานตะวันตกติดกับพมา ในปาเกือบทั่วประเทศไทยก็ยังมไีขมาลาเรียอยู จังหวัดที่ยังมีไขมาลาเรียมากไดแก ตราด ตาก จันทบุรี กาญจนบุร ี ยะลา อุบลราชธานี แมฮองสอน ปราจีนบุรี เปนตน แมวามาลาเรียเปนโรคที่รักษาไดผูปวยจะไมเสียชีวิต แตมาลาเรียในประเทศไทยรักษายากกวาที่อื่น ๆ เพราะเชือ้มาลาเรียพลาสโมเดียมฟลซิพารัมด้ือตอยาตานไขมาลาเรียเกือบทุกชนิด ดังนั้นหากผูปวยไดรับการวินจิฉัยที่ถูกตองรวดเร็ว จะทําใหการรักษาไดผลดี ผูปวยสามารถกลับไปทํางานไดอยางเดิมโดยเร็วเปนผลดีทั้งทางสุขภาพและเศรษฐกิจ

คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล เปนสถาบันการศึกษาและคนควาวจิัยทางดานโรคเขตรอน โดยเฉพาะอยางย่ิงการศึกษาทางดานยารักษาและการศึกษาคนควาเทคนคิใหม ๆ ในการวินิจฉัยไขมาลาเรีย ซึ่งมีผลงานวิจัยเปนที่ประจักษและไดรับการตีพิมพเผยแพรไปทั่วโลกอยางตอเนื่อง ภาควิชาพยาธิโปรโตซวัไดเล็งเห็นความสําคัญของการตรวจวินิจฉัยเชือ้มาลาเรียในหองปฏิบัตกิารวามีความสําคัญ และ


จําเปนอยางย่ิงตอผูปวย และเชื่อวาบุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุขทุกระดับควรไดรับความรูเกี่ยวกับเทคนิคการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียในหองปฏิบัติการ และฝกฝนจนชํานาญ เพื่อเสริมประสิทธิภาพในการทํางานและไดเรียนรูถึงหลักการวิธีวินิจฉัยโรคที่ทันสมัย เพื่อเปนประโยชนตอสุขภาพและคุณภาพชีวติของคนไทย ซึ่งจะเปนผลโดยตรงตอสังคมไทยโดยรวม

2. วัตถุประสงค

2.1 เพื่อใหผูเขารวมอบรมไดรับความรูพื้นฐานเกี่ยวกับโรคมาลาเรีย 2.2 เพื่อใหผูเขารวมอบรมสามารถตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียไดตามวิธีมาตรฐาน 2.3 เพื่อใหผูเขารวมอบรมเขาใจถึงวิธีที่ใชในการวินิจฉัยไขมาลาเรียดวยวิธีตาง ๆ

ที่ทันสมัย เชน เทคนิค PCR หรือ antigen detection 2.4 เพื่อใหมีการแลกเปลี่ยนความรูและประสบการณดานการตรวจหาเชื้อมาลาเรีย

3. ระยะเวลาและสถานที่ วันที ่ 23 – 24 สิงหาคม 2550 หองประชุมชัน้ 3 ตึกจําลอง คณะ

เวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล

4. กลุมผูเขาฝกอบรม ผูเขารวมอบรมเปนนักวชิาการ บุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุข และผูสนใจจาก

หนวยงานตางๆ ทั้งภาครัฐและภาคเอกชน

5. สาระสําคัญของการอบรม ประกอบดวยการบรรยายและปฏิบัติ ในหัวขอตาง ๆ จากนกัวิชาการผูทรงคุณวุฒิ

และมีประสบการณตรง ดังนี้ - การบรรยายเรื่อง มาลาเรียนั้นสําคัญไฉนในยุคปจจุบัน - การบรรยายเรื่อง รูทันโรคมาลาเรีย - หลักเกณฑในการวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ - การสาธิตระยะตาง ๆ ของเชื้อมาลาเรียในคน


- วิธีมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรีย - ปฏิบัติการ Thick and thin smear สูมืออาชีพ - ปฏิบัติการยอมสีมาลาเรียตามมาตรฐาน WHO - การตรวจมาลาเรียโดย PCR : ไมยากอยางที่คิด - การแสดงสาธิตเชื้อมาลาเรียโดยวิธีตางๆ เชน Rapid Diagnostic test Kit

6. ผลที่คาดวาจะไดรับ 6.1 ทําใหนักวิชาการ บุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุข และผูสนใจไดรับความรู

เกี่ยวกับเชื้อมาลาเรียชนิดตางๆ ที่ พบไดในประเทศไทย ทั้งในดานรูปรางลักษณะ วงจรชีวิต และการกอใหเกิดโรค

6.2 ทําใหนักวิชาการ บุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุข และผูสนใจไดรับความรูพื้นฐาน และหลักการในการตรวจวินจิฉัยเชื้อมาลาเรีย โดยวิธีๆ เชน การตรวจโดยวิธี PCR และ antigen detection

6.3 ทําใหนักวิชาการ บุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุข และผูสนใจสามารถตรวจหาเชือ้มาลาเรียดวยความถูกตอง แมนยําและรวดเร็ว

6.4 เปนการกระตุนให ใหนกัวิชาการ บุคลากรทางการแพทย/สาธารณสุข มีความสนใจ และมองเห็นความสําคัญของไขมาลาเรีย

6.5 เปนประโยชนตอการเรียน การสอน การวิจัย และงานในหองปฏิบัติการ โดยนําไปปรับใชไดตามความเหมาะสม

6.6 เพื่อใหนักวชิาการไดแลกเปลี่ยนความรูซึ่งกันและกัน ทําใหเพิ่มพูนความรูเพื่อประโยชนตอการตรวจวนิิจฉัย

7. หนวยงานที่รับผิดชอบ

ภาควิชาพยาธิโปรโตซัว คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล โทร. 0-2354-9100 ตอ 1830 – 1833 โทรสาร 0-2643-5601


คณะกรรมการจัดการอบรม ที่ปรึกษาคณะกรรมการจัดการอบรม

รองศาสตราจารยนายแพทยประตาป สิงหศิวานนท ราชชื่อคณะกรรมการจัดการอบรม 1. รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ ประธานกรรมการ 2. ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศุภพัฒนพงศ กรรมการ

3. รองศาสตราจารยพรทิพย เพ็ชรมิตร กรรมการ 4. นายอมร เหล็กกลา กรรมการ 5. นางสาวสมศรี ขจรเดชาเกียรติ กรรมการ 6. นางสาวนิรมล ทิมา กรรมการ 7. นางสาวรชตวรรณ เฉียบฉลาด กรรมการ 8. นายณัฐพงษ เกตมุาชม กรรมการ 9. นางสาวรื่นฤทัย อุดรโสม กรรมการ 10. นางสาวจันทิรา สทุธิกรชัย กรรมการ 12. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา กรรมการและเลขานุการ รายชื่ออนุกรรมการฝายวิชาการ

1. รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ ประธานอนุกรรมการ 2. ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศุภพัฒนพงศ อนุกรรมการ 3. รองศาสตราจารยพรทิพย เพ็ชรมิตร อนุกรรมการ 4. นางสาวรชตวรรณ เฉียบฉลาด อนุกรรมการ 5. นายอมร เหล็กกลา อนุกรรมการ 6. นางสาวจันทิรา สุทธิกรชัย อนุกรรมการ 7. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา อนุกรรมการและเลขานุการ


รายชื่ออนุกรรมการฝายหองปฏิบัติการ

1. นางสาวรชตวรรณ เฉียบฉลาด ประธานอนกุรรมการ 2. นายอมร เหล็กกลา อนุกรรมการ 3. นายณัฐพงษ เกตุมาชม อนุกรรมการ 4. นายสีสุชาติ มงคลหมู อนุกรรมการ

5. นายรังสรรค แพรวานิช อนุกรรมการ 6. นางสาวสมศรี ขจรเดชาเกียรติ อนุกรรมการ 7. นางสาวกัณฐินิษฐ ทิมา อนุกรรมการ 8. นางสาวรื่นฤทัย อุดรโสม อนุกรรมการ 9. นางจุฑามาศ ชัยวรพร อนุกรรมการ 10. นางสาวจันทิรา สทุธิกรชัย อนุกรรมการ 11. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา อนุกรรมการและเลขานุการ

รายชื่ออนุกรรมการฝายประชาสัมพันธ

1. นางสาวรชตวรรณ เฉียบฉลาด ประธานอนกุรรมการ 2. รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ อนุกรรมการ 3. นางสาวรื่นฤทัย อุดรโสม อนุกรรมการ 4. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา อนุกรรมการและเลขานุการ

รายชื่ออนุกรรมการฝายโสตทัศนูปกรณและสถานที่ 1. นายอมร เหล็กกลา ประธานอนกุรรมการ 2. นายณัฐพงษ เกตุมาชม อนุกรรมการ 3. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา อนุกรรมการและเลขานุการ


รายชื่ออนุกรรมการฝายบรรณาธิการ

1. รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ ประธานอนกุรรมการ 2. นางสาวรชตวรรณ เฉียบฉลาด อนุกรรมการ

3. นางสาวกัณฐินิษฐ ทิมา อนุกรรมการ 4. นางสาวรื่นฤทัย อุดรโสม อนุกรรมการ

5. นางสาวจันทิรา สุทธิกรชัย อนุกรรมการและเลขานุการ รายชื่ออนุกรรมการฝายธุรการและ การเงิน

1. รองศาสตราจารยเยาวลักษณ สุขธนะ ประธานอนกุรรมการ 2. นางสาวกัณฐินิษฐ ทิมา อนุกรรมการ 3. นางสาวรื่นฤทัย อุดรโสม อนุกรรมการ 4. นางสําราญ คําจันทราช อนุกรรมการ 5. นางนนทิยา เซ็นศิริวัฒนา อนุกรรมการและเลขานุการ

________________________


มาลาเรียนั้นสําคัญไฉนในยุคปจจุบนั

รศ.พญ. ศรีวิชา ครุฑสูตร1, พญ. วิภา ธนาชาติเวทย2, นพ. วิชัย สตมิัย3, ศ.นพ. พลรัตน วิไลรัตน2, ศ.นพ. ศรชัย หลูอารียสุวรรณ2

1ภาควิชาสุขวิทยาเขตรอน 2ภาควิชาอายุรศาสตรเขตรอนคลินิก คณะเวชศาสตรเขตรอน

มหาวิทยาลัยมหิดล

3ผูอํานวยการสํานักงานควบคมุโรคนําโดยแมลง กรมควบคมุโรค กระทรวงสาธารณสุข

มาลาเรียเปนโรคเกิดจากสัตวเซลลเดียว Genus Plasmodium เขาใจวาเปนโรคที่มีมานานแลวตั้งแตมีมนษุย จากบันทึกเกาแกที่สุด เขียนโดยชาวอียิปตโบราณตั้งแต 1600 ปกอนคริสตกาล(1)

สําหรับประเทศไทย แหลงของเชื้อมาลาเรียอยูบริ เวณปาเขาตามบริเวณชายแดนของประเทศ โดยเฉพาะบริเวณชายแดนไทย -พมา และไทย -กัมพูชา จังหวัดที่พบผูปวยสูงมาโดยตลอด ไดแก ตาก ระนอง แมฮองสอน ยะลา พังงา กาญจนบุ รี ประจวบคี รี ขั น ธ ชุ มพร นราธิวาส และสุราษฎรธานี ในตอนกลางของประเทศ พบผูปวยมาลาเรียไดนอย และไมพบการติดเชื้อในกรุงเทพมหานครและเขตปริมณฑล พบผูปวยกระจายทุก

กลุมอายุ โดยเฉพาะในกลุมอายุ 10-35 ป อัตราสวนของผูปวยเพศชายจะมากกวาเพศหญิงประมาณ 2 เทา โดยสามารถพบผูปวยไดตลอดทั้งป แตจะพบมากในชวงฤดูฝน ในป พ.ศ. 2549 มีผูปวยดวยโรคนี้ 30,338 ราย และเสียชีวิตทั้งหมด 161 ราย มักพบในกลุมอายุมากกวา 65 ป2 ปจจุบันผูปวยมาลาเรียโดยมากจะเปนชาวตางชาติ เชน พมา เขมร ลาว เปนตน

เ ชื้ อ ม า ล า เ รี ย แ ต ล ะ ช นิ ด มีความสําคัญและมีความจําเพาะ ดังนี้คือ มาลาเรียฟลซิปารัมจะกอใหเกิดอาการรุนแรงอาจถึงแกชีวิตได เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซอน เชน มาลาเรียขึ้นสมอง ปอดบวมน้ํา ไตวาย โลหิตจาง ตับเสื่อมสมรรถภาพ เปนตน เชื้อฟลซิปารัมนี้ยังมี


ความสําคัญอีกประการหนึ่ง คือ ดื้อตอยาฆาเชื้อมาลาเรียหลายชนิด โดยเฉพาะบริ เวณชายแดนไทย -พมา และไทย -กัมพูชา (รูปที่ 1) ทําใหการรักษาโรคมาลาเรียชนิดนี้มีปญหา รักษาแลวโรคไมหายขาด (recrudescence) สําหรับมาลาเรียชนิดไวแวกซและโอวาเล มีความสําคัญคือ เชื้อทั้ง 2 ชนิดนี้มีความสามารถที่จะพักอยู ในตับไดเปนเวลานาน (มีระยะ hypnozoite) และจะออก

สูกระแสเลือดไดในภายหลังทําใหเกิดโรคกลับเปนซ้ํา (relapse) นอกจากนี้แลวเชื้อระยะ hypnozoite ของมาลาเรียไวแวกซในประเทศไทยยังด้ือตอยา primaquine ทําใหการใหยา primaquine ในขนาดปกติไมห า ย ข า ด อ า จ ต อ ง เ พิ่ ม ข น า ด ข อ ง primaquine ใหสูงข้ึนเพื่อใหหายขาด (redical cure)3-6 สวนมาลาเรียมาลาเรียอีและมาลาเรียโอวาเลในประเทศไทยพบไดนอย

รูปที่ 1 พื้นที่ที่มีมาลาเรียฟลซิปารัมที่ดื้อตอยาหลายชนิด


อาการและอาการแสดง อ า ก า ร แ ล ะ อ า ก า ร แ ส ด ง ข อ ง

มาลาเรียในระยะแรก ไมมีลักษณะพิเศษบงเฉพาะวาเปนมาลาเรีย โดยมากมักมีอาการคลายเปนไขหวัด คือ มีไขต่ําๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัวและกลามเนื้อ อาจมีอาการคลื่นไส เบื่ออาหารได ซึ่งคลายกับโรคเขตรอนหลายชนิด เชน ไขหวัดใหญ (influenza) ไขเลือดออก (dengue hemorrhagic fever) ตับอักเสบจากไวรัส (viral hepatitis) ตับอักเสบรุนแรงรวมกับ

อาการทางสมอง (fulminant hepatitis with hepatic encephalopathy) ภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต (bacterial sepsis) ปอดอักเสบรวมกับปอดบวมน้ํา (pneumonia with pulmonary edema) นอกจากนั้น มาลาเรียยังเปนโรคหนึ่งซึ่งตองวินิจฉัยแยกโรคในกลุมไขไมทราบสาเหตุ (fever of unknown origin) และตองซักประวัติคนไขใหละเอียดเกี่ยวกับการเดินทางเขาปาไประยะ 2-6 เดือนกอนมีอาการไข

ผูปวยที่มีเชื้อมาลาเรียในกระแสโลหิตและมีลักษณะทางคลินิกอยางใดอยางหนึ่ง

ดังตอไปนี้บงบอกวาเปนผูปวยมาลาเรียที่มีอาการรุนแรง7

• ระดับความรูสติเปล่ียนแปลง • โลหิตจาง (ความเขมขนของเลือดนอยกวา 15% หรือระดับฮีโมโกลบินนอย

กวา 5 g/dl) • ภาวะไตวายเฉียบพลัน • ปอดบวมน้ํา • ระดับน้ําตาลในเลือดต่ํา • ชอค • มีเลือดออกตามไรฟน จมูก ทางเดินอาการ และ/หรือภาวะ DIC • ชัก (มากกวา 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง) • ภาวะเลือดเปนกรด (pH นอยกวา 7.35 หรือ ระดับ bicarbonate นอยกวา 15

mmol/l หรือ base excess มากกวา 10) • ปสสาวะดํา (macro hemoglobinuria) • Prostration ในผูปวยเด็ก


• ภาวะ hyperparasitemia โดยจํานวนเชื้อในกระแสเลือดที่บงวาอาการรุนแรงขึ้นกับประชากรในแตละภูมิภาคและอายุ แตโดยทั่วไปมักสัมพันธกับอัตราเสี่ยงในการเกิดโรคที่รุนแรง

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคมาลาเรียจําเปนตอง

คนควาหาวธิีใหมๆ ในการตรวจทางหองปฏิบัติการ เพื่อใหสามารถตรวจหาเชื้อมาลาเรียที่มีอยูจํานวนนอยในเลือดได และมคีวามแมนยํา ถูกตอง รวดเรว็

การตรวจเพือ่วินิจฉัยมาลาเรีย แยกออกเปน

1. การตรวจหาเชื้อมาลาเรีย ในเลือดโดยใชกลองจุลทรรศน

2. การตรวจหาแอนติเจน (antigen) ของเชื้อมาลาเรีย ในเลือด หรือ ในซีรั่ม ปจจุบันมีววิฒันาการ ในการตรวจหาเชื้อมาลาเรียจากการตรวจเลือดโดย ใชวิธีใหม และไดผลรวดเร็ว (rapid diagnostic test) และมีจําหนายแลว ไดแก Optimal test, Paracheck, ICT test

3. การตรวจหาแอนติบอดี (antibody) ตอเชือ้มาลาเรียในซีรั่ม

4. การตรวจหาสารพันธุกรรมของเชือ้มาลาเรีย (DNA หรือ RNA)

5. การตรวจหาตัวเชือ้มาลาเรียโดยวิธี Quantitative buffy coat (QBC) analysis

การตรวจเพื่อวินิจฉัยมาลาเรียดวยกลองจุลทรรศน ยังคงเปนวิธีมาตรฐานในการวินิจ ฉัยโรค เปนวิธีที่ดี งาย และประหยัดซึ่งนิยมใชกันอยูทั่วไป ความถูกตองและแมนยําของการตรวจดวยวิธีนี้ขึ้นอยูกันปริมาณของเชื้อ สีที่ใชและเทคนิ ก ก า ร ย อ ม โ ด ย เ ฉ พ า ะ อ ย า ง ย่ิ ง ประสพการณของผูตรวจ

อี ก วิ ธี ห นึ่ ง คื อ ใ ช ชุ ด ต ร ว จ ห าแอนติเจนของเชื้อซึ่งมีจําหนายแตราคาแพงกวาการตรวจดวยกลองจุลทรรศน เพียงหยดเลือดลงในแผนที่เตรียมมาใหแลวดูแถบสีที่เกิดขึ้นซึ่งเปนวิธีที่สะดวกและรวดเร็ว8 ปจจุบันมีการนําแอนติเจน 2 ชนิดมาผลิตเปนชุดตรวจ ซึ่งมีขอดีและขอเสียดังตารางที่ 1


ตารางที่ 1 ขอดีและขอเสียของการตรวจหาเชือ้มาลาเรีย โดยวิธี dipsticks ที่ผลิตเพื่อ

ตรวจแอนติเจน HRP-2 และ pLDH pLDH HRP-2

ความไว ใกลเคียงกับการตรวจดวยกลองจุลทรรศน

ใกลเคียงกับการตรวจดวยกลองจุลทรรศน

ความจําเพาะ False positive หลังเชื้อตาย < 5 วัน

False positive หลังเชื้อตาย < 7-21 วัน

ระยะเวลาที่ใชตรวจ 15 นาที (OptiMAL) 3-5 นาที (OptiMAL) อายุการใชงาน 1 ป 1 ป ระยะของเชือ้ที่ตรวจ ทุกระยะ Asexual & young

gametocyte ความชัดของแถบสี +++ (OptiMAL) ++ (ICT) การตรวจหาเชื้อ P. falciparum

+++ (OptiMAL) ++++ (ICT)

การตรวจหาเชื้อชนิดอื่น ++++ (OptiMAL) +++ (ICT) การเกิดผล false positive ? Rheumatoid factor ? Rheumatoid factor ราคา 70-90 บาท 100 บาท การควบคมุคุณภาพ Certificate of free sell Certificate of free sell อันตราย NaN3 NaN3


ขอผิดพลาดในการวินิจฉัย • ไมไดตรวจเลือดเพื่อหาเชื้อมาลาเรีย • ไมไดซักประวัติการเดินทางไปในแหลงที่มีมาลาเรียชุกชุม • ประเมินความรุนแรงของโรคไมถูกตอง • วินิจฉัยชนิดของมาลาเรียผิดจากการดู blood smear • ไมไดคิดวาผูปวยมาลาเรียที่หมดสติ อาจมีภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํารวมดวย • วินิจฉัยโรคผิดเปนโรคอื่นๆ เชน influenza, viral hepatitis, dengue

hemorrhagic fever, pneumonia, leptospirosis ขอผิดพลาดในการรักษา

• ใหยารักษามาลาเรียชาเกินไป • ใหยารักษามาลาเรียโดยการรับประทาน แทนยาฉีด • ใหยารักษามาลาเรียในขนาดที่ไมถูกตอง • ไมไดซักประวัติการไดรบัยารักษามาลาเรียมากอน • การใหการพยาบาลไมเหมาะสมหรือชาเกินไป • ใหสารน้ํามากหรือเร็วเกินไป ทําใหผูปวยเกิดภาวะปอดบวมน้ํา • ประเมินภาวะการขาดสารน้ําของผูปวยไมถูกตอง • ไมมีอุปกรณสําหรับ intensive care ที่เหมาะสม เชน ไมมี respirator สําหรบั

ผูปวยที่มีภาวะการหายใจลมเหลว หรือไมสามารถทํา dialysis ในผูปวยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีขอบงชี ้

• ไมทราบวาผูปวยหญิงมีครรภมีโอกาสเสี่ยงสูงตอการเกิดภาวะแทรกซอน ไดแก ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา โลหิตจาง และปอดบวมน้ํา

• รักษาภาวะแทรกซอนไมเหมาะสม เชน ให corticosteroid ในผูปวยมาลาเรียข้ึนสมอง ใหยาขับปสสาวะในผูปวย acute respiratory distress syndrome (ARDS) ที่ไมมีภาวะสารน้ําเกิน ไมทํา dialysis ในผูปวยที่มีภาวะไตวายเฉียบพลันที่มีขอบงชี ้

• ให platelet concentrate ในผูปวยที่มีภาวะเกร็ดเลือดต่ํา แตไมมี systemic bleeding


เอกสารอางอิง 1. Breasted JH. "The Edwin Smith Surgical Papyrus." Chicago, Illinois:

University of Chicago Press, 1930. 2. เครือขายขอมูลขาวสาร สํานักโรคติดตอนําโดยแมลง กรมควบคุมโรค กระทรวง

สาธารณสุข [Online]. 2549 [cited 2007 Jan]; Available from: URL: http://www.thaivbd.org/cms/index.php?option=com_content&task=view&id=57&Itemid=1

3. Bunnag D, Karbwang J, Thanavibul A, Chittamas S, Rattanapongse Y, Chalermrut K, et al. High dose of primaquine in primaquine resistant vivax malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88(2):218-219.

4. Looareesuwan S, Buchachart K, Wilairatana P, Chalermrut K, Rattanapongse Y, Amradee S, et al. Primaquine-tolerant vivax malaria in Thailand. Ann Trop Med Parasitol 1997;91(8):938-943.

5. Wilairatana P, Silachamroon U, Krudsood S, Singhasivanon P, Treeprasertsuk S, Bussaratid V, et al. Am J Trop Med Hyg 1999;93(6):973-977.

6. Silachumroon U, Krudsood S, Treeprasertsuk S, Wilairatana P, Chalermrut K, Mint HY, et al. Am J Trop Med Hyg 2003;69(1):14-18.

7. Severe falciparum malaria. World Health Organization, Communicable Diseases Cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94 Suppl 1:S1-90.

8. The use of malaria rapid diagnostic tests. Geneva: World Health Organization, 2004. pp 19.

----------------------------------------------


หลักเกณฑในการวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียอยางมืออาชีพ

ผศ.วราภรณ ศุภพัฒนพงศ

ภาควิชาพยาธิโปรโตซัว คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวิทยาลัยมหิดล

บทนํา มาลาเรีย ไขจับสั่น หรือไขปา เปน

โรครายที่มีอันตรายถึงชีวิต และทําลายเศรษฐกิจของมนุษย องคการอนามัยโลกไดพยายามควบคุมและกําจัดมาลาเรียมาตั้งแตป ค.ศ. 1955 แตมาลาเรียยังคงมีอยู ปหนึ่งๆพบวาคนเปนโรคนี้ประมาณ 300 ลานคน เสียชีวิตประมาณ 1-2 ลานคน สําหรับประเทศไทย มาลาเรียเปนปญหาสาธารณสุขมาชานาน รัฐบาลไดพยายามควบคุมกําจัดมาลาเรีย โดยการกําจัดยุงกนปลองซึ่งเปนพาหะของโรค และใหยาฆาเชื้อมาลาเรียแกผู เปนโรค มาลาเรียลดลงแตยังคงมีอยู สาเหตุของโรค มาลาเรีย เปนโรคที่เกิดจากเชื้อโปรโตซัวกลุมพลาสโมเดียม (Plasmodium)

เชื้อที่ทําใหเกิดโรคนี้ในคนมี 4 ชนิด (species) ไดแก

ฟลซิปารัม (Plasmodium falciparum) ไวแวกซ (Plasmodium vivax) มาลาเรียอี (Plasmodium malaria โอวาเล (Plasmodium ovale)

เชื้อมาลาเรียที่พบบอยในประเทศไทย คือ ชนิดฟลซิปารัม และไวแวกซ เชื้อฟลซิปารัมจะกอใหเกิดอาการรุนแรงอาจถึงแกชีวิตได สวนเชื้อไวแวกซและโอวาเลสามารถซอนอยูในตับไดนานและออกสูกระแสโลหิตไดภายหลังทําใหกลับเปนโรคซ้ําไดอีก มาลาเรียในประเทศไทยรักษายากก ว า ที่ อื่ น ๆ เ พ ร า ะ เ ชื้ อ ฟ ล ซิ ป า รั ม (P.falciparum) ดื้อตอยาตานมาลาเรียหลายชนิด


แหลงระบาด แหล ง ร ะบาดของมาลา เ รี ย ใน

ประเทศไทยอยู ตามจั งหวัดชายแดน โดยเฉพาะบริเวณที่เปนภูเขาสูง ปาทึบ และมีแหลงน้ํา ลําธาร อันเปนแหลงแพรพันธุของยุงกนปลอง จังหวัดที่พบผูปวยมาลาเรียสวนใหญไดแก แมฮองสอน ตาก ตราด ระนอง กาญจนบุรี จันทบุรี สระแกว ประจวบคีรีขันธ ราชบุรี และชุมพร

การติดตอ เชื้อมาลาเรียติดตอสูคนโดยการกัดข อ ง ยุ ง ก น ป ล อ ง ตั ว เ มี ย (female anopheline mosquito) ที่มีเชื้อมาลาเรีย

นอกจากทางยุง แลวเชื้อยังสามารถติดโรคจากคนสูคนโดยตรง (แตเกิดไดนอย) อาทิ การรับเลือดจากคนที่มีเชื้อ การใชหลอดฉีดยารวมกันในพวกติดยาเสพติด หรืออาจติดทางครรภมารดา

วงจรชีวิตของเชื้อมาลาเรีย ประกอบดวย

1. วงจรชีวิตในคน เชื้อจะเจริญเติบโตและแบ งตั ว โดย ไม อ าศั ย เพศ เ รี ยก Asexual cycle ดังนั้นคนจึงเปน Intermediate host ของเชื้อ เมื่อเชื้อเขาสูรางกายจะไปเจริญเติบโตที่ตับ เรียก Exo-erythrocytic schizogony และออกมาสูกระแสโลหิตเจริญในเม็ดเลือดแดง

เรียก Erythrocytic schizogony 2. วงจรชีวิตในยุง เชื้อจะเจริญเติบโต

และแบงตัวโดยอาศัยเพศ เรียก Sexual cycle ดังนั้นยุงจึงเปน Definitive host

เข้ือเจริญและแบงตัวเปน sporozoite ซึ่งเปน infective stage ของเชื้อ เรียก Sporogony

วงจร


วงจรชีวิตในคน (Schizogony) เมื่อยุงกนปลองเพศเมียท่ีมีเชื้อ

มาลาเรียกัดคน เชื้อจะเขาสูคนพรอมน้ําลายขณะที่ดูดเลือด sporozoite จะผานกระแสเลือดเขาสู เซลลตับ และเ จ ริญ เติ บ โตแบ งตั ว เป น merozoite มากมาย เมื่อเซลลแตก merozoites จะออกสูกระแสโลหิตเขาเม็ดเลือดแดง เจริญแบงตัวเปน merozoites 4 - 36 ตัวขึ้นอยูกับชนิดของเชื้อมาลาเรีย เมื่อเม็ดเลือดแดงแตก merozoite จะเขาสูเม็ดเลือดแดงอื่น และเจริญแบงตัววนเวียนอยูเชนนั้น มีผลให ผูที่มี เชื้ อมีอาการไข หนาวสั่น ฯลฯ merozoite บางตัวจะเจริญเปนเชื้อมีเพศ (gametocyte) เช้ือนี้จะลอยอยูในกระแสโลหิต เมื่อยุงกนปลองที่เปนพาหะดูดเลือดเชื้อจะเขาไปเจริญในยุง

เชื้อ Plasmodium falciparum และ Plasmodium malaraie เขาสูเซลลตั บ แ ล ะ เ จ ริ ญ เ ติ บ โ ต แ บ ง ตั ว เ ป น merozoite เมื่อเซลลแตก merozoites จะออกสูกระแสโลหิตหมดไมมีเชื้อเหลืออยูในตับ สวนเชื้อ Plasmodium vivax และ Plasmodium ovale เชื้อเขาสูตับมี 2 กลุม กลุมแรกเชื้ อ เจ ริญแบง ตัวเปน merozoite ออกสูกระแสโลหิต สวนกลุมที่สองจะไมเจริญ เปนระยะพักตัว เรียก Hypnozoite นานเปนเดือนหรือป จนกวา

จะถูกกระตุน (reactivate) จึงจะเจริญแบงตัวเปน merozoite เขาสูกระแสโลหิต ซึ่งทําใหเกิดการกลับเปนมาลาเรียขึ้นใหม เรียก relapse วงจรชีวิตในยุงกนปลองเพศเมีย (Sporogony)

เม่ือยุงกนปลองเพศเมียกัดและดูดเลือดผูปวยที่มีเช้ือระยะ gametocytes เชื้อจะเขาสูกระเพาะอาหารของยุง เชื้อทั้งเพศผู และเพศเมียจะเจริญเปน gametes ผสมพันธุเปน zygote จากนั้นจะเจรญิเปน ookinete เคล่ือนผานผนังกระเพาะ ออกไปเกาะที่เย่ือหุมกระเพาะชั้นนอก หดตัวกลม เรียก oocyst ซึ่งจะขยายใหญและแบงตัวเปน sporozoite จํานวนมาก เม่ือ oocyst แตก sporozoite จะกระจายไปทั่วตัวยุง สวนใหญจะไปอยูที่ตอมน้ําลาย (salivary gland) และเขาไปในทอน้ําลาย (salivary duct) เม่ือยุงพาหะกัดคน sporozoite จะเขาสูคน รูปรางลักษณะของเชื้อ (Morphology)

การจําแนกชนิด (species) ของเชื้อมาลาเรียทําไดโดยอาศัยการดูรูปรางของเชื้อที่เจริญในเม็ดเลือดแดง ซึ่งแบงไดเปนระยะตางๆดังนี้


1. ระยะ Early trophozoite หรือ Ring form เปนระยะท่ีมีรูปรางคลายแหวน มี chromatin 1-2 อัน มcีytoplasm และ vacuole

2. ระยะ Growing trophozoite cytoplasm ขยายใหญขึ้น เร่ิมมี pigment

3. ระยะ Late trophozoite vacuole เล็ก chromatin ยืดตัวยาว มี pigment มากขึ้น

4. ระยะ Early schizont เปนระยะที่ chromatin แบงตวัจาก 1 เปน 2 อัน

5. ระยะ Growing schizont เปนระยะที่ chromatin แบงตัวมากกวา 2 อัน cytoplasm เร่ิมแบงตัว

6. ระยะ Mature schizont เปนระยะที่ chromatin มี cytoplasm ที่แบงตัวแลวล อม รอบ แต ล ะตั ว เ รี ยก merozoite

pigment รวมตัวเปนกอนอยูตรงกลางกลุม merozoites

7. Gametocyte เปนระยะมีเพศของเชื้อ ระยะนี้ cytoplasm จะติดสีทึบ ไมมี vacuole chromatin อาจกระจายอยูตรงก ล า ง ห รื อ เ ป น ก อ น อ ยู ใ ก ล ข อ บ cytoplasm pigment กระจายทั่วเซลล

การจําแนกชนิดของเช้ือ นอกจากดูลักษณะของเชื้อในเม็ดเลือดแดง ควรดูลักษณะของเม็ดเลือดแดงที่มีเช้ืออยูวา มีขนาดใหญกวาเม็ดเลือดแดงที่ไมมีเชื้อหรือไม มีรูปรางอยางไร cytoplasm ของเม็ดเลือดแดงมี dots อยางไร

การจําแนกชนิดตางๆของเชื้อมาลาเรียในคนโดยการตรวจวินิจฉัยจากการเจาะเลือดผูปวยมาลาเรียนํามาทําแผนฟลมบางและยอมดวยสี Giemsa ตรวจดวยกลองจุลทรรศน


ลักษณะของเชื้อมาลาเรียแตละชนิดในคนจากแผนฟลมบาง

P. vivax

P. falciparum

P. malariae

P. ovale

EE.schizogony 8 วัน 6 วัน 9 วัน 7-12 วัน E.schizogony 48 ชั่วโมง 48 ชั่วโมง 72 ชั่วโมง 48 ชั่วโมง

เม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือ ขนาดและรูปราง

ใหญกวาเม็ดเลือดแดงท่ีไมติดเชื้อ 1.4 เทา

ปกต ิ ปกติ ใหญกวาเม็ดเลือดแดงท่ีไมติดเชื้อ1.2 เทา รี ขอบมักหยัก

Stipping Schuffner’s dot

Maurer’s dot Ziemann’s dot Schuffner’s dot

ชนิดเม็ดเลือดแดง

Reticulocyte (86%)

Reticulocyte & erytrocyte

Erytrocyte reticulocyte

เชื้อหลายตัว / เม็ดเลือดแดง

ปกต ิ ปกติมาก ยากมาก ยาก

ระยะของเชือ้ที่พบในกระแสเลือด

trophozoite schizont gametocyte

ring gametocyte

Trophozoite schizont gametocyte

trophozoite schizont gametocyte


ลักษณะของเชื้อมาลาเรียแตละชนิดในคนจากแผนฟลมบาง (ตอ)

P.vivax

P.falciparum

P.malariae

P.ovale

ระยะเชื้อในเม็ดเลือดแดง Early trophozoite

ขนาด 2.5 µ เปนวงแหวน cytoplasm หนา chromatin 1 จุด

1.25–1.5 µ เปนวงแหวน cytoplasm บาง chromatin 1-2 จุด มักพบเกาะท่ีขอบ (accole) พบเชือ้หลายตัวในเม็ดเลือด

เทากับ P.vivax Cytoplasm หนากวา

เทากับ P.vivax

Growing trophozoite

cytoplasm ยืดมาก มี vacuole pigment กระจาย ระยะนี้มักเรียก amoeboid form

cytoplasm มากและ compact มี pigment รวมเปนกอนใหญสีดํา

Cytoplasm ยืดแบนเรียก band form บางครั้งกลม เรียก compact form

cytoplasm ยืดนอย มี vacuole pigment กระจายทั่ว

Late trophozoite

cytoplasm ยืดนอย vacuole เล็ก chromatin ยืดคลายเกือกมา

เหมือน growing trophozoite มี vacuole เล็ก

เหมือน growing trophozoite มี cytoplasm มาก

เหมือน P.vivax

Early schizont

chromatin แบงตัวเปน 2 อัน

chromatin แบงตัวเปน 2 อัน

เหมือน P.vivax เหมือน P.vivax


ลักษณะของเชื้อมาลาเรียแตละชนิดในคนจากแผนฟลมบาง (ตอ)

P.vivax

P.falciparum

P.malariae

P.ovale ระยะเชื้อในเม็ดเลือดแดง

Growing schizont

chromatin แบง มากกวา 2 อัน cytoplasm เร่ิมแบงตัว

chromatin มากกวา 2 อัน cytoplasm เร่ิมแบงตัว


Mature schizont

มี merozoite 12-24 ตัว เรียงตัวคลายพวงผลองุน pigment รวมตวัอยูตรงกลาง

มี merozoite 8-36 ตัว เรยีงตัวคลายพวงผลองุน pigment รวมตัวอยูตรงกลาง

มี merozoite 6-12 ตัว เรียงตัวคลายกลีบดอกกุหลาบ pigment อยูตรงกลาง

มี merozoite 4-18 (8) ตัว

Gametocyte กลม ขนาดเต็มเม็ดเลือดแดงที่ขยายใหญ ไมมี vacuole cytoplasm ติดสีทึบ pigment กระจายทั่ว

รูปรางคลายกลวยหอม


Malarial pigment

เปนแทงเล็ก ๆ สีน้ําตาล

เปนกอน 1-2 กอน สีน้ําตาลเขมหรือดํา

สีน้ําตาลปนสม เปนแทงหยาบ ๆ

เปนแทงสีน้ําตาล หยาบกวาของ P.vivax


การตรวจหาเชื้อมาลาเรียดวยแผนฟลมหนา ยอมดวยสี Giemsa ไมมีเม็ดเลือดแดงอยูเนื่องจากกระบวนการยอม ลักษณะของเชือ้เหมือนที่พบบนแผนฟลมบาง แตไมพบลักษณะของเม็ดเลือดแดง


วิธีมาตรฐานในการตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรีย

ผูชวยศาสตราจารยวราภรณ ศุภพัฒนพงศ


การตรวจวินิจฉัยหาเชื้อมาลาเรียในปจจุบันยังคงใชวิธีการการตรวจฟลมเลือดหนาและบางดวยกลองจุลทรรศน เพราะสามารถจําแนกชนิดของเชื้ อมาลาเรียทั้ง 4 ชนิดได ซึ่งชวยใหการรักษาไดผลดี ขั้นตอนการตรวจวินิจฉัย

1. เตรียมฟลมหนาและฟลมบาง • เจาะเลือดจากปลายนิ้วมือผูปวย

หยดบนแผนกระจก • การทําฟลมหนา หยดเลือด

กึ่งกลางแผนกระจก ใชมุมของแผนกระจกอีกอันแตะท่ีเลือด smear เปนวงกลมโดยหมุนวน 3-5 รอบ ทิ้งใหแหง

• การทําฟลมบาง หยดเลือดใกลขอบกระจก ใชขอบกระจกอีกอันแตะที่หยดเลือด โดยทํามุม 30-45 องศา ใหเลือดกระจายทั่วขอบ ผลักกระจกไปขางหนาดวยความเรว็พอควร ทิ้งใหแหง

2. ยอมสีแผนฟลมทั้ง 2 ชนิด สีที่ใชยอมฟลมเลือดชนิดหนาและ

บางเพื่อตรวจหาเชื้อมาลาเรียใน

หองปฏิบัติการ ไดแกสี “Romanowsky stain” โดยท่ีสีชนิดนี้ จะยอมโครมาตินติดสีมวงแดง และยอมไซโตพลาสซึมติดสีน้ําเงินหรือสีฟา ซึ่งเปนผลเนื่องจากปฏิกริยาของสี methylene blue และสี eosin ในส า ร ล ะ ล า ย ทํ า ใ ห ไ ด eosinated methylene blue และ oxidized methylene blue (Azure)

สี Romanowsky ที่นิยมใชไดแก Wright stain, Field stain, Giemsa stain เปนตน แตสี Giemsa จะนิยมใชมากกวาสีชนิดอื่น เนื่องจากใหผลการยอมติดสีที่ค งทน สารละลายที่ นํ ามา เจื อจางสี Giemsa เขมขน ควรมีความเปนกรดเปนดางอยูในชวง 7.0 - 7.2 (pH 7.0 - 7.2) สวนใหญนิยมใชสารละลายเกลือฟอสเฟตบัฟเฟอร (Phosphate buffer water) ถาสารละลายที่ใชเจือจางสีมีความเปนกรดมากจะทําใหฟลมเลือดติดสีแดง หรือถาใชสารละลายที่เปนดางมากเกินไปฟลมเ ลือดจะติดสีน้ํ า เงินเขม มีผลใหการตรวจหาเชื้อมาลาเรียผิดพลาดได


การยอมสีท้ัง 2 ชนิด 1. แผนฟลมหนา (thick film)

1.1 ยอมส ีField (Field’s stain) • จุมแผนฟลมลงในสียอม A (stain A) 5 วินาที • จุมน้ําแกวงเบาๆเพื่อลางสี 5 วินาที • จุมแผนฟลมลงในสียอม B (stain B) 3 วินาที • จุมน้ําแกวงเบาๆเพื่อลางสี 5 วินาที • ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน

1.2 ยอมส ีModified Wright (Modified Wright’s stain) • ผสมสี Wright เขมขน 1 สวน ตอ สารละลายเกลือฟอสเฟต

บัฟเฟอร 3 สวน • หยดสีที่ผสมบนแผนฟลม ทิ้งไว 3-5 นาที • ลางน้ํา ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน

1.3 ยอมสี Giemsa (Giemsa’s stain) • เจือจางส ีGiemsa เขมขนในสารละลายเกลือฟอสเฟต

บัฟเฟอร เปน 3% • นําฟลมเลือดเรียงใน coplin jar • เทสี Giemsa 3% ที่ผสมไวลงใน jar ตั้งท้ิงไว 30 นาที • ลางดวยน้ําประปา ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน


2. แผนฟลมบาง (thin film) 2.1 ยอมสี Wright (Wright’s stain)

• หยดสี Wright เขมขนบนแผนฟลม ทิ้งไว 1 ½ -2 นาที • หยดสารละลายเกลือฟอสเฟตบฟัเฟอรในปริมาณเทาสีลง

ไปบนแผนฟลม ทิ้งไว 3 นาที • ลางน้ํา ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน

2.2 ยอมสี Modified Field (Modified Field’s stain) • จุมแผนฟลมใน absolute methanol alcohol ประมาณ 30

วินาที ผ่ึงใหแหง • จุมแผนฟลมลงในสียอม B (stain B) 3 วินาที • จุมน้ําแกวงเบาๆเพื่อลางสี 5 วินาที • จุมแผนฟลมลงในสียอม A (stain A) 5 วินาที • จุมน้ําแกวงเบาๆเพื่อลางสี 5 วินาที • ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน

2.3 ยอมสี Giemsa (Giemsa’s stain) • เจือจางส ีGiemsa เขมขนในสารละลายเกลือฟอสเฟต

บัฟเฟอร เปน 3% • จุมแผนฟลมใน absolute methanol alcohol ประมาณ 30

วินาที ผ่ึงใหแหง • นําฟลมเลือดเรียงใน coplin jar • เทสี Giemsa 3%ที่ผสมไวลงใน jar ตั้งท้ิงไว 30 นาที • ลางดวยน้ําประปา ผ่ึงใหแหง • นํามาตรวจหาเชื้อดวยกลองจุลทรรศน


ขอควรระวังในการยอมฟลมเลือด 1. สี Giemsa เขมขน ควรเก็บในขวดสีฟาปดจุกใหแนน เพื่อปองกันการ

ระเหยของสารละลาย และปฏิกิริยา oxidation 2. กอนเทสี Giemsa เขมขนเพื่อนํามาเจือจางอยาเขยา เพราะจะทําให

ตะกอนสีที่ไมละลายปนออกมา และควรกรองสีทุกครั้งที่นํามาใช 3. สารละลายที่นํามาเจือจางสี Giemsa เขมขน ไมควรใชน้ําประปา

เพราะน้ําประปามีความเปนกรด ถาจําเปนควรใชน้ํากล่ันหรือ deionized water

4. สี Giemsa เมื่อผสมแลวควรใชยอมเพียงครั้งเดียว และไมควรเตรียมเก็บไวนาน เพราะจะทําใหผลการยอมติดสีของเชื้อไมไดผลดีเทาท่ีควร

การตรวจแผนฟลมหาเชื้อมาลาเรีย

เชื้อมาลาเรียมีขนาดเล็ก (6 µ) อยูในเม็ดเลือดแดง ควรใชเลนสวัตถุ (objective lens) ท่ีมีกําลังขยาย 100x

การตรวจหาเชื้อมาลาเรียในแผนฟลมบางยอมสี จะเห็นลักษณะของเม็ดเลือดแดงและสวนตางๆของเชื้อ ดังนี้


ขอดีของการตรวจหาเชื้อมาลาเรียดวยกลองจุลทรรศน 1. สามารถเก็บแผนฟลมไวไดนานและนํากลับมาตรวจซํ้าได 2. งาย สะดวก ประหยัด 3. สามารถตรวจแยกชนิดของเชื้อทั้ง 4 ชนิดได

ขอเสียของการตรวจหาเชื้อมาลาเรียดวยกลองจุลทรรศน 1. ตองใชผูที่ไดรับการฝกอบรมการตรวจเปนอยางดี 2. ใชเวลาในการทําแผนฟลม การยอมสี การตรวจอยางนอย 30นาที 3. ไมสามารถตรวจในที่ที่ไมมีกระแสไฟฟา 4. มีขอจํากัดในปริมาณการตรวจแผนฟลม

เทคนิคอ่ืนๆท่ีใชตรวจหาเชื้อมาลาเรีย

o Immuno diagnosis Genetic probes (DNA, RNA) Dye-conjugated MAB-based detection (Dipsticks) Dot blot Two-side sandwich ELISA Immunoradiometric assay (IRMA)

o Gene Amplification technique (PCR) for antigen detection o Biochemical technique


การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียในยุคปจจุบัน

รองศาสตราจารย ดร.พรทิพย เพช็รมิตร


การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรีย ในปจจุบันนีเ้ราสามารถทําการ

ตรวจวินิจฉัยเพื่อหาเชื้อมาลาเรีย จากตัวอยางเลือดของผูปวย ท่ีสงมายังหองปฏิบัติการไดหลายวิธีดังตอไปน้ี 1. การตรวจหาเชื้อ โดยใชกลอง จุลทรรศน (Microscopy) 1.1 ยอมสี (Stained smears) เชน Giemsa และ Wright's stain ซึ่ง สามารถจําแนกระยะ และชนิดของเชื้อได โดยใชเวลาสั้นและคาใชจายต่ํา แตผูตรวจตองมีความสามารถดี พอท่ีจะจําแนกชนิดได ซึ่งตองอาศัยประสบการณ และความชํานาญอยางมาก ซึ่งอาจทําไดท้ัง thick และ thin smears 1.2 การยอมดวยสีฟลูออเรสเซนต เชน acridine orange ซึ่งจะยอมสวนของนิวเคลียสของเชื้อ สามารถแยกระยะของเชือ้ไดโดยการสังเกต จาก

จํานวนนิวเคลียสที่ติดสี อยางไรก็ตามเชื้อมาลาเรียทุกชนิดสามารถติดสีนีไ้ด จึงไมนิยมใชวิธีนี้ ในการแยกชนิดของเชื้อ แตอาจจะมีประโยชนเม่ือตองการทราบปริมาณของเชื้อมาลาเรีย ซึ่งมีบริษัทไดจําหนาย test kit ชนิดนีแ้ละตองใชกลองจุลทรรศนฟลูออเรสเซนต ดวยถึงจะมองเห็น

1.3 Immunofluorescence microscopy วิธีนี้เปนการใช antibody ตอระยะตางๆของเชื้อ หรือชนิดตางๆ ของเช้ือติดสลากกับสารเรืองแสงแลวยอมลงบนสไลดตัวอยางเลือด หลังจากนั้น นํามาสองดูดวยกลองฟลูออเรสเซนต วิธีนี้ มีความไวสูง แตคาใชจายสูง ตองใชกลองฟลูออเรสเซนต เหมาะในการทํางานวิจัยมากกวาการบริการในโรงพยาบาล


รูปที่ 1. รูปรางลักษณะของเชื้อมาลาเรียชนิดฟลซิปารั่มใน thin smear รูปที่ 2. รูปรางลักษณะของเชื้อมาลาเรียชนิดไวแวกส ใน thin smear


รูปที่ 3. รูปรางลักษณะของเชื้อมาลาเรียชนิดมาลาเรียอี ใน thin smear รูปที่ 4. รูปรางลักษณะของเชื้อมาลาเรียชนิดโอวาเล ใน thin smear


2. การตรวจดวยวธิีทางภูมิคุมกันวิทยา (Immunoassays)

เปนการวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียโดยอาศัยการตรวจหาแอนติเจน หรือเอนไซมที่จําเพาะ ตอเช้ือมาลาเรียเทานั้น

2.1 การตรวจหาแอนติเจนซึ่งไดแก histidine rich protein-2 (HRP-2) ซึ่งพบไดในเชื้อมาลาเรีย P. falciparum (รูปท่ี 5)

2.2. การตรวจหาเอนไซมที่จําเพาะคือ lactate dehydrogenase (pLDH) โดยมีการตรวจหา ezymatic activity หรือ immunoassay (รูปที่ 6)

ซึ่งสองวิธีดังกลาวนี้ไดจําหนายในรูปของ test kit จากบริษัทตางๆ ใชงาย พกพาได ไมตองอาศัยความชํานาญหรือเชี่ยวชาญมากนัก เหมาะกับงานที่ออกภาคสนาม หรือในพื้นที่ที่

หางไกล ไมสามารถใชกลองจุลทัศนได และขณะนี้ สามารถตรวจวินิจฉัยไดเฉพาะเชื้อบางชนิดเทานั้น

3. การตรวจดวยวิธทีางอณูชีววิทยา (Molecular biology method)

วิธีนี้ เปนการตรวจหาดีเอ็นเอของเชื้อมาลาเรีย ที่มีปริมาณเพยีงเล็กนอยในเลือดผูปวย โดยวิธีเพิ่มปริมาณของดีเอ็นเอ ของเชื้อมาลาเรียจนกระทั่งตรวจพบไดชดัเจน ซึ่งเรียกปฏิกิริยานี้วา Polymerase chain reaction (PCR) ซึ่งวิธีนี้สามารถแยก species ของเชื้อไดดวยวาเปนชนิดใด วิธีนี้ นบัวาเปนวิธท่ีีมีความไวและจําเพาะสูง


รูปที่ 5. Amrad ICT Pf immunochromatographic test สําหรับการตรวจ หา P. falciparum HRP-2.

รูปท่ี 6. OptiMAL test สําหรับการตรวจหา pLDH ของเชื้อมาลาเรีย


รูปที่ 7. การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียทั้ง 4 ชนดิที่พบไดในคนโดยวิธี PCR Lane 1: P. vivax (120 bp) Lane 2: P. malariae (144 bp) Lane 3: P. falciparum (205 bp) Lane 4: P. ovale ( 800 bp)

เม่ือไมนานมานี้ ไดมีการพัฒนาวิธีการตรวจวินิจฉัยเช้ือมาลาเรีย โดยวิธีเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอของเชื้อโดยวิธี PCR แตการวิเคราะหผลผลิตนั้นไมจําเปนตองใชวิธี run gel electrophoresis เพื่อดูแถบดีเอ็นเอที่ได แตใชวธิตีรวจวิเคราะหโดยใชวิธีวัดสารเรืองแสงแทน ซึ่งเรียกวิธีตรวจแบบนี้วา Real-time PCR โดยมี

หลักการคือ นอกจากการออกแบบ primers แลวตองทําการออกแบบสราง probe 2 ตวัซึ่งอยูใกลกัน และเปนสวนหนึ่งของดีเอ็นเอเปาหมายที่ขยายไดจาการใช primers นอกจากนี้จะมีการติดสลาก ดวยสารเรืองแสง (fluorescent group) ที่ปลายขางของ probe 1 และมีการติดสารเรืองแสงอีกตัวหนึ่งที่ปลายของ probe 2 โดยเมื่อ


ปฏิกิริยาดําเนินไป จะมีการถายทอดพลังงานจากสารเรืองแสงของ probe 1 ไปกระตุน ทําใหสารเรืองแสงของ probe 2 ปลอยพลังงานออกมา แลวเครื่องตรวจจับ สามารถวัดปริมาณของพลังงานที่ปลอยออกมาได ขบวนการเหลานี้เรียกวา Fluorescence Resonance Energy Transfer (FRET) (รูปที่ 8 ) เม่ือมีการทํา melting curve analysis รวมดวยโดย

การคอยๆ เพิ่มอุณหภมูิใหสูงขึ้นจะทําใหเราสามารถ จําแนกชนิดของเชื้อมาลาเรียท้ัง 4 species ไดทันทีโดยอาศัยความสามารถ ในการจับของ probes ท้ังสองตัวกบัดีเอ็นเอเปาหมายที่ขยายไดจาการใช primers โดยผลที่ไดจะเปนรูปของ peak ของ melting temperature วิธีนี้ยังใชตรวจหายีนดื้อยาตานมาลาเรียไดดวยเชนกัน

รูปที่ 8. หลักการของ Fluorescence Resonance Energy Transfer


References 1. Bain, B.J. et. al. The laboratory diagnosis of malaria. Clin. Lab. Haematol.

1997;19:165-170. 2. Hanscheid, T. et. al. Diagnosis of malaria:review of alternatives to conventional

microscopy. Clin. Lab. Haematol. 1999;21:235-245. 3. Tham, J.M. et al. Detection and species determination of malaria parasites by

PCR: comparison with microscopy and with Parasight-F and ICT malaria Pf tests in a clinical environment. J. Clin. Microbiol. 1999;37:1269-1273.

4. Siribal S, Nakasiri S, Looareesuwan S, Chavalitshewinkoon-Petmitr P. Identification of human malaria parasites and detection of mixed infection in Thai patients by nested PCR. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2004;35:5-9.

5. Rosenblatt J, Sloan L, Swan H, Chavalitshewinkoon-Petmitr P, Looareesuwan S, Muyombwe A, Krudsood S, Leowattana W, Wilairatana P. Evaluation of a real-time PCR assay for the diagnosis of malaria in patients from Thailand. American Journal for Tropical Medicine and Hygiene 2005; 73:850-854.

---------------------------------------------------------------


รูทันโรคมาลาเรีย

ศาสตราจารยศรชัย หลูอารียสุวรรณ ภาควิชาอายุรศาสตรเขตรอน คณะเวชศาสตรเขตรอน มหาวทิยาลัยมหิดล

มาลาเรียเปนโรคเกิดจากสัตวเซลลเดียว Class Sporozoa, Genus Plasmodium เขาใจวาเปนโรคที่มีมานานแลวตั้งแตมีมนุษย จากบันทึกเกาแกที่สุดเขียนโดยชาวอียิปตโบราณตั้งแต 1600 ปกอนคริสตกาล (1 ) กลาววา มีโรคไขหนาวส่ันและสามารถปองกันไดโดยใชน้ํามันจากตนไม Balanites ทาตัว เมื่อ 400 ปกอนคริสตกาล Hippocrates(2)

บรรยายลักษณะทางคลินิกของคนที่มีไข หนาวสั่นเปนระยะ เหงื่อออก มามโต บางคนมีไขทุกวันและมีอาการรุนแรงจนเสียชีวิต ในปจจุบันนี้เขาใจวาเกิดจากเชื้อชนิดฟลซิปารัมมาลาเรีย บางคนเปนไขวันเวนสองวันซึ่งปจจุบันเขาใจวาเปนเชื้อมาลาเรียชนิดมาลาเรียอีซึ่งมีอันตรายนอยที่สุด ชาวโรมันเขียนบันทึกไววาคนที่อาศัยในปาจะเปนไขบอย ในคริสศตวรรษตนๆ Celsus อธิบายลักษณะไขที่ เปนมาลาเรียชนิดไวแวกซและชนิดมาลาเรียอีไดอยางถูกตอง ใน ค.ศ. 800 - ค.ศ. 1300 ชาวจีนโบราณและชาวอาหรับไดบันทึกลักษณะไขจับสั่นไวเชนเดียวกัน สวนที่ทวีปอเมริกานั้นยังมีขอถกเถียงกัน

วาไมมีโรคมาลาเรียกอนที่ Columbus จะคนพบทวีปนี้ โรคมาลาเรียแพรกระจายไปในทวีปอเมริกาเนื่องจากการรุกรานของชาวสเปน โปรตุเกส และการนําทาสชาวอัฟริกาเขามาดวย แตมีหลักฐานยืนยันวาคนปาที่อาศัยอยูในลุมแมน้ําอเมซอนก็เปนโรคมาลาเรียชนิดไวแวกซและมาลาเรียอีเชนกัน ทําใหคิดวานาจะมีมาลาเรียในทวีปนี้มากอนแลว(3,4,5) การกระจายทางภูมิศาสตร ม า ล า เ รี ย มี ข อ บ เ ข ต ก า รแพรกระจายอยางกวางขวาง ระหวางเสนรุงท่ี 64o เหนือ ถึงเสนรุงท่ี 32o ใต และค ร อ บ ค ลุ ม พื้ น ที่ ซึ่ ง อ ยู ต่ํ า ก ว าระดับน้ําทะเลถึง 400 เมตร เชน บริเวณ Dead Sea จนถึงพื้นที่ท่ีอยูสูงกวาร ะดั บน้ํ าทะ เลถึ ง 2,600 เมตร เช น ประเทศเคนยา ปจจุบันมีประชากรกวา 100 ประเทศที่ตั้งอยูในบริเวณดังกลาวมีโอกาสติดเชื้อมาลาเรียได

ในป พ.ศ. 2544 มีประชากรปวยดวยโรคมาลาเรียถึง 300 ลานคน และเสียชีวิตกวา 1 ลานคน


โดยเฉพาะเด็กในแถบอัฟริกาจะเสียชีวิตจากมาลาเรียปละไมนอยกวา 700,000 คน(6) การกระจายของมาลาเรีย มาลาเรียชนิดฟลซิปารัมมาลาเรียและไวแวกซพบไดบอยที่สุด โดยเฉพาะชนิดฟลซิปารัมพบไดมากที่สุดในอัฟริกา ไฮติ ปาปวนิวกินี และบางสวนของเอเชีย สวนไวแวกซมาลาเรียพบบอยในแถบลาตินอเมริกา ตุรกี จีน และอินเดียตอนกลาง และไมพบไวแวกซมาลาเรียในทองที่บางแหงของอัฟริกาตะวันตกเลย เนื่ องจากประชากรมีหมู เ ลือด Duffy Negative สวนมาลาเรียชนิดโอวาเลจะพบกระจัดกระจายเปนสวนใหญที่อัฟริกา ระบาดวิทยาในประเทศไทย มาลาเรียยังเปนปญหาสําคัญทางสาธารณสุขของประเทศไทย ซึ่งไดมีการดํ า เนินงานควบคุมโรคนี้ จนประสบความสําเร็จในระดับหนึ่ง ในปจจุบันโรคนี้ไดลดความสําคัญลงมากเมื่อเปรียบเทียบกับอดีต เนื่องจากมีผูปวยและเสียชีวิตจากโรคนี้นอยลงกวาเดิมมาก ในปจจุบันจะพบผูปวยมาลาเรียมากบริเวณจังหวัดชายแดนและทางภาคใตของประเทศไทยโดยเฉพาะระหวางชายแดนไทยกับพมาและชายแดนไทยกับกัมพูชา เนื่องจากมีการอพยพผูล้ีภัยและบุคคลพลัดถิ่น

ตลอดจนมีการลักลอบการใชแรงงานตางชาติ มีผลทําใหผูปวยมาลาเรียมีสูงขึ้นและไมทราบจํานวนผูปวยที่แทจริง

สํ า ห รั บ จั ง ห วั ด ท่ี พ บ ผู ป ว ยมาลาเรียมากท่ีสุดในประเทศไทย 10 จั ง ห วั ด ไ ด แ ก ต า ก แ ม ฮ อ ง ส อ น กาญจนบุรี จันทบุรี สระแกว เชียงใหม ตราด ประจวบคิรีขันธ สุราษฎรธานี และราชบุรี(7) ในป พ.ศ. 2544 มีผูปวยดวยโรคนี้ 67,749 ราย และเสียชีวิตทั้งหมด 625 ราย โดยการกระจายของผูปวยมักเปนไปตามฤดูกาล มักพบผูปวยมากในฤดูฝน ระหวางเดือนพฤษภาคมถึงเดือนกรกฎาคมของทุกป นอกเหนือจากฤดูฝน ยังสามารถพบผูป วยไดมากอีกครั้ งร ะหว า ง เดื อนพฤศจิ กายนถึ ง เ ดือนธันวาคม ทั้งนี้เนื่องจากอิทธิพลของฤดูฝนในคาบสมุทรทางใต และจังหวัดทางภาคตะวันออกเฉียงใต ซึ่งแตกตางจากภาคเหนือ และภาคกลางของประเทศ รวมทั้งเปนผลมาจากยุงพาหะนําโรคซึ่งมีหลายชนิดและมีความชุกชุมในฤดูกาลแตกตางกันออกไป(8) สาเหตุของโรค โ ร ค ม า ล า เ รี ย เ กิ ด จ า ก เ ชื้ อ P l a s m o d i u m นํ า โ ดยกา ร กั ดขอ งยุงกนปลองตัวเมีย เช้ือในระยะติดตอคือ สปอโรซอยท (sporozoite) จะเขาสูตับ


เ จ ริญแล ะ แบ ง ตั ว ใ น เ ซลล ข อ งตั บ หลังจากนั้นเช้ือจะออกจากตับเขาไปเจริญในเม็ดเลือดแดง เมื่อเม็ดเลือดแดงแตกจะทําใหผูปวยเกิดอาการไข หนาวสั่น และอาการแสดงตาง ๆ ของมาลาเรียเกิดขึ้น

ระยะเวลาตั้งแตยุงกัดจนผูปวยมีอาการของมาลาเรีย คือ ระยะฟกตัวซึ่งปกติแลวจะใชเวลาประมาณ 2 อาทิตย หลังจากที่ผูปวยมีอาการของมาลาเรียนานประมาณ 2 อาทิตย เช้ือมาลาเรียที่อยูในกระแสเลือดจะเปลี่ยนเปนระยะมีเพศ (มีทั้ ง เพศผูและเพศเมีย) รอใหยุงกนปลองตัวเมียมากัด เช้ือมาลาเรียเพศผูและเพศเมียดังกลาวจะผสมพันธุกันในกระเพาะอาหารของยุงแลวเจริญไปเปน zygote เกาะอยูที่ผนังช้ันในของกระเพาะอาหารของยุง zygote เจริญเปน oocyst ซึ่งภายในจะมีเช้ือมาลาเรียระยะติดตอ (สปอโรซอยท) แลวเคล่ือนมาอยูในตอมน้ําลายยุงรอเขาสูรางกายของคนตอไป ระยะเวลาที่เช้ือมาลาเรียเจริญในยุงจนถึงระยะติดตอ ใชเวลาประมาณ 2 อาทิตย(9) เช้ือมาลาเรียที่ทําใหเกิดโรคในคนมี 4 ชนิ ดคื อ ฟ ลซิปารั ม ไวแวกซ มาลาเรียอี และโอวาเล

แตละชนิดมีความสําคัญและมีความจําเพาะ ดังนี้ คือฟลซิปารัม จะ

กอใหเกิดอาการรุนแรง อาจถึงแกชีวิตได เ นื่ อ ง จ าก เกิ ด โ รคแทรกซ อน เ ช น มาลาเรียขึ้นสมอง ปอดบวมนํ้า ไตวาย ซีด ตับเสื่อมสมรรถภาพ เปนตน

เชื้อฟลซิปารัมนี้ยังมีความสําคัญอีกประการหนึ่ งคือ ดื้อตอยาฆาเชื้อมาลาเรีย ทําใหการรักษาโรคมาลาเรียชนิดนี้มีปญหา รักษาแลวโรคไมหายขาด (recrudescence) สําหรับมาลาเรียชนิดไวแวกซ และโอวาเลมีความสําคัญคือ เช้ือทั้ง 2 ชนิดนี้มีความสามารถที่จะพักอ ยู ในตับได เป น เวลานาน (มี ร ะยะ hypnozoite) และจะออกสูกระแสเลือดไดภายหลัง ทําให เกิดการกลับเปนซ้ํ า (relapse)(9) นอกจากนี้แลวในประเทศไทย hypnozoite ของมาลาเรียชนิดไวแวกซยังดื้อตอยา primaquine ทําใหการใหยา primaquine ในขนาดปกติไมหายขาด (radical cure) กลับเปนซ้ําบอยๆ ทําใหอาจตองเพิ่มขนาดของ primaquine ใหสูงขึ้น(10-14) มาลาเรียชนิดมาลาเรียอีในประเทศไทยพบนอยเพียงรอยละ 0.5 เทานั้น สวนมาลาเรียชนิดโอวาเลมักจะพบในบางทองที่ในแถบอัฟริกา ในประเทศไทยพบไดนอย เชื้อมาลาเรียที่พบบอยในประเทศไทยคือฟลซิปารัมและไวแวกซมาลาเรียพบในอัตรารอยละ 50:50(7)


ยุงพาหะนําโรคมาลาเรีย ยุ ง ก นปล อ งตั ว เมี ย เท านั้ นที่สามารถแพรเชื้อมาลาเรียสูคนได ในประเทศไทยมียุงอยูประมาณ 410 ชนิด เปนยุงกนปลองประมาณ 72 ชนิด(15) ยุงพาหะท่ีสําคัญ ไดแก

1. A n o p h e l e s dirus สํ าคัญอันดับแรกของประเทศไทย พบไดบริเวณเทือกเขา ปาดงดิบ หรือในภูมิประเทศที่มีสภาพคลายปา เชน สวนยาง สวนทุเรียน เปนตน มีแหลงเพาะพันธุ ตามแหลงน้ําขังใตรมเงา หรือตามน้ําขังในรอยเทาสัตว ตามบอที่คนขุดไว ลักษณะน้ําคอนขางใสและมีใบไมแชปนทับถมอยู

2. Anopheles minimus สําคัญเชนเดียวกับยุงชนิดแรก พบไดมากตามบริเวณชายปาเชิงเขา ตลอดจนที่ราบที่มีแ ห ล ง น้ํ า ลํ า ธ า ร ไ ห ลผ า น มี แ ห ล งเพาะพันธุ ตามลําธารน้ําใสไหลริน มีแสงแดดสองถึง อาจพบตามบริ เวณ แหลงน้ําพุ น้ําซับ น้ําซึมที่ใสสะอาด และมีหญาขึ้นปกคลุมตามขอบลําธารหรือบอน้ํานั้น

3. A n o p h e l e s m a c u l a t u s กระจายอยูท่ัวทุกภาคของประเทศไทย แตนําเชื้อเฉพาะในทองที่ภาคใตของประเทศไทยติดเขตประเทศมาเลเซีย อยูในบริเวณปาโปรง ตามเชิงเขาปาสวนยาง มีแหลงเพาะพันธุ บอน้ําพุ น้ําซึม น้ําซึมบริเวณปาเชิงเขา นอกจากนี้ยังพบตาม

แองหิน น้ําขัง ตามลําธาร มีตนไมปกคลุมริมฝงที่มีแดดสองถึง

4. Anopheles sundaicus อยูในแถบชายทะเลโดยเฉพาะบริ เวณฝ งตะวันออกและฝงตะวันตกของอาวไทยตล อด จน เ ก า ะ แ ก ง ต า ง ๆ มี แ ห ล งเพาะพันธุ ในแหลงน้ํากรอย ใกลทะเล แสงแดดสองถึง และมีสาหรายลอยอยูในน้ํา

5. Anopheles aconitus พบทั่ ว ไ ป เ กื อ บ ทุ ก ภ า ค ข อ ง ป ร ะ เ ท ศ โดยเฉพาะในที่ราบ ทุงนา บริเวณปา สวนผลไม เปนยุงที่ไดรับรายงานตรวจพบเชื้ อ ใน ท่ี ราบภาคกลาง จั งหวั ดปทุมธานี มีแหลงเพาะพันธุ ตามน้ําขังในนาขาว รองสวน หลุมบอที่มีน้ําขัง และตามลําธารน้ําไหลสะอาดมีพืชน้ําขึ้นตามลําธาร อาการและอาการแสดง

อาการและอาการแสดงของมาลาเรียในระยะแรก จะไมมีอะไรที่เปนลักษณะพิเศษบงเฉพาะวาเปนมาลาเรีย โดยมากจะมีอาการคลายกับเปนไขหวัด คือ มีไขต่ําๆ ปวดศีรษะ ปวดตามตัวและกลามเนื้อ อาจมีอาการคลื่นไส เบื่ ออาหารได อาการนี้จะเปนเพียงระยะสั้นเปนวัน หรือหลายวันได ขึ้นอยูกับภาวะภูมิตานทานตอเช้ือมาลาเรียของผูปวย หรือ ผูปวยไดรับยาปองกันมาลาเรียมา


กอน หรือไดรับยารักษามาลาเรียมาบางแลว อาการของโรคมาลาเรี ยแบ งออกเปน 3 ระยะคือ

1. ระยะสั่น ผูปวยจะมีอาการหนาวสั่น ปากและตัวสั่น ซีด ผิวหนังแหงหยาบเหมือนหนังหาน ซึ่งจะใช เวลาประมาณ 15-60 นาที ระยะนี้จะตรงกับการแตกของ เม็ ด เลื อดแดงที่ มี เ ชื้ อมาลาเรีย

2. ระยะมีไข ผูปวยจะมีไขสูงอาจมีอาการคลื่นไสอาเจียนรวมดวย หนาแดง ซึ่งใชเวลา 2-6 ชั่วโมง

3. ระยะเหงื่อออก ผูปวยจะมีเหงื่อออกจนชุมที่นอน ปจจุบันนี้ จ ะพบลักษณะทั้ ง 3 ระยะไดนอยมาก ผูปวยจะมีไขสูงลอยตลอดเวลา โดยเฉพาะในผูปวยที่ เปนมาลาเรียครั้งแรก เนื่องจากในระยะแรกๆ ของการติดเชื้อมาลาเรีย เช้ืออาจเจริญถึงระยะแกไมพรอมกัน เนื่องจากไดรับเช้ือในเวลาตางกัน เม็ดเลือดแดงแตกไมพรอมกัน การที่เช้ือมาลาเรียเจริญในเม็ดเลือดแดงไมพรอมกันทําใหเกิดมีเ ช้ือหลายระยะ การแตกของเม็ดเลือดแดงไมพร อมกั น ทํ า ให ในระยะแรกที่ เ ป นมาลาเรียจะมีไขสูงลอยตลอดวันได แตเมื่อผานไประยะหนึ่งแลว การแตกของเม็ดเลือดแดงพรอมกัน จะเห็นผูปวยมีการจับไขหนาวสั่นเปนเวลา แยกไดชัดตามชนิดของมาลาเรีย

การที่ผูปวยมีไขหนาวสั่นเกิดจากสาร endogenous pyrogen (interleukin-1) ท่ีถูกปลอยสูกระแสเลือด(16) ลักษณะไขเชนนี้พบไดในภาวะอื่นเชนกัน เชน ภายหลังไดรับการฉีดวัคซีนปองกันโรค ไทฟอยด หรือติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบ ไขอาจสูงมากกวา 40 °C ถาเปนเด็กอาจเกิดชักได ผูปวยบางรายจะมีอาการอยางอื่นรวมดวย เชน ปวดทอง ทองเสียได ผูปวยที่เปนมาลาเรีย อาจแสดงอาการไดตั้งแตนอยจนถึงรุนแรงมาก(17-19) บางคนไมมีอาการอะไรเลยทั้ง ๆ ที่มีเช้ือในกระแสเลือด ภาวะเชนนี้ เ รียกว า asymptomatic parasitemia อาการและความรุนแรงของมาลาเรียข้ึนอยูกับปจจัยอื่นหลายอยางดวย เชน อายุ เพศ หรือสถานภาพการตั้งครรภของผูปวย ระดับภูมิตานทานตอมาลาเรีย สภาพความสมบูรณของรางกาย ถิ่นฐานที่อยูของผูปวย ชนิดของเชื้อมาลาเรีย จํานวนเชื้อที่มีอยูในกระแสเลือด เปนตน เด็กที่เปนมาลาเรียจะเกิดชักไดบอย แตภาวะไตวายพบนอยกวาผูใหญ หญิงมีครรภเมื่อเกิดเปนมาลาเรียจะมีความรุนแรงมากและมีอัตราตายสูงกวาผูไมมีครรภ คนที่เปนมาลาเรียในอัฟริกามักมีอาการผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินอาหาร เชน ปวดทองและทองเสียไดบอยกวาผูปวยจากภูมิภาคอื่น


ภายหลังที่เปนมาลาเรียไดระยะหนึ่งจะตรวจพบวาผูปวยซีด บางคนพบวาตัวเหลือง ตาเหลืองซึ่งอาจวินิจฉัยผิดวาเปนไวรัสตับอักเสบ โดยเฉพาะผูปวยที่มีภาวะพรองเอ็นไซม G6PD รวมดวย คลําพบตับและมามโตได และบาง รายกดเจ็บรวมดวยเนื่องจากมีการยืดขยายของ capsule ของอวัยวะเหลานั้น

ถาเม็ดเลือดแดงแตกมาก ๆ จะพบวาผูปวยมีปสสาวะดํา แตมีขอที่นาสังเกตอยางหนึ่งคือ จะไมพบมีผ่ืนหรือตอมน้ํ า เหลืองโตเลยในผูปวยที่ เปนมาลาเรีย ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองที่เปนผูใหญเมื่อรักษาหายแลวสวนใหญจะหายเปนปกติ แตก็มีบางรายที่ยังมีอาการของสมองบางอยาง เชน post cerebral psychosis(20) หรือ cellebellar signs(21) ภายหลังจากฟนจากมาลาเรียขึ้นสมองได การดําเนินโรค ฟลซิปารัมมาลาเรีย ในบรรดามาลาเรียทั้ง 4 ชนิดในคน ฟลซิปารัมมาลาเรียเปนชนิดที่รุนแรงและเปนอันตรายมากที่สุด ดังนั้นจึงมีชื่อวา “malignant malaria” หากคนไดรับเช้ือนี้เขาไปและไมไดรับการรักษาจะมีอาการรุนแรงเกิดเปนมาลาเรียขึ้นสมองได โดยเฉพาะอยางย่ิงในผูปวยที่ไมมีภูมิตานทานตอมาลาเรีย ผูปวยมาลาเรียข้ึนสมองโดยมากมีการชักนํามากอนภาวะไมรูสึกตัว ผูปวยเหลานี้ถาไดรับการรักษา

และหายจากโรคแลวมักจะหายเปนปกติโดยไมมีอาการอื่นหลงเหลือเลย

ผูปวยฟลซิปารัมมาลาเรียจะมีภาวะแทรกซอนตาง ๆ ไดบอย เชน ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา (22) และภาวะค ว า ม เ ป น ก ร ด เ กิ น ( m e t a b o l i c acidosis)(23) และเสียชีวิตจากปอดบวมน้ําหรือไตวายได ผู ป วยฟลซิปารัมมาลาเรี ยในระยะแรกของโรคจะมีอาการไข ปวดเมื่อยตามตัว คล่ืนไสหรืออาเจียน ปวดทองหรือทองเดินไดซึ่งไมเปนลักษณะจําเพาะของมาลาเรีย จะพบอาการเหลานี้ในโรคอื่ น ได เช นกัน บางคนอาจมี ไอหรื อลักษณะคลายไขหวัดไดใน 4-5 วันแรกของโรค ไขจะสูงลอยตลอดเวลาเนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดงแตละชุดไมพรอมกัน แตหลังจากเชื้อมาลาเรียเจริญอยูในระยะเดียวกันแลว เม็ดเลือดแดงจะแตกพรอมกันทุก 48 ชั่วโมง จึงใหชื่อวา tertian malaria ผูปวยจะซีดและเหลืองไดเนื่องจากเม็ดเลือดแดงแตก ตับมามจะโต ไวแวกซมาลาเรีย ผูปวยท่ีเปนไวแวกซมาลาเรียมักจะไมเสียชีวิตจึงมีชื่อวา “benign tertain malaria” แตผูปวยจะเปนโรคซ้ําอีก (relapse) ซึ่งเกิดจาก hypnozoite จากตับ แตผูปวยไวแวกซมาลาเรียอาจเสียชีวิตไดในกรณีที่เปนผูปวยสูงอายุ


เด็กขาดอาหาร เชน ในแถบอัฟริกา หรือเกิดมามแตกได (24) อ า ก า ร ข อ ง ผู ป ว ย ไ ว แ ว ก ซมาลาเรียจะมีลักษณะคลายกับฟลซิปารัมมาลาเรีย แตจะพบหนาวสั่นไดบอยกวา และขณะเกิดหนาวสั่นผูปวยจะมีอาการปวดศีรษะและปวดกลามเนื้อ

ไวแวกซมาลาเรียตางสายพันธุจะใหความรุนแรงของโรคตางกัน เชน ชนิดที่ พ บ ใ น ป ร ะ เ ท ศ จี น P . v i v a x multinucleatum(25) มีรายงานวาทําใหเกิดมาลา เ รี ยขึ้ นสมองได ผู ป วยที่ เ ป นไวแวกซมาลาเรียถาไมไดรับการรักษา อาการไขจะคอยๆ ทุเลาและหายได แตจะเปนซ้ําไดอีกภายใน 2 ป นานที่สุด 8 ป เขาใจวาไวแวกซมาลาเรียที่อยูในเขตรอนและเขตอบอุนเปนคนละสายพันธุกัน ไวแวกซมาลาเรียที่อยูในเขตรอนจะเกิดอาการเปนมาลาเรียไดเร็วและพบวามีเชื้อกลับเปนซ้ํา (relapse) ไดในเวลาอันสั้นหลังจากเปนมาลาเรียแลวประมาณ 3-6 เดือนเทานั้น สวนไวแวกซชนิดที่พบในประเทศกึ่งเขตรอน (subtropics) จะเปนมาลาเรียตองใชเวลานานอาจถึง 9 เดือน และเปนซ้ําอีกก็ใชเวลานานเชนกัน เชน ไวแวกซมาลาเรียที่อยูใน รัสเซีย สายพัน ธุ P. v ivax h ibernans จะเปนมาลาเรียภายหลังที่ไดรับเช้ือ 8-9 เดือนไปแลว ความแตกตางนี้อาจเกิดจาก sporozoite ที่ตางกันหรือเกิดจากความ

แตกตางของอุณหภูมิ ในปจจุบันนี้ยังไมทราบสาเหตุวาอะไรที่กระตุน hypnozoite ทําใหเกิดเชื้อกลับเปนใหมอีกครั้ง โอวาเลมาลาเรีย อาการทางคลินิกของผูปวยที่เปนโอวาเลมาลาเรียจะมีลักษณะคลายกับไวแวกซมาลาเรีย แตผูปวยที่เปนโอวาเลมาลาเรียจะมีอาการนอยกวา และมีเช้ือกลับเปนซ้ํานอยกวาไวแวกซมาลาเรีย ถาไมไดรับการรักษาอาการไขจะทุเลาและหายไปได แตเปนซ้ําไดอีกภายใน 1 ป นานที่สุด 5 ป มาลารีอีมาลาเรีย มาลารีอีมาลาเรียจะทําใหเกิดมีไขหนาวสั่นวันเวน 3 วัน โดยมีไขวันที่ 1 แลวสบายอยู 3 วัน วันที่ 4 จึงมีไขอีกจึงเรียกวา “quartan malaria” ผูปวยจะไมมีอาการรุนแรง และกวาจะเกิดอาการไขอาจใชเวลานานเปนป เชื้อมาลารีอีจะอยูในคนไดเปนเวลาหลายป เทาที่มีรายงานนานถึง 53 ป ซึ่งเปนปญหาเกี่ยวกับการคัดเลือกผูบริจาคเลือด เนื่องจากเชื้ออยูในเม็ดเลือดไดนานโดยที่ผูบริจาคนั้นไมมีอาการของมาลารีอีมาลาเรีย เชื้อชนิดนี้เ ป น ส า เ หตุ ทํ า ใ ห เ กิ ด n e p h r o t i c syndrome ไดโดยเฉพาะในเด็กอัฟริกัน


การติดเช้ือผสม (mixed infections) การติดเชื้อมาลาเรีย 2 ชนิดพรอมกันพบไดนอย แตพอจะพบไดบางใน endemic area โดยปกติแลวมักจะวินิจฉัยไมไดหรือ วินิจฉัยผิด เนื่องจากจะเห็นมาลาเรียชนิดหนึ่งมีจํานวนมากกวา ทําใหวินิจฉัยวาเปนมาลาเรียชนิดเดียวเทานั้น

การติดเชื้อผสมที่พบไดบอยที่สุดคือ ฟลซิปารัมมาลาเรีย รวมกับไวแวกซ มาลา เ รี ยซึ่ งพบในแถบกึ่ ง เ ขตร อน และฟลซิปารัมกับมาลารีอี หรือฟลซิปารัมกับโอวาเลมาลาเรีย ซึ่งพบไดในประเทศอัฟริกา

ในประเทศไทยรายงานจากการตรวจเลือดผูปวยท่ัวประเทศพบการติดเช้ือผสมของเชื้อฟลซิปารัมกับไวแวกซมาลาเรีย ในระยะแรกพบไดนอยเพียงอัตรารอยละ 0.5 เทานั้น แตรายงานจากโรงพยาบาลที่มีการติดตามผูปวยฟลซิปารัมภายหลังการรักษานานถึง 2 เดือน จะพบวามีอัตราการเปนไวแวกซมาลาเรียเกิดขึ้นสูงถึงรอยละ 33(26) แสดงวาในระยะแรกอัตราการไดรับเชื้อมาลาเรียผสม 2 ชนิดบอยจริง แตอาจตรวจไมพบหรือตรวจแยกชนิดของมาลาเรียไดยาก ทําใหผูปวยไดรับการรักษามาลาเรียชนิดเดียวคือฟลซิปารัม แตภายหลังเปนมาลาเรียชนิดไวแวกซตามมาในอัตราที่สูง อาการทางคลินิกของผูปวยที่ไดรับ

การติ ด เชื้ อผสมขึ้ นอ ยู กั บชนิ ดของมาลาเรียดังท่ีไดกลาวไวขางตน มาลาเรียที่มีอาการรุนแรง ผูปวยที่มีอาการรุนแรงมักเกิดจากมาลาเรียชนิดฟลซิปารัม(27) สาเหตุที่ทําใ ห เ สี ย ชี วิ ต ส ว น ใ ห ญ เ กิ ด จ า กภาวะแทรกซอน เชน ภาวะซีด ไขสูง มามแตก เปนตน มาลาเรียขึ้นสมอง ม า ล า เ รี ย ขึ้ น ส ม อ ง จ ะ ต อ งประกอบดวยลักษณะ 3 ประการคือ

1. ผูปวยตองไมรูสติ ถานับตามเกณฑของการไมรูสติตองต่ํากวาเกรด 2 หรือถานับโดยเกณฑของ Glasgow แลวตองอยูในระดับ 8 ลงมา (30-31)

2. ตองตรวจพบเชื้อฟลซิปารัมมาลาเรียแบบไรเพศ (asexual form) ในกระแสเลือด

3. ตองวินิ จฉั ยแยกโรคที่ เป นสาเหตุของการไมรูสติอยางอื่นออกใหหมด เชน ภาวะน้ําตาลต่ํา อุบัติเหตุทางสมอง ภาวะครรภเปนพิษ หลอดเลือดในสมองอุดตันหรือการติดเชื้อของสมองและไขสันหลัง ลักษณะทางคลินิก ผูปวยที่ เปนมาลาเรียขึ้นสมองโดยมากมีประวัติไขนํามากอน หลังจาก


นั้นจะมีการเปลี่ยนแปลงระดับความรูสึกตัว เชน เพอ คลั่ง หรือนอนนิ่งไมพูด ปลุกไมตื่น ปสสาวะราด ประมาณรอยละ 50 ของผูปวยจะประวัติชักนํามากอนที่ผูปวยจะหมดสติ การชักจะเปนการชักทั้งตัว บางครั้งพบหลังแอน ลักษณะการชักคลายกับ grand mal epilepsy มีนอยรายที่มีการกระตุกเพียงสวนหนึ่งสวนใดของรางกาย ในขณะชักผูปวยมักจะมีอาเจียนรวมดวย ซึ่งมีความสําคัญมากเนื่ อ ง จ าก เป น ส า เหตุ ข อ งก า ร เ กิ ด aspiration pneumonia ผูปวยบางรายมาโรงพยาบาลดวยอาการช็อค ตรวจรางกายไมมีไข ผิวหนังแหง ตัวเย็น ซึ่งในสมัยกอนมักจะเรียกวา “algid malaria” แตปจจุบันพบวาอาการดังกลาวเกิดจากภาวะแทรกซอนจากการติดเชื้อกรัมลบในกระแสเลือด ดังนั้นตองเพาะเชื้อจากเลือดทุกรายที่พบภาวะนี้ ผูปวยบางรายจะมีการหายใจหอบลึก หรือหายใจเปนพัก ๆ ลักษณะแบบ Cheyne-Stokes breathing ตองวินิจฉัยแยกจากภาวะตาง ๆ เชน metabolic acidosis ภาวะปอดบวมน้ํา ปอดชื้น หรือภาวะ hypoglycemia ออกใหไดเนื่องจากการรักษาแตกตางกัน การตรวจรางกายพบวา มักมีไขสูงกวา 39°C ผูปวยสวนใหญจะไมมีอาการหนาวสั่น แตถาตรวจวัดอุณหภูมิทางทวารหนักจะพบวามีไขสูงบางครั้งถึง

40°C การวัดอุณหภูมิทางทวารหนักจะบอกสภาวะไขที่แทจริงของผูปวยไดดีกวาการวัดอุณหภูมิทางปากหรือทางรักแร เนื่ องจากผูป วยมักเกิด per iphera l vasoconstriction คลําชีพจรจะแรกและวัดความดันโลหิตจะพบ pulse pressure กวาง เนื่องจากการไหลเวียนเลือดของผูปวยเปนแบบ high cardiac output แตมี systemic vascular resistance ต่ํา ผูปวยประมาณ 50% จะมีตับและมามโต 1-2 ซม. ต่ํากวาระดับชายโครง ถากดหนาทองผูปวยจะแสดงอาการเจ็บใหเห็นโดยการเคลื่อนไหวมือหรือขา ผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองมักจะไมพบมามโตมาก ผูปวยประมาณ 30% จะมีอาการซีดและเหลือง อ า ก า ร ท อ ง เ สี ย พ บ ไ ม บ อ ย เ ลือดออกตามตัวในปจจุ บันนี้พบไดนอยลง พบเพียง 9% เทานั้น ซึ่งตางจากสมัยกอน อาจเนื่องมาจากผูปวยเขามารับการรักษาเร็วขึ้น และในปจจุบันการใชยา corticosteriod และ heparin ลดนอยลง การตรวจร า งกายทางระบบประสาท จะพบผูปวยมีอาการคอแข็งหรือหลังแข็งไดเล็กนอยแบบ mild meningeal irritation (meningism) แตไมพบลักษณะ board like rigidity ตรวจน้ําไขสันหลังจะพบความดันปกติ ลักษณะน้ําไขสันหลังปกติ ไมมีเซลลหรือถามีเซลลจะเปน


lymphocyte ไมเกิน 5 ตัวตอ 1 ลบ.มม. ตรวจ cranial nerves พบวาจะปกติ ยกเวนมีความผิดปกติของตาไดประมาณ 15% ของผูปวยโดยจะพบมีอ าก า รต า เ ข บา ง ร ายจ ะต ร ว จพบ nystagmus แสดงวามีความผิดปกติของสมองสวนกลาง เมื่อดู eye ground จะพบ retinal haemorrhage แบบ Roth’s spot หรือ flame shape ไดประมาณ 18% ของผูปวย(33) การตรวจ pupillary, oculocepalic, oculovestibular, และ corneal reflex จะปกติ แตจะพบ jaw jerk ไดถึง 30% ของผูปวย บางครั้งจะตรวจพบ primitive reflex ไดเชน pout reflex และ finger reflex ซึ่งพบไดราว 5% ของผูปวย ตรวจพบ ankle clonus ได การตรวจ muscle tone จะเปนแบบ hypotonus หรือ hypertonus ผูปวยบางรายปดปากแนนเปนผลทําใหใส air way หรือใส endotracheal tube ลําบาก ผูปวยบางรายมีแขนขาเปนแบบ s p a s t i c r i g i d i t y บางร ายมี decerebrate rigidity แตจะตรวจไมพบ abdominal cremasteric reflex ซึ่งมีความสําคัญมากในการแยกภาวะไมรูสติของมาลาเรียข้ึนสมองจากภาวะอื่น เชน conversion reaction อุบัติเหตุของศีรษะหรือพิษจากยาได plantar reflex จะพบเปนแบบ extensor response เปนสวนใหญ ขณะที่ผูปวยอยูในโรงพยาบาล

ประมาณ 50% ของผูปวยจะเกิดชักข้ึนพบมากในเด็ก การสะอึกจะพบไดราว 25%ของผูปวย ผูปวยที่ เปนมาลาเรียขึ้นสมองสวนใหญจะฟนใน 2-3 วันภายหลังจากใหการรักษา ผูปวยบางรายอาจฟนช าโดยเฉพาะในรายที่มีการติดเชื้อรุนแรงและมีภาวะแทรกซอนรวมดวย หรือผูปวยสูงอายุ หากผูปวยฟนสติข้ึนมาแลวกลับไมรูสติอีกครั้ ง หรือผูปวยมีการเปล่ียนแปลงของระดับความรูสึก เชน จาก coma ระดับ 2 ไปเปนระดับ 3 หรือผูปวยมีอาการชัก ตองนึกถึงการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํารวมดวย และจําเปนตองใหการรักษาทันที โดยปกติแลวผูปวยเมื่อฟนจะหายเปนปกติโดยไมมี ภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น ห ล ง เ ห ลื อ เ ล ย สติปญญาของผูปวยจะดีเหมือนเดิม มีเพียง 5% เทานั้นที่ผูปวยมีอาการผิดปกติหลงเหลือทางสมองใหเห็นเชน post malarial psychosis, post malarial tremor, cranial nerve คูที่ 6 เสีย และส ม อ ง ถู ก ทํ า ล า ย อ ย า ง ถ า ว ร จ า ก hypoglycemia

เด็กที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองจะพบอาการชักและภาวะซีดมากกวาผูใหญ แตมักจะไมพบภาวะแทรกซอนทางไต


พยาธิสภาพ จากการตรวจศพผูที่เสียชีวิตจากมาลาเรียขึ้นสมองมักจะมีสมองบวม(34) หลอดเลือดที่ไปเล้ียงสมองสวน gray matter จะมีเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียและ malaria pigment อุดแนนเต็มไปหมด ถาผาดูหนาตัดของสมองจะเห็นสมองมีสีเทาเนื้อสมองสวนที่เปน white m a t t e r จ ะ มี จุ ด เ ลื อ ด อ อ ก เ ล็ ก ๆ (petechial haemorrhage) เช้ือมาลาเรียที่อยูในเม็ดเลือดแดงจะเปนระยะตัวแก (schizont) อุดแนนในหลอดเลือดฝอย (capillary) ซึ่งในปจจุบันนี้เรียกภาวะ sequestration แตถาเปนหลอดเลือดใหญขึ้นจะพบเม็ดเลือดติดกับ endothelium ซึ่งในปจจุบันเรียกภาวะ cytoadherence เม็ดเลือดที่อยูในสมองจะมีเชื้อมาลาเรียอยูมากกวาอวัยวะอื่น ๆ เรียงตามลําดับคือ สมอง หัวใจ ปอด ไต ตับ หลอดเลือดฝอยในสมองจะมีเม็ดเลือดแดงมี่มีเชื้อมาลาเรียอยูถึง 70%(35)

เ มื่ อ ดู ด ว ย ก ล อ ง จุ ล ท ร ร ศ นอิเล็กตรอนจะเห็นสายใยย่ืนออกจากผนังดานในของ endothelium ไปยึดเกาะติดกับตุมหนา (knob) บนผิวของเม็ดเลือดที่มี เชื้ อมาลาเรีย การยึดเกาะกันแนนระหวางเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียกับผนังดานในของหลอดเลือดฝอยเรียกวา cytoadherance(36) และจะพบ fibrin อยูในหลอดเลือดได แตไมมากซึ่งเปนผล

ตามมาหลังจากการอุดตันของเม็ดเลือดแ ด ง ท่ี มี เ ชื้ อ ม า ล า เ รี ย ม า ก อ น (sequestration) เซลลสมองที่อยูรอบ ๆ หลอดเลือดจะมีการเปลี่ยนแปลงและเกิด demyelination บางครั้งจะพบ Durck’s granulomata(37) พยาธิกําเนิด ในปจจุบันยังไมทราบสาเหตุที่แทจริงท่ีทําใหผูปวยมาลาเรียขึ้นสมอง ไดมีผูพยายามหาคําอธิบายวามาลาเรียขึ้ น สมอ ง เ กิ ด จ ากอ ะ ไ ร โ ดย ได ตั้ งสมมุติฐานขึ้นหลายอยาง จากหลักฐานที่วิจัยทั้ งในคนและสัตวในหองทดลอง ขอมูลที่ไดบางครั้งขัดแยงกัน หรือแปลผลแตกตางกัน อันอาจเนื่องมาจากสภาวะของผูปวยที่แตกตางกัน การศึกษาผูปวยในระยะแรก ๆ ของโรคอาจไดผลแตกตางไปจากการศึกษาผูปวยในระยะทายของโรคซึ่ งมีภาวะแทรกซอนอื่นรวมดวย ไดแก สภาวะของผูปวยกอนหรือหลังใหการรักษา สภาพภูมิตานทานตอมาลาเรีย อายุ เพศ รวมทั้งการตั้งครรภ สิ่งตาง ๆ เหลานี้อาจเปนตัวแปรที่สําคัญ ขอมูลที่ไดจากการศึกษาในสัตวทดลองอาจนํามาอธิบายสิ่งตาง ๆ ที่เกิดขึ้นในคนไมได เนื่องจากชนิดของเชื้อมาลาเรียของสัตวแตกตางจากชนิดของเช้ือมาลาเรียของคน และ ลักษณะอาการของสั ตว ก็แตกตางไปจากคน สัตวที่นํามาทดลองไม


วาจะเปนลิงหรือหนูจะไมชักซึ่งตางจากคน และจํานวนเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดในสัตวมีมากกวาในคน เนื่องจากไมเกิดภาวะ sequestration ในสมองของสัตว เหลานี้ เลย สัตว เหลานี้กอนตายพบวามีจํานวนเช้ือมาลาเรียในกระแสเลือดสูงมาก อาจถึง 50-90% และจะตายทันทีโดยไมมีการชักนํามากอน ภาวะเหลืองก็ไมพบในสัตว เหลานี้ เชนกัน ดังนั้นจึงเห็นไดวาการศึกษาวิจัยเรื่องพยาธิกําเนิดของมาลาเรียจึงไมรุดหนาไปเทาที่ควร เนื่องจากไมมีสัตวชนิดใดในหองทดลอง ท่ี ให ลักษณะทางคลินิ กเหมือนกับมาลาเรียข้ึนสมองในคน(38) สมมุติฐานการเกิดมาลาเรียขึ้นสมอง จากหลักฐานที่เห็นเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียอุดแนนในหลอดเลือดฝอยในสมอง ทําใหมีผูสันนิษฐานวาเม็ดเลือดแดงเหลานี้คงจะถูกยึดติดแนนกับผนังชั้นในของหลอดเลือด การศึกษาในหลอดทดลองพบวา เม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือฟลซิปารัมมาลาเรียจะยึดติดกับ human endothe l ia l ce l l และ amelanot ic melanoma cell(39) การยึดนี้ ข้ึนอยูกับ strain(40) ของเชื้อฟลซิปารัมและ knob(41) ที่อยูบนผิวเม็ดเลือดแดงดวย แตใชวาเม็ดเลือดแดงทุกตัวที่มี knob จะยึดติดได ปรากฎการณยึดติดของเม็ดเลือดแดงนี้เราเรียกวา cytoadherence ตําแหนงที่เปน knob ประกอบดวยสาร histidine

เปนสวนใหญ ซึ่งสาร histidine สรางจากเชื้อมาลาเรียแลวมาเกาะที่ผิวของเม็ดเลือดแดง บนผิวของเม็ดเลือดแดงตรงตําแหนงที่เปน knob นี้ยังมี adhesin ซึ่งสรางจากเชื้อมาลาเรียเชนกันคลุมอยู(42) adhesin จะมีขนาดโมเลกุล 250-300 k ทําใหเกิดการยึดติดของเม็ดเลือดแดงกับผนังชั้นในของหลอดเลือดตรงตําแหนงที่เรียกวา endothelial l igand การยึดระหวาง adhesin กับ endothelial ligand มี ลั กษณะคล ายกั บการทํ า ง านของ thrombospondin(43) ท่ีเกิดจากโรคอื่น ถาเม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือฟลซิปารัมมาลาเรียไมมี adhesin ไมวาจะมี knob หรือไมจะไมเกิด cytoadherence เลย สารที่ทําหนาที่คลายกับ endothelial ligand และ thrombospondin คือ glycoprotein ซึ่งมีโมเลกุล 420 k จะพบในเกล็ดเลือดและผนังชั้นในของหลอดเลือด จากการศึกษาโดยวิธี ex-vivo (44 ) (เอาลําไสของหนูออกมาทดลองโดยที่หนูยังมีชีวิตอยู) จะเห็นไดอยางชัดเจนวามีการยึดติดระหวางเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียกับผนังชั้นในของหลอดเลือดตรงตําแหนง knob การเกิด cytoadherance สามารถแสดงใหเห็นในสัตวทดลองที่ทําใหเปนมาลาเรียดวย เชน ในลิงที่ไดรับการฉีดเชื้อฟลซิปารัมมาลาเรีย พบวาการเกิดภาวะดังกลาวจะเกิดเฉพาะกับเม็ดเลือดแดงที่มี knob และภายในมีเชื้อมาลาเรียระยะตัวแกและไดรับอิทธิพลมาจากมามดวย ถา


เราเอาเม็ดเลือดเหลานั้นมาจากสัตวท่ีตัดมามออกกอนจะไมเกิดภาวะดังกลาว(45) และภาวะนี้สามารถปองกันและกลับคืนสูสภาพเดิมไดถาฉีดภูมิตานทานเฉพาะตอสายพันธุมาลาเรียนั้น (strain-specific antibody) นําไปกอน ปรากฏการณนี้สามารถทดลองในหองปฏิบัติการไดเชนกัน โดยใชเม็ดเลือดแดง ที่ มี เ ชื้ อ ม า ล า เ รี ย กั บ ame l a n o t i c me l anoma ce l l นอกจากนี้ an t i -thrombospondin, monoclonal และ polyclonal antibody จะปองกันการติดแนนของเม็ดเลือดของลิงที่มีเช้ือมาลาเรียกับ melanoma cell ได(46) สารอื่นที่สามารถปองกันการติดแนนนี้มี monoclonal antibody ชนิด OKM5 น้ําเหลืองของคนที่มีภูมิตานทานตอมาลาเรียสามารถปองกันและสลายภาวะ cytoadherance ในหลอดทดลองได(47) น้ําเหลืองของผูที่มีภูมิตานทานตอมาลาเรียสามารถลดจํานวนเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดได Cohen และคณะในป ค.ศ. 1961 ใชน้ําเหลืองที่ไดจากผูใหญชาวอัฟริกันที่เคยเปนมาลาเรียมาหลายครั้ งหลายหนจนเกิดภูมิตานทานตอมาลา เรี ย (poo led hype r immune immunoglobul in) มาใชรักษาผูปวยมาลาเรียและจํานวนเชื้อมาลาเรียก็หมดไปจากกระแสเลือดดวย(48) จากการที่ เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียอุดแนนอยูในหลอดเลือดฝอยใน

สมอง ทําใหออกซิเจนไปเลี้ยงเนื้อสมองไมพอ เซลลสมองซึ่งตองใชพลังงานอยางมากตองใช anaerobic pathway เพื่อใหเกิดพลังงาน ผลที่ไดตามมาคือการคั่งของ lactate เกิดภาวะ lactic acidosis ซึ่งจะพบ lactate สูงทั้งใน CSF และในเลือดของผูปวยท่ีมีภาวะมาลาเรียขึ้นสมอง(49) จากการวัดจํานวนเลือดที่ไปเล้ียงสมอง (cerebral blood flow) ในผูปวยม า ล า เ รี ย ขึ้ น ส ม อ ง พบ ว า ต่ํ า เ มื่ อเปรียบเทียบกับการใชออกซิเจนของเซลลสมอง (50) แตคาท่ีวัดไดในขณะที่ผูปวยไมรูสติไมแตกตางกับคาที่วัดไดในขณะที่ ผู ป วยเริ่ มฟ นสติ ซึ่ งสามารถอธิบายโดยจํานวนเลือดทั้ งหมดที่ไป สมองอาจไมต่ําในขณะที่ผูปวยไมรูสติ ทั้งนี้ก็ เพราะในระยะนั้นมี high f low เนื่องจากในขณะนั้นผูปวยมีไขสูงและซีดรวมดวย แตถาพิจารณาเฉพาะสวนเล็กๆ บางสวนของสมองก็อาจเปนไปไดที่สมองไดรับเลือดนอยกวาความเปนจริง ซึ่งปรากฏการณนี้เกิดขึ้นคลายกับในกรณีที่เรียกวา “luxury perfusion syndrome” แตอยางไรก็ตาม สมองสวนที่ไดรับเลือดนอยเนื่องจากการอุดก้ันของหลอดเลือดนี้ จะตองไดรับออกซิเจนจากทางอื่นบาง หรื อ ก า ร อุ ด ก้ั น เ กิ ด ไ ม เ ต็ ม ที่ ทํ า ใ หออกซิเจนผานไปไดบาง มิฉะนั้นผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองเมื่อเวลาหายแลว


จะตองมีอาการหลงเหลือทางประสาท (neurological deficit) ใหเห็นบาง ปจจัยอื่นที่ทําใหเกิดการไหลเวียนเลือดไปสูสมองไมดีซึ่งสงผลใหเกิดภาวะ hypoxia นั้นมีไดหลายอยาง เชน

1. เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียจะมีความแข็ง (rigidity) และความหนืด (viscosity) เพิ่มขึ้น ถาเชื้อมาลาเรียแกมากเทาใดก็ย่ิงทําใหเม็ดเลือดแดงมีความแข็งและหนืดสูงข้ึน ทําใหไหลผานหลอดเลือดฝอยไดยาก(51-52) ไดมีผูพยายามนํายาลดความหนืดเชน dextran มาใชรวมในการรักษามาลาเรียที่มีอาการรุนแรง แตผลที่ไดไมดีอยางที่คิดไว เม็ดเลือดแดงที่แข็งและหนืดนี้ อาจเปนปจจัยหนึ่งที่ทําใหถูกกําจัดจากกระแสเลือดไดเร็วขึ้นโดย reticuloendothelial system โดยเฉพาะมาม (53) แตไมคิดวาการที่เม็ดเลือดแดงแข็งและหนืดมากนี้จะเปนปจจัยสําคัญที่ทําใหเกิดการอุดตันในหลอดเลือดในสมอง เนื่องจากถาเกิดการอุดตันที่เกิดจากเม็ดเลือดแข็งและหนืดแลว ตรงตําแหนงท่ีเม็ดเลือดจะติดนาจะเปนหลอดเลือดฝอย (capillary)(54) เนื่องจากมี เสนผาศูนยกลางแคบที่สุด หลังจากนั้นเลือดจะไหลผานไมไดและจํานวนเม็ดเลือดท่ีมาติดเพิ่มข้ึนควรจะมีจํานวนเชื้อมาลาเรียเทากับในกระแสเลือด แตจากการศึกษาโดยกลองจุลทรรศนอิเล็กตรอนพบวา เม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือมาลาเรียจะติดที่ venule เปนสวนใหญ และจํานวน

เม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือมาลาเรียก็มีมากกวาในกระแสเลือดหลายเทา

2. เม็ดเลือดท่ีมีเชื้อมาลาเรียมักจะเกิดการจับกลุมเปนกอน (agglutination and sludging) จากการสังเกตของ Knisely ตั้งแตป ค.ศ. 1941 พบวาเม็ดเลือดแดงของผูปวยที่เปนมาลาเรียมักจะจับกลุมกัน(55-56) เขาไดพิสูจนใหเห็นอยางชั ดแจ ง โดย ใช กล อ งถ ายภาพ การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดที่เย่ือบุตาของผูปวยกับเย่ือบุผนังหนาทองในลิงที่เปนมาลาเรีย เม็ดเลือดแดงที่มี เชื้อมาลาเรียจะเกาะกลุมเปนกอน “sludge” ซึ่งเปนสาเหตุทําใหเลือดไหลไมสะดวก ในป จจุบันมีการกล าวถึ งสาร endogenous pyrogen ตาง ๆ เชน interleukin 1 สามารถตรวจพบไดในผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียขณะมีไข( 57 -58 ) inter leukin 1 ทําใหเ กิดไขไดเนื่องจากไปเพิ่มการสราง prostaglandin E 2 นอกจากนี้ ยั งพบสารอื่ นอี ก เชน interferon(59) และ monokine tumor n e c r o s i s f a c t o r ( TNF ) ( 6 0 ) หรื อ cachectin รวมดวย TNF ทําใหเกิดไขโดยไปกระตุน interleukin 1(61) และยังกระตุน neutrophil ใหเกาะติดแนนกับผนังหลอดเลือดโดยเฉพาะในปอดซึ่งเปนสมมุติฐานวากอใหเกิดภาวะปอดบวมน้ําขึ้น นอกจากนี้เขาใจวา TNF กดการสรางเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก และกระตุน procoagulant activity อีก


ดวย จะเห็นไดวาสารตาง ๆ เหลานี้มีศักยภาพที่จะทําใหเกิดเปนมาลาเรียรุนแรงไดทั้งนั้น แตยังไมมีหลักฐานที่แนชัดเลยวาสารเหลานี้ เปนสาเหตุของมาลาเรียขึ้นสมอง การพยากรณโรค ผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองมีอัตราตายสูงตั้งแต 10-50% ขึ้นอยูกับสภาพของผูปวย(27) ถานับผูปวยท่ีมีการเปล่ียนแปลงทางสติเพียงเล็กนอย เชน ซึมหรือคลุมคลั่ง สติสัมปชัญญะเลอะเลือน หรือ coma ระดับ 1 อัตราตายจะนอยกวา 10% แตถานับผูปวยที่ เปนมาลาเรียขึ้นสมองที่ coma ตั้งแตระดับ 2 ขึ้นไป อัตราการตายจะสูงถึง 20% และถาผูปวย coma ในระดับ 3 หรือ 4 อัตราตายจะสูงมากขึ้น ผูปวยท่ีเปนมาลาเรียขึ้นสมองท่ีมีสภาวะอื่นรวมดวย เชน ขณะตั้งครรภในไตรมาสที่ 3 อัตราตายจะสูงมากถึง 50% อัตราตายของมาลาเรียขึ้นสมองยังขึ้นอยูกับปจจัยหลายอยาง เชน

1. จาํนวนเชื้อที่อยูในกระแสเลือด ถาพบมีจํานวนเชื้อมากกวา 100,000 ตัวตอลบ.มม. จะมีอัตราตายมากกวาคนที่มีเช้ือนอยกวาถึง 2 เทา

2. ระยะเวลาที่ผูปวยหมดสติกอนมาโรงพยาบาล ถาย่ิงนานอัตราตายจะสูงข้ึน

3. ระดับ coma ของผูปวย อัตราตายจะสูงในผูปวยที่ coma ในระดับ 2-4, APACHAE SCORE ต่ํา (62)

4. มีภาวะแทรกซอนอยางอ่ืนรวมดวย เชน ตับหรือไตเสื่อมสมรรถภาพ มีภาวะน้ําตาลต่ําหรือมีภาวะความเปนกรดเกิน

5. ตรวจพบวามีการติดเชื้อ bacteria รวมดวย

6. ต ร ว จ พ บ r e t i n a l haemorrhage(33)

จากการศึกษาผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองจํานวน 177 รายในประเทศไทย พบวามีอัตราตาย 20% สาเหตุการตาย 4 อันดับแรกคือ ไตวาย ปอดบวมน้ํ า ภาวะแทรกซอนจากติดเชื้อ bacteria และภาวะ metabolic acidosis ซึ่งมักจะเกิดรวมกันเสมอ(27) ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมอง 80% จะเสียชีวิตภายในเวลา 48 ชั่วโมงแรกหลังรับไวในโรงพยาบาล ที่เหลือจะเสียชีวิตในระยะหลัง เนื่องจากเกิดภาวะแทรกซอน ลักษณะท า ง ค ลิ นิ ก แ ล ะ ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า งหองปฏิบัติการบางอยาง สามารถบงชีการพยากรณโรคไดดังตารางที่ 2 มาลาเรียรวมกับภาวะปอดบวมน้ํา การเกิดปอดบวมน้ําเปนภาวะที่มีอันตรายมากที่สุดในผูปวยที่เปนมาลาเรีย ผูปวยท่ีเกิดภาวะนี้จะมีอัตราตายสูงมากถึง 80% จากการศึกษาสาเหตุการตาย


ของผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองในประเทศไทยพบวา ภาวะนี้เปนเหตุของการตายถึงหนึ่งในสาม (27) พยาธิสภาพ ในป ค .ศ. 1946 Spitz (34 ) ไดตรวจศพผูที่เสียชีวิตจากมาลาเรีย พบพยาธิสภาพปอดบวมน้ํา ทุกรายลักษณะปอดที่เห็นจะบวมมีน้ําหนักมาก สีคลํ้าถาผาดูจะเห็นมีเลือดออก และมักพบน้ําในชองเย่ือหุมปอดดวย (รูปที่ 14 และ 15) ตรวจลักษณะทางจุลทรรศนจะเห็นผนังกั้นถุงลมบวมและมีแผนบาง ๆ ใส ๆ ฉาบอยูที่เราเรียกวา hyaline membrane หลอดเลือดฝอยในปอดจะบวมและมีขนาดใหญ ภายในจะมีเม็ดเลือดขาวชนิด monocyte, neutrophil และ lymphocyte พรอมทั้ งมี macrophage อุดอยู เปนจํานวนมาก(37) เปนที่ นาสังเกตวาจํานวนเม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือมาลาเรียจะพบไดนอยกวาที่พบในเสนเลือดฝอยในสมองประมาณ 10 เทา สมมุติฐานการเกิดปอดบวมน้ําในมาลาเรีย

1. จากการมีสารน้ํามากเกิน (fluid overload) ซึ่งเกิดจากไดรับสารน้ํามาก(63) หรือเกิดจากการมีภาวะ uremia รวมดวย การเกิดปอดบวมน้ําโดยวิธีนี้อาจปองกันไดโดยใหสารน้ําเทาที่จําเปนแกผูปวย

2. จากการทํางานของหัวใจซีกซายผิดปกติทําใหเลือดคั่งอยูในปอด เกิด

ภาวะน้ําทวมปอดได หลักฐานที่อธิบายสาเหตุที่ทําใหหัวใจทํางานผิดปกติไดแก การพบเชื้อมาลาเรียในกลามเนื้อหัวใจและในหลอดเลือดท่ีไปเล้ียงหัวใจ จากการศึกษาในคนที่เสียชีวิตจากมาลาเรียขึ้นสมองโดย Mac-Pherson พบอัตราการติดเชื้อของเม็ดเลือดแดงในหัวใจมีมากเปนอันดับสองรองจากสมอง(35) ยาที่ใ ช รั กษ าม าล า เ รี ย เ ช น q u i n i n e , quinidine อาจมีพิษตอหัวใจได ปจจัยหลายอยางเหลานี้อาจมีสวนทําใหการทํางานของหัวใจซีกซายลมเหลวเกิดน้ําทวมปอดในผูปวยที่เปนมาลาเรีย แตมีขอโตแยงหลายประการวาปอดบวมน้ําไมนาจะเกิดจากหัวใจลมเหลว เนื่องจากผลการตรวจคลื่นไฟฟาหัวใจตลอด 24 ชั่วโมงในผูปวยเหลานี้พบวาปกติ และการตรวจ pulmonary wadge pressure ในผูปวยสวนใหญจะพบวามีคาต่ํา(64-67)

3. จ า ก ค ว า มผิ ด ป กติ ข อ ง ป อ ดโดยตรง เนื่องจากเกิดการซึมของสารน้ําและโปรตีนเขาสูชั้นระหวางถุงลมและภายในถุงลม จึงทําใหเห็นมีลักษณะเปนแบบ hyaline membrane ติดอยู(68) การเกิดในลักษณะเปนแบบนี้เกิดข้ึน เองโดยที่ระดับสารน้ําอยูในเกณฑปกติ จะเห็นไดจาก jugular vein ไมโปง ระดับ central venous pressure (CVP) ไมสูง วัดระดับ pulmonary wedge pressure อยูในเกณฑปกติเขาใจวาสาเหตุที่เกิดการรั่วนั้นเนื่องมาจาก free oxygen


radicles ไปทําลายผนังดานในของหลอดเลือดฝอยในปอด ทําใหเกิดการซึมของสารน้ําและโปรตีน การเกิดปอดบวมน้ําโดยวิธีนี้พบไดในลักษณะเดียวกันกับการเกิดภาวะที่เรียกวา “adult respiratory distress syndrome”(69) มาลาเรียรวมกับภาวะไตวาย จากการศึกษาในประเทศไทยพบวา ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองที่เสียชีวิต 28% เสียชีวิตจากภาวะไตวาย เมื่อแรกรับผูปวยเขาสู โรงพยาบาล ถาพบคา creatinine สูงเกิน 3 มก./ดล. ผูปวยจะมีโอกาสเสียชีวิตมากกวาผูปวยที่มีค า creatinine ต่ํากวาถึง 5 เทา(27) ประมาณหนึ่งในสามของผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองเมื่อแรกรับจะตรวจพบคา creatinine มากกวา 3 มก./ดล. หรือ BUN มากกวา 40 มก . /ดล . แตหลังจากใหการรักษาผูปวยเหลานี้จะดีขึ้นและคาผิดปกติทั้ง creatinine และ BUN จะกลับคืนสูปกติ มีผูปวยเพียง 10% เทานั้นท่ีการดําเนินโรครุนแรงเกิดภาวะไตวาย ซึ่ งมักจะพบในผูปวยที่มี เชื้ อมาลาเรียในกระแสเลือดเปนจํานวนมากและมีตัวเหลืองรวมดวย ผูปวยเหลานี้จะเกิด hypercatabolism และมักพบภาวะปอดบวมน้ํา น้ําตาลในเลือดต่ํา และ metabolic acidosis รวมดวย การรักษาผู ป ว ย ที่ เ กิ ด ไ ต ว า ย ร ว ม กั บภาวะแทรกซอนดังกลาว มักจะไมประสบ

ผลสําเร็จเทาที่ควร ไดมีผูพยายามใชวิ ธี การต า ง ๆ เชน การใช ไต เทียม (haemodialysis) การถายเปลี่ยนเลือด (exchange transfusion) ซึ่งมีรายงานวาไดผล ดี แตการใช วิ ธี การดั งกล าวมีขอจํากัด เนื่องจากสวนใหญผูปวยท่ีมีภาวะรุนแรงดังกลาว มักเปนประชากรที่อ ยู ใ น ท อ ง ถ่ิ น ทุ ร กั น ด า ร ก า ร ใ ช peritoneal dialysis ซึ่งเปนวิธีท่ีสามารถทําไดเกือบทุกแหงอาจชวยชีวิตผูปวยได ถาหากพิจารณาทําตั้งแตระยะแรกกอนที่ภาวะนี้จะรุนแรง แตการทํา peritoneal dialysis ก็ประสบปญหามากเชนกันโดยเฉพาะปญหาการติดเชื้อ พยาธิกําเนิด ปจจุบันสาเหตุการเกิดไตวายในมาลาเรียยังไมทราบแนชัด มีคําถามบอยครั้งวาทําไมผูปวยบางคนเทานั้นจึงเ กิดภาวะนี้ ขึ้ น ซึ่ ง เปนคํ าถามแบบเดียวกับที่วา ทําไมจึงเปนมาลาเรียข้ึนสมอง ไดมีผูพยายามตั้งสมมุติฐานหลายอย า ง ตั้ งแต ความผิดปกติของการไหลเวียนของเลือดที่ไปเล้ียงไต ซึ่งเกิดจ า ก ป จ จั ย ห ล า ย อ ย า ง เ ช น h y p o v o l a e m i a , i n t r a v a s c u l a r haemolys is , การตีบตัวของ rena l arteriole ซึ่งเกิดจาก over activity ของ sympathetic nervous system หรือ vasoact ive pept ide และการเสื่อมสมรรถภาพการทํางานของตับ(70-75) เปน


ตน สมมุติฐานที่ไมคอยไดรับความเชื่อถือในปจจุบันแลว ไดแก

1. การอุดตันของหลอดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรีย เนื่องจากการตรวจชิ้นเนื้อไตของผูปวยที่เสียชีวิตจากมาลาเรียข้ึนสมอง พบเม็ดเลือดแดงในไตมีอัตราการติดเชื้อมาลาเรียสูงกวาเม็ดเลือดแดงที่อยูในกระแสเลือดไมมาก

2. malaria toxin ก็ไมนาเปนสาเหตุ เพราะในปจจุบันนี้ ยังตรวจไมพบวามี toxin ในเชื้อมาลาเรีย

3. การเกิด DIC ในปจจุบันไดรับการเชื่อถือนอยลงมาก เนื่องจากพบภาวะ DIC ไดนอย และการตรวจชิ้นเนื้อไตของผูปวยที่เสียชีวิตจากมาลาเรียขึ้นสมองพบวามี fibrin นอยในหลอดเลือด ถึ ง แ ม ว า ก า ร เ กิ ด a c u t e glomerulonephritis จะพบไดในผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรีย แตพบไดไมบอยนัก และถาเกิดมักจะเกิดในระยะหลังของโรค ( 76 -78 ) จากการศึกษาผูปวยที่ เปนมาลาเรียขึ้นสมองในประเทศไทย พบวาปสสาวะมี albumin ออกมาจํานวนไมเกิน 1 กรัมตอปสสาวะ 24 ชั่วโมง และไมพบ RBC cast จึงทําใหเขาใจวา ภาวะนี้ไมนาจะเกิดขึ้นในระยะแรกของโรค จากการตรวจศพผูที่เสียชีวิตจากมาลาเรียโดย Spitz ในป ค.ศ. 1946 พบภาวะนี้เพียง 9 ใน 50 รายเทานั้น ปรากฎการณดังกลาวพบไดเชนกันในสัตวทดลองจึงเขาใจวาภาวะ acute glomerulonephritis ไม

นาจะเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิด renal failure ในฟลซิปารัมมาลาเรีย(79-81) จากลักษณะทางคลินิกและพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อไตในผูปวยไตวายจากฟลซิปารัมมาลาเรียเขาไดดีกับ acute tubular necrosis (ATN)(82) ทําใหเขาใจวาการเกิดไตวายเปนผลมาจาก ATN ซึ่งเปนลักษณะเดียวกันกับการเกิด ATN จากโรคอื่น สวนคําถามวาอะไรเปนสาเหตุที่ทําใหเกิด ATN นั้นตองศึกษาตอไป เปนที่นาสังเกตวาอัตราการเกิดไตวายในเด็กพบไดต่ํากวาในผูใหญ มาลาเรียรวมกับภาวะซีด ภาวะซีดในท่ีนี้คือภาวะที่ตรวจพบระดับฮีมาโตคริตต่ํากวา 20% ภาวะซีดพบไดบอยในเด็กและหญิงมีครรภทั้งๆ ที่เปนมาลาเรียที่ไมมีภาวะแทรกซอน(83) ภาวะนี้อาจเปนสาเหตุทําใหเด็กเสียชีวิตได โดยเฉพาะในเด็กอัฟริ กันที่ เปนมาลาเรียบอย ๆ ผูปวยมาลาเรียที่มีภาวะแทรกซอน เชน มาลาเรียขึ้นสมอง มีภาวะติดเชื้อซ้ําซอน ไตวาย จะเกิดภาวะซีดไดบอยโดยเฉพาะถามี เ ช้ือมาลาเรียในกระแสเลือดสูง ถาพบเชื้อที่อยูในระยะแก (schizont) จะพบภาวะซีดไดมากขึ้น จากการศึกษาผูปวยท่ีเปนมาลาเรียขึ้นสมองในประเทศไทยจํานวน 320 ราย พบคาเฉล่ียฮีมาโตคริตเมื่อแรกรับเทากับ 28% ระดับต่ําสุดในระหวางการรักษามีคาเฉลี่ยเทากับ 26% และ


ประมาณหนึ่งในสามของผูปวยทั้ง 320 รายนี้จําเปนตองไดรับเลือด คาเฉลี่ยจํานวนเลือดที่ไดรับตอคนเทากับ 3 units ปจจัยสงเสริมใหเกิดภาวะซีดในผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียมีหลายประการ ไดแก ภาวะตั้งครรภ(84) ภาวะทุโภชนาการ การมีพยาธิ การเปนมาลาเรียบอย ๆ จํานวนเหล็กหรือ ferritin และ folate ที่เก็บสะสมอยูในตัวผูปวยกอนจะเปนมาลาเรียมีนอย ประการสุดทายคือสภาพทางพันธุกรรมของประชากรและฮีโมโกลบินท่ีผิดปกติ เชน Thalassemia หรือ Haemoglobin S, E, H เปนตน ทําใหบงชัดไมไดวาภาวะซีดในแตละบุคคลที่เปนมาลาเรียเกิดจากสาเหตุใดเพียงสาเหตุเดียว แตหากพยายามรวบรวมสาเหตุมาอธิบายพยาธิกําเนิดของภาวะซีดในมาลาเรียจะแบงออกเปน 2 สาเหตุใหญ ๆ คือ 1. การทําลายมากขึ้น การแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือมาลาเรียเกิดข้ึนในระยะ schizogony ผูปวยจะ ซีดมากถามีการติดเชื้อมาลาเรียในเลือดสูง ในป ค.ศ. 1966(85-86) Zuckerman สังเกตเห็นผูปวยที่เปนมาลาเรียมีภาวะซีดไมเปนสัดสวนกับจํานวนเม็ดเลือดที่ติดเชื้อมาลาเรีย จากขอสังเกตนี้เขาไดตั้งสมมุติฐานวา เม็ดเลือดแดงที่ไมมีเชื้อมาลาเรียอาจจะถูกทําลายดวย เขาได

พิสูจนใหเห็นจริงโดยศึกษาในผูปวยที่หายจากการเปนมาลาเรีย และตรวจไมพบเชื้อในกระแสเลือด ดวยวิธีติดฉลากเม็ดเลือดแดงดวย 51 Cr(87) ผลการศึกษาพบวาเม็ดเลือดแดงเหลานั้นมีอายุสั้นกวาปกติ ทั้ ง ใ นฟ ลซิ ป า รั มและ ไวแวกซมาลาเรีย สาเหตุที่เม็ดเลือดแดงที่ไมมีเชื้อมาลาเรียมีอายุสั้นนั้น Zuckerman ไดตั้งขอสันนิษฐานวา เกิดจากภูมิตานทานตอมาลาเรียทําลายเม็ดเลือดแดงของผูปวย (autoimmune hemolysis) การศึกษาของ Facer และคณะในป ค.ศ. 1979, 1980(88-

89) ในเด็กชาวแกมเบียนที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียที่ทวีปอัฟริกาโดยวิธี direct antiglobulin test (DAT) พบวา เกือบครึ่งหนึ่งของเด็กเหลานั้นจะมี antibody ชนิด IgM และ IgG ติดอยูบนผิวของเม็ด เลือดแดง แตจากการศึกษาของ Abdalla และ Weatherall ในป ค.ศ. 1980 และ 1982(90-91) ในกลุมผูปวยเด็กในประเทศแกม เบี ยที่ มี อ า ยุ ใ ก ล เ คี ย ง กั น พบ antibody ไดจริง แตไมมีความสัมพันธกันระหวางการพบ antibody กับการเกิดภาวะซีดในเด็กเหลานั้นเลย ในประเทศไ ท ย ไ ด มี ก า ร ศึ ก ษ า โ ด ย ใ ช วิ ธี radioimmunoassay ซึ่งเปนวิธีตรวจที่ไดมาตรฐานและใหความเชื่อม่ันสูง และยังสามารถที่จะวัดจํานวนโมเลกุลของ IgG ที่เกาะอยูบนเม็ดเลือดแดงแตละเม็ดได (quan t i t a t i ve ) รวม ท้ังได วั ดระ ดับ


complement ที่ติดกับเม็ดเลือดแดงของผู ป วยที่ เป นฟลซิปารั มมาลา เรี ย ในระยะแรกรับเขาสู โรงพยาบาลและไดติดตามตรวจเปนระยะ ๆ ตลอดเวลา 1 เดือนหลังจากผูปวยหายจากมาลาเรียแลว พรอมกับทําการตรวจในอาสาสมัครที่ ไม เป นมาลา เรี ยที่ อ าศั ยอ ยู ในถิ่ นเดียวกันเพื่อเปนการเปรียบเทียบดวย ผลก า ร ศึ ก ษ า พ บ ว า จํ า น ว น d i r e c t antiglobulin test ใหผลบวกออน ๆ เพียง 14% เทานั้น และจํานวนโมเลกุลของ IgG ที่ติดกับเม็ดเลือดแดงก็ไมแตกตางจากกลุมเปรียบเทียบเลย นอกจากนี้ผลการตรวจจํานวน IgG ท่ีไดในผูปวยเมื่อหายจากมาลาเรียเปนเวลา 1 เดือนแลวก็ไดคาต่ําเชนกัน สรุปวา การทําลายเม็ดเลือดแดงทั้งในระยะแรกและในระยะหลังของโรคไมนาจะเกิดจาก autoimmune hemolysis แตเกิดจากสาเหตุ 2 ประการดังนี้คือ

1. การกินของ macrophage มากข้ึน (increase macrophage phagocytic activity) ในป ค.ศ. 1970 Sheagren ไดศึกษาในผูปวยที่ เปนมาลาเรียพบวา reticuloendothelial system มีการทํางานมากขึ้น โดยเฉพาะมี macrophage phagocytosis เพิ่มขึ้น macrophage จะถูกกระตุนผานทาง Fc receptor (92) ซึ่งพิสูจนไดทั้งในหนูและผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรีย macrophage เหลานี้จะ

กินเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียและที่ไมมีเชื้อมาลาเรียดวย(93-95)

2. การทําลายเม็ดเลือดแดงโดยมามเพิ่มขึ้น (increase splenic trapping) ในป ค .ศ . 1981 Wy le r และคณะ ไดทําการศึกษาในหนูที่เปนมาลาเรียพบวาหนูในระยะที่ควบคุมโรคไดนั้น มามจะทํางานมากขึ้น การศึกษาในหนูที่เปนมาลาเรียเชนกัน พบวามามจะกําจัดเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติออกจากกระแสเลือด เนื่องจากเม็ดเลือดเหลานี้จะเคล่ือนไหวชาลงซึ่งเปนผลมาจากเม็ดเลือดมีความยืดห ยุ น ผิ ดปกติ ในป ค .ศ . 1 9 8 4 Cranston(95) และคณะ พบวาในผูปวยที่เปนมาลาเรีย เม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อฟลซิปารัมมาลาเรีย ย่ิงแก ก็จะ ย่ิงมีความยืดหยุนนอยลง และเม็ดเลือดแดงที่ไมมีเ ช้ือมาลาเรียก็มีการ เป ล่ียนแปลงที่ membrane ของเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้น การศึกษาในประเทศไทยพบวามามเปนอ วั ย ว ะ สํ า คั ญ ที่ สุ ด ใ น บ ร ร ด า reticuloendothelial system ในการกําจัดเม็ดเลือดแดงท่ีผิดปกติ 2. การสร า ง เม็ด เ ลือดแดงในไข

กระดูกลดลง การสรางเม็ดเลือดแดงในผูปวยที่เปนมาลาเรียจะลดลง เห็นไดจากจํานวน reticulocyte ออกมาในกระแสเลือดต่ํา และจะต่ําอยูนานจนกวาเชื้อจะหมดไปจากกระแสเลือด หากผูปวย มีอาการ


รุนแรง การสรางเม็ดเลือดแดงจะยิ่งต่ํามาก จํานวน reticulocyte อาจต่ําอยูนานถึ ง 3 -4 สั ปดาห ได ในบางท อ งถิ่ นโดยเฉพาะแถบอัฟริกา ไขกระดูกจะสรางเม็ดเลือดแดงไดนอยเนื่องจากขาดธาตุเหล็กหรือขาด fo la te การศึกษาในประเทศไทยพบวาระดับ fo la te ไมบกพรอง และเมื่อยอมไขกระดูกดวยสีพิเศษเพื่อดูจํานวนธาตุเหล็กพบวามี iron particle มีเพียงพอ และระดับ serum ferritin ในขณะที่เปนมาลาเรียสูงมากกวาคาปกติถึงหกเทา ระดับ serum ferritin จะคอย ๆ ลดต่ําลงสูเกณฑปกติภายในเวลา 1 เดือนหลังจากหายจากมาลาเรียแลว แมวาปจจัยในการสรางเลือดคือธาตุเหล็กมีเพียงพอ แตทําไมไขกระดูกจึงสรางเม็ดเ ลือดแดงไม เพียงพอ จากการศึกษาโดยการตรวจไขกระดูกของผูปวยที่เปนมาลาเรียทั้งฟลซิปารัมและไวแวกซมาลา เรี ย พบว า r ed ce l l p r e c u r s o r มี ลั ก ษ ณ ะ ผิ ด ป ก ติ ที่ cytoplasm และ nucleus ซึ่งเรียกวา dyserythropoiesis(96-98) แตอัตราสวนของ myeloid ตอ erythroid ในระยะแรกของโรคอยูในเกณฑปกติ ในระยะหลังเมื่อผูปวยหายจากโรคมาลาเรียแลวจํานวน erythroid series จะลดลงและมี myeloid series เพิ่มขึ้น ในไขกระดูกของผูปวยที่เ ป น ไ ว แ ว ก ซ ม า ล า เ รี ย ก็ พ บ dyserythropoiesis ไดเชนกัน(98) กลไก

การเกิด dyserythropoiesis ในไขกระดูกยังไมมีใครทราบ(99-100) ม า ล า เ รี ย ร ว ม กั บ ภ า ว ะ เ ห ลื อ ง (jaundice) ภาวะตัว เหลือง ตาเหลือง คือ ภาวะท่ีสวนตาง ๆ ของรางกาย เชน ที่เย่ือบุตามีสีเหลือง หรือตรวจเลือดพบระดับ total bilirubin สูงมากกวา 3 มก./ดล. ผูปวยมาลาเรียที่มีอาการรุนแรงจะพบวาตัวเหลืองตาเหลืองไดบอย (รูปที่ 16) ภาวะเหลืองในมาลาเรียเขาไดกับ non-obstruct ive jaundice โดยพบ indirect bilirubin เพิ่มขึ้นไดสัดสวนกับ t o t a l bi l i r u b i n ร ะ ดั บ a l k a l i n e phosphatase สูงไดเล็กนอยโดยไมเกิน 3 เ ท า ข อ ง ค า ป ก ติ ร ะ ดั บ e n z y m e transaminase สูงในเกณฑ 2-4 เทาของคาปกติ มีนอยรายที่สูงไดเปน 10 เทาของคาปกติ ซึ่งแตกตางจากตับอักเสบจากเชื้อไวรัส ผูปวยแมจะพบวาเหลืองไดมาก ๆ แตไมเคยมีตับวายจากมาลาเรียเลย นอกจากจะมีภาวะติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบีรวมดวย เมื่อผูปวยดีขึ้นอาการตัวเหลืองตาเหลืองจะลดลงอยางรวดเร็วและไมเคยพบผลแทรกซอน เชน cirrhosis จากมาลาเรีย(27) พยาธิสภาพ การเปลี่ยนแปลงของตับที่เกิดในมาลาเรีย ไมมีลักษณะ ท่ีบงช้ีวาเปน


ลักษณะเฉพาะของมาลาเรียเลย ลักษณะที่เห็น ไดแก ตับโต น้ําหนักมากขึ้น สีคลํ้า ถาผาดูจะเห็นลักษณะบวมมีสีแดงปนเทา (รูปที่ 17 และ 18) อาจมีสีดําคล้ําไดถาเชื้อมาลาเรียและ malaria pigment อยูเปนจํานวนมาก ภายในหลอดเลือดจะเห็นเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียและมี malaria pigment ดวย ถายอมสีพิเศษจะพบ glycogen อยูในเซลลตับได (รูปที่ 19) ลักษณะที่พบไดบอยทั้ งในกลองจุ ลทร รศ ธ ร รดาและอิ เ ล็ กตรอนคื อ mitochondria ถูกทําลาย(101-102) พยาธิกําเนิด อาการตัว เหลืองตาเหลืองในผูปวยมาลาเรียเกิดจากสาเหตุใหญ 2 ประการคือ การทําลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้นและการทํางานของตับบกพรองแตมีรายงานจากทวีปอัฟริกากลาววาอาการตัวเหลืองตาเหลือง อาจเกิดจากมีการทําลายของกลามเนื้อเพิ่มขึ้นรวมดวย โดยตรวจพบระดับ CPK สูงในระยะแรกที่เปนมาลาเรีย ไดมีผูสันนิษฐานวา ตับเสื่อมสมรรถภาพเกิดจาก toxin แตมีหลายคนเชื่อวาเกิดจากเลือดไปเลี้ยงตับไมพอ จากการศึกษาในสัตวทดลอง พบวามีการหดตัวของหลอดเลือดที่ไปเล้ียงตับและอวัยวะในชองทอง(62) ซึ่งเปนผลจาก vasoconstriction ในประเทศไทยไดศึกษา liver blood flow ในผูปวยที่เปน

ฟลซิปารัมมาลาเรีย พบวาในผูปวยที่ไมมีภาวะแทรกซอน liver blood flow จะ มากกว าปกติ แตถ า เปนฟลซิปารัมมาลาเรียที่มีอาการรุนแรง liver blood flow จะต่ําโดยเฉพาะในระยะแรกรับเขาสูโรงพยาบาล แตจะกลับเปนปกติเมื่อผูปวยหายแลว ( 103 -104 ) สมมุติฐานอีกประการหนึ่งที่ทําใหการไหลเวียนของเลือดไปสูอวัยวะภายในลดลงนอกจากเกิดจากการหดตัวของหลอดเลือดแลว นาจะเกิดจากการอุดตัน sequestration ของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียในหลอดเลือดในชองทองรวมดวย การที่เลือดไปเลี้ยงตับและอวัยวะภายในชองทองต่ําเปนผลใหการดูดซึมและการทํางานของกระเพาะอาหารและลํ า ไ ส ข อ ง ผู ป ว ย เ ห ล า นี้ ไ ม ดี จ า กการศึกษาพบวาการดูดซึมสาร amino ac i d , น้ํ าตาล , ไขมันและยารั กษามาลาเรียจะลดต่ําไปดวย ผูปวยบางรายที่เสียชีวิตจากมาลาเรีย ตรวจพบความผิดปกติท่ี mucosa(104) และมีแผลรวมด ว ย ซึ่ ง เ ป น ส า เ ห ตุ ทํ า ใ ห เ กิ ดภ า ว ะ แ ท ร ก ซ อ น อื่ น ต า ม ม า เ ช น เลือดออกในทางเดินอาหาร เช้ือโรคจากลําไสและ endotoxin สามารถผานจากลําไสเขาสูกระแสเลือดไดงายข้ึน เ นื่ อ ง จ า ก ตั บ มี ห น า ที่ ห ล า ยประการ แตที่สําคัญท่ีเกี่ยวของทางคลินิกในแงการรักษามาลาเรียมี ดังนี้


1. การทําลายยารักษามาลาเรียลดลง เนื่ องจากยามาลาเรียทุกชนิดจะถูกทําลายที่ตับเปนสวนใหญ เชน ควินินจะถูกทําลายที่ตับถึง 80% ถาตับเสื่อมสมรรถภาพ ระดับยาควินินอาจสูงถึงขีดอันตรายได โดยเฉพาะในรายที่เหลืองมาก ๆ และไดยาขนาดเทาเดิมนานเกิน 3 วนั(105)

2. เปนแหล ง เก็บสะสมพลั งงานโดยเฉพาะกลูโคสเพื่อนํามาใชในเวลาตองการ ในผูปวยมาลาเรียที่มีอาการรุนแรง ประมาณ 8% จะ เกิดภาวะ hypoglycemia ได(106) โดยเฉพาะในหญิงมีครรภ จะพบภาวะ hypoclycemia ไดมากกวา 50% ของผูปวย โดยผูปวยอาจไมมีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia (asymptomatic hypoglycemia)(107) ผูปวยเหลานี้แมจะมี glycogen reserve ในเซลลของตับ แตก็ไมอาจเปล่ียน glycogen เหลานั้นเปน glucose ได เนื่องจากเกิดความผิดปกติในขบวนการ gluconegenesis

3. ก า ร ส ร า ง p r o t e i n ล ด ล ง โดยเฉพาะในรายที่เปนฟลซิปารัมาลาเรียที่มีอาการรุนแรง serum albumin จะต่ํ าลงไดมาก ๆ ทั้ ง ๆ ที่ ผู ป วยไมมี underlying disease เชน cirrhosis อยูก อ น เ ล ย ก า ร เ กิ ด ภ า ว ะ hypoalbuminemia บางครั้งจะกอใหเกิดปญหาในการรักษาผูปวยเปนอยางมาก (108)

4. การทําลายสารพิษตาง ๆ ลดลง จากการศึกษาในสัตวทดลองพบวาถาฉีดส า รพิ ษ ( t o x i c s u b s t a n c e ห รื อ endo tox i n ) ในขนาดต่ํ า ๆ เข า ในสัตวทดลองที่เปนมาลาเรียจะทําใหสัตวเหลานั้นตายไดทั้งๆ ที่สารพิษขนาดต่ําๆ นั้น ถาฉีดเขาในสัตวทดลองที่ปกติจะไมเกิดอาการหรืออาการแสดงใดๆ การทดลองดั งกล า วแสดงว า ในผู ป ว ยมาลาเรียท่ีมีอาการรุนแรง การไดรับสารพิษเพียงเล็กนอยอาจจะเปนอันตรายถึงแกชีวิตได เนื่องจากการกําจัดสารพิษเหลานั้นลดลง โดยปกติแลวเราจะไมพบ endotoxin ในกระแสเลือดของคนปกติ แตจากการศึกษาโดยวิธี limulus test หา endotoxin ในเลือดของผูปวยท่ีเปนมาลาเรียในประเทศไทย พบ endotoxin ได ทั้งกลุมผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองและมาลาเรียที่ไมมีอาการแทรกซอนถึง 67% และ 21.4% ตามลําดับ นาจะอธิบายไดวา endotoxin เหลานี้ถูกดูดซึมจากลําไสแตเพราะสมรรถภาพของการทําลายของตับลดลงจึงทําใหตรวจพบระดับ endotoxin ในเลือดผูปวยเหลานี้ได

5. การดูดซึมยารักษามาลาเรียลดลง(109) โดยเฉพาะในรายที่มีอาการรุนแรงเนื่องจากความผิดปกติเกิดขึ้นที่ mucosa ของกระเพาะอาหารและลําไส(110) รวมถึงการไหลเวียนเลือดในชองทองลดลง(111) ดังนั้นในรายที่เปนมาลาเรียรุนแรงและมีภาวะแทรกซอนจึงจําเปนตองใหยาทาง


หลอดเลือดเทานั้น(27) หากผูปวยมีอาการไมรุนแรงก็อาจใหยารักษามาลาเรียชนิดกินได แตตองระวังวาผูปวยอาจมีระดับยาในกระแสเลือดไม เพียงพอ อาจเกิด recrudescence ไดภายหลัง

6. ภาวะแทรกซอนตาง ๆ เกิดไดงายเนื่องจากเกิดความผิดปกติที่ mucosa ของลําไส เชน เ ลือดออกในทางเดินอ าห า ร เ ลื อ ด เ ป นพิ ษ จ าก g r a m negative bacteria มาลาเรียรวมกับอาการชัก

ผูปวยมาลาเรียที่มีอาการรุนแรงจะชักไดบอย การชักอาจจะเกิดขึ้นกอนมาโรงพยาบาลซึ่งพบได 40% ของผูปวย มาลาเรียขึ้นสมองที่เปนผูใหญ และเกือบ 50% ของผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองที่เปนเด็ก (27 ) ญาติผูปวยมักจะใหประวัติวา ภายหลังชักผูปวยมักไมรูสติ และมักอาเจียนรวมกับการชักไดบอย และเปนสาเหตุที่ทําใหเกิดภาวะแทรกซอน เชน aspiration pneumonia (32) การกัดล้ินเกิดเลือดออก และการสําลักเลือดเขาทางเดินหายใจ การชักมักจะเปนแบบชักทั้งตัว (grand mal seizure) และอาจเกิดซ้ําอีกหลาย ๆ ครั้งได แตบางรายอาจพบวามีอาการกระตุกเฉพาะบางสวนของแขนหรือขาในขณะที่ไมรูสติ แตพบไดนอยกวา ประมาณครึ่งหนึ่งของผูปวยเมื่อรับเขามาในโรงพยาบาลจะเกิดการชักขึ้น การชักจะเกิดเวลาใดก็ไดแมวาอุณหภูมิกายจะไมสูง หรือเกิดในขณะที่ผูปวยฟน

สติแลวก็ได ภายหลังชักผูปวยจะอาการเลวลง ถา ผูปวยชักตองนึกถึ งภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําดวยทุกราย ในเด็กจะพบการชักไดบอยกวาผูใหญโดยเฉพาะในขณะมี ไข สู ง ในทางคลิ นิ กจะ ไมสามารถแยกภาวะชักในเด็กที่เกิดจากไขสูง (febrile convulsion) ออกจากการชักเนื่องจากเด็กเปนมาลาเรียข้ึนสมอง จากการศึกษาในประเทศไทย ในเด็กที่เปนมาลาเรียเกือบ 3,000 คนพบวามีชักถึง 7.7%(112) ในปจจุบันยังไมมีใครทราบวาเ ด็ ก ท่ี เ ป นมาลา เ รี ย แล ว ชั ก จ ะ เ กิ ด epilepsy ตามมาไดบอยเพียงใดภายหลังหายจากมาลาเรียแลว มาลาเรียรวมกับอาการไขสูง ไขสูง หมายถึงอุณหภูมิรางกายโดยการตรวจทางทวารหนักสูงกวา 41°ซ ผู ป วย ท่ี เปนมาลา เรี ยจะมี ไข สู ง ในร ะ ย ะแ รก ไข จ ะ สู ง ล อยตลอด เ วล าเนื่องจากการแตกของเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อมาลาเรียไมพรอมกัน การวัดอุณหภูมิทางรักแรจะไดคาค่ํากวาการวัดทางทวารห นั ก เ นื่ อ ง จ า ก เ กิ ด ภ า ว ะ vasoconstriction รวมดวย เมื่อผูปวยมาลาเรียมีไข อาการของผูปวยจะเลวลง ถาไขสูงมากกวา 38.5 °ซ. ผูปวยอาจชักไดโดยเฉพาะในเด็ก และหากอุณหภูมิ 39.5-42 °ซ. อาจทําใหผูปวยซึมหรือเพอได การเกิดไขสูงในผูปวยที่เปนมาลาเรีย


จะเพิ่มการใชพลังงานมากขึ้น อวัยวะที่สํ า คั ญ โ ด ย เ ฉพ า ะ สมอ ง ซึ่ ง ไ ด รั บออกซิเจนนอยอยูแลวอาจมีอันตรายเพิ่มข้ึน มีรายงานไววา การเกิด heat stroke จะทําใหเกิดการตายของเซลลในสมองและจะพบ neurological dificit ตามมาได มาลาเรียรวมกับภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํา เปนภาวะที่พบระดับน้ําตาลในกระแสเลือดต่ํากวา 40 มก./ดล. ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําพบไดบอยในผูปวยท่ีเปนฟลซิปารัมมาลาเรีย มีผูปวย 3 กลุมท่ีมักเกิดภาวะนี้คือ

1. ผูปวยที่มีอาการรุนแรงและมีภาวะแทรกซอน ไดแก พบเชื้อในกระแสเลือดมากกวา 100,000 ตัวตอลบ.มม. หรือมีภาวะ lactic acidosis หรือมีการติดเชื้อรวมดวย

2. หญิงมีครรภ 3. เด็ก โดยเฉพาะเด็กที่อยูในแถบ

ทวีปอัฟริกาเปนตน จากการศึกษาผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียในประเทศไทย พบอัตราการเกิดภาวะน้ําตาลต่ําไดถึง 8% ของผูปวยทั้งหมดในจํานวน 144 รายท่ีเปนมาลาเรียขึ้นสมอง ทั้งยังพบวาการเกิดภาวะนี้จะบงถึงการพยากรณโรคที่ไมดีในผูปวยดวย ภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําอาจ

เกิดข้ึนไดตั้งแตแรกรับเขาโรงพยาบาลหรือขณะอยูโรงพยาบาล และอาจเกิดซ้ําไดหลาย ๆ ครั้ง ทั้ง ๆ ที่ผูปวยเหลานั้นกําลังไดรับสารน้ําที่มีสวนประกอบของ glucose 5% อาการและอาการแสดงตาง ๆ ของภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําในผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองอาจถูกบดบังได เชน เหงื่อออก ใจสั่น รูมานตาขยาย อาการแสดงสําคัญท่ีพอจะชวยใหนึกถึงภาวะน้ําตาลต่ําในผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองคือ ผูปวยมีอาการเลวลง หายใจหอบลึก เกร็งหรือชัก ควรนึกถึงภาวะนี้ไวเสมอ ผูปวยท่ีมีเชื้อมาลาเรีย ในกระแสเลือดมากหรือกําลังใหยา quinine เขาหลอดเลือดดําตองเฝาสังเกตภาวะนี้เปนระยะ หญิงมีครรภโดยเฉพาะในไตรมาสที่ 3 ที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียทั้ง ๆ ที่ไมมีภาวะแทรกซอนอื่นใดจะพบอัตราการเกิดน้ําตาลต่ําในเลือดไดมากกวา 50% ของผูปวย ผูปวยอาจเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําเมื่อแรกรับเขาโรงพยาบาลกอนไดรับยา quinine รักษาได แตเกือบ 80% ของผูปวยจะเกิดภายใน 1-4 ชั่วโมงหลังจากไดรับยา quinine และอาจเกิดซ้ําไดอีกในขณะอยูในโรงพยาบาล เปนที่นาสังเกตวาผูปวยเหลานี้จะไมมีอาการแตอยางใด (asymptomatic hypoglycemia) จึงทําให เขาใจวาหญิงมีครรภอาจใชพลังงานอื่นทดแทน เชน fatty acid ซึ่งพบได เ ช น เดี ย ว กับ ท่ี เกิ ด ในคนทุพ


โ ภ ช น า ก า ร ( s t a r v a t i o n hypoglycemia)(114) ภาวะน้ําตาลต่ําในหญิงมีครรภเกิดบอย เนื่องจากตับออนตอบสนองอยางมากตอการกระตุนของ quinine เด็กโดยเฉพาะที่ประเทศแกมเบียและแซรในทวีปอัฟริกาเกิดภาวะน้ําตาลต่ําไดบอยเชนกัน เกือบ 50% ของเด็กเหลานี้มีน้ําตาลต่ํากวา 40 มก./ดล. และมักเกิดกอนใหการรักษามาลาเรีย สวนในประเทศไทย เด็กที่เปน มาลาเรียขึ้นสมองมีอัตราการเกิดภาวะน้ําตาลต่ํารอยละ 13.3% และมีอัตราตายสูงถึง 66.6% (115) ยาที่ ใชรักษาฟลซิปารัมมาลาเรียในทวีปอัฟริกาสวนใหญยังใช ch lo roqu ine เปนยาหลัก จากการศึกษาพบวา chloroquine ไมกระตุนตับออนใหหล่ัง insulin (116) ดังนั้นการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําในเด็กเหลานี้เขาใจวา เกิดจากสาเหตุใหญ 4 ประการคือ การใชน้ําตาลโดยเชื้อมาลาเรีย ตับเสื่อมสมรรถภาพ การมีไขสูง และการกระตุนเซลลตับออนโดยสาร mediator จาก macrophage จากการศึกษาในสัตวทดลองที่เปนมาลาเรีย พบวาการเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําจะเกิดในระยะสุดทายกอนที่สัตวจะตาย (117) ในขณะนั้นเชื้อมาลาเรียจะมีจํานวนมาก อาจสูงถึง 50-90% ได เม็ดเ ลือดแดงที่มี เชื้ อมาลาเรียจะใช glucose มากกวาเม็ดเลือดแดงปกติถึง

20 เทา(118) ตับเปนอวัยวะสําคัญที่สะสมพลังงาน แตในขณะที่เปนมาลาเรีย ตับไมสามารถเปลี่ยน glycogen เปน glucose ไดอยางในภาวะปกติ ทั้ง ๆ ที่ภายในเซลลของตับมี glycogen อยูเพียงพอ ผลตามมาคือพบการคั่งของสาร alanine และ lactate ในกระแสเลือด ขบวนการที่เกิดขึ้นนี้แสดงถึงการเสื่อมสมรรถภาพของ hepatic gluconeogenesis ผูปวยที่เปนมาลาเรียซึ่งมักจะมีไขสูงจึงเปนการเพิ่ม metabolism ของเซลลในรางการซึ่งตองใชพลังงานเพิ่มขึ้น และมีหลักฐานวา endotoxin สามารถกระตน macrophage ใหหล่ัง mediator ซึ่งจะไปกระตุนเซลลเของตับออนใหหล่ัง insulin จากสาเหตุดังกลาว จึงพบภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําในเด็กที่เปนมาลาเรียไดทั้ง ๆ ท่ีไมไดรับยา quinie ยาที่ ใ ช รั กษ าม าล า เ รี ย เ ช น quinine และ quinidineจะกระตุน β cell ของตับออนใหหลั่ ง insul in และ C-peptide เพิ่มขึ้น พิสูจนไดทั้งในหลอดทดลองและในอาสาสมัครที่ไดรับยานี้ การเพิ่มขึ้นของยานี้จะทําใหระดับ insulin สูงข้ึน และในขณะเดียวกันระดับน้ําตาลในเลือดจะต่ํา ยารักษามาลาเรียขนานอื่น เช น c h l o r oqu i ne , su l f ados i ne -pyrimethamine และ mefloquine ไมทําใหเกิดภาวะนี้ ปรากฏการณที่ quinine ทําใหเกิดน้ําตาลในเลือดต่ํานี้ไมใชเพิ่งทราบกัน Hughes ไดบันทึกไวเปนหลัง


ฐานตั้งแตป ค.ศ. 1925 และตอมาป ค.ศ. 1937 พบวา หญิงมีครรภที่ เปนฟลซิปารัมมาลาเรีย เมื่อแรกรับยังรูสึกตัวดี แตภายหลังไดยา quinine เขาหลอดเลือดดํ า หญิ ง เหล านั้ นก ลับไม รู สติ และสวนมากเสียชีวิตดวย ปจจุบันภาวะนี้ไดรับความสนใจมากขึ้นทําใหการวินิจฉัยภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดบอยและรักษาผูปวยไดเร็วขึ้น มาลาเรียรวมกับภาวะเลือดเปนกรด ภาวะเลือดเปนกรด เกิดไดในผู ป ว ย ที่ เ ป น ม า ล า เ รี ย ที่ ม าภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะผูที่มีเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดมากๆ รวมกับมีภาวะแทรกซอนอื่นรวมดวย เชน ไตวาย และภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําดวย ภาวะ lactic acidosis นี้เปนสาเหตุการตายอันดับ 4 ของผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมอง และเปน เครื่ อ งบ งชี้ ถึ ง poo r prognosis ของผูปวยดวย ภาวะนี้พบไดบอยในสัตวทดลองท่ีเปนมาลาเรียกอนตาย(118) หากผูปวยมีภาวะไตวายรวมกับ lact ic acidosis จะเกิดการคั่งของ hydrogen ion อยางมาก และผลที่ตามมาคือผูปวยจะหอบมากและหอบลึก พยาธิกําเนิด การคั่งของ lactic acid เกิดจาก 3 สาเหตุคือ

1. เกิดจากเชื้อมาลาเรียสรางขึ้น ในขณะที่เชื้อมาลาเรียกําลังเจริญเติบโต จะ ใช g l u co se อย า งมาก โดยวิ ธี anaerobic glycolysis ผลที่ตามมาคือมี lactic acid เกิดข้ึนอยางมาก พบวาเชื้อมาลาเรียถาอยูในระยะยิ่งแกจะย่ิงสราง lactic acid มากขึ้น

2. เกิดจากภาวะ hypoxia เซลลของรางกายเมื่อไดรับออกซิเจนนอย โดยเฉพาะที่สมองซึ่งเกิดมาจากการอุดตันที่ห ล อ ด เ ลื อ ด ฝ อ ย จ า ก ก า ร เ กิ ด sequestration เซลลสมองจะใชพลังงานโดยวิธี anaerobric glycolysis เชนกัน ผลท่ีตามมาคือการคั่งของ lactic acid จะเห็นไดวาเมื่อตรวจหาระดับ lactate ใน CSF จะสูงมาก

3. การกําจัด lactate ออกจากรางกายไดนอย เนื่องจากการทํางานของตับในผูป วย ท่ี เปนมาลาเรียจะเสื่ อมประสิทธิภาพดังที่ไดอธิบาย ทําใหกําจัด lactate ออกจากกระแสเลือดไดชา เกิดการคั่งของสารนี้ขึ้น

การวินิจฉัย 1. ควรนึกถึงภาวะนี้ทุกราย หาก

พบผูปวยที่เปนมาลาเรียที่มีอาการรุนแรงเกิดหอบลึก และตรวจพบ pH ในเลือดแดงต่ํากวา 7.20

2. พบ anion gap [Na+ -(CI- + HCO3-)] มากกวา 10-12mEq\ ลิตร


มาลาเรียรวมกับมีภาวะโซเดียมในเลือดต่ํา ภ า ว ะ โ ซ เ ดี ย ม ใ น เ ลื อ ด ต่ํ า(hyponatremia) ในผูปวยที่ เปนฟลชิปารัมมาลาเรียที่มีอาการรุนแรงเมื่อตรวจหาระดับโซเดียมจะพบไดต่ําเพียงเล็กนอย โดยอยูระหวาง 125-135 mmol/ลิตร และมี osmolar i ty ในเลือดต่ํ าเ ล็กน อย เชนกัน มักจะไมพบระดับโซเดียมต่ํามาก ๆ หรือพบ osmolarity ต่ํามากๆ ทั้งๆท่ีผูปวยมีอาการทางคลินิกเปนแบบ hypovolemia ซึ่งแตกตางจากโ ร ค อื่ น ( 1 1 9 ) ผ ล ก า ร ต ร ว จ ท า งห อ ง ป ฎิ บั ติ ก า ร นี้ เ ข า ไ ด กั บ ภ า ว ะ inappropriate ADH secretion การศึกษาในประเทศไทย ในผูปวยที่เปนฟลซิปารัมมาลาเรียเมื่อแรกรับเขาโรงพยาบาล พบวาระดับ ADH อยูในเกณฑปกติทั้งๆที่ผูปวยมีอาการทางคลินิกในลักษณะขาดโซเดียมและ hypovolaemia มาลาเรียรวมกับภาวะเกล็ดเลือดต่ํา ภ า ว ะ เ ก ล็ ด เ ลื อ ด ต่ํ า (thrombocytopenia) พบไดทั้งในผูปวยทั้งที่เปนฟลซิปารัมและไวแวกซมาลาเรีย ผูปวยเกือบ 50% พบเกล็ดเลือดไดต่ํากวา 100,000 ตอลบ.มม. หากผูปวยมีอาการรุนแรงจะย่ิงพบภาวะนี้ไดบอยข้ึน เปนท่ีนาสังเกตวาทั้งๆที่จํานวนเกล็ดเลือดต่ํามากๆ แมจะนอยกวา 10,000 ตอ

ลบ .ซม . แตผู ป วยจะไมมี เ ลือดออกผิดปกติเลย(120) พยาธิกําเนิด สาเหตุสําคัญที่ทําใหจํานวนเกล็ดเลือดต่ําในผูปวยที่เปนมาลาเรียคือ เกล็ดเลือดมีอายุสั้นเนื่องจากถูกทําลายเร็วขึ้น จากการศึกษาของ Skudowitz ในป ค.ศ. 1973 (121) โดยติดฉลากเกล็ดเลือดดวย 51Cr พบวาเกล็ดเลือดของผูปวยที่เปนมาลาเรียมีอายุสั้นมากเพียง 2-3 วัน ซึ่งโดยปกติแลวจะมีอายุไดนาน 7-10 วัน อวัยวะที่สําคัญในการทําลายคือมาม สวนการสรางเกล็ดเลือดท้ังในฟลชิปารัมและไวแวกชมาลาเรียอยูในเกณฑปกติ โดยพบ megakaryocyte ในไขกระดูกเทากับคนปกติ(122) สาเหตุอื่นท่ีทําใหเกล็ดเลือดต่ํ า ใ นผู ป ว ยที่ เ ป น ม า ล า เ รี ย ไ ด มี ผูตั้งสมมติฐานดังตอไปน้ี

1. เกิดจากภูมิตานทานตอเกล็ดเลือด ในป ค.ศ. 1993 Keltone และคณะ ตรวจพบ platelet associated immunoglibulin (PAIgG) ในผูปวยท่ีเปนมาลาเรีย (122) เขาจึงตั้งสมมติฐานวา การที่เกล็ดเลือดต่ําเกิดจากมีภูมิตานทานตอเกล็ดเลือด โดยท่ีมาลาเรีย แอยติเจนจะถูกดูดเขาสูผิวของเกล็ดเลือดกอน ตอมา immunoglobulin G (IgG) ตรงตําแหนง Fab จะเกาะที่มาลาเรียแอนติเจน หลังจากนั้นเกล็ดเลือดที่มี IgG เกาะอยูนี้จะถูกทําลายที่มาม แตจากการศึกษาในประเทศไทย โดยวิธีเดียวกัน


ทั้งในฟลซิปารัมและไวแวกชมาลาเรียไมพบหลักฐานที่แสดงวาภูมิตานทานตอเกล็ดเลือดเปนสาเหตุสําคัญที่ทําใหเกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ํา ผูปวยทุกรายจะมีจํานวนเกล็ดเลือดสูงขึ้นไดภายหลังการรักษา โดยที่จํานวน IgG ที่ตรวจพบนั้นยังเทาเดิม และไมมีความสัมพันธกับการเปล่ียนแปลงของจํานวนเกล็ดเลือด(123)

2. เ กิดจากการนํ า ไปใชมากขึ้ น (consumptive coagulopathy หรือ DIC) จากการศึกษาในระยะหลัง พบวาภาวะเลือดออกผิดปกติพบไดนอยมากคือพบเพียง 5% ของผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้นสมองเทานั้น ผลการตรวจทางโลหิตวิทยาไม เขากับการเกิดภาวะนี้ เชน ระ ดับ f ib r inogen ไมต่ํ า ค า f ib r in degration product สูงไมมาก สวนใหญมีค าต่ํ า กว า 20 ไม โครกรั ม /มล . ค า p r o t hr o m b i n แ ล ะ p a r t i a l thromboplastin time สวนใหญอยูในเกณฑปกติ และที่สําคัญที่สุดคือพบภาวะจํานวนเกล็ดเลือดต่ําตั้งแตแรกรับผูปวยเขาสูโรงพยาบาล การเกิดภาวะนี้พบไดทั้ ง ผูปวยที่ ไมมีอาการรุนแรงและในไวแวกซมาลาเรีย

3. เกิดจากยารักษามาลาเรีย (drug induced thrombocytopenia) สมมุติฐานนี้ ไมน า เปนไปได เนื่ องจากผูป วยมีจํานวนเกล็ดเลือดต่ําตั้งแตแรกรับเขาโรงพยาบาล และจํานวนเกร็ดเลือดจะ

คอย ๆ สูงขึ้นทั้งๆที่ผูปวยยังคงไดรับยารักษามาลาเรีย

4. เกิดจากการาจับกลุมของเม็ดเลือด (platelet aggregation) การศึกษาที่อัฟริกาพบวาเกล็ดเลือดมีการจับกลุม แตการเกิดภาวะนี้ไมมีความสัมพันธกับการลดต่ําของจํานวนเกล็ดเลือด มาลาเรียรวมกับภาวะ DIC ภาวะ D IC ( d i s s em i na t e d intravascular coagulation) พบในผูปวยที่เปนมาลาเรียรุนแรงได จากรายงานตางๆ และจากการตรวจศพผูที่เสียชีวิตจากมาลาเรีย พบหลักฐานวามี DIC เกิดข้ึน แตผูปวยเหลานั้นทุกรายจะมีภาวะแทรกซอนอื่นรวมดวย เชน ไตวาย ตับเสื่อมสมรรถภาพ หรือบางครั้งมีปอดบวมน้ําและการติดเชื้อในกระแสเลือดรวมดวยเสมอกอนเสียชีวิต ผูปวยเหลานี้บางครั้งไดรับยาที่ทําใหเลือดออกไดงายขึ้น เชน cortricosteroid, dextran หรือ heparin รวมดวย ซึ่งอาจเปนสาเหตุทําใหเกิดเลือดออกได เมื่อตรวจเลือดทางหองปฏิบัติการจะพบการเปลี่ยนแปลง เชน fibrinogen ต่ําและมี fibrinogen turnover rate เร็วมาก รวมทั้งระดับ FDP สูง (124-128) จ า ก ก า ร ศึ ก ษ า ผู ป ว ย ที่ เ ป นมาลาเรียขึ้นสมอง ในระยะแรกของโรคเม่ือแรกรับเขาสูโรงพยาบาลจํานวน 174


รายแบบ prospective กลับพบระดับ fibrinogen สูง ซึ่งเปนผลเนื่องจากการตอบสนองของรางกาย (actue phase protein response ) ระดับ FDP สูงไดแตไมเกิน 20 ไมโครกรัม/มล. จํานวนผูปวยที่พบ prothrombin t ime (PT) และ partial thromboplastin time (PTT) ยาวขึ้นพบได เพียง 18% และ 31% ของผูปวยเทานั้น และ antithrombin 111 ต่ํา เปนที่นาสังเกตวามี ผูปวยเพียง 9 % เทานั้นท่ีมี DIC จากการตรวจชิ้นเนื้อในสมองของผูปวยท่ีเสียชีวิตจากมาลาเรียขึ้นสมองไมพบเกล็ดเลือดและ thrombin ในหลอดเลือดเลย โดยสรุปแลว ภาวะ DIC เกิดขึ้นไดในผูปวยท่ีเปนมาลาเรียที่รุนแรง แตในปจจุบันพบไดนอยลง อาจเนื่องมาจากรกัษาผูปวยเร็วขึ้น และหยุดใชยาที่ทําใหเกิดเลือดออกงายขึ้น การเกิดภาวะ DIC จะเกิดในระยะหลังของโรคมาลาเรีย แ ล ะ โ ด ย ม า ก จ ะ เ กิ ด ร ว ม กั บภาวะแทรกซอนอื่น เชน ไตวาย ตับ เสื่อมสมรรถภาพ หรือมีการติดเชื้อรวมดวย ตรวจพบหลักฐานวามี fibrinogen turnover rate เร็วมากในผูปวยเหลานี้ ระดับ FDP ไมสูงมาก และมีผูปวยนอยรายเทานั้นเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ มาลาเรียรวมกับการติดเช้ือในกระแสเลือด ก า ร ติ ด เ ชื้ อ ใ น ก ร ะ แ ส เ ลื อ ด (septicemia) พบบอยในผูปวยที่เปน

มาลาเรียข้ึนสมอง (129) มีสาเหตุหลายประการที่ทําใหผูปวยเหลานั้นมีโอกาสติดเชื้อไดงาย เชน การชักและอาเจียน ซึ่งเปนสาเหตุใหเกิด aspiration pneumonia ผู ป ว ย ไ ม รู ส ติ ซึ่ ง เ กิ ด แ ผ ล ก ด ทั บ (pressure sore) ไดบอย และผูปวยเหลานี้จําเปนตองใสสายสวนปสสาวะรวมดวย ผูปวยกินอาหารไมไดหลายวัน จําเปนตองไดรับสารน้ําเขาหลอดเลือดดํา บางรายอาจตองใสสายวัด CVP หรือสายลางไต ซึ่งทําใหมีโอกาสติดเชื้อไดงาย บางครั้งพบเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือดไดทั้งๆท่ีไมพบแหลงเกิดของเ ช้ื อ โรค จากการศึ กษาในประ เทศแกมเบีย พบวาเด็กที่ เปนมาลาเรียมีความสัมพันธกับไขรากสาดและพบวาซีดไดมากกวาเด็กปกติ(130) มาลาเรียรวมกับช็อค ผูปวยมาลาเรียบางคนมีอาการช็ อ ค ร ะ ดั บ ข อ ง ส ติ สั ม ป ชั ญ ญ ะเปล่ียนแปลงเร็วมาก ตรวจรางกายพบผิวหนังแหง เย็น ซีด เย่ือเมือกท่ีปาก ล้ินและขอบตาเขียว ซึ่งเกิดจากการตีบตั ว ขอ งหลอด เลื อ ดบริ เ วณผิ วหนั ง ลักษณะดังกล าวนี้ ในรายงานเก าๆ เรียกว า "a lg id mala r ia " ผูปวยจะเสียชีวิตในเวลาอันรวดเร็ว(131) ในปจจุบัน พบวากวาครึ่งหนึ่งของผูปวยที่มีอาการทางคลินิกเชนนี้ ตรวจพบเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือด


(27,32) และตรวจพบ endotoxin รวมดวยซึ่ งจะพบมากขึ้นในผูป วยที่มีอาการรุ นแ ร ง จากการทดลอง พบว า endotoxin จะกระตุน macrophage ใหหลัง mediator ตาง เชน cachectin (tumour necrosis factor: TNF) ซึ่งทําใหผูปวยเกิดอาการดังกลาว จ า กการศึกษาการไหลเวียนเลือดในผูปวยที่เปนมาลาเรีย พบวาในระยะแรกที่ผูปวยเขาโรงพยาบาลจะพบ plasma volume ต่ํา เนื่องมาจากผูปวยไดรับสารน้ําไมพอกอนมาโรงพยาบาล ผูปวยมีไขสู ง อาเจียนหรือทองเสีย ซึ่งอาจเปนสาเหตุรวมที่ทําใหเกิดภาวะขาดน้ํา แตเมื่อไดรับสารน้ําแลว plasma volume จะสู ง ขึ้ น พ ร อ ม กั บ พ บ r e n i n แ ล ะ aldosterone มีระดับสูงขึ้นเชนกัน(103) ซึ่งเปนกลไกของรางกายในการที่จะเก็บสารน้ําและโซเดียมเอาไว เนื่องจากในระยะแรกของมาลาเรียจะมี generalised vasodilatation และมีฮีมาโตคริตต่ําลงดวย การศึ กษา h aemodynam i c f unc t i on ของหัว ใจ ใน ผู ป วยที่ เปนมาลาเรียขึ้นสมองพบวา ในระยะแรกหัวใจยังทํางานเปนปกติ cardiac index คอนขางสูง เนื่องจากผูปวยมี ไขพรอมกับมีการลดลงของ systemic vascular resistance และมีความดันของหัวใจทั้งซีกซายและซีกขวาอยูในเกณฑปกติ การเตนของหัวใจปกติ ไมพบ

หัวใจวายจาก arrhythmia ในผูปวยมาลาเรีย แตพบการทํางานของหัวใจเสื่อมในระยะผูปวยใกลเสียชีวิต ซึ่งเกิดจากภาวะ metabolic acidosis, hypoxia และในบางรายมีการติดเชื้อรวมดวย ไดมีการศึกษาการไหลเวียนเลือดในอวัยวะภายในของสัตวทดลองที่เปนมาลาเรีย(111) พบวาผิดปกติ เนื่องจากมีการตีบของ a lpha-block ing agent (phenoxybenzamine) ปรากฎการณเชนนี้เกิดขึ้นในผูปวยมาลาเรียเชนกัน จากรายงานการศึกษาในผูปวย 2 รายพบโซเดียมใน ปสสาวะและ creat inine clearance เพิ่มขึ้นเชนกัน มาลาเรียรวมกับปสสาวะดํา ผูปวยมาลาเรียบางคนมีปสสาวะดํา (haemoglobinuria, black water fever) (รูปที่ 20) รวมดวย เนื่องจากมีการแตกของเม็ดเลือดแดงเปนจํานวนมากพรอมกันทั้งเม็ดเลือดแดงที่มีเชื้อและไมมีเช้ือมาลาเรีย รวมทั้งการแตกของเม็ดเลือดแดงซึ่งมีเชื้อมาลาเรียที่ถูกกักซอนอยูในอ วั ย ว ะภ า ย ใ น ( s e q u e s t r a t i o n ) haemoglobin ซึ่งเปนผลจากการแตกของเม็ ด เลื อดแดงนั้ น ถ า เกิ นกว า 100 มิลลิกรัม/มิลลิลิตรา haptoglobin จะจับไวไมหมด haemoglobin บางสวนจะจับกับ albumin เปน methemalbumin สวน hemoglobin ท่ีเหลืออยูอิสระทั้งหมดจะ


ถูกขับออกทางไตผาน g lomeru la r membrane ออกมาพรอมกับปสสาวะ ซึ่งถาปสสาวะเปนกรด สีของปสสาวะจะเห็นเปนสีน้ําตาลแดงของ oxyhaemoglobin แตถาปสสาวะเปนดางหรือเปนกลางสีปสสาวะจะเปนสีดําของ methemoglobin สมมุติฐานการเกิดปสสาวะดําในมาลาเรีย

1. ภาวะไมพรองเอ็นไซม G6PD ที่เขียนไวในรายงานดั้งเดิมจะประกอบดวยลักษณะพิเศษหลายอยาง (classical black water fever) คือ (133-136)

o มักเกิดกับชนผิวขาวซึ่งเขาใจวาไมพรองเอ็นไซม G6PD

o บุ ค ค ล เ ห ล า นั้ น ม า อ ยู ใ น ถ่ิ นมาลาเรียเปนเดือนหรือป

o กินยาปองกันมาลาเรียเปนครั้งคราว สวนมากคือ quinine

o เปนมาลาเรียเปนๆ หาย ๆ โดยเฉพาะฟลซิปารัมมาลาเรียและจํานวนเชื้อมาลาเรียจะพบไดนอยหรือบางครั้งไมพบในกระแสเลือดเลย

o ปสสาวะดําเกิดขึ้นทันทีในขณะที่เปนมาลาเรียหรือไมเปนมาลาเรียก็ไดและเปนซ้ําไดอีก

o มีอัตราตายสูงมากตั้งแต 10-40% และครึ่งหนึ่งเสียชีวิตจากไตวาย(109)

o เมื่อเปล่ียนยาปองกันมาลาเรียเปนยาสังเคราะห เชน chloroquine

proguanil หรือ mepacrine อัตราการเกิดปสสาวะดําลดลง

จากขอสังเกตดังกลาวขางตน จึงมีผูตั้ งสมมุติฐานวาภาวะดังกลาวเกิดเนื่องจากภูมิตานทานตอเม็ดเลือด ภูมิตานทานนี้เขาใจวาเกิดจากยา quinine ( d r u g i n d u c e d a u t o i m m u n e haemolysis) ปจจัยอื่นที่ผูปวยอาจมีรวม เชน การติดเชื้อ กินยาอื่นหรือกินยาหลายอยางพรอม ๆ กัน กับเหลาหรือสมุนไพร ภาวะ stress ซึ่งอาจทําใหเกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงได ปจจุบันยังไมทราบสาเหตุแทจริงของผูปวยมาลาเรียที่ ไม พร อ ง เอ็ น ไซม G6PD แต เกิ ดปสสาวะดํา

2. ภาวะพรองเอ็นไซม G6PD เม็ดเลือดแดงที่ขาดเอ็นไซมจะแตกไดงายถาไดรับยาบางชนิดที่มีฤทธิ์เ ป น o x id a t i o n อ ย า ง แ ร ง เ ช น primaquine หรือสารบางอยางเชนถ่ัวปากอา(fava) การเกิดจะเปนแบบ drug induced hemolys is ( 1 3 8 ) ถาผูปวยมาลาเรียหรือคนปกติไดรับยาหรือสารดังกลาวจะเกิดปสสาวะดําทันที การเกิดเชนนี้อธิบายไดงาย การศึกษาในประเทศไทย พบวาผูปวยที่มีปสสาวะดํารวมกับมาลาเรียมี 2 กลุมคือ กลุมที่ตรวจพบวามี เอ็นไซม G6PD พรองในเม็ดเลือดแดงกับกลุมที่ไมพร อง เอ็น ไซม G6PD กลุ มที่ พร อ งเอ็นไซม G6PD พบไดประมาณครึ่งหนึ่ง


ของผูปวยที่มีปสสาวะดํา กลุมนี้ เปนมาลาเรียอยางรุนแรง ตรวจพบเชื้ อมาลาเรียเพียงเล็กนอยในกระแสเลือด และไดรับยา primaquine รักษารวมดวย สวนอีกกลุมหนึ่ งที่ ไมพรองเอ็นไซม G6PD แต เ กิดปสสาวะดํา สมัยกอนเรียกวา classical black water fever ผูปวยเหลานี้มักเปนมาลาเรียรุนแรงและมีภาวะแทรกซอน เชน มาลาเรียขึ้นสมอง ไตวาย ตรวจพบเชื้อในกระแสเลือดมาก ตรวจน้ําเหลืองของผูปวยไมพบหลักฐานวามีภูมิตานทานตอเม็ดเลือดแดง และไมพบวา quinine ทําใหเม็ดเลือดแดงของผูป วยเหลานี้ แตก เข า ใจวาการเกิดปสสาวะดําในผูปวยมาลาเรียในกลุมนี้เกิดจากโรคมาลาเรียโดยตรงและเกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงอยางมากมายทั้งเม็ดเลือดแดงที่มีเช้ือและไมมีเชื้อรวมทั้งเม็ดเลือดแดงที่ถูกกักซอนในอวัยวะภายในดวย (sequestration) การ เกิ ดป สสาวะ ดํ า ในผู ป วยมาลาเรียจะเกิดข้ึนทันที มักจะพบไดบอยในผูปวยท่ีมีอาการรุนแรง และมีเชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดมาก การเกิดอาจตอเนื่องเปน 2-3 วันได หลังจากนั้นปสสาวะจะเริ่มใสข้ึน ผูปวยจะซีดลงอยางรวดเร็ว และอาจพบภาวะแทรกซอนอื่นรวมดวย เชน ไตวาย เหลือง ในผูปวยที่ เปนมาลาเรียไมรุนแรงจะมีอาการคล่ืนไส อาเจียน ปวดหลังหรือสะอึก

การวินิจฉัย การวินิจฉัยวาเปนโรคมาลาเรียก็เมื่อตรวจพบเชื้อมาลาเรียระยะไมมีเพศ (asexual form) ในกระแสเลือด วิธีการตรวจที่งายที่สุดคือการตรวจเลือดในแผนสไลด (thick and thin film) แลวยอมดวยสีอยางใดอยางหนึ่ง เชน Field's stain หรือ Wright's stain หรือ Giemsa's stain ก็ได นอกจากนี้ยังสามารถตรวจวินิจฉัยโรคมาลาเรียโดยการตรวจหาแอนติเจนของเชื้อมาลาเรียในเลือด ซึ่งแตละวิ ธี ก็มีขอดีและขอเสียแตกตาง (ตารางที่ 3) การรักษา การรักษามาลาเรียมีหลัก 2 ประการ คือ

1. ใ ห ย า ต า น ม า ล า เ รี ย ที่ มีประสิทธิภาพ (บท Antimalarial Agents) ซึ่งในปจจุบัน พบวาเชื้อฟลซิปารัมด้ือตอยาตานมาลาเรียหลายชนิด (รูปที่ 23) โดยเฉพาะในประเทศไทย ทําใหตองมีการเปล่ียนแปลงการรักษาเปนระยะ

2. ใหการรักษาตามอาการของผูปวย

ในที่นี้จะกลาวถึงการรักษาตามอาการเทานั้น การ รักษาตามอาการและรักษาภาวะแทรกซอน 1. ชัก ผูปวยมาลาเรียข้ึนสมองอาจเกิดชักเวลาใดก็ได ถาชักตองให diazepam ขนาด 0.2-0.4 มก./กก. ฉีด


เขาเสนเลือดดําชา ๆ ในเวลา 3-5 นาที อาจใหยาซ้ําไดทุก ๆ 5-10 นาทีจนกวาจะหยุดชัก การฉีดยาตองพยายามฉีดชา ๆ มิฉะนั้นยาอาจกดการหายใจผูปวยได การใหยา phenobar-bitone ขนาด 3.5-5 มก./กก. ฉีดเขากลามคร้ังเดียวเมื่อแรกรับผูปวยเขาสูโรงพยาบาล ทําใหลดอัตราชักได หากผูปวยชักตองคิดถึงภาวะน้ําตาลในเลือดต่ํารวมดวยทุกครั้ง โดยเ จ า ะ เ ลื อ ด ผู ป ว ย ใ ส ข ว ด โ ซ เ ดี ยมฟลูออไรด (NaF) ไว กอนจะฉีด 50% กลูโคสเขา เสน แลวนําเลือดในขวดโซเดียมฟลูออไรด ไปหาระดับน้ําตาลภายหลัง(139-141) ควรจัดทานอนผูปวยใหนอนคว่ําหนาเล็กนอย (semi-prone position) เนื่องจากหากเกิดการชักและอาเจียนจะไดไมสูดสําลักเขาปอด เกิด aspiration pneumonia ได ผูปวยที่ไมรูสติตองหมั่นพลิกตัวผูปวยบอย ๆ เพื่อปองกันแผลกดทับและปอดชื้น (postural pneumonia) 2. ไขสูง ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองจะมีอาการเลวลงถามีไขสูง ดังนั้นการเช็ดตัวผูปวยบอย ๆ โดยเช็ดตัวแฉะ ๆ เช็ดตรงบริเวณที่มีหลอดเลือดใหญ ๆ ไหลผาน เชน คอ รักแร ขาหนีบ จะทําใหไขลดลงเร็ว (รูปที่ 26) ถาใชพัดลมเปาท่ีตัวผูปวยดวยจะทําใหไขลดลงเร็วขึ้น การฉีด acetaminophen โดยมากไขไมลด แตถาฉีด dipyrone ไขจะลดลงเร็วกวา แตก็เสี่ยงกับการเกิด

agranulocytosis ตองพยายามลดไขโดยเฉพาะเด็ก เนื่องจากถาไขสูงอาจเกิดชักได และการที่มีไขสูงเกิน 42 oC เปนเวลานานเซลลสมองอาจตายได 3. น้ําตาลในเลือดต่ํา ผูปวยมาลาเรียข้ึนสมองในอัตรารอยละ 80 เกิดน้ําตาลในเลือดต่ํา บางครั้งภาวะนี้เกิดข้ึนไดทั้ง ๆ ที่ผูปวยกําลังไดรับสารน้ําที่มีสวนประกอบของน้ําตาลกลูโคสหยดเขาเสนและบางคนอาจเกิดซ้ําไดอีกหลายครั้ง ในหญิงมีครรภหรือในผูปวยท่ีมีไตวาย เหลือง หรือมีเชื้อมาลาเรียมากในกระแสเลือดจะเกิดภาวะนี้บอย ตองนึกถึงภาวะนี้ทุกรายถาผูปวยชัก มีอาการเลวลง หรือหายใจหอบ การรักษาโดยให 50% กลูโคส จํานวน 1-2 มิลลิกรัม /กิโลกรัม ฉีดเขาเสนเลือดดําสามารถแกภาวะนี้ไดในระยะแรก แตผูปวยอาจเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดอีก เนื่องจากเกิด rebound effect เพราะกลูโคส 50% เปน hypertonic solution จะไปกระตุนเบตาเซลลของตับออนใหหล่ังอินซูลินเพิ่มขึ้น glucagon ขนาด 10 มิลลิกรัม ฉีดเขาหลอดเลือดดําชวยแกภาวะนี้ไดในช วงสั้ น ๆ เชนกัน แตการใหยา diazoxide ไมไดผล ยา somatostatin ซึ่งเปนฮอรโมนกดการหลั่งอินซูลินจากตับออนสามารถแกไขภาวะนี้ได ภายหลังแกภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําโดยฉีดกลูโคส 50% เขาเสนแลว ควรใหน้ําเกลือที่มีกลูโคส 5-10% หยดเขา


เสนตอดวย ถาสามารถปอนน้ําทางปากได การใหผูปวยดื่มน้ําหวานจะเปนวิธีที่ดีที่สุด แตถาผูปวยไมรูสติและไมมีขอหามในการใสสายยางกระเพาะอาหาร (NG tube) การใหน้ําหวานบอยครั้ง ครั้งละนอย ๆ ทางสายยางก็สามารถแกไขภาวะนี้ไดดีเชนกัน 4. ปสสาวะดํา ผูปวยมาลาเรียขึ้ น ส ม อ ง บ า ง ค น เ กิ ด ป ส ส า ว ะ ดํ าโดยเฉพาะในรายที่มีเช้ือมาลาเรียเปนจํานวนมากในกระแสเลือด การรักษาป ส ส า ว ะ ดํ า เ ป น ก า ร รั ก ษ า แ บ บประคับประคอง การใหสารน้ําและอาหารใหเพียงพอจะทําใหภาวะนี้หายเองได การให corticosteroid ไมมีประโยชน ห รื อ ก า ร ทํ า ใ ห ป ส ส า ว ะ เ ป น ด า ง (alkalinization) ที่ใชไดผลดีในการรักษา myog lob inur ia จากโรคอื่นนั้น ไมสามารถรักษาภาวะปสสาวะดําจากฮี โม โกลบินส ( hemog l ob i n s ) ได นอกจากนี้ยังอาจเกิดโทษและมีผลแทรกซอนตามมาได เนื่องจากไตจะทํางานไมดีในสภาวะที่รางกายเปนดาง 5. ซีด ถาผูปวยมีฮีมาโตคริตต่ํากวา 21% ตองพิจารณาใหเลือด ในผูปวยที่มีเชื้อมาลาเรียมากในกระแสเลือดอาจตองเตรียมเลือดไวใหพรอม และถาหากอัตราการลดของฮีมาโตคริตเกิดขึ้นเร็วอาจตองพิจารณาใหเลือด(142) โดยที่ไมตองรอจนถึง 21% เลือดที่ใชควรเปนเลือดใหมและเปนชนิด packed red cell

การใหควรใหชา ๆ อาจตองใหยาขับปสสาวะ เชน furosemide ขนาด 20-40มิลลิกรัม เขาเสนกอนการใหเลือดเพื่อปองกันการเกิดภาวะปอดบวมน้ํา 6. ภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองในอัตรารอยละ 5-9 อาจเกิดภาวะนี้รวมดวย มักเกิดภาวะนี้ขึ้นภายหลังรักษาผูปวยไปแลว 2-3 วัน มักเกิดในผูปวยที่มีเชื้อมาลาเรียมากในกระแสเลือด ผูปวยที่มีไตวาย หรือมีโลหิตเปนพิษรวมดวย การรักษาภาวะนี้เ ป น ก า ร รั ก ษ า แ บ บ ท ด แ ท น (replacement therapy) โดยการใหเลือดและพลาสมาใหม ใหเกล็ดเลือด การฉีดวิตามินเค 10-30 มิลลิกรัมเขาเสนอาจชวยได แตการให heparin ในสภาวะที่มีเลือดออกตามที่ตาง ๆ ของรางกายนั้นยังมีขอถกเถียงกันอยูและอาจเกิดโทษได(143) 7. ภาวะกรดเกินในรางกาย ผูปวยบางคนจะเกิด lactic acidosis คั่งในรางกายเนื่องจากเชื้อมาลาเรียใชกลู โคสเปนจํานวนมาก รวมกับเกิด tissue anoxia จากการอุดก้ันของเชื้อม าล า เ รี ย ในหลอด เลื อด ห รือจ ากภาวะช็อคท่ีเกิดรวมในผูปวย รวมทั้งตับของผูปวยที่เสื่อมสมรรถภาพทําใหกําจัดสาร lactate ไดนอยลง การรักษาภาวะนี้มักไมประสบผลสําเร็จเทาที่ควร ทั้ง ๆ ที่ให โซเดียมไบคารบอเนตฉีดเขาหลอด


เลือดเปนจํานวนมากก็ตาม บางครั้งอาจเกิดโทษเนื่องจากการคั่งของสารโซเดียม เกิดปอดบวมน้ําได มีรายงานการใช dichloroacetate รักษาภาวะ lact ic acidosis จากสาเหตุอื่นแลวไดผลดี แตยังไมไดรับการยืนยันวาไดผลดีในผูปวยมาลาเรีย(143) 8. ภาวะเหลือง ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองที่มีตาเหลืองตัวเหลืองใหการรักษาแบบประคับ ประคอง (supportive treatment) ผูปวยที่มีภาวะนี้มักเกิดภาวะน้ําตาลในเลือดต่ําไดบอย และมักมีการสะอึกและทองอืดรวมดวย การใหกลูโคสตองใหเพียงพอ การสวนอุจจาระจะชวยใหภาวะเหลือง การสะอึก และทองอืดหายเร็วขึ้น(144-146) 9. ภาวะปอดบวมน้ํา ภาวะนี้เกิดจาก 2 สาเหตุใหญ ๆ คือ การใหสารน้ําเกินและเกิดจากพยาธิกําเนิดในปอดโดยตรงจากโรคมาลาเรีย ถาปอดบวมน้ําเกิดจากการใหสารน้ําหรือโซเดียมเกิน การรักษามักไดผลดีกวาปอดบวมน้ําเนื่องจากพยาธิกําเนิดในปอดโดยตรง การเกิดปอดบวมน้ําจากสาเหตุหลังนี้ พยาธิสภาพในปอดจะเปนลักษณะแบบ adult respiratory distress syndrome (ARDS) เสนเลือดฝอยในปอดจะมีเม็ดโลหิตขาว เชน neutrophil, monocyte หรือ macrophage อุดแนน มีสมมุติฐานวา สาเหตุ ARDS ในมาลาเรียเกิดจากสาร mediators หลายอยางออกมาจาก

เซลลเหลานี้ สารที่กลาวถึงมากที่สุดในขณะนี้ คื อ cachec in หรือ tumour necrosis factor (TNF) ซึ่งเขาใจวาเปนตน เหตุทํ า ให เกิ ดภาวะนี้ ถ าผู ป วยมาลาเรียขึ้นสมองเกิดภาวะ ARDS รวมดวยจะมีอัตราตายสูงขึ้น(147) การรักษาภาวะนี้ ใหการรักษาเชนเดียวกับการรักษาปอดบวมน้ําจากสาเหตุอื่น เชน จัดทาใหผูปวยอยูระหวางครึ่งนั่งครึ่งนอน ใหออกซิเจน ถามีขอบงชี้วาเกิดการหายใจลมเหลวตองใหเครื่องชวยหายใจ ถามีเครื่องชวยหายใจแบบ positive-end expiratory pressure (PEEP) จะดีท่ีสุด พยายามลด volume load โดยเอาเลือดออกหรือทํา rotating tourniquet ยาขยายหลอดเลือด เชน ap reso l i ne หรื อ d i azox ide หรือ nitroprusside อาจชวยภาวะนี้ไดบาง 10. ภ า ว ะ ไ ต ว า ย ผู ป ว ยมาลาเรียข้ึนสมองที่มีไตวายรวมดวยมีอัตราตายสูงกวาผูปวยมาลาเรียข้ึนสมองที่ไมมีภาวะแทรกซอนถึง 2 เทา ผูปวยมาลาเรียเกิดไตวายจะมีพยาธิสภาพเปนแบบ acute tubular necrosis เปนสวนใหญ(148) สวนสาเหตุนั้นมีหลายอยางซึ่งมีสวนรวมทําใหเกิดภาวะนี้ ผูปวยมาลาเรียขึ้นสมองสวนใหญมักขาดน้ําและเกลือแรกอนมาโรงพยาบาลเนื่องจากรับประทานอาหารไดนอย หรือเกิดอาเจียน หรือเกิดจากไขสูงมากอนหลายวัน ดังนั้นตองแกภาวะ pre-renal


azotemia ก อ น โ ด ย ใ ช ห ลั ก ก า รเชนเ ดียวกับการรักษาภาวะไตวายเนื่องจากโรคอื่น ถาปลอยภาวะนี้นานเกินไปผูปวยอาจเขาสูระยะไตวายได ซึ่งอาจจําเปนตองทํา hemodialysis 11. ภาวะที่มี เชื้อมาลาเรียในกระแสเลือดมาก ผูปวยท่ีมีเชื้อมาลาเรียเปนจํานวนมากในกระแสเลือด เชน มีเช้ือมาลาเรียเกิน 10% ของเม็ด 12. เ ลือดแดง ผูป วยเหล านี้ จะ เ กิดภาวะแทรกซอนตาง ๆ ไดงายและมีอัตราตายสูงมาก พบวาผูปวยมาลาเรียข้ึนสมองที่มีเชื้อมากกวา 100,000 ตัว/ลูกบาศกมิลลิเมตร มีอัตราตายสูงถึง 40% ในป ค.ศ. 1974 ไดมีผูนําวิธีถายเปลี่ยนเลือด (exchange transfusion) มาใชรวมในการรักษาผูป วยพบว าไดผลดี ท่ีประเทศไทยในป ค.ศ. 1979 ไดใชวิธีนี้รวมกับการรักษาผูปวยที่เปนมาลาเรียขึ้น

สมองพบวาไดผลดีเชนกัน วิธีการทํามี 2 วิธีคือ การแยกเม็ดเลือดแดงออกกอนโดยใช continuous flow cell separator และวิธีถายเลือดออกแลวเติมเลือดใหมเขาไปทดแทน จํานวนเลือดที่ใชในการถายเลือดใช 10-27 หนวย ผลของการรักษาพบวาผูปวยมีอาการดีขึ้น เห็นไดจากการที่ผูปวยฟนสติเร็ว ปสสาวะออกมากขึ้น และจํานวนเชื้อในกระแสเลือดลดลงตั้งแต 1-75% แตวิธีการดังกลาวยังไมสามารถนําไปใชทั่วไป เชน ในทองที่ทุรกันดารหรือในชนบทซึ่งจะหาเลือดไดไมครบตามจํานวนที่ตองการ หรือมีปญหายุงยาก เชน การติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส เชน ไวรัสตับอักเสบบี และเอดส เปนตน จากการศึกษาพบวาการถายเป ล่ียนเลื อดเปนบางสวน (pa r t i a l exchange transfusion) โดยใชเลือดใหมจํ า นวน 4 -5 หน วยก็ ได ผล ดี เ ช น กั


การปองกันและควบคุม การปองกันโรคมาลาเรียทําได 2 ทาง คือ

1. การใหยาปองกัน (chemoprophylaxis) ในปจจุบันการใชยาปองกันมาลาเรียมีปญหามากเนื่องจากเชื้อมาลาเรียดื้อยา และ

ทองที่แตละแหงมีมาลาเรียตางชนิดกัน รวมทั้งโอกาสการติดเชื้อมาลาเรียมีมากนอยตางกัน ดังนั้นจึงยังไมมียาปองกันที่ดีที่สุด ยาปองกันมาลาเรียที่มีใชอยูในปจจุบันไมสามารถปองกันมาลาเรียไดทุกชนิด รวมท้ังยังมีผลขางเคียงอีกดวย

2. การปองกันไมใหยุงกัด (mechanical measures) การปองกันไมใหยุงกัดอาจทําไดยาก มีหลายวิธีท่ีแนะนําใหใช เชน ไมควรออก

นอกบานในเวลาที่ยุงออกหากิน โดยเฉพาะในชวงหัวค่ําและใกลสวาง ถาอยูนอกบานควรอยูในที่สวางโดยกอกองไฟไว ควรใสเสื้อผาใหคลุมรางกายโดยเฉพาะแขนและขา การใชยากันยุงทาตัวหรือจุดยากันยุง นอนในมุงโดยเฉพาะใชมุงที่ชุบน้ํายาฆายุงไวกอนแลว อาจชวยได การควบคุมมาลาเรีย(7) มาตรการท่ีใชควบคุมยุงพาหะในปจจุบัน มีดังนี้

1. การควบคุมยุงพาหะนําโรค (anti adult measure) เปนมาตรการหลักที่ใชควบคุมยุงพาหะตัวเต็มวัยไดเปนอยางดี ทําใหภาวะโรค

มาลาเรียลดลงไดมาก โดยใชสารเคมีชนิดมีฤทธิ์ตกคาง (residual spraying) 2. การใชสารเคมีชุบมุง (impregnated mosquito bednet) เปนมาตรการปองกันตนเองจากการถูกยุงกัด (รูปที่ 33) โดยใชสารเคมีเพอร

เมทริน 10% ชุบมุงขนาด 0.3 กรัมตอตารางเมตร 3. การควบคุมลูกน้ํายุงพาหะ (antilarval measure) เปนมาตรการใชควบคุมลูกน้ําในแหลงเพาะพันธุยุงพาหะ ซึ่งมีผลทําใหจํานวน

ประชากรยุงลดลงไดสวนหนึ่ง


เอกสารอางอิง 9. Breasted JH. "The Edwin Smith Surgical

Papyrus." Chicago, Illinois: University of Chicago Press. 1930.

10. Boyd MR, ed. Malariology. Philadelphia. Pennsylvania: 1949.

11. Coatney GR. The simian malarias: Zoonoses, anthroponoses, or both? Am J Trop Med Hyg 1971; 20: 795-803.

12. Suizer AJ, Cantella R, Colichon A, Gleason NN, Walls KW. A focus of hyperendemic Plasmodium malariae, P. vivax with no P. falciparum in a primitive population in the Peruvian Amazonian jungle: Studies by means of immunofluorescence and blood smear. Bull WHO 1975;52: 273-8.

13. Jarcho S. Some observations on disease in pre-historic North America. Bull Hist Med 1964: 38:1-18.

14. WHO fact sheet. http://www.who.int. 15. รายงานประจําป 2544. กองมาลาเรีย กรม

ควบคุมโรคติดตอ. สํานักงานกิจการโรงพิมพองคการสงเคราะหทหารผานศึก. ISSN 0857-6459. หนา 1- 63.

16. กรองทอง ทิมาสาร. ระบาดวิทยาและสถานการณไขมาลาเรียในประเทศไทย. มาลาเรีย. จันทรา เหลาถาวร และศรชัย หลูอารียสุวรรณ (บรรณาธิการ). ศักดิ์โสภาการพิมพ. ISBN 974-89466-2-2.2540:หนา1-11.

17. มาลาเรีย. ตําราปรสิตวิทยาทางการแพทย. ประยงค ระดมยศ, สุวณี สุภเวชย และศรชัย หลูอารียสุวรรณ (บรรณาธิการ). เฟองฟาพรินต้ิง จํากัด. ISBN 974-588-520-7. 2539:หนา 86-100.

10. Bunnag D, Karbwang J, Thanavibul A, et al.High dose of primaquine in primaquine resistant vivax malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1994;88:218-9.

11. Wilairatana P, Silachamroon U, Krudsood S, et al. Efficacy of primaqine regimens for primaquine-resistant Plasmodium vivax malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 1999;61(6):973-7.

12.Buchachart K, Krudsood S, Singhasivanon P, et al. Effect of primaquine standard dose (15 mg/day for 14 days) in the treatment of vivax malaria patients inThailand. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2001;32(4):720-6.

13. Wilairatana P, Silachamroon U, Krudsood S, et al. Efficacy of primaquine regimens for primaquine-resistant Plasmodium vivax malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 1999;61(6):973-7.

14.Silachamroon U, Krudsood S, Treeprasertsuk S, et al. Clinical trial of oral artesunate with or without high-dose primaquine for the treatment of vivax malaria in Thailand. Am J Trop Med Hyg 2003;69(1):14-8.

15. Harrison BA, Rattanarithikul R, Peyton EL, Mongkolpanya K. Taxonomic changes, revised occurrence records and notes on the Culicidae of Thailand and neighboring countries. Mosquito Systematics. 1990;22(3):196-227.

16. Cranston WL. Temperature regulation. Br. Med J 1996;3:69-75.

17. Harinasuta T, Bunnag D. The clinical features of malaria In: Malaria Principles and Practice of Malariology. Wernsdorfer WH & McGregor I eds. Churchill Livingstine 1988:709-734.

18. Harinasuta T, Looareesuwan S, Bunnag D. Cerebral malaria in Thailand : Clinical manifestations and the


management. Mosquito Borne Dis Bull 1985;1:49-55.

19. White NJ, Looareesuwan S. Cerebral malaria In: Infections of the Nervous System, PGE Kenedy & RT Johnson ed: Butteworths, London 1987:118-148.

20. Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, Kasemsarn P, Intraprasert R, Bunnag D, Harinasuta T. Dexamathasone proves deleterious in cerebral malaria: A double-blind trial in 100 comatose patients . N Engl J Med 1982;306(6):313-319.

21. Senanayake N. Delayed cerebelar ataxia: a new complication of falciparum malaria? Br Med J 1987;294:1253-1254.

22. White NJ, Warrell DA, Chanthavanich P, Looareesuwan S, Werrell MJ, Hrishma S, Wilaiamson DH, Turner RC. Severe hypoglycemia and hyperinsulinaemia in falciparum malaria. N Engl J Med 1983:309(29):61-66.

23. White NJ, Warrell DA, Looareesuwan S, Chanthavanich P, Phillips RE, Pongpaew P. Pathophysilogical and prognostic significance of CSF lactate in cerebral malaria. Lancet 1985;1:776-778.

24. amiton DK &Pikacha D. Ruptured spleen in a malarious area. Australia & New Zealand J Surg 1982;52:310-313.

25. Jian JB & Yu SY. An observation on multiple infections of Plasmodium vivax multinucleatum in its late stages. Acta Scientiarum Naturalium Universitatis Sunyatseni 1965;3:361-365.

26. Looareesuwan S, White NJ, Chittamas S, Bunnag D, Harinasuta T. High rate of Plasmodium vivax ralapse following

treatment of falciparum malaria in Thailand. Lancet 1987;2:1052-1054.

27. White NJ, Looareesuwan S. Cerebral malaria. In. Infections of the Nervous System, PGE Kenedy & RT Johnson eds. Butterworths. Lend 1987; 118-114.

28. World Health Organization. Division of Control of Tropical Diseases: Severe and Complicated Malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84 (supplement 2):1-65.

29. World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94(suppl. 1):S1-S90.

30. Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, lntaraprasert R, Kasemsarn P, Bunnag D, Harinasula T. Dexamethasone proves deleterious in cerebral Malaria: a double blind trial in 100 comatose patients. N Engl J Med 1982; 306:313-319.

31. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness: a practical scale. Lancet 1974;2:81-84.

32. WHO Malaria Action Programme. Severe and complicated malaria. Trans R Sc)c Trop Med Hyg 1990; 80 (suppi): 1 - 50.

33. Looareesuwan S, Warrell DA, White NJ, Chanthavanich P, Warrell MJ, Chantaratherakitti S, Changswek S, Chongmankongcheep L& Kanchanaranya C. Retinal haemorrhage, a common physical sign of prognostic significance in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983, 32: 911-915.

34. Spitz S. Pathology of acute falciparum malaria. Milit Surg 1946; 99: 555 - 572.

35. MacPherson GG, Warrell MJ, While NJ, Looareesuwan S & Warrell DA. Human cerebral malaria: a quantitative


ultrastructure analysis of parasilized erythrocyte sequestration. Am J Path 1985; 119:385-401.

36. Udeinya 1, Schmidt JA, Aikawa M, Miller LH & Green 1. Falciparum malaria-infected erythrocytes bind to cultured human endothelial cells. Science 1981 ; 213:555-557.

37. Schmid AH, Cerebral malaria: on the nature and significance of vascular changes. Eur Neurol 1974; 12:197-208.

38. Yoeli M. Cerebral malaria the quest for suitable experimental models in parasitic diseases of man. Trans R Soc Trop Med Hyg 1976. 70:24-35.

39. Schmidt JA, Udeinya IJ, Leech JH. Plasmodium falciparum malaria. An amelanotic melanoma cell line bears receptors for the knob ligand on infected erythrocytes. J Clin Invest 1982, 70:379-382.

40. Udeinya IJ, Miller LH, McGregor JA, Jensen JB. Plasmodium falciparum strain -specific antibody blocks binding of infected erythrocytes to amelanotic melanoma cells. Nature 1983; 303:429-31.

41. Aley SB, Sherwood JA & Howard RJ. Knob-positive and knob-negative Plasmodium falciparum differ in expression of a strain-specific malarial antigen on the surface of infected erythrocytes. J Exp Med Hyg 1984; 160:1585-1590.

42. Leech JH, Barnwell JW, Aikawa M, Miller LH & Howard RJ. Plasmodium falciparum malaria: association of knobs on the surface of infected erythrocytes with a histidine-rich protein and the erythrocyte skeleton. J Cell Blot 1984; 98:1256-1264.

43. Lawler J. The structural and functional properties of thrombospondin. Blood 1986, 67:1197-1209.

44. Raventos-Suarez C, Kaul DK, Macaluso F, Nagel RL. Membrane knobs are required for the microcirculatory obstruction induced by Plasmodium falciparum infected erythrocytes. Proc Nati Acad Sci USA 1985; 82:3829-3833.

45. David PH, Hommel M, Miller LH, Udeinya IJ & Oligino LD. Parasite sequestration in Plasmodium falciparum malaria: Spleen and antibody modulation of cytoadherence of infected erythrocytes. Proc Nati Acad Sci (USA) 1983; 80:5075-5079.

46. Barnwell JW, Ockenhouse CF & Knowles DM. Monoclonal antibody OKM5 inhibits the in vitro binding of Plasmodium falciparum infected erythrocytes to monocytes; endothelial and C32 melanoma cells. J lmmunol 1985; 135:3494-3497.

47. Singh B, Ho M, Warrell DA, Looareesuwan S, Hommel M. Plasmodium falciparum: inhibitionlreversal of cytoadherence of Thai Isolates with local immune sera, Clin Exp Jummunol 1988; 72:145-1 50.

48. Cohen S, McGregor IA & Carrington S. Gamma-globulin and acquired immunity to human malaria. Nature 1961; 192:733-737.

49. White NJ, Warrell DA, Looareesuwan S, Chanthavanich P, Phillips RE, Pongpaew P. Pathophysiological and prognostic significance of CSF lactate in cerebral malaria. Lancet 1985; i:776-778.

50. Warrell DA, White NJ, Veall N, Looareesuwan S, Chanthavanich P,


Phillips RE, Karbwang J, Pongpaew P. Cerebral anaerobic lycolysis and reduced cerebral oxygen transport in human cerebral malaria. Lancet 1988; 2:534-538.

51. Miller LH, Usami S & Chien J. Alteration in the rheologic properties of Plasmodium knowlesi infected red cells. A possible mechanism for capillary obstruction. J Clin Invest 1972; 50:1451-1455.

52. Lee MV, Ambrus JL, De Souza JM, Lee RV, Diminished red blood cell deformability in uncomplicated human malaria. A preliminary report. J Cell Physiol 1986; 114:245-251.

53. Looareesuwan S, Ho M, Wattanagoon Y, White NJ, Warrell DA, Bunnag D. Harinasuta T, Wyler D. Dynamic alteration in splenic function during acute falciparum malaria. N Engl J Med 1987; 317(1 1) 675-679.

54. Knisely MH, Stratman-Thomas WK & Elliot TS. Observations in circulating blood in the small vessels of internal organs in living Macaca rhesus infected with malarial parasites. Anat Rec 1941; 79:90.

55. Knisely MH, Bloch EH. Microscopic observations of intravascular agglutination of red cells and consequent sludging of the blood in human diseases. Anat Rec 1942; 82:426.

56. Knisely MH, Stratman-Thomas WK & Elliot, T.S. & Bloch EH. Khowfesi malaria in monkeys. 1. Microscopic pathoioical circulatory physiology of rhesus monkeys during acute Plasmodium knowlesi malaria in

monkeys (a motion picture). J Nati Malaria Soc 1945: 4:285-300.

57. Onabanio AO, Maegraith BG. Pathological lesions produced in the brain by kallikrein (kininogenase) in macaca mulatta infected with Plasmodium knowlesi. Ann Trop Med Parasitol 1970; 64:237-347.

58. Cranston WI. Temperature regulation. Br Med J 1966; ii: 69- 75.

59. Oja -Amaize EA, Salimono LS, Williams AI, Akinwolere OA, Shabo R, Aim GV, Wigzeii H. Positive correlation between degree of parasiteamia, interferon friars and natural killer cell activity in Plasmodium falciparum infected children. J lmmunol 1984; 127:2296-300.

60. Klebanoff SJ, Vadas MA, Harian JM, Sparks LH, Camble JR, Agosti JM, Waltersdorph AM. Stimulation of neuirophils by tumor necrosis factors. J fmumnol 1986; 136:4220-4225.

61. Nawroth PP, Bank 1. Handley D, Cassimeris J, Chess L, Stern D. Tumor necrosis factor/cachectin interacts with endothelial cell receptors to induce release of interieukin 1. J Exp Med 1986; 163: 1363-1375.

62. Wilairatana P & Looareesuwan S. APACHE II scoring for predicting outcome in cerebral malaria. J Trop Med Hyg 1995;98: 256-260.

63. Hall AP, Charoendhum D, Sonkom P. Pulmonary edema due to fluid overload in falciparum malaria. Annual Progress Report of the South East Asian Trebty Organization Medical Research Laboratories 1974175; p@ 226-233.


64. Duarte MIS, Corbett CEP, Boulos M, Amato Neto V. Ultrastructure of the lung in falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1985; 34:31-35.

65. Martell RA, Kallenbach J, Zwi S. Pulmonary oedema in falciparum malaria. Br Med J 1979; i:l 763-1 764.

66. James. Pulmonary damage associated with falciparum malaria. Ann Trop Med Hyg 1985; 79:123-138.

67. Brooks MH, Kiel FW, Sheehy TW & Berry KG. Acute pulmonary edema in falciparum malaria. N Engl J Med 1968; 279:732-737.

68. Rocker GM, Wiseman MS, Pearson D, Shale DJ. Diagnostic criteria for adult respiratory distress syndrome : time for reappraisal. Lancet 1959; 1:120-140.

69. Till GO, Johnson KJ, Kunkel R, Ward PA, lntravascular activation of complement and acute lung injury. Dependency on neuirophils and toxic oxygen metabolises. J Clin Invest 1982; 69:1126-1135.

70. Sitprija V, Indraprasit S, Pochanugool C, Benyajati C, Piyaratn P. Renal function in malaria. J Trop Med Hyg 1966; 69:242-246.

71. Sitprija V, Miller LH, Tisher CC, Makaranond P, Canfield C, Johnston EH, Pyaratn P. Renal pathology in acute malaria : a biopsy study. J Trop Med Hyg 1969; 72:309-31 1.

72. Sitprija V, indraprasit S, Pochanugool C, Benyajati C, F4yaratn P. Renal failure in malaria. Lancet 1967; 1:185-188.

73. Sitpfija V, Vongsthongsri M, Poshyachinda V, Arthachinta S. Renal

failure in malaria: a Pathophysb"ic study. Nephron 1977; 18:277-287.

74. Sitpriia V. Nephropathy in falciparum malaria. Kidney Ant 1988;

75. Stone WJ, Hanchelt JE, Knepshield JH. Acute renal insufficiency due to falciparum malaria. Arch Intern Med 1972; 129:620-628.

76. Holienberg NK, Adams DF, Oken DE, Abrams HL, Merriti JP. Acute renal failure due to nephrotoxins: renal haem~amic and arigiographic studies in man. N Engl J Med 1970: 282:1329-1334.

77. Holienberg NK, Epstein M, Rosen SM. Acute oliguric renal failure in man : evidence for preferential renal cortical ischemia. Medicine 1%8; 47:455-74.

78. Skirrow MB, Chongsuphajaisiddhi T, Maegriath BG. The circulation in malaria. Ann Trop Med Parasitol 1964; 58:502-507.

79. Futrakul P, Boonpucknavig V, Boonpucknavig S, Mitrakul C, Bhamarapravati N. Acute glomeruionephritis complicating Plasmodium falciparum infection. Clin Pediatr 1974; 13:281-283.

80. Boonpucknavig V & Sitprija V. Renal disease in acute Plasmodium falciparum infection in man. Kidney lnt 1979; 16:44-52.

81. Parblani A, Cameron JS. Experimental nephritis associated with Pasmodium infection in mice. Kidney lnt 1979; 16:53-63.

82. Canfield CJ, Miller LH, Bartelloni PJ, Eichier P, Berry KG. Acute renal failure in Plasmodium falciparum malaria.


Treatment by Per loneal dialysis. Arch Intern Med 1%9, 122:199-203.

83. Gilles HIM, Lawson JB, Sibela M, Voller A, Alien N. Malaria anaemia and pregnancy. Ann Trop Med Parasitol 1969; 63:245-265.

84. Looareesuwan S, Phillips RE, White NJ, Kietinun S, Karbwang J, Rackow C, Turner RC & Warrell DA. Quinine and severe falciparum malaria in late pregnancy. Lancet 1985; ii:4-8.

85. Woodruff AW, Andsell VE & Pettitt LE. Cause of anaemia in malaria. lancet 1979.: 1:1055-1057.

86. Weatherall DJ & Abdallah S. The anaemia of Plasmodium falciparum malaria 8, Med Bull 1982; 38:147-151.

87. Looareesuwan S, Merry AH, Phillips RE, Pleehachinda R, Waltanagoon Y. Ho M Charoeniarp P, Warrell DA, Weatherail DJ. Reduced erythrocyte survival following clearance of malaria parasitaemia in Thai Patients. Br J Haematol 1987 ' 67:473-478.

88. Abdallah S, Weatherall DJ, Wickramasinghe SN, Hughes M. The anaemia of P. falciparum malaria. Br J Haematol 1980; 46:171,183.

89. Abdaliah 9, Weatherall DJ. The direct antigiobulin test in P. falciparum malaria. Br J Haematol 1982; 51:415-425.

90. Merry AH, Looareesuwan S, Phillips RE, Chanthavanich P, Supanaranond W, Warrell DA, Weatherall DJ. Evidence against immune haemolysis in falciparum malaria in Thailand. Br J Haematol 1986; 64:187-194.

91. Sheagren JN, Tobie JE, Fox LM & Wolff SM. Reticuloendothelial system

phagocytic function in naturally acquired human malaria. J Lab Clin Med 1970; 75:481-487.

92. Ward KIN, Warrell MJ, Rhodes J, Looareesuwan S & White NJ. Altered expression of human monocyte Fc receptor in Plasmodium falciparum malaria. Infect lmmun 1984; 4:623-626.

93. Newsome F. Increased phagocylosis of non-parasitized red cell in Plasmodium bergheii malaria. Ann Trop Med Parasitol 1984; 78: 323-325.

94. Wyler DJ, Quinn TC, Chen LT. Relationship of alterations in spienic clearance function and microcirculation to host defence in acute rodent malaria. J Clin Invest 1981; 67:1400-1404.

95. Cranston HA. Boyian CW, Carroil GL, Sutera S, Williamson JR, Gluzman IY & Krogstad DJ. Plasmodium falciparum maturation abolishes physiologic red cell deformability. Science 1984; 223: 400-402.

96. Srichaikui T, Panikbuir N & Jeumtrakul P. Bone Marrow changes in human malaria. Ann Trop Med Parasitof 1967; 61:40-51.

97. Srichaikul T. Hematologic changes in human malaria. J Med Assac Thai 1973; 56:658-671.

98. Wickramasinghe SN, Phillips RE, Looareesuwan S, Warrell DA, Huges L+. The bone marrow in human cerebral malaria: parasite sequestration within sinusoids. Br J Haematof 1987; 66:295-306.

99. Wickramasingh SN, Looareesuwan S, Nagachinta B, White NJ. Dyserythropoiesis and ineffective


erythropoiesis in Plasmodium vivax malaria. Sr J Haematol 1989; 72:91-99.

100. Looareesuwan S, Bunnag D. Pathogenesis of anaemia in malaria ant management. J Parasit Trop Med Ass Thai 1988; 11(2): 35-39.

101. De Brito T, Barone AA, Faria RA. Human Liver biopsy in P. fatciparum and P. vivax malaria. A light and electron microscopy study. Virchows Arch Abst A. Pathologische Anatomie 1969; 348:220-9.

102. Corcoran TE, Hegstrom GJ, Zoeckler SJ, Keil PG. Liver structure in non fatal malaria. Gastroenterology 1953; 24:53-62.

103. Fletcher A & Maegraith B. The metabolism of the malaria parasite and its hosts. Adv Parasitol 1972; 10:31-48.

104. Molyneux ME, Looareesuwan S, Menzies 1, Grainger S, Phillips RE, Wattanagoon Y, Thompson RPH, Warrell DA. Reduce hepatic blood flow and intestinal malabsorption in severe falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1989; 40(5):470-476.

105. While NJ, Looareesuwan S, Warrell DA, Warrell MJ, Bunnag D, Harinasuta T. Quinine pharmacokinetics and toxicity in cerebral and uncomplicated falciparum malaria. Am J Med 1982; 73:564-572.

106. While NJ, Looareesuwan S, Warrell DA, Warrell MJ, Chanthavanich P, Bunnag D, Harinasuta T. Quinine loading dose in cerebral malaria. Am J Trop Med Hyg 1983: 32(1):1-5.

107. Bygberg IC & Laung C. Septicemia as a complication of falciparum malaria.

Trans R Soc Trop Med Hyg 1982; 76:705.

108. Sinton JA, Hughes TA. The functional capacity of the liver in malaria. indian J Med Res 1924; 12:409-422.

109. Segal HE, Hall AP, Jewell JS. Peariman EJ, Na-Nakorn A, Mettaprakong. Gastrointestinal function, quinine absorption and parasite response in falciparum malaria. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1974; 5:499-503.

110. Oisson RA, Johnsion EH. Histopathologic changes and small bowel absorption in falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1969, 18: 355-359.

111. Karney WW, Tong MJ. Malabsorption in Plasmodium falciparum malaria. Am J Trop Med Hyg 1972, 121:1-5.

112. Wattanagoon Y, Srivilairit S, Looareesuwan S, Bunnag D, Harinasuta T, White NJ. Convulsions in falciparum malaria. Xllth International Congress for Tropical Medicine and Malaria, PA Kaker & AM Polderman eds. Excerpia Medica ICS 810 ISBN, 0444810277. 1988 Abstract 258.

113. White NJ, Miller KD, Marsh K, Herry CD, Turner RC, Williamson DH, Brown J. Hypogiycaemia in African children with severe malaria. Lancet 1987, i:708-712.

114. Metzger BE, Vileisis RA, RAvnikov V, Freinkel N. "Accelerated starvation" and the skipped breakfast in late normal pregnancy. Lancet 1982; i 588-592.

115. Phillips RE, Looareesuwan S, White NJ, Chanthavanich P. Karbwang J, Supanaranond W, et al. Hypoglycemia and antimalarial drugs: quinidine and


release of insulin. Br Med J 1986; 292:1319-1321.

116. Yeiich MR, Fiikins JP. Mechanism of hyperinsulinemia in endotoxicosis Am J Physiol 1980; 239:1 5&1 61.

117. Hughes TA. Effects of quinine on the sugar of the blood. Indian J Med Res 1925; 13:321-336.

118. Jensen MD, Conley M, Heistowski LD. Culture of Plasmodium falciparum: the role of pH, glucose and lactate. J Parasitol 1983; 69:1060-1067.

119. Hypovolaemia in PlasMedium coatneyi malaria Ann Trop Med Parasitol 1968; 62:218-232.

120. Horstmann RD. Dietrich M, Bienzle U, Rashe H. Malaria induced thrombocytopenia. Bfut 1981, 42 257-164.

121. Skudowitz RB. Katz J, Lurie A, Levin J, Metz J. Mechanisms of thrornbocytopenia in malignant tertian malaria. Br Med J 1973 ii:515-518.

121. Kelton JG, Keystone J, Moors J, et al. Immune-mediated thrornbocytopenia of malaria. J Clin Invest 1983; 71:832-836.

123. Looareesuwan S, Lee SH, Nagachinta B, Davis J, White NJ. Throm bocytopenia in malaria; evidence against an antibody dependent mechanism. In. Kager PA, Polderman AM. acts. Xllth International Congress for Tropical Medicine and Malaria, Excerpta Medin ICS 810, Amsterdam, Netheriand 1988. p 121.

124. Pukrittayakamee S, White NJ, Clemens R, Chittamas S, Karges HE, Desakorn S, Looareesuwan S, Bunnag D. Activation of the coagulation cascade in

falciparum malaria, Trans R Soc Trop Med Hyg 1989, 83.

125. Essein EM, Ebbota Mi. Platelet secretory activities in acute malaria (Plasmodium falciparum) infection. Acta Haematol 1983, 7: 183-188.

126. Conned M. Pathophysiology of malaria. Hematalogic observations in human and animal studies. Ann Ant Med 1969; 70:134-141.

127. Devakui K, Harinasuta T, Raid HA. 125 I-labelled fibrinogen in cerebral malaria. lancet 1966; ii:886-888.

128. Goodall HB. Three aspects of disseminated intravascular coagulation in subtertian malaria, Trans R Soc Trop Med Hyg 1981; 75:884-885.

129. Bygbjerg IC, Lanng C. Septicaemia as a complication of falciparum malaria. Trans A Soc Trop Med Hyg 1982; 76:705.

130. Mabey DCW, Brown A, Grunwood BM. Plasmodium falciparum malaria and salmonella infections in Gambian children. J Infect Dis 1987; 155:1319-1321.

131. Sullivan J. Pernicious fever : febris aigida and febris comalosa. Medical Times and Gazette 1876; 1:277-279.

132.Sitprija V. Urinary excretion patterns in renal failure due to malaria. The effects of phenoxybenzamine in two cases. Aust NZ J Med 1971; 1:44-48.

133. Fairley NH & Bromfield RJ. Laboratory studies in malaria and blackwater fever. Part 11. Blackwater fever. Part 111. A new blood pigment in biackwater fever and other biochemical observations.


Trans R Soc Trop Med Hyg 1934; 28:141-156. 307-334.

134. Maegraith BG. Pathological processes in malaria and blackwater fever. Oxford Biackweii Scientific 1948.

135. Maegrafth BG. Recent advances in tropical medicine : blackwater fever. west Afr Med J 1952; 1:4-10.

136. Glackie WK. Blackwater fever. Clin Proc 1944, 3:272-312.

137. Ross GR. Blackwater fever in Southern Rhodesia in retrospect. Central African J Med 1962; 8:294-7

138. Paflich V. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency Part 2. Tal Asia. Clinical Haernatol 1981, 10:814.

139. Warrell DA, Looareesuwan S, Warrell MJ, et al. Dexamethasone proves deleterious in cerebral malaria. A double- blind study in 100 comatose patients. N Engl J Med 1982; 306(6):313-9.

140. White NJ, Looareesuwan S. Cerebral malaria. In: PGE Kennedy, RT Johnson, eds. Infections of the Nervous System. London: Butterworths. 1987:118-44.

141. White NJ, Looareesuwan S, Phillips RE, Chanthavanich P, Warrell DA. Single dose phenobarbitone prevents convulsions in cerebral malaria. Lancet 1988; 2: 64-6.

142. Looareesuwan S, Davis TME, Pukrittayakamee S, et al. Erythrocyte survival in severe falciparum malaria. Acta Tropica, 1991; 48:263-70.

143. Warrell DA, Molyneux ME, Beales PF. Severe and complicated malaria, 2nd

edition. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84 (suppl):1-65.

144. Wilairatana P, Riganti M, Looareesuwan S, Punpoowong B, Srisopark P, Charoenlarp P. Dyspepsia in acute falciparum malaria: a clinico-pathological correlation. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1992; 23(4): 788-94.

145. Wilairatana P, Looareesuwan S, Charoenlarp P. Liver profile changes and complications in jaundiced patient with falciparum malaria. Trop Med Parasitol 1994; 45: 298-302.

146. Wilairatana P, Looareesuwan S, Kaocharoen S, Vanijanonta S, Charoenlarp P. Gastric emptying in acute uncomplicated falciparum malaria. J Trop Med Hyg 1995; 98: 22-4.

147. Wilairatana P, Looareesuwan S. APACHE II scoring for predicting outcome in cerebral malaria. J Trop Med Hyg 1995;98:

148. Sitprija V, Indraprasit S, Pochanugool C, Benyajati C, Piyaratn P. Renal function in malaria. J Trop Med Hyg 1966;69: 242-6.

149. Looareesuwan S, Phillips RE, Karbwang J, White NJ, Flegg PJ, Warrell DA. Plasmodium falciparum hyperparasitaemia: use of exchange transfusion in seven patients and a review of the literature. Quart J Med (New Series 75) 1990; 277:471-81.

150. รายงานวิชาการ. การควบคุมยุงพาหะนําโรค: คณะผูเชี่ยวชาญควบคุมยุงพาหะนําโรค. กรุงเทพฯ: โรงพิมพชุมนุมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จํากัด; 2537: 21-26.


การตรวจหาเชือ้มาลาเรียโดย PCR: ไมยากอยางที่คดิ รองศาสตราจารย ดร.พรทิพย เพช็รมิตร


ในปจจุบันนี ้ ไดมีการนําเทคนิค

พีซีอาร (Polymerase chain reaction technology) มาใชประโยชนอยางกวางขวางทั้งในการวิจัยพื้นฐาน และการวิจัยแบบประยุกต ซึ่งในดานการแพทยไดมีการนํามา PCR มาใชในการตรวจวินิจฉัยหาโรค ที่เกิดจากความผิดปกติของยีน เชน โรคธาลัสซีเมีย โรคมะเร็ง และโรคที่เก่ียวของกับการถายทอดทางพันธุกรรมอื่นๆ และโรคติดเชื้อตางๆ รวมทัง้โรคที่เกิดจากเชื้อพยาธิโปรโตซัวท่ีมีความสําคัญเชน

เชื้อมาลาเรีย และเชือ้บิดอมบีาดวยเชนกัน

Polymerase chain reaction นั้น เกิดขึ้นจากการใชความรูพื้นฐานทางวิทยาศาตร เพือ่ที่จะเลียนแบบขบวนการสงัเคราะหดีเอ็นเอ ที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ ซึ่งมีเปาหมายเพื่อเพิ่มปริมาณสารพันธุกรรม หรือดีเอ็นเอนั่นเอง การตรวจหาเชื้อมาลาเรียในตัวอยางเลือดจากผูปวยนั้น ทําไดไมยากถาหากทราบความรูพื้นฐาน เกี่ยว กับวิธีนี้ และขอพึงระวังในขณะทําการตรวจในหองปฏิบัติการ

ปฏิกิริยาลูกโซโพลีเมอเรส (Polymerase chain reaction; PCR)

ขบวนการสงัเคราะหดีเอ็นเอใน

สิ่งมีชีวติเกิดข้ึนได โดยอาศัยการทํางานของเอนไซม DNA polymeraseซึ่งจะเรงปฏกิิริยาการเชื่อมตอโมเลกุลของ นิวคลีโอไทดแตละชนิดเขากับ RNA สายสั้นๆ ที่ทําหนาที่เปน specific primers ท่ีเกาะติดกับสายดี

เอ็นเอแมพมิพ (template) สายเดี่ยวแตละเสน ลําดับนิวคลีโอไทดบนดีเอ็นเอแมพิมพแตละเสน จะเปนตัวกําหนดวา จะเปนการเติมนวิคลีโอไทดใหมชนิดใดเขาไปบาง โดยที่นิวคลีโอไทดที่จะเชือ่มตอนั้น จะตองมีเบสเปนคูสม(complementary) กับลําดับเบสของ


นิวคลีโอไทดท่ีปรากฏอยูบนสายดีเอ็นเอแมพิมพ เมื่อปฏิกิริยาดําเนินไปจนเสร็จสมบูรณแลว จากดีเอ็นเอแมพิมพเกลียวคู 1 สาย จะไดผลิตผลเปนดีเอ็นเอเกลียวคู 2 สาย ซึ่งแตละสายประกอบดวยดีเอ็นเอสายเดี่ยว ที่สรางใหมหนึ่งเสน รวมกับดีเอนเอแมพิมพสายเดี่ยวอีกหนึ่งเสน การสังเคราะหดีเอ็นเอในหลอดทดลองสามารถกระทําได โดยการเลียนแบบในสิ่งมีชีวติ สารละลายผสมที่จะใชทําปฏิกิริยาในหลอดทดลองนั้นประกอบดวย

1. ดีเอ็นเอแมพิมพ ซึ่งเปนดีเอ็นเอที่สกัดมาจากเซลล ของสิ่งมีชีวิตที่สนใจจะทําการศึกษา สวน specific primers เปนนิวคลีโอไทดสายสั้นๆ(oligonucleotides) ที่มีความยาวพอเหมาะ 2 สาย แตละสายจะมีเบสที่เปนคูสมสอดคลองกับลําดับเบสของ ดีเอ็นเอแมพมิพสายเดี่ยวแตละสายที่อยูบริเวณริมนอกสุดของดีเอ็นเอที่จะทําการสังเคราะห

2. primer แตละสายจะจับกับดีเอ็นเอแมพมิพสายเดี่ยวแตละเสน ตรงบริเวณปลาย 3' ของดีเอ็นเอท่ีตองการสังเคราะห ชิ้นดีเอ็นเอที่จะเพิ่มจํานวนตองไมมีขนาดใหญเกินไป โดยไมควรเกิน 1 kb และถาใหญกวานี้ก็ไมควรเกิน 3 kb ความยาวของ primer ตองเหมาะสมประมาณ 21-24 nucleotides

ถาสั้นเกินไป จะจับกับดีเอ็นเอแมพิมพหรือดีเอนเอตนแบบไดหลายที่ เพราะไมเจาะจงพอ ถายาวเกินไปทําใหเวลาที่ใช ในการจับกับดีเอนเอตนแบบมากขึ้น ทําใหปฏิกิริยามีประสิทธิภาพ และผลผลิตของดีเอ็นเอลดลง นอกจากนั้นควรหลีกเล่ียงการที่ primer มีเบสคูสมที่สามารถจบักันเองได กลายเปนผล ผลิตที่ไมตองการที่เรียกวา primer dimmer หรือ การที่มีเบสคูสมใน primer สายเดียวกันซึ่งจะจบักันเองเปน secondary structure ซึ่งทําใหผลผลิตลดลง

3. deoxyribonucleoside-5'-triphosphate ทั้ง 4 ชนิด (dATP, dGTP, dCTPและdTTP)

4. สารละลายบัฟเฟอรท่ีมีองคประ กอบของออิอนตางๆที่พอเหมาะ

5. เอนไซม DNA polymerase ที่ทนตออุณหภูมิสูงๆได (thermostable DNA polymerase) เอนไซมทนความรอนชนิดแรกสกัดมาจาก แบคที เรีย Thermus aquaticus(Taq DNA polymerase) ซึ่งนิยมใชกันมาก สามารถเติม nucleotides ไดในอัตรา 35-100 nucleotides/sec และจํานวน nucleotides ที่สรางไดกอน แยกตัวออกมาอยูที่ 50-60 nucleotides แตในปจจุบันนี้ไดมี AmplitaqTM ซึ่งเปน Taq DNA polymerase ที่เตรียมไดจากวิธีทางพันธุวิศวกรรม VentTM


DNA polymerase ซึ่งมี 3’-5’ exonuclease activity ทําใหการสรางดีอ็นเอมีความแมนยํากวา และทนความรอนไดสูงกวา Taq DNA polymerase

เม่ือนําหลอดทดลอง ที่มีสวนประกอบทั้งหมดนี้ ไปเขาเครื่องที่ใชทําปฏิกิริยา PCR หรือที่เรียกวา Thermocycler เพื่อตั้งอณุหภูมิ เวลาในแตละข้ันตอน และจํานวนรอบ ซึ่งขึ้นอยูกับ ขนาดและชนิดของดีเอ็นเอที่ตองการเพิม่ปริมาณ ปรมิาณดีเอ็นเอที่

ตองการ หลังจากนั้นปฏิกิริยาจะดําเนินไปอยางสมบูรณใหผลิตผลเปนดีเอ็นเอสายใหมที่มีลําดับนิวคลีโอไทดตามตองการ ดังนั้นปฏิกิริยาลูกโซโพลีเมอเรส (Polymerase chain reaction; PCR)นั้นจะทําใหมีการเพิ่มจํานวนของสายดีเอ็นเอที่ตองการจากเดิมที่มีอยูจํานวนนอยมากใหมีปริมาณมากขึ้นจนกระทั่งสามารถมองเหน็ไดหลังจากการ run gel electrophoresis และยอมดวย ethidium bromide

ขั้นตอนของการทําปฏิกิริยา PCR

การสังเคราะหดีเอ็นเอแตละรอบของการทําปฏิกิริยา PCR นั้นประกอบ ดวยขั้นตอน 3 ขั้นตอนตามลําดับดังนี้ คือ

1. Denaturation การใหความรอนกับของผสมทั้งหมดที่กลาวขางตนที่อุณหภูมิสงู (90-95 oC) เพื่อใหดีเอ็นเอแมพิมพเกลียวคู แตกตัวเปนสายเดี่ยว

2. Primer annealing ลดความรอนกับของผสม ที่อณุหภูมิจําเพาะ (Tm-2 oC) เพื่อให primers เกาะกับดีเอ็นเอแมพมิพสายเดี่ยวแตละสายตรงบริเวณจําเพาะได

Tm = 4(G+C)+2(A+T) ตัวอยางเชน primer sequence: 5’CGTGACTACGATCGACA3’ 4G, 5C, 4A, 4T Tm = 4(4+5)+2(4+4) = 4x9+2x8

= 36+16 = 52 oC ดังนั้น อุณหภูมิจําเพาะใน

ปฏิกิริยานี้ (Tm-2 oC) = 52-2 = 50 oC 3. Extension เพิ่มอุณหภูมิไป

ที่ 75 oC เพื่อทําให thermostable DNA polymeraseสามารถสรางดีเอ็นเอสายใหมได


เม่ือทําปฏิกิริยาการสังเคราะหตามลําดับ 3 ขั้นตอนแลวถือวาครบการทํา Polymerase chain reaction ครบ 1 รอบ

โดยทั่วไป จะทําปฏิกิริยานี้ประมาณ 20-30 รอบซึ่งจะไดผลผลิตเปนดีเอ็นเอสายใหมในปริมาณมากมาย (รูปที่ 1)

รูปที่ 1. ภาพแสดงขั้นตอนของการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอโดยวิธี PCR


ปริมาณผลผลิตดีเอ็นเอหลังการทําปฏิกิริยา PCR จํานวนรอบ ปริมาณผลผลิต

1 1 2 2 3 4 4 8 5 16 6 32 7 64 8 128 9 256 10 512 11 1,024 20 1,048,576 30 1,073,741,824

ปริมาณผลผลิต = 2 n n = จํานวนรอบ

การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียโดยวธิี PCR ตัวอยางเลือด

ตัวอยางเลือดของผูปวย ที่สามารถนํามาตรวจวินจิฉัยนั้นควรเปน whole blood ซึ่งมี EDTA ผสมอยูดวยเพื่อปองกันการแข็งตัวของเลือด หรืออาจจะเปน EDTA blood ที่เก็บแชแข็งไวที่ -20 oC หรอือาจจะเปน EDTA

blood ที่หยดเก็บไวบนกระดาษกรองชนิดพิเศษ การแยกสกัด DNA ของเช้ือมาลาเรียจากเลือดตัวอยาง

เม่ือไดตัวอยางเลือดมาลาเรียมาแลว ตองนําไปผานขบวนการสกัด


DNA ของเช้ือออกมาจากตัวอยางกอน ซึ่งในปจจุบนันี้ มีวิธีการสกัดไดหลายวิธี แตวิธีทีน่ิยมใชกันไดแก การใชชุดสกัดที่ผลิตมาขายจากบริษัทตางๆซึ่งมีขอดีแตกตางกันไป เชน ใชปริมาณตัว อยางเลือดที่ต่ํามาก ลักษณะของ ตัวอยางสด หรือหยดแหงบนกระดาษ เปนตน ซึ่งจะเลือกใชวธีิใดตองพิจารณาตามความเหมาะสมของงาน การตรวจวินิจฉัยเชื้อมาลาเรียโดยวิธี PCR

ในที่นี้ จะขอกลาวถึงวิธีการตรวจที่ใหผลดีและมีความไวสูง ซึ่งเรียกวิธีการนี้วา nested PCR วิธีนี้มีการทําปฏิกิริยา PCR สองครั้งดวยกันคือ

ครั้งแรก เปนการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอที่จําเพาะตอ genus ของเชื้อกอน โดยใช primers ทีจ่ําเพาะกับเชื้อ Plasmodium ทุกชนิด

ครั้งที่สอง เปนการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอที่จําเพาะตอ species ของเชื้อมาลาเรียซึ่งในคนมีท้ังหมด 4 species ดวยกันคือ P. falciparum P. vivax P. malariae และ P. ovale โดยใช primers จํานวน 4 ชุดที่จําเพาะกบัเชื้อแตละชนิด

PCR assay ในหลอด PCR มีปริมาณสารทั้งหมด 20 µl ซึ่งประกอบดวย - 5 µl of PCR buffer (MgCl2, KCl, Tris-HCl, pH 8.3) - 125 µM ของ dNTP แตละชนดิคือ dTTP, dGTP, dCTP, dATP - 50 nM of primers - 0.4 unit of Taq polymerase - 1 µl of DNA template เติม steriled distilled water ใหจนครบ 20 µl

นําหลอด PCR ไปทําการเพิม่ปริมาณดีเอ็นเอในเคร่ือง PCR โดยมีโปรแกรมการทํางานดังตอไปน้ี โปรแกรมการทํา PCR สําหรับการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอที่จําเพาะตอ genus ของเชื้อ

Step 1 แยกสาย DNA ของเชื้อมาลาเรียออกจากกัน (denaturation) ที่ 95 oC 1 นาที

Step 2 ทําให primers จับกับเบสที่เหมาะสมบน DNA สายเดี่ยว (annealing) ที่ 58 oC 2 นาที

Step 3 ใหเอนไซม Taq polymerase ทําการสราง DNA สายใหมตอจากสวนท่ี primers จับอยู ที่ 72 oC 2 นาที


ทําปฏิกิริยาทั้งหมด 24 รอบ หลังจากนั้นนํา 1 µl ของ product ที่ไดไปเขาโปรแกรมเพื่อแยกชนิดของเชื้อตอไป โปรแกรมการทํา PCR สําหรับการเพิ่มปริมาณดีเอ็นเอที่จําเพาะตอ species ของเชื้อ

Step 1 แยกสาย DNA ของเชือ้มาลาเรียออกจากกัน (denaturation) ที่ 95oC 1 นาที

Step 2 ทําให primers จับกับเบสที่เหมาะสมบน DNA สายเดี่ยว (annealing) ที่ 58 oC 2 นาที

Step 3 ใหเอนไซม Taq polymerase ทําการสราง DNA สายใหมตอจากสวนท่ี primers จับอยู ที่ 72 oC 2 นาที

ทําปฏิกิริยาทั้งหมด 30 รอบ หลังจากนั้นนํา 15 µl ของ product ที่ไดไปแยกบน 3 % agarose gel electrophoresis, 70 volts และยอม gel ดวย ethidium bromide เม่ือทําการ destain gel แลวนําแผน gel มาสองดูขนาดของ DNA fragments ที่ไดใตแสงอุลตราไวโอเลต


รูปที่ 2 ผลของการตรวจวินจิฉัยหาชนิดของเชือ้มาลาเรียที่พบในคนโดยวิธี nested

PCR แถบของดีเอ็นเอที่พบบน 2% agarose gel ใน lane S = standard markers, lane 1= P. falciparum, lane 2= P. vivax, lane 3= P. malariae และ lane 4= P. ovalae ตามลําดับ

ปญหาของการปนเปอนในปฏิกิริยา PCR

เนื่องจากปฏิกิริยา PCR มีความไวสูง ดังนั้น อาจเกิดปญหาจากการปนเปอน (contamination) ได ซึ่งอาจจะเกิดจาก การจัดเก็บตัวอยาง จากผูที่ทําการตรวจวิเคราะหเชน จากผม ผิวหนัง ฯลฯ จากหองทดลอง

โดยเฉพาะพื้นที่บนโตะที่ทําการตรวจวิเคราะห อากาศที่ไมสะอาดหรือมีฝุน การปนเปอนของสารเคมี หรือบัฟเฟอรที่ใช สารที่ใชควรเปนสารที่ใชกับ ปฏิกิริยา PCR โดยเฉพาะ (PCR grade)


References 1. Gibbs, RA. DNA amplification by the polymerase chain reaction. Analytical

Chemistry 1990; 62:1202-1214. 2. Markham, AF. The polymerase chain reaction: A tool for molecular medicine.

British Medical Journal 1993; 306: 441-446. 3. Snounou G, Viriyakosol S, Jarra W, Thaithong S, Brown KN. Identification of

the four human malaria parasite species in field samples by the polymerase chain reaction and detection of a high prevalence of mixed infections. Molecular and Biochemical Parasitology 1993;58:283-292.

4. Snounou G, Viriyakosol S, Zhu XP, Jarra W, Pinheiro L, Rosario VE, Thaithong S, Brown KN. High sensitivity of detection of human malaria parasites by the use of nested polymerase chain reaction. Molecular and Biochemical Parasitology 1993;61:315-320.

-------------------------------------------------------------------------


การยอมสี Field (Field’s stain) for Thick film

การยอม Field’s stain เหมาะสมที่จะใชยอมเฉพาะในการดูฟลมหนา (thick film) เทานั้น โดยมีขั้นตอนการยอมที่รวดเร็ว ไมยุงยาก เหมาะสมที่จะนําไปใชในทางคลินิก โดยมีน้ํายาที่ตองเตรียม 2 ชนิด คือ Stain A (methylene blue) และ Stain B (eosin) มีสูตรการเตรียมดังนี้

Stain A Methylene bkue (medicinal) 0.8 g. Azure I 0.5 g. Disodium hydrogen phosphate (anhydrous) 5.0 g. Potassium hidrogen phosphate 6.25 g. Distilled water 500 ml. Stain B Eosin 1.0 g. Na2HPO4 5.0 g. KH2PO4 6.25 g. Distilled water 500 ml.

ละลายสีที่ตองการในน้ํากลั่นปริมาณเล็กนอย หากใชความรอนในขั้นตอนการละลายเกลือฟอสเฟตตองตั้งสารละลายที่เตรียมไดใหเย็นลงกอนท่ีจะเติมสี (dye) จากนั้นเติมน้ํากลั่นท่ีเหลือจนครบ เม่ือไดสารละลายที่ตองการแลว ตั้งทิ้งไว 24 ชั่วโมง กอนนําไปใชควรกรองดวยกระดาษกรอง เมื่อสารละลายที่เตรียม

ไดถูกใชบอย ๆ อาจเกิด oxidation scum บริเวณผิวหนา แกไขโดยใช กระดาษกรองซับออก หากเกิดปญหาแบคทีเรยีปนเปอนควรเทท้ิง แลวเตรียมสารละลายใหม ขั้นตอนการยอม (สําหรับแผนฟลมหนาเทานั้น)

1. จุมแผนฟลมที่ตองการยอมลงใน absolute methyl alcohol เพื่อ fixed

2. จุมแผนฟลมลงใน Stain A นาน 5 วินาที

3. ลางเบา ๆ ในน้ําประปานาน 5 วินาที 4. จุมแผนฟลมลงใน Stain B นาน 3

วินาที 5. ลางออกดวยน้ําประปานาน 5 วินาที 6. ตั้งทิ้งไวใหแหง

สังเกตดูสีของ Stain B หากเปล่ียนเปนสีออกเขียว (greenish colour) ควรเททิ้งและเตรียมใหม เวลาที่ระบุเปนเวลาโดยประมาณเทานั้น สามารถเปลี่ยนแปลงได ทั้งนี้ขึ้นกับ สารละลาย (สียอม) ที่เตรียมไดและความหนาของแผนฟลมที่นํามายอม ความหนาของฟลมทําใหการดูดซึมของสีตางกันไป สวนท่ียอมสีไดดีที่สุดในแผนฟลมคือบริเวณขอบซึ่งนิวเคลียสของเม็ดเลือดขาวจะถูกยอมเปนสีมวงเขม


การยอมสี Wright (Wright’s stain) for thin film

Stock solution Stain (powder) 0.3 g. Glycerin (C.P.) 3.0 ml. Methyl alcohol, absolute, acetone free 97.0 ml. ผสม powdered stain และ glycerin เขาดวยกัน แลวเติม methyl alcohol คนใหเขากัน เทสายละลายที่เตรียมไดลงในขวดสีชา ปดฝาใหแนน ตั้งทิ้งไว 2-3 สัปดาห กอนนํามาใชใหกรองดวยกระดาษกรองเสียกอน สารละลายที่เตรียมไดนี้จะมีคุณภาพดีข้ึนเรื่อย ๆ เมื่อเวลาผานไป

ขั้นตอนการยอม (สําหรับแผนฟลมบางเทานั้น)

1. หยด stock solution ลงบนแผนฟลมจนสามารถปดแผนฟลมไดทั้งหมด เพื่อเปนการ fix แผนฟลมเลือด ทิ้งไวนาน 1 ½ นาที

2. เติม buffer (pH 7.2) ในปริมาณที่เทา ๆ กัน ลงไป ทิ้งไว 3 นาที

3. ลางสีออกโดยการเทน้ํากล่ันลงบนแผนฟลม

4. ตั้งท้ิงไวใหแหง

การยอมสี Wright แบบประยุกต (Modified Wright’s stain) for thick film

Stock solution Stain (powder) 0.3 g. Glycerin (C.P.) 3.0 ml. Methyl alcohol, absolute, acetone free

97.0 ml. ขั้นตอนการยอม (สําหรับแผนฟลมหนาเทานั้น)

1. ผสม stock solution 1 ml. กับ น้ํากลั่น หรือ สารละลายบัฟเฟอร (pH

7.2) 2 ml. โดยผสมในกระบอกตวงขนาด 10 ml.

2. หยอดสารละลายท่ีเตรียมไดลงบนแผนฟลมจนเต็มแผน ท้ิงไว 2-5 นาที

3. ลางสีออกโดยการเทน้ํากลั่นหรือสารละลายบัฟเฟอรลงบนแผนฟลม

4. ตั้งท้ิงไวใหแหง


การยอมสี Giemsa (Giemsa’s stain) for thick & thin film

โดยท่ัวไปสียอม Giemsa มักมีขายสําเร็จรูป สามารถหาซื้อไดทั่วไป แตหากตองการเตรียมเอง สามารถเตรียมไดตามสูตร ดังนี้ Giemsa’s solution Giemsa’s powder 3.8 g. Methyl alcohol 205 ml. Glycerine 250 ml.

ใสผงสี Giemsa ลงในเครื่องปน ปนใหทั่ว แลวคอย ๆ เติม glycerine ลงไปทีละนอย คอย ๆ ปนจนเขากันดี ใส methyl alcohol ครึ่งหนึ่งของปริมาณที่เตรียมไว ปนผสมกัน เทสวนผสมทั้งหมดที่ไดจาการปนผสมลงในขวดแกวทนไฟชนิดมีฝาปด (Pyrex bottle) เท methyl alcohol สวนที่เหลือลงในเครื่องปนเพื่อลางสีสวนท่ีเหลือคางอยูในเครื่องปน แลวจึงเท alcohol สวนนี้ลงในขวดแกวทนไฟที่เตรียมไว นําไป incubate ที่อุณหภูมิ 37 oC เปนเวลา 24 ชั่วโมง เขยาเปนครั้งคราว กรองดวยกระดาษกรองกอนนําไปใช

ขั้นตอนการยอมสําหรับแผนฟลมหนา 1. ไมตอง fix แผนฟลม

2. เตรียมสี ท่ีจะใชยอม โดยเตรียมสารละลายที่มีความเขมขน 3 % โดยตวงสารละลาย Giemsa 3 ml. และ สารละลาย buffer ที่เตรียมไว 97 ml. 3. ทิ้งไว 30 นาที ลางออกอยาง

รวดเร็วดวยความระมัดระวัง นําไปตากใหแหงโดยวางสไลดเอียงทํามุมประมาณ 45o หามใชกระดาษซับน้ําออก

ขั้นตอนการยอมสําหรับแผนฟลมบาง 1. จุมแผนฟลมที่ตองการยอมลงใน

absolute methyl alcohol นานอยางนอย 30 วินาทีเพื่อ fix แผนฟลม 2. เตรียมสีที่จะใชยอม โดยเตรียม

สารละลายที่มีความเขมขน 3 % โดยตวงสารละลาย Giemsa 3 ml. และ สารละลาย buffer ที่เตรียมไว 97 ml. 3. เรียงแผนฟลมท่ีตองการยอมลงใน

staining jar เทสียอมลงใปใหพอทวมแผนฟลมทั้งหมด 4. ทิ้งไว 30 นาที ลางออกอยาง

รวดเร็ว นําไปตากใหแหงโดยวางสไลดเอียงทํามุมประมาณ 45 o หามใชกระดาษซับน้ําออก


การเตรียมสารละลายบัฟเฟอร (Buffered water)

ในการยอมสี Giemsa ตองใชสารละลาย buffer ท่ีมีคา pH = 7.2 ยกเวนในกรณีที่ทราบแนชัดวาน้ําที่จะใชมีคากรด-เบสเปนกลาง (neutral) Stock solution M/15 Na2HPO4 Sodium hydrogen phosphate………………… 9.5 g. per litre M/15 KH2PO4 Potassium dihydrogen phosphate…………… 9.02 g. per litre โดยสามารถเตรียมไดทั้งสารละลายบัฟเฟอร pH 7.0 และสารละลายบัฟเฟอร pH 7.2 ตามสูตรดังนี้

M/15 Na2HPO4 (ml.)

M/15 KH2PO4 (ml.)

Distilled water (ml.)

pH 7.0 61.1 38.9 900 pH 7.2 72.0 28.0 900

สําหรับสารละลายบัฟเฟอร pH 7.2 สามารถเตรียมตามอีกสูตรหนึ่งได ดังนี้

KH2PO4……………………………………0.7 g. Na2HPO4………………………………….1.0 g. Distilled water………………………….1000 ml.

สารละลายบัฟเฟอรที่เตรียมไดควรเก็บในขวดแกวแบบมีฝาปด วัดคา pH โดยใชเครื่องและปรับจนไดคาที่ตองการ



Amoebae A01 Entamoeba histolytica ระยะ trophozoite smear จาก culture A02 Entamoeba histolytica ระยะ trophozoite ยอมดวยสี trichrome มีเม็ดเลือด

แดงที่ถูกกินเขาไปภายใน cytoplasm ของเชื้อ A03 Entamoeba histolytica ระยะ cyst นิวเคลียส 1 อัน ยอมดวยสี trichrome

และมี chromatoid body ที่มีปลายมน A04 Entamoeba histolytica ระยะ cyst นิวเคลียส 8 อันยอมดวยสี trichrome A05 Entamoeba coli ระยะ trophozoite ยอมดวยสี trichrome A06 Entamoeba coli ระยะ cyst ยอมดวยสี trichrome และมี chromatoid

body ที่มีปลายแหลม A07 Entamoeba coli ระยะ cyst ยอมดวยสี trichrome นิวเคลียส 8 อัน A08 Blastocystis hominis ระยะ vacuolated form สังเกต peripheral nuclei 4

-8 อัน (บน) จากอจุจาระสดในน้ําเกลือ และ (ลาง) ยอมดวยสี trichrome

A09 Entamoeba histolytica ระยะ cyst ใน iodine solution A10 Entamoeba histolytica ระยะ cyst ใน normal saline solution A11 Entamoeba coli ระยะใน cyst iodine solution A12 Idamoeba butschlii ระยะ cyst ใน iodine solution Malaria B01 Plasmodium falciparum ระยะ ring form B02 Plasmodium falciparum ระยะ gametocyte รูปรางคลายกลวยหอม B03 Plasmodium vivax ระยะ growing trophozoite (amoeboid form) B04 Plasmodium vivax ระยะ late trophozoite สังเกต infected RBC ขนาด

โตขึ้นและจุดขนาดเล็กติดสีชมพจูํานวนมาก เรียกวา Schuffner’s dots

B05 Plasmodium vivax ระยะ mature schizont สังเกต malarial pigments ตรงกลาง

B06 Plasmodium vivax ระยะ macrogametocyte สังเกต chromatin จะเกาะกลุมคอนไปอยูขางใดขางหนึ่ง malarial pigments กระจายอยูทั่วไป


B07 Plasmodium malariae ระยะ growing trophozoite (band form) B08 Plasmodium malariae ระยะ growing trophozoite (compact form) B09 Plasmodium malariae ระยะ growing schizont B10 Plasmodium malariae ระยะ mature schizont มักเรียงตัวเปนดอกกุหลาบ

(rosette formation) B11 Plasmodium malariae ระยะ microgametocyte chromatin กอนโต ขรุขระ

ขอบเขตไมชัดเจน กระจายหลวมๆ เขาไปในสวน cytoplasm

B12 Plasmodium ovale ระยะ growing trophozoite สังเกต infected RBC ที่มีขนาดโตขึ้น และ รูปรางคลายหยดน้ํา

B13 Plasmodium ovale ระยะ mature schizont B14 Plasmodium ovale ระยะ macrogametocyte B15 Plasmodium ovale ระยะ microgametocyte Flagellates & Ciliate C01 Trypanosoma cruzi ระยะ trypomastigote จากกระแสเลือด ยอมสี

Giemsa C02 Trypanosoma gambiense ระยะ trypomastigote จากกระแสเลือด C03 Trypanosoma cruzi ระยะ epimastigote จากลําไสสวนลางของมวน

เพชฌฆาต (triatomid bug) C04 Leishmania donovani ระยะ promastigote จากอาหารที่เพาะเลี้ยงเชื้อใน

หองปฏิบัติการ C05 Leishmania donovani ระยะ amastigote จากการ smear เลือดของผูปวย

ยอมดวยสี Giemsa D01 Giardia intestinalis ระยะ trophozoite ยอมดวยสี Giemsa D02 Giardia intestinalis ระยะ cyst ยอมดวยสี trichrome D03 Giardia intestinalis ระยะ cyst ใน normal saline solution D04 Trichomonas vaginalis ระยะ trophozoite ยอมดวยสี Giemsa D05 Dientamoeba fragilis ระยะ trophozoite ยอมดวยสี trichrome D06 Balantidium coli ระยะ trophozoite ยอมดวยสี iron-hematoxylin D07 Balantidium coli ระยะ cyst ยอมดวยสี iron-hematoxylin


D08 Trichomonas vaginalis ระยะ trophozoite จากหลอดเพาะเลี้ยงเชื้อในหองปฏิบัติการ

Coccidia E01 Cryptosporidium parvum ระยะ mature oocyst ยอมดวยสี DMSO E02 Cyclospora cayetanensis ระยะ mature oocyst ยอมดวยสี DMSO E03 Isospora belli ระยะ immature oocyst (บน) และระยะ mature

oocyst (ลาง) ใน normal saline solution E04 Toxoplasma gondii ระยะ trophozoites จาก peritoneal fluid ของหนู

ทดลอง ยอมดวยสี Giemsa E05 Toxoplasma gondii ระยะ pseudocyst ในตับของหนูทดลอง ยอมดวยสี

Giemsa E06 Microsporidia ระยะ oocyst ยอมดวยสี Gram Chromotope E07 Sarcocystis sp. ระยะ oocyst ใน normal saline solution E08 Sarcocystis sp. ระยะ cyst ในกลามเนื้อลาย


รายช่ือผูเขารับการอบรมฯ

No. ชื่อ - นามสกุล สถานที่ทํางาน โทรศัพท

1. นางวัลยาพร ปงแกว โรงพยาบาลเสริมงาม 119 หมู 9 ตําบลทุงงาม อําเภอเสริมงาม จังหวัดลําปาง 52210

054-286-117 ตอ 110 086-1182-958

2. นางสาวสุภาภรณ แซตัน โรงพยาบาลกรุงเทพ-ภูเก็ต (หองปฏิบัติการ) ถนนหงษหยกอุทิศ อําเภอเมือง จังหวัดภูเก็ต 83000

076-254-421-9

3 นางสาวนฤมล บุญยวง โรงพยาบาลวิเชียรบุรี 227 หมู 1 ตําบลสระประดูอําเภอวิเชียรบุรี จังหวัดเพชรบูรณ 67130

056-791-211 ตอ 109

4. น.พ.เกรียงศักดิ์ เต็งอํานวย สํานักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข ถนนติวานนท ตําบลตลาดขวัญ อําเภอเมือง

086-3052536

5. นายชัยสิทธิ์ สุวรรณจักษ โรงพยาบาลแมลาว 309 หมู 3 ตําบลจอมหมอกแกว อําเภอแมลาว

081-021-2117 053-603114

6. นางฐิติมนรัตน ดวงจันทรดา ภาควิชาเทคนิคการแพทย คณะสหเวชศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร ศูนยรังสิต ตําบลคลองหนึ่ง อ.คลองหลวง จังหวัดปทุมธานี 12120

02-986-9213

7. นายอนุกูล นวลศิริ กองพยาธิวิทยา โรงพยาบาลสมเด็จพระปนเกลา กรมการแพทยทหารเรือ แขวงบุคคโล เขตธนบุรี กรุงเทพฯ 10600

02-475-2901

8. นายกฤษณตินันท นวพงษปวีณ สถานวิทยาศาสตรพรีคลินิก คณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร ศูนยรังสิต พหลโยธิน คลองหลวง จังหวัดปทุมธานี

02-923-9710

9. นางสาวไอยรา ใจเย็น โรงพยาบาลอําเภอบางบอ อําเภอบางบอ จังหวัดสมุทรปราการ 10560

02-338-1133 ตอ 114

10. นางสาวอัญชลี เจริญชาศรี โรงพยาบาลศรีวิชัย 2 15/38-43 ถนนเพชรเกษม แขวงหนองคางพลู เขตหนองแขม กรุงเทพฯ 10160

02-8074044 ตอ 3112

11. นายสัญญา สุขขํา สํานักงานปองกันควบคุมโรคที่ 3 ถนนวชิรปราการ ตําบลบานสวน อําเภอเมือง จังหวัดชลบุรี 200000

038-271-881-2 0895481597

12. นางจันทรพร ดาวไชย โรงพยาบาลเมืองปาน อําเภอเมืองปาน จังหวัดลําปาง 52240

087-572-6713

13. นางสาวเชษฐินี แสนศิริ โรงพยาบาลมาบตาพุด 7 ถนนเมืองใหมมาบตาพุด สาย 6 ตําบลหวยโปง อําเภอเมือง จังหวัดระยอง 1150

038-684444 ตอ 109



14. นายนิพนธ พุฒิดํารง โรงพยาบาลสําโรงทาบ อําเภอสําโรงทาบ จังหวัดสุรินทร 32170

044-569080 ตอ 109

15. นายศุภวัชร บัวเรือง โรงพยาบาลศูนยราชบุรี กลุมงานพยาธิวิทยาคลินิค อําเภอเมือง จังหวัดราชบุรี 70000

081-4556497

16 นางสาวลัดดาวัลย มนัสธีรภาพ หนวยโลหิตวิทยา ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร ม.สงขลานครินทร อําเภอหาดใหญ จังหวัดสงขลา 90110

074-451562

17. นางสาวอุรา ทัศนลีลพร หนวยโลหิตวิทยา ภาควิชาพยาธิวิทยา คณะแพทยศาสตร ม.สงขลานครินทร อําเภอหาดใหญ จังหวัดสงขลา 90110 074-451562

18. นายสุขสวัสดิ์ ทิมมณี โรงพยาบาลทาอุเทน อําเภอทาอุเทน จังหวัดนครพนม 48120

042-581255-6

19. นางสาวดารุณี เก็มเบ็ญหมาด โรงพยาบาลรัษฎา ตําบลควนเมา อําเภอรัษฏา จังหวัดตรัง 92160

081-6315031

20. วาที่รอยตรีพิพัฒน วิบูลมงคล โรงพยาบาลราชสาสน 114 หมู 1 ตําบลดงนอย อําเภอราชสาสน จังหวัดฉะเชิงเทรา 24120

081-6381-492

21. นางสาวจิตติมา สุขใบ โรงพยาบาลตากสิน 543 ถนนสมเด็จเจาพระยา ตําบลสมเด็จเจาพระยา เขตคลองสาน กรุงเทพฯ 10600

02-4370123 ตอ 1229

22. นายวัฒนา แกวแยม โรงพยาบาลลําทับ อําเภอลําทับ จังหวัดกระบี่ 81120

075-643255 ตอ 117

23. นางสาวทิพวรรณ อูจันทรทอง โรงพยาบาลนครปฐม 196 ถนนเทศา ตําบลพระปฐมเจดีย อําเภอเมือง จังหวัดนครปฐม 73000

034-254150-9 ตอ 1032

24. นางสาวอรวรรณ ทองแดง โรงพยาบาลเคียนซา 195 หมู 2 ตําบลเคียนซา อําเภอเคียนซาจังหวัดสุราษฎรธานี 84260

086-6843673 077-387189

25. นายสุพจน สิงหโตหิน สํานักงานควบคุมโรคติดตอเขต 6 จ. ขอนแกน อําเภอเมือง จังหวัดขอนแกน 40000

043-222818-9

26. นางสาวพรพิมล พ่ึงแยม หนวยโลหิตวิทยา กลุมงานพยาธิวิทยาคลินิค โรงพยาบาลระนอง อําเภอเมือง จังหวัดระนอง 85000

077-812630 ตอ 147

27. นางสาวประกายรุง โกมุติบาล คณะสาธารณสุขศาสตร มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร ศูนยรังสิต อําเภอคลองหลวง จังหวัดปทุมธานี 12120

02-986-9213-9 ตอ 7410

28. นายคมศักดิ์ ทิพยแสง บริษัทเอเซีย แล็บบอราทอร่ี เซ็นเตอร จํากัด 123 หมู 8 ถนนศรีนครินทร ต.บางเมือง อําเภอเมือง จังหวัดสมุทรปราการ 10270

02-3894915

29. นายซอราฮูดีน มามะ โรงพยาบาลทุงยางแดง อําเภอทุงยางแดง จังหวัดปตตานี 94000

073-489070 086-9579900

30. นายไพบูลย เอี่ยมขํา โรงพยาบาลปากทอ อําเภอปากทอ จังหวัดราชบุรี 70140

032-281858 081-8579535


31. นางพิชญสุดา ชวยบุญสง โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี 679 รามอินทรา กม.11 คันนายาว กรุงเทพฯ 10230

085-1305886


32. นางสาวจิรสุ รวมธรรม โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี 679 รามอินทรา กม.11 คันนายาว กรุงเทพฯ 10230

02-5174270 ตอ 1315

33. นางพิไลพรรณ เพียรเดชา โรงพยาบาลสตูล (Lab OPD) อําเภอเมือง จังหวัดสตูล 91000

081-9575907 074-723500

34. นางอรชา เกาะประทุม โรงพยาบาลสัตหีบ กม.11 อําเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี 20180

038-245051

35. นางสาวกันญา ทํากินรวย โรงพยาบาลบานฉาง อําเภอบานฉาง จังหวัดระยอง 21130

038-603838 ตอ 116

36. นางสาวสุวารี ชุมภูธิมา โรงพยาบาลเลย อําเภอเมือง จังหวัดเลย 42000 081-7698316

37. นายธานิน นัยนภาเลิศ โรงพยาบาลพระนั่งเกลา 206 ถนนนนทบุรี 1 ตําบลบางกระสอ อําเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี 11000

086-985-7679

38. นายสําฤทธิ์ อนเงิน ศูนยควบคุมโรคติดตอนําโดยแมลงที่ 2 คลองลาน หมูบานปากคลองลา ตําบลคลองลานพัฒนา อําเภอคลองลาน จังหวัดกําแพงเพชร

081-3243430

39. นางสาววไลลักษณ จารุจิต โรงพยาบาลหัวตะพาน (หองชันสูตร) อําเภอหัวตะพาน จังหวัดอํานาจเจริญ 37240

081-8405596

40. นางกฤษณา สุวรรณประเสริฐ โรงพยาบาลโพธาราม ราชบุรี 29 ถนนขนานทางรถไฟ อําเภอโพธาราม จังหวัดราชบุรี 70120

032-355300 ตอ 496

41. นางดวงหทัย สวนเพลง โรงพยาบาลโพธาราม ราชบุรี 29 ถนนขนานทางรถไฟ อําเภอโพธาราม จังหวัดราชบุรี 70120

032-355300 ตอ 496

42. นางสาวปวีณา ธํารงสินถาวร 35/3 หมู 6 ถนนสุขสวัสดิ์ ซอยสุขสวัสดิ์ 78 ตําบลบางจาก อําเภอพระประแดง จังหวัดสมุทรปราการ 10130

089-1180671

43. นางสาววรุณพร พิมพศรี โรงพยาบาลสุรินทร ถนนหลักเมือง ตําบลในเมือง อําเภอเมือง จังหวัดสุรินทร 32000

086-6830907 044-511757

44. นางนิธิมา กองพงศธร โรงพยาบาลพัทลุง (หองชันสูตรโรค) 421 ถนนราเมศวร อําเภอเมือง จังหวัดพัทลุง 93000

086-1980703

45. นางสาวพัชตรีญา อนเขาวงศ โรงพยาบาลพระแสง 42 หมู 1 ตําบลอิปน อําเภอพระแสง จังหวัดสุราษฎรธานี 84210

077-369053 086-2747334

46. นางจินดา โภคสวัสดิ์ กลุมงานพยาธิวิทยาคลินิก โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค ถนนสรรพสิทธิ์ อําเภอเมือง จังหวัดอุบลราชานี 34000

086-2579750 045-244973



47. นายศุภชัย เจริญนุช โรงพยาบาลนาดี ตําบลลําพันตง อําเภอนาดี จังหวัดปราจีนบุรี 25220

081-7906300

48. นางสาวสัจจวรรณ จันทรทอง ฝายชันสูตรโรค โรงพยาบาลพนม 60 หมู 3 ตําบลพังกาญจน อําเภอพนม จังหวัดสุราษฎรธานี 84250

089-7296959 077-399084

49. นางสาวบังอร เสริมสาตร คณะเทคนิคการแพทย มหาวิทยาลัยมหิดล ถนนพรานนก แขวงศิริราชเขตบางกอกนอย กรุงเทพฯ 10700

02-4197170

50. นางสาวนูรีแย วาแม โรงพยาบาลกะพอ 86 หมู 1 ตําบลกะรูบี อําเภอกะพอ จังหวัดปตตานี 94230

089-2985955 073-494037

51. นางอุไรวรรณ คนยง โรงพยาบาลพระยืน อําเภอพระยืน จังหวัดขอนแกน 40320

043-266142-3

52. นางสาววชิราภรณ สงขํา โรงพยาบาลอุทัยธานี อําเภอเมือง จังหวัดอุทัยธานี 61000

056-511081

53. นายสนั่น งามแมน โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ 8 ถนนเจริญกรุง เขตบางคอแหลม กรุงเทพฯ 10120

02-2897769

54. นายเทพ เพ็งตา โรงพยาบาลบอไร ตําบลบอพลอย อําเภอบอไร จังหวัดตราด 23140

039-591040 ตอ 109

55. นายประภาศ บุญชื่น โรงพยาบาลสวี อําเภอสวี จังหวัดชุมพร 86130 081-8917-934

56. นางปราณบัว แสงประสิทธิ์ สถาบันราชานุกูล ถนนดินแดง เขตดินแดง กรุงเทพฯ 10400

02-2454601-5 ตอ 5008

57. นางกมลรัตน พิลาวงศ โรงพยาบาลยะลา 152 ถนนสิโรรส อําเภอเมือง จังหวัดยะลา 85000

073-212228

58. นางรุงอรุณ รอดประดิษฐ โรงพยาบาลชุมพรเขตอุดมศักดิ์ ถนนพิศิษฐพยาบาล ตําบลทาตะเภา อําเภอเมือง จังหวัดชุมพร 86000

086-593-1648

59. นางสาวประกายกุล แสงนาค งานชันสูตร โรงพยาบาลบางกระทุม อําเภอบางกระทุม จังหวัดพิษณุโลก 65110

086-935-5468

60. นายวิศรุต พานธุวงศ โรงพยาบาลตระการพืชพล ตําบลรุหลุ อําเภอตระการพืชผล จังหวัดอุบลราชธานี 34130

045-481797 ตอ 106

61. นางสาวกิติยาภรณ ขันตีจิตร โรงพยาบาลเขมราฐ 135 ถนนอรุณประเสริฐ ตําบลเขมราฐ อําเภอเขมราฐ จังหวัดอุบลราชธานี 34170

045-491-182 ตอ 1024

62. นางนงนภัส สายหยุด โรงพยาบาลเชียงดาว 285 ม. 2 ตําบล เชียงดาว อําเภอเชียงดาว จังหวัดเชียงใหม

053-455074



63. นางฐิตา ชูทอง โรงพยาบาลเขาชัยสน (หัอง Lab) อําเภอเขาชัยสน จังหวัดพัทลุง 93130

089-732-2439 074-691031

64. นางสาวสุภาวดี ชาญพล โรงพยาบาลบางขัน ตําบลบานลํานาว อําเภอบางขัน จังหวัดนครศรีธรรมราช 80360

075-371025 ตอ 106

65. นางสาวสรอยสุดา ทองมั่ง โรงพยาบาลเกาะพะงัน ตําบลเกาะพะงัน อําเภอเกาะพะงัน จังหวัดสุราษฎรธานี 84280

081*0841297 077-377034

66. นางสาวพัชราภรณ ไสสีสูบ โรงพยาบาลอุตรดิตถ (หองปฏิบัติการผูปวยนอก) กลุมงานพยาธิวิทยาคลินิค ถนนเจษฎาบดินทร อําเภอเมือง จังหวัดอุตรดิตถ 53000

086-917-5094

67. นายสินสุธา ถือทอง โรงพยาบาลขุนตาล ถนนเทิง-เชียงของ อําเภอขุนตาล จังหวัดเชียงราย 57340

053-606221-2 ตอ 107

68. นายณรงค พูนาขาว โรงพยาบาลมหาสารคาม อําเภอเมือง จังหวัดมหาสารคาม 44000

087-2167495

69. นายสมดี บั้งทอง โรงพยาบาลพนา ตําบลพนา อําเภอพนา จังหวัดอํานาจเจริญ 37180

084-9629187 045-463114

70. นางสาวกรศิริ บุญประเทือง สถาบันบําราศนราดูร งานโลหิตวิทยา และจุลทรรศนศาสตรคลินิค

ั ื ั ั ี

02-5903543

71. นายวิทยา แกวพนา โรงพยาบาลหนองมวงไข อําเภอหนองมวงไข จังหวัดแพร 54170

083-760-1576 054-647458-9

72. นายพิชาญ สมนาค โรงพยาบาลเบตง 106 ถนนรัตนกิจ อําเภอเบตง จังหวัดยะลา 95110

087-290-7032

73. นางภัทรภร วิเศษสิงห ภาควิชากุมารเวชศาสตรเขตรอน คณะเวชศาสตรเขตรอน ม.มหดิล ถนนราชวิถี พญาไท กรุงเทพฯ 10400

02-354-9100 ตอ 1462

74 นายเฉลิมชัย สกุลโชควัฒนา โรงพยาบาลเพ็ญ 46 หมู 1 ถนนวุฒาธิคุณ ตําบลเพ็ญ อําเภอเพ็ญ จังหวัดอุดรธานี 41150

086-8507055

75 นายปติพงษ พิมเสน โรงพยาบาลชาติตระการ ตําบลปาแดง อําเภอชาติตระการ จังหวัดพิษณุโลก 65170

089-8754887

Documents

5 8 11 18 26 31 39 86 95 99 100 103blqs.dmsc.moph.go.th/assets/KM BLQS/ReferenceMalaria.pdfการตรวจว น จฉยเช อมาลาเร ยอย างม ออาช