รายงานผลการด าเนินงาน โครงการใช้ตัวส่งสัญญาณ Trigger tools · 1) หน่วยงานมีการใช้เครื่องมือในการค้นหาเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เชิงรุกอย่างเป็นระบบ

รายงานผลการด าเนนงาน โครงการใชตวสงสญญาณ (Trigger tools)

บรหารความเสยงในคลนก

ปงบประมาณ 2556 งานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ค ำน ำ

เนองจากมเหตการณทไมพงประสงค เกดขนใน หนวยงาน แลวหนวยงานจงไดน ามาหาแนวทางแกไข และปองกน แตการใช Trigger หรอ “ตวสงสญญาณ” เพอตรวจสอบ และพจารณาวาเหตการณ ไมพงประสงคเกดขนหรอไม เปนวธทไดผลดในการวดระดบการเกดเหตการณทไมพงประสงคในภาพรวมของโรงพยาบาล หรอหนวยยอย ดงนนหนวยงานจงไดน าแนวทางใช Trigger tool มาใชเพอเปนการกระตนใหบคลากรมความร สนใจในการคนหาตวสงสญญาณ กอนทจะกอใหเกด Adverse event แตดวยเปนเรองทตองอาศยความช านาญ และตองมสหสาขาวชาชพรวมดวยในการอานวเคราะหเวชระเบยน จงยงท าใหผลการด าเนนงาน ไมเปนไปตามเปาหมาย แตกเปนโครงการทไดรบประโยชนอยางมาก คณะผจดท า วนท 22 เดอน สหาคม 2556

สารบญ

เรอง หนา 1). แบบสรปการด าเนนโครงการพฒนาคณภาพ ป 2556 1

2). โครงการ 3

3). บนทกการประชม 8

4). เอกสารทเกยวของ 14

5). การพฒนาการใช Trigger tool ทางการพยาบาล บทบาทพยาบาลในการพยาบาล 30 6). ตวอยางการทบทวนเวชระเบยน 39

1

โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต แบบสรปผลการด าเนนงานโครงการพฒนาคณภาพ ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2556

……………………………………………………….

1. ชอโครงการ : โครงการใชตวสงสญญาณ (Trigger tools ) บรหารความเสยงในคลนก 2. หนวยงานทรบผดชอบ : งานการพยาบาลศลยกรรมชายสามญ 3. วตถประสงค :

1. มความรเรอง Trigger tool และสามารถน ามาพฒนาปองกนความเสยงในหอผปวยได 2. มการทบทวนเวชระเบยนอยางเปนระบบ 3. ความเสยงทางคลนดลดลง

4. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล : ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศมคณภาพไดมาตรฐานเปนทพงพอใจ

5. สรปผลการด าเนนงาน : 5.1 ผลงานด าเนนงานตามวตถประสงค

วตถประสงค ตวชวด ผลการด าเนนงาน 1. บคลากรมความรเรอง Trigger tool

- อตราบคลากรมความรเรอง Trigger tool ≥ 80%

- อตราบคลากรมความรเรอง Trigger tool = 85%

2. มการทบทวนเวชระเบยน อยางเปนระบบ

- อตราเวชระเบยนทก าหนด Trigger ไวไดรบการทบทวนอยางเปนระบบ ≥ 75%

- อตราเวชระเบยนทก าหนด Trigger ไวไดรบการทบทวนอยางเปนระบบ≥ 65%

5.2 ประเมนผลการด าเนนการตามแผนปฏบตการ ประเมนผลโครงการ

รายการ

เกณฑการประเมนผล 4

มากทสด 3

มาก 2

ปานกลาง 1

นอย 1. ผลการด าเนนงานโครงการบรรลวตถประสงค √ 2. ทานพอใจผลงานของโครงการตามเปาหมายเพยงใด √

3. ระหวางด าเนนงานตามโครงการ 3.1 งบประมาณเหมาะสม √ 3.2 วสดอปกรณทใชปฏบตเหมาะสม √ 3.3 ความรวมมอของผรวมงาน √ 3.4 ขนตอนการด าเนนงานเปนไปตามก าหนดเวลา √

3. ผลงานตามวตถประสงคและตามเปาหมาย √ √ รวม 8 6 8

เฉลย (คะแนนรวมหารดวย 7) 3.1 คาใชจายเหมาจายการด าเนนการโครงการ 15,000 บาท

2

การด าเนนงานเปนทนาพงพอใจ การด าเนนงาน

ควรปรบปรง

• ถาคะแนนเฉลยตงแต 3 ขนไป แสดงวาการด าเนนงานเปนทนาพอใจ

• ถาคะแนนเฉลยต ากวา 3 ลงมา แสดงวา การด าเนนงานควรปรบปรง

ปญหา สาเหตของอปสรรค ขอเสนอแนะและการแกไข

1. ดานงบประมาณ - -

2. ดานบคลากร - บคลากร มเวลาหยดไมตรงกน ,ไมคอยมเวลา

- ขาดความรเรองก ารอานเวช

ระเบยน ประสบการณนอยไมช านาญในการใชเวลา

- บคลากรเบอไมสนก เพราะอานแลวไมรเรอง

- มบคลากรลาออกชวงด าเนนการ

- ตองนดเวลาใหใชชวงเวลาใหสนๆ เชน กอนลงเว ร หรอนดมาประชมอยางอนดวยพรอมๆกน จะไดประหยดเวลา มาครงเดยวและไดงาน

- จดหาเอกสารตางๆมาใหอาน เรองเกยวกบการทบทวน

เวชระเบยน - อธบายเปาหมายใหเขาใจวา

สามารถหาอบตการณทอาจจะเกดได

- จดสรรคนจาดกลมอนมาทดแทน

3. ดานวสด/ อปกรณ - -

4. การบรการและประสานงาน - เวชระเบยน การยมแฟมเวช

ระเบยนบางครงท าไมสะดวก - ตองเขาใจและยอมรบ และ หา

โอกาสพดคยกบเวชระเบยน เพอหามแนวทางใหมดๆ

ลงชอ …………..…………………………...... (.............................................. )

ผรบผดชอบโครงการ . ........ / ............ / ............

3

โครงการ

4

แบบฟอรมค าขอตงโครงการ/ กจกรรมจากหนวยงาน ประจ าปงบประมาณ พ.ศ. 2556

1. ชอโครงการ/ กจกรรม : โครงการการใชตวสงสญญาณ(Trigger tools)บรหารความเสยงในคลนก 2. หนวยงานทรบผดชอบ : หนวยงานศลยกรรมชายสามญ

ทปรกษาโครงการ นางสาวมณทพย ปฏทศน หวหนาทม นางสาวลาวลย เรยมทา สมาชกทม 1. นางสาว กนษฐา บญหวาน (ลาออก) 2. นางสาว เบญจพร มนอย 3. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร (ลาออก) 4. นางสาว ฐตมา เนยมเตยง

3. หลกการและเหตผล จากการด าเนนงานพฒนาคณภาพของหนวยงานทผานมา พบวา การจดการความเสยงทาง

คลนก ยงไมครอบคลมใน กระบวนการการดแลผปว ย ท าใหเกดเหตการณไมพงประสงค จากสาเหตเดมๆ และซ าๆ สงผลใหการดแลรกษาผปวยไมเปนไปตามเปาหมาย เชน นอนนาน แผลตดเชอ ตดเชอดอยามากขน ดงนนหนวยงานจงมความเหนจะใชเทคนคการทบทวนเวชระเบยนโดยใชตวสงสญญาณ (Trigger)ทจะก าหนดขนตามประเดนการดแลผปวยศลยกรรม(Simple) มาใชในการพฒนาการดแลผปวย

4. วตถประสงค

1) มเรอง Trigger Tools และสามารถน ามาพฒนาปองกนความเสยงในหอผปวยได 2) มการทบทวนเวชระเบยนอยางเปนระบบ 3) ความเสยงทางคลนกลดลง

5. ผลทคาดวาจะไดรบ

1) หนวยงานมการใชเครองมอในการคนหาเหตการณไมพงประสงคเชงรกอยางเปนระบบ และ ครอบคลม

2) เจาหนาทพฒนาเรองโรคและแนวทางการดแลรกษาพยาบาล 3) ผปวยไดรบการรกษาตามมาตรฐาน เกดภาวะแทรกซอนลดลง

6. ความสอดคลองกบเปาหมายของโรงพยาบาล : ผรบบรการไดรบบรการทเปนเลศ มคณภาพไดมาตรฐานเปนทพงพอใจ

7. ลกษณะกจกรรม 1) ก าหนดบญชตวสงสญญาณตามประเดนการดแลผปวยศลยกรรม (Simple) 2) ใหความรกบทมเรอง Trigger tool 3) ทบทวนเวชระเบยนเชงรก เพอคดกรองเวชระเบยนทมโอกาสพบ Adverse event 4) น าขอมล ขอคดเหนจากการทบทวนมาเปนแนวทางวางระบบมาตรฐานตางๆใหเปนแนวทาง

เดยวกน 5) ตดตามอาการไมพงประสงค และความเสยง

5

8. เปาหมายโครงการ

8.1 ผลผลต : มแนวทางทบทวนเวชระเบยน 8.2 ผลลพธ : ความเสยงทางคลนกไดรบการคนหา และการปองกนอยางครอบคลม

9. ดชนชวดผลผลต : ผปวยเกดภาวะแทรกซอนจากความเสยงทางคลนกลดลง

6

10. แผนงานยอย/ขนตอนด าเนนการโครงการ

ท

กจกรรม

ระยะเวลา

ผรบผดชอบ ต.ค.55 พ.ย.55 ธ.ค.55 ม.ค.56 ก.พ.56 ม.ค.56 เม.ย.56 พ.ค.56 ม.ย.56 ก.ค.56 ส.ค.56 ก.ย.56

1 จดท าโครงการ

มอบหมายผรบผดชอบ

ขออนมตโครงการ

คณมณทพย

2 ใหความรกบทมเรองTrigger tool

คณมณทพย

3 ก าหนดบญชตวสงสญญาณ

คณะท างาน

4 ทบทวนเวชระเบยนเชงรก


5 น าขอมล ขอคดเหนจากการททวนมาเปนแนวทาง


6 ตดตามผล และน ามาวเคราะหแกไข


7 รวบรวมผลงาน คณะท างาน

7

11. งบประมาณ : คาใชจายเหมาจายในการด าเนนโครงการ 15,000 บาท

12. ผเสนอโครงการ ......................................................

(นางสาว ลาวลย เรยมทา) พยาบาลงานการพยาบาลผปวยศลยกรรมชายสามญ

...................................................... (นางสาว มณทพย ปฏทศน) หวหนางานการพยาบาลศลยกรรมชายสามญ 13. ผเหนชอบโครงการ ............................................................ (นางสาวสวลกษณ มชทรพย) หวหนาสาขาการพยาบาลศลยกรรม ............................................................ (นาง สพรรณ วองรกษสตว) ผอ านวยการกลมงานการพยาบาล ............................................................ (รองศาสตราจารยนายแพทย ดลก ภยโยทย) รองผอ านวยการฝายบรการสขภาพและวชาการ 14. ผอนมตโครงการ ........................................................... (รองศาสตราจารยนายแพทย ศภชย ฐตอาชากล) ผอ านวยการ

8

บนทกการประชม

9

การประชมครงท 1 โครงการการใชตวสงสญญาณ (Trigger tools) บรหารความเสยงในคลนก

วนท 20 ตลาคม 2555 ณ หองประชมหอผปวยศลยกรรมชายสามญ

ประธาน นางสาวมณทพย ปฏทศน ผเขารวมประชม 1. นางสาวลาวลย เรยมทา พยาบาล

2. นางสาวจารณ แซว พยาบาล 3. นางสาว กนษฐา บญหวาน พยาบาล 4. นางสาว เบญจพร มนอย พยาบาล 5. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผชวยพยาบาล 6. นางสาว ฐตมา เนยมเตยง ผชวยพยาบาล 7. นาย สทธพงษ ยมไธสง ผชวยพยาบาล

เรมประชมเวลา 15.00 น. ประธานแจง เพอทราบ

1. โครงการการใชตวสงสญญาณ (Trigger tools) บรหารความเสยงในคลนก หนวยงานไดรบการอนมตใหด าเนนการการได มอบหมายให นางสาว ลาวลย เรยมทา เปนหวหนาโครงการมสมาชกทม นางสาว กนษฐา บญหวาน , นางสาว เบญจพร มนอย , นางสาว ดวงใจ วงศาสตร และ นางสาว ฐตมา เนยมเตยง 2. ใหค าแนะน า เรองเอกสารเกยวกบ Trigger tools และใหเอกสารไปอานมา 3. ใหความรเบองตน เรองการท า Trigger tools มาใชในการทบทวนเวชระเบยน ปดการประชม เวลา 16.15 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นาย สทธพงษ ยมไธสง ผตรวจรายงานการประชม ผพมพรายงานการ/บนทก ประชม

10


วนท 22 พฤศจกายน 2555 ณ หองประชมหอผปวยศลยกรรมชายสามญ


2. นาย สทธพงษ ยมไธสง ผชวยพยาบาล 3. นางสาว กนษฐา บญหวาน พยาบาล 4. นางสาว เบญจพร มนอย พยาบาล 5. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผชวยพยาบาล 6. นางสาว ฐตมา เนยมเตยง ผชวยพยาบาล


1. อธบายเกยวกบการใชแบบฟอรมส าหรบการทบทวนเวชระเบยน น าเอกสารมาน าเสนอในทประชม

2. ฝกใหผรวมทม น าเวชระเบยนมาทบทวนตามแนวทาง นดประชม ครงหนา 15 มกราคม 2556 ปดการประชม เวลา 16.00 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาว กนษฐา บญหวาน ผตรวจรายงานการประชม ผพมพรายงานการ/บนทก ประชม

11


วนท 15 มกราคม 2556 ณ หองประชมหอผปวยศลยกรรมชายสามญ


2. นางสาว เบญจพร มนอย พยาบาล 3. นางสาว กนษฐา บญหวาน พยาบาล 4. นางสาว ฐตมา เนยมเตยง ผชวยพยาบาล 5. นางสาว ดวงใจ วงศาสตร ผชวยพยาบาล


1. เลอก Global Trigger tool จาก 6 Modules. 2. ปรกษา , ใหความหมาย , ใหความรเกยวกบขนตอนวธการ กระบวนการ ทบทวนเวช

ระเบยน นดประชม ครงหนา 20 มนาคม 2556 ปดการประชม เวลา 09.55 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาว เบญจพร มนอย ผตรวจรายงานการประชม ผพมพรายงานการ/บนทก ประชม

12


วนท 20 มนาคม 2556 ณ หองประชมหอผปวยศลยกรรมชายสามญ




1. น า Trigger ทคดเลอกมาน าเสนอ และคนหาเวชระเบยน 2. ทดลองใหสมาชกอานเวชระเบยน , บนทก และชวยกนวเคราะหวจารณ 3. หาขอมล เอกสารเพมเตม

นดประชม ครงหนา วนท 11 พฤษภาคม 2556 ปดการประชม เวลา 09.35 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาว เบญจพร มนอย ผตรวจรายงานการประชม ผพมพรายงานการ/บนทก ประชม

13

การประชมครงท 5

โครงการการใชตวสงสญญาณ (Trigger tools) บรหารความเสยงในคลนก วนท 11 พฤษภาคม 2556

ณ หองประชมหอผปวยศลยกรรมชายสามญ




1. น าผลการอานเวชระเบยน มาวเคราะห 2. รวบรวมแนวทางทอานได น าเสนอในทประชมหนวยงาน 3. จดท ารปแบบการรายงาน , พมพเอกสารตางๆ

ปดการประชม เวลา 09.45 น. นางสาวมณทพย ปฏทศน นางสาวลาวลย เรยมทา ผตรวจรายงานการประชม ผพมพรายงานการ/บนทก ประชม

14

เอกสารทเกยวของ

สถาบนพฒนา และรบรองคณภาพโรงพยาบาล (ราง 1.0 วนท 1 กนยายน 2549)

15

การคนหาและวดอตราเหตการณทไมพงประสงคโดยใช Trigger Tool การใช “trigger” หรอ “ตวสงสญญาณ” เพอตรวจสอบและพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนหรอไม เปนวธการทไดผลดในการวดระดบการเกดเหตการณทไมพงประสงคในภาพรวมของโรงพยาบาล IHI ไดน าเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพอเปนแนวทางการทบทวนเวชระเบยนยอนหลงโดยใช trigger เปนจดเรมตนของการคนหาการเกดเหตการณไมพงประสงคและระดบความรนแรงของเหตการณดงกลาว สามารถค านวณอตราการเกดเหตการณไมพงประสงคตอพนวนนอนโรงพยาบาล หรอรอยละของการเกดเหตการณไมพงประสงคในผปวยทนอนโรงพยาบาล ซงกอนหนานทาง IHI ไดใชเครองมอตวนกบเรองการใชยา ท าใหค านวณอตราการเกดผลทไมพงประสงคจากยาตอพนครงของการใหยาแกผปวย เหตทเรยกวา global trigger tool กเนองจากเปนการใชตวสงสญญาณในทกดาน ซงประกอบดวย การดแลผปวยทวไป การใชยา การผาตด การดแลผปวยวกฤต การดแลมารดาและทารก การดแลผปวยฉกเฉน ความหมายของ “เหตการณไมพงประสงค” (Adverse Event) WHOCC International Drug Monitoring ใหความหมาย “เหตการณไมพงประสงคจากยา” (adverse drug event) วา เปนเหตการณอนตราย (noxious) หรอมไดมงหวงใหเกดขน (unintended) เนองจากการใชยาในคนเพอวตถประสงคตางๆ (การปองกน การวนจฉยโรค การรกษา) IHI ใหความหมายของค าวา “เหตการณไมพงประสงค” (adverse event) วาเปนการบาดเจบหรออนตรายทเกยวของหรอเกดขนจากการดแลรกษาผปวย หรอเปนเหตการณทมไดมงหวงใหเกดขน จากการวดความผดพลง มาสการวดอนตราย ความพยายามในการคนหาเหตการณไมพงประสงคทผานมา มกจะมงเนนการรายงานความผดพลงหรอความคลาดเคลอนทเกดขนดวยความสมครใจ ซงจากการวจยพบวามเพยงรอยล ะ 10-20 ของความผดพลงเทานนทไดรบรายงาน และจากรายงานดงกลาวนน รอยละ 90-95 มไดกอใหเกดอนตรายใดๆ แกผปวย จงจ าเปนทโรงพยาบาลจะตองมองหาวธการทไดผลกวาในการคนหาเหตการณทกอใหเกดอนตรายแกผปวย และด าเนนการปรบเปลยนกระบวนการท างานเพอลดอนตรายดงกลาว การวดอตราการเกดเหตการณไมพงประสงคตอเนองเปรยบเทยบในชวงเวลาตางๆ เปนวธการทมประโยชนมากในการชใหเหนวามการเปลยนแปลงผลในดานความปลอดภยเกดขนหรอไม IHI ไดน าวธการแบงระดบความรนแรงของความคลาดเคลอนทางยาท NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention ก าหนดขนมาประยกตใช โดยเลอกนบเฉพาะเหตการณทกอใหเกดอนตราย (harm) ตอผปวยเทานน ไมวาเหตการณนนจะเปนผลจากความผดพลงหรอไมกตาม


16

อนตราย (harm) คอ การสญเสยโครงสรางหรอการสญเสยการท าหนาทของรางกายหรอจตใจ ซงอาจเปนการสญเสยชวคราวหรอถาวรกได อนตรายในทนจงไดแกหวขอ E, F, G, H, และ I ของ NCC MERP Index (ในทนไดปรบความหมายของหวขอโดยตดขอความวา “ความคลาดเคลอนทน ามาส....” เนองจากเครองมอนตองการคนหาอนตรายโดยไมค านงวาอนตรายนนจะเกดจากความคลาดเคลอนหรอไมกตาม ) Category E: อนตรายชวคราวตอผปวย ตองใหการรกษา Category F: อนตรายชวคราวตอผปวย ตองใหนอนโรงพยาบาล หรอตองอยโรงพยาบาลนานขน Category G: อนตรายถาวรตอผปวย Category H: อนตรายรนแรงถงขนตองใหการรกษาเพอชวยชวต (sustain life) Category I: ผปวยเสยชวต

บญชรายการ Trigger

กอนทจะทบทวนเวชระเบยนผปวยเพอหาเหตการณทไมพงประสงค ทมจ าเปนตองตกลงรวมกนในบญชรายการ trigger ใหเหมาะสมกบองคกรและใชบญชเดยวกนภายในองคกร รวมทงใชเกณฑเดยวกนในการตดสนใจวาอะไรเปนเหตการณทไมพงประสงค

กฎเกณฑและวธการในการใช Global Trigger Tool 1. ทบทวนเวชระเบยนอยางนอย 20 ฉบบตอเดอนส าหรบแตละโรงพยาบาล และสามารถกระจายการ

ทบทวนออกไปได เชน 10 ฉบบตอสองสปดาห (จ านวนนเปนขอแนะน าของ IHI ซงทาง พรพ .เหนวาอาจจะนอยเกนไป)

2. ใชวธการสมเลอกเวชระเบยน โดยเลอกจากเวชระเบยนของผปวยทนอนโรงพยาบาลไมนอยกวา 24 ชวโมง วธการสมอาจจะพมพรายชอผ ปวยทกรายทรบไวนอนหรอทจ าหนายออกจากโรงพยาบาล และเลอกผปวยทกรายทสบ มาทบทวน เมอเลอกผปวยมาไดแลว ควรพมพรายการมาโรงพยาบาลทกครงของผปวยรายนนออกมา เพอตรวจสอบวาม readmission ซงเปน trigger ตวหนงหรอไม

3. ทบทวนเฉพาะเวชระเบยนทมการบนทกสมบรณแลว (รวมทงการสรปเมอจ าหนายและการใหรหส) ควรเลอกผปวยทจ าหนายออกจากโรงพยาบาลไปแลวไมนอยกวา 30 วน เพอใหสามารถตรวจพบ readmission ภายใน 30 วนได เชน หากจะทบทวนในเดอนธนวาคม ควรเลอกเวชระเบยนของผปวยทจ าหนายออกจากโรงพยาบาลในเดอนตลาคม

4. ใชเวลาในการทบทวนเวชระเบยนแตละฉบบไมเกน 20 นาท เพอจะไดไมกนเวลามากเกนไป การทบทวนทนานกวา 20 นาทมกจะไมไดขอมลทตองการเพมมากขน จ าไววาการทบทวนนจะมงหา trigger มใชการอานเวชระเบยนทงฉบบ (เปนขอผดพลาดทมกจะเกดกบมอใหม)

5. หากเปนไปได ควรใหผทบทวนทมประสบการณเปนผฝกใหแกผทบทวนมอใหม การทบทวนควบโดยทงผมประสบการณและมอใหมส าหรบเวชระเบยน 20 ฉบบแรกของมอใหม และชวยตอบขอสงสยตางๆ จะชวยใหเกดมาตรฐานในการทบทวนดขน

6. ผทบทวนควรมองหาสงตอไปน:


17

ก) การใหรหสเมอจ าหนาย (โดยเฉพาะอยางยง การตดเชอ ภาวะแทรกซอน การวนจฉยโรคบางอยาง)

ข) บนทกสรปจ าหนาย (มองหาสรปการประเมนและการรกษาทเฉพาะเจาะจงระหวางนอนโรงพยาบาล)

ค) ค าสงการใชยาของแพทยและบนทกการใหยา (MAR) ง) ผลการตรวจทางหองปฏบตการ จ) บนทกการผาตด ฉ) บนทกทางการพยาบาล

ช) progress note ของแพทย ซ) ถามเวลาพอ อาจจะดสวนอนของเวชระเบย เชน บนทกการซกประวต ตรวจรางกาย การปรกษา

7. Global Trigger Tool มการจดกลม trigger เปน 6 modules ตามลกษณะเฉพาะของการดแลหรอหนวยงาน ไดแก care module, medication module, surgical module, intensive care module, perinatal module, emergency department module ซงผปวยทกรายควรไดรบการทบทวนเพอหา trigger ใน care module และ medication module สวน module อนๆ นนใหเลอกใชเฉพาะทเกยวของกบผปวยททบทวน ส าหรบ intensive care module นนควรใชทบทวนผปวยทตองเขา ICU ไมวาจะเปนเวลาเทาใดกตาม

8. การพบ trigger คอการพบวามเหตการณทเปน trigger แตมไดหมายความวาจะเกดเหตการณทไมพงประสงคเสมอไป เปนแตเพยงสงบอกเหตวาอาจจะเกดเหตการณทไมพงประสงคขน (trigger บางตวกเปนเหตการณทไมพงประสงคในตวเองดวย ) เมอพบวาม trigger ใหทบทวนเวชระเบยนในสวนทเกยวของกบ trigger ตวนนเพอดวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนหรอไ ม ตวอยางเชน เมอพบวา INR>6 ผทบทวนควรมองหาวามเลอดออก, Hb ลดลง, hematoma หรอเหตการณไมพงประสงคอนๆ ทเปนผลมาจาก over-anticoagulation หรอไม เปาหมายมใชอยทการคนหาเหตการณไมพงประสงคทงหมดทเปนไปได การออกแบบการสมเลอกเวชร ะเบยนมจดมงหมายเพอใหไดตวอยางเพยงพอและนาเชอถอได เพอน าขอมลไปใชประโยชนในการออกแบบระบบงานทปลอดภยของโรงพยาบาล

9. ถาการทบทวนไมพบวามเหตการณทไมพงประสงค ใหมองหา trigger ตวอนๆ ตอไป สวนใหญแลวแมจะพบ trigger แตกไมพบเหตการ ณทไมพงประสงค ถาพบวามเหตการณทไมพงประสงค ใหจดกลมระดบความรนแรงของเหตการณโดยใช NCC MERP index categories ตงแต ใหรวมเหตการณทไมพงประสงคทงหมดทกเหตการณ รวมทงทไมไดพบจาก trigger ดวย บางครงอาจจะพบเหตการณทไมพงประสงคขณะทก าลงมองหา trigger หรอรายละเอยดอนๆ

ใน Global Trigger Tool Worksheet ซงทาง พรพ .ดดแปลงมาจากของ IHI ไดจดท าบญชรายการ triggers ทงหมด จดกลมตาม module ตางๆ และตามลกษณะทมาของขอมล ซงทมงานสามารถใช worksheet นในการทบทวนเวชระเบยน เมอพบ trigger ใหท าเครองหมายท trigger ตวนน เมอพบเหตการณทไมพงประสงค ใหระบวาเกดอะไรขนและระบระดบของอนตรายทเกดขน


18

ในการพจารณาวาเกดเหตการณทไมพงประสงคหรอไม ใหมองจากมมของผปวย หากทานเปนผปวย ทานจะสบายใ จหรอไมทเกดเหตการณนกบทาน ถาไมสบายใจกแสดงวาเกดอนตรายขน และพจารณาตอไปวาเหตการณนเปนสวนหนงของการด าเนนโรคตามธรรมชาตหรอไม หรอเปนภาวะแทรกซอนจากการดแลรกษา บางครงกตองใชความรสกในการตดสนใจ

10. เตมขอมลใหสมบรณในสว นทายของ Global Trigger Tool Worksheet ส าหรบเวชระเบยนแตละฉบบ

ททบทวน หลงจากทบทวนหมดทกฉบบแลว ใหเตมขอมลใน Global Trigger Tool Review Summary Sheet ตดตาม final data summary point ของเหตการณไมพงประสงคตอพนวนนอนเปนประจ าเดอน และน าเสนอดวย run chart

11. เหตการณแตละเหตการณควรจดหวขอใหตามประเภทและระดบความรนแรงของอนตรายทเกดขน และน ามาใชในการปรบปรงเพอความปลอดภย


19

Global Trigger Tool Review Summary Sheet

Chart # LOS Triggers Events (note trigger identifying) Harm Totals Total number of adverse events/Total length of stay (LOS) for all charts reviewed x 1000 = Adverse events/1000 patient days Events ___________/ Total LOS for all charts reviewed ___________x 1000 =__________


20

ค าอธบายเหตผลหรอทมาของ Trigger แตละตว Cares Module Trigger Transfusion of Blood or Use of Blood Products ในการท าผาตดอาจจะตองมการใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอดระหวางการผาตดเพอทดแทนเลอดทเสยไป แตในปจจบนมความจ าเปนนอยลงไปมากดวยการใชเทคนค ‘bloodless surgery’ การใหเลอดทกครง ไมวาจะเปน packed RBC หรอ whole blood ควรมการทบทวนถงทมาของความจ าเปน ซงอาจจะเปนการเสยเลอดอยางมาก การบาดเจบตอเสนเลอดโดยไมตงใจ ฯลฯ การใหเลอดหลาย unit ภายใน 24 ชวโมงตงแตเรมผาตด มกจะสมพนธกบเหตการณทไมพงประสงคทเกยวเนองกบการผาตด (peri-operative adverse event) ถาไมใชกรณทมการเสยเลอดมากกอนการผาตด การให FFP และ platelets อาจจะสะทอนปญหาของระบบ ทไมสามารถวางแผนปรบเปลยนการใชยา anticoagulants กอนการผาตด Abrupt Drop in Hemoglobin (Hg) or Hematocrit of 25% or Greater การทระดบ hemoglobin หรอ Hematocrit ลดลงอยางรวดเรว 25% หรอมากกวา เปนสงทตองการค าอธบาย การใช anticoagulant มกจะเปนสวนหนงทกอใหเกด trigger ตวน In-Hospital Stroke Stroke ทเกดขนในโรงพยาบาลมกจะสมพนธกบหตถการหรอความผดปกตของการตรวจทางหองปฏบตการเกยวกบ anticoagulation ใหประเมนสาเหตของการเกด stroke เหตการณอาจจะเปนภาวะแทรกซอนของการท าหตถการ หรอการรกษาทน ามาส stroke เชน conversion of atrial fibrillation Codes or Arrest การเรยก code CPR ทกครงจ าเปนตองมการทบทวน เนองจากเปนเหตการณทายสดของกระบวนการดแลทถกตงขอสงสย การเรยก code CPR ทกครงอาจจะมใชเหตการณทไมพงประสงค การเกด cardiac / pulmonary arrest ระหวางผาตดหรอหลงผาตดควรพจารณาวาเปนเหตการณทไมพงประสงค โดยเฉพาะอยางยงใน 24 ชวโมงแรกหลงการผาตด การเกด sudden cardiac arrhythmia และตองตาม code CPR อาจจะไมเกยวของกบการเกดเหตการณทไมพงประสงค แตการทไมสามารถชวยชวตผปวยไดเนองจากไมไดตรวจพบการเปลยนแปลงอาการและอาการแสดงของผปวยถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค


21

Dialysis การเรมตนท า dialysis เปนจดสดทายของโรคยากๆ ประเดนในการดแลอาจจะมสวนหรอเปนสาเหตของการทตองท า dialysis เชน การเกดไตวายเนองจากการใชยา การทผปวยอยในภาวะความดนโลหตต านานเกนไป หรอการใชสารทบแสงในการตรวจทางรงสวทยา Positive Blood Culture การพบวาการเพาะเชอในเลอดไดผลบวกไมวาชวงเวลาใดระหวางการนอนโรงพยาบาลของผปวยจะตองไดรบการ investigate เสมอนเปนเครองบงชของเหตการณทไมพงประสงค ซงอาจจะเปน การตดเชอแผลผาตด, sepsis, การตดเชอจากสายทใหสารสะลายทางหลอดเลอด, หรอ การตดเชอในโรงพยาบาลอนๆ X-Ray or Doppler Studies for Emboli or Deep Vein Thrombosis (DVT) การเกด DVT หรอ pulmonary embolism (PE) ระหวางการนอนโรงพยาบาล ควรถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค แมวาจะมมาตรการปองกนตางๆ อยางเหมาะสม แตหากเมอเกดขนแลวยอมเปนเหตการณอนตรายในมมมองของผปวย หากการนอนโรงพยาบาลครงนนเกดจาก DVT หรอ emboli ใหมองหาสาเหตของการเกดทอยนอกโรงพยาบาลทอาจจะมสาเหตมาจากการดแล Falls การพลดตกหกลมในโรงพยาบาลเปนความลมเหลวของการดแล การพลดตกหกลมทไมกอใหเกดอนตรายอาจจะเปนผลของยาหรอความลมเหลวทจะประเมนความเสยง การพลดตกหกลอมใดๆ ในโรงพยาบาลทกอใหเกดอนตราย ไมวาจะดวยสาเหตใด ถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงคตามค าจ ากดความ ใหมการทบทวน progress note ของแพทย พยาบาล หรอทมสหวชาชพ เพอหาหลกฐานของ over-sedation การงวงซม หรอสภาวะอนๆ ซงอาจเปนสาเหตของการพลดตกหกลม การพลดตกหกลมทท าใหตองนอนโรงพยาบาล ตองไดรบการทบทวนหาสาเหต และหากพบวาเกดมาจากการดแลกถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงคเนองจากการดแล Decubiti แผลกดทบเปนเหตการณทไมพงประสงค แผลกดทบเรอรงเปนเหตการณทไมพงประสงคหากเกดระหว างนอนโรงพยาบาล แตหากเกนระหวางทรกษาแบบผปวยนอก ใหประเมนสาเหตเพอพจารณาวาเปนเหตการณทไมพงประสงคเนองจากการดแลหรอไม (เชน การใหยากลอมประสาทมากเกนไป)


22

Readmission within 30 Days เหตการณทไมพงประสงคอาจจะไมปรากฏชดจนกวาผปวยจะออกจากโรงพยาบาลไปแลว โดยเฉพาะอยางยงในกรณทมเวลาอยโรงพยาบาลสน เมอทบทวนเวชระเบยน ใหดวาผปวยเขามานอนโรงพยาบาลภายใน 30 วนหลงจากนอนโรงพยาบาลครงทแลวหรอไม หรอวามการนอนโรงพยาบาลซ าหลงจากการนอนครงน ตวอยางเหตการณทไมพงประสงคทพบจากการนอนโรงพยาบาลซ า เชน การตดเชอแผลผาตด , deep vein thrombosis หรอ pulmonary embolism หากเวชระเบยนทงหมดถกน ามาทบทวนพรอมกบการนอนโรงพยาบาลครงทสมมา จะท าใหตรวจพบไดงายขน Restraint Use การผกมดผปวยควรจะมการบนท กไวเปนลายลกษณอกษร ใหทบทวนเหตผลของการผกมด ใหพจารณาความสมพนธระหวางเหตการณทไมพงประสงคซงเปนสาเหตใหมการผกยด (เชน ความสบสนจากการใชยา) ใหพจารณาวาการใช chemical restraint อาจจะเกยวของกบเหตการณทไมพงประสงค หรอเปนสาเหตของเหตการณไมพงประสงค Infection of Any Kind การตดเชอใดๆ ทเกดขนในโรงพยาบาลถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค ยกเวนทการตดเชอนนเกดขนตงแตกอนรบไวนอนโรงพยาบาล Transfer to Higher Level of Care การยายผปวยขนไปดแลในระดบท สงกวา อาจจะเปนการยายภายในโรงพยาบาล หรอไปยงโรงพยาบาลอน หรอการยายมาจากโรงพยาบาลอน การยายผปวยเขา ICU หรอ CCU เปน trigger วาอาจจะเกดเหตการณทไมพงประสงคขน อาจจะเปนเพราะสภาพของผปวยทรดลงเนองจากเหตการณทไมพงประสงค ในการทบทวน trigger ตวน ใหมองหาเหตผลของการยายผปวย และการเปลยนแปลงสภาวะของผปวย ตวอยางเชน กรณทผปวยถกยายเขา ICU หลงจากทหยดหายใจและใสทอชวยหายใจ ซงการหยดหายใจนนเปนผลจาก natural progression หรอเปนการก าเรบของ COPD กจะไมจดวาเปนเหตการณทไมพงประสงค แตหากเกดจาก pulmonary embolism ซงเกดขนหลงผาตด หรอใหยากลอมประสาทแกผปวย COPD มากเกนไป กถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค Procedure ใหประเมนเหตผลของการท าหตถการ ตวหตถการเองอาจจะมความจ าเปนตองท า อนเปนผลมาจากเหตการณทไมพงประสงค


23

ใหมองหาภาวะแทรกซอนของการท าหตถการตางๆ บนทกการท าหตถการอาจจะมไดระบภาวะแทรกซอน โดยเฉพาะหากภาวะแทรกซอนนนเกดขนหลงจากการบนทก

Other บอยครงทพบวาระหวางการทบทวนเวชระเบยน ไดพบเหตการณทไมพ งประสงคซงมไดเกยวของกบ trigger ตวใดเลย จงใหระบเหตการณนนภายใต trigger อนๆ Medication Module Trigger Explanation Clostridium Difficile Positive Stool ในผปวยทก าลงหรอเคยไดรบยาตานจลชพหลายตว อาจจะพบเหตการณทไมพงประสงคน ได คอการทเพาะพบเชอ C. difficile

Partial Thromboplastin Time (PTT) Greater than 100 Seconds ผปวยทไดรบ heparin จะท าใหม prolong PTT ใหมองหาหลกฐานของการมเลอดออกเพอพจารณาวาม ADE เกดขนหรอไม ใชดลยพนจของผประกอบวชาชพกบผป วยซงทไดรบ heparin ระหวางผาตดและม prolong PTT การมคา PTT สงมไดหมายถงการเกดเหตการณทไมพงประสงค เหตการณทไมพงประสงคจะตองมหลกฐานของการมเลอดออกปรากฎใหเหน

International Normalized Ration (INR) Greater than 6 ใหมองหาหลกฐานของการมเลอดออกเพอตดสนใจวาม ADE เกดขน ล าพงระดบ INR ทสงขนไมใช ADE ในตวเอง

Glucose Less than 50 mg/dl มใชวาผปวยทกรายทมระดบน าตาลต าจะมอาการ ถาผปวยไมมอาการกอาจจะไมมเหตการณทไมพงประสงค ใหทบทวนการใช insulin หรอยาลดน าตาลทน ามาสการมอาการ ซงมกจะตามมาดวยการใหน าตาล (ทางปากหรอหลอดเลอดด า) อาการและอาการแสดงอาจจะอยในบนทกทางการพยาบาล เชน อาการงวงซม ตวสน ฯลฯ

Rising BUN/ Serum Creatinine Two Times (2x) Over Baseline ใหทบทวนผลการตรวจทางหองป ฏบตการเพอดวามการเพมขนของระดบ BUN หรอ serum creatinine หรอไม ถามการเปลยนแปลงเพมขนจากคา base line มากกวา 2 เทา ใหทบทวนบนทกการใหยาเพอดวามยาทกอใหเกดพษตอไตหรอไม ทบทวน progress note, บนทกประวตและการตรวจรางกายขอ งแพทย เพอหาสาเหตอนๆ ของภาวะไตวาย เชน โรคไตหรอเบาหวานทเปนอยเดมซงอาจเพมความเสยงตอการเกดไตวาย อาจจ าเปนตองใชความรสกมาชวยตดสนวาภาวะไตวายเปนเหตการณทไมพงประสงคหรอไม หากพบวามปจจยหลายประการรวมกน


24

Vitamin K ถามการใชวตามน K เพอตอบสนองตอ prolonged INR ใหทบทวนเวชระเบยนหาหลกฐานของการมเลอดออก ดรายงานผลการตรวจทางหองปฏบตการวามคา Hct ทลดลง หรอการตรวจพบเลอดในอจจาระ (guiac-positive stools) หรอไม ตรวจสอบ progress notes เพอหาหลกฐานของการมเลอดอ อก เชน excessive, การมเลอดออกในทางเดนอาหาร, hemorrhagic stroke, hematomas ขนาดใหญ หรอ การมเลอดออกอนๆ Diphenhydramine (Benadryl) Diphenhydramine มกจะเปนยาทใชเพอแกอาการแพยา แตกอาจจะมการสงใชเพอชวยใหนอนหลบ เปน pre-op/pre-procedure medication หรอเพอแกอาการแพตามฤดกาล ถามการสงใชยาตวน ใหทบทวนเวชระเบยนเพอพจารณาวาเปนสงใชเพอรกษาอาการแพยาหรอไม ไมวายานนจะถกสงใชระหวางการนอนโรงพยาบาลหรอกอนการรบไวนอนโรงพยาบาล Flumazenil (Romazicon) Flumazenil เปนยาแกฤทธ benzodiazepine drugs ใหพจารณาเหตผลทมการใชยาตวน ถาม hypotension หรอ marked, prolonged sedation หลงจากการให benzodiazepine แสดงถงการม ADR เกดขน Naloxone (Narcan) Narcan เปน powerful narcotic antagonist ถามการใชยาตวน มกจะพบการให narcotics เกนขนาด Anti-Emetics อาการคลนไสและอาเจยนอาจะเปนผลลพธของพษของยาหรอการใหยาเกนขนาด โดยเฉพาะอยางยงในผปวยทมการท างานของไตไมปกต มกจะมการใชยาแกอาเจยนในผปวยหลงผาตดหรอผปวยทไดรบเคมบ าบด ในกรณ เหลานตองใชดลยพนจของวชาชพมาพจารณาวาเกดเหตการณไมพงประสงคขนหรอไม เชน การคลนไสอาเจยนทรนแรงถงขนทการใหอาหาร การฟนฟสภาพ หรอการจ าหนาย ตองชะลอออกไป Oversedation/Hypotension ทบทวน physician progress ของแพทย , บนทกของพยาบ าลหรอทมสหสาขาวชาชพเพอหาหลกฐานของการงวงซม ทบทวนบนทกหรอกราฟสญญาณชพวาม hypotension ซงเกยวของกบการใหยากลอมประสาท ยาแกปวด หรอยาคลายกลามเนอหรอไม การใหยาเกนขนาดโดยมจดมงหมายเพอใหเกด sedation ไมรวมอยในเหตการณทไมพงประสงค


25

Abrupt Medication Stop เมอไรทพบวามค าสงใหหยดการใชยา ใหมองหาเหตผลทมาของค าสงดงกลาว บอยครงทค าสงดงกลาวบงชถงเหตการณทไมพงประสงค Surgical Module Trigger Explanations Return to Surgery การผาตดอกซ าหลงจากกา รผาตดครงทแลวบางครงกเปนสงทมการวางแผนไวกอน เชน การผาตดทตองท าเปนขนตอน การผาตดซงเปนผลจากการวนจฉยโรคอน จงจ าเปนตองมการพจารณาวาหตถการทท าในครงตอมานนเปนสงทเกดจากการวางแผนไวหรอไม การผาตดซ าเปน trigger ซงควรกระตนใหมการตรวจสอบวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนเนองจากการผาตดครงทแลวหรอไม เชน การมเลอดออกจากการผาตดครงแรกซงตองเขาไปผาตดซ าเพอหยดเลอด การผาตดซ าเพอส ารวจคนหาแตไมพบอะไร (เชน หาจดเลอดออก หาเครองมอ ทคางอย) กถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค Change in Procedure การเปลยนแปลงวธการท าผาตดโดยไมคาดฝน อาจเปนผลของสงทพบ สภาวะของผปวยทเปลยนแปลงไประหวางการผาตด หรอเหตการณทไมพงประสงคซงเกดขนระหวางการท าผาตด เมอหตถการทกระท าซงระบในบนทกการผาตดมความแตกตางไปจากหตถการทวางแผนไว (ในบนทกกอนการผาตดหรอในใบยนยอมรบการผาตด) ใหมองหารายละเอยดถงเหตผลของการเปลยนแปลง การเปลยนแปลงวธการท าผาตดเนองจากปญหาเครองมอใชการไมไดหรอไมมเครองมอ ควรพจารณาวาเปนเหตการณทไมพงประสงคหากผปวยตองมความเจบปวดเพมขน ตองอยในโรงพยาบาลนานขน Admission to Intensive Care Post-Operatively การยายผปวยเขา ICU หรอการสงตอไปยงโรงพยาบาลอนเปน trigger วาอาจมเหตการณทไมพงประสงคเกดขน การยายเขา ICU จะเกดเมอมการประเมนสภาวะของผปวยวามความรนแรงหรอมอาการทรดลงหลงการท าหตถการใหญๆ ซงบางครงการเปลยนแปลงสภาวะของผปวยดงกลาวมสาเหตมาจากเหตการณทไมพงประสงค เมอทบทวน trigger ตวน ใหมองหาเหตผลของการย ายเขาหรอสงตอ และการเปลยนแปลงสภาวะของผปวย เชน การยายเขา ICU หลงจากเกด respiratory arrest และใสทอชวยหายใจ ถา respiratory arrest นนเปนภาวะแทรกซอนของ COPD กไมนบวาเปนเหตการณทไมพงประสงคเนองจากการผาตด แตถาเกดจาก pulmonary embolism ซงเกดขนหลงผาตดกคอวาเปนเหตการณทไมพงประสงคเนองจารกการผาตด


26

การรบเขา ICU ทมการวางแผนลวงหนาส าหรบการผาตดบางประเภท เชน การผาตดชองอกหรอชองทอง จะไมถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงคหากเปนการปฏบตตอผปวยประเภทนทกราย Intubation or Reintubation or use of BiPAP in Post Anesthesia Care Unit (PACU) ถามการถอดทอชวยหายใจเรวเกนไป หรอในขณะทผปวยยงไมฟนดจากการระงบความรสก อาจจะตองมการใสทอชวยหายใจใน RR การใหยาแกปวดใน RR อาจจะน ามาสการกดการหายใจถงขนทตองใสทอชวยหายใจ กรณนจะถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค X-ray Intra-operatively or in Post Anesthesia Care Unit การถายภาพรงสซงไมไดเปนสวนหนงของการท าหตถการ แตกระท าเพอคนหาสงของทตกคาง เชน เครองมอหรอผาซบเลอด ถอวาเปน positive trigger การคนหาสงของทตกคางอยทตองมการท าหตถการเพมขนถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค Intra or Post-operative Death การเสยชวตทกรายทเกดขนระหวางหรอหลงการผาตดควรถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค การเสยชวตหลงผาตดควรมการทบทวนหาสาเหตทเฉพาะเจาะจง แตโดยทวไปแลวทกรายถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค การเรยนรจะไดจากเหตการณทน ามาสการเสยชวต Mechanical Ventilation Greater than 24 Hours Post-operatively การใชเครองชวยหายใจหล งการผาตดเปนระยะเวลาสนๆ ส าหรบการผาตดหวใจ ผาตดใหญทางชองอก และการผาตดชองทองบางอยาง เปนสงทมการวางแผนลวงหนา ซงหากมการใชเครองชวยหายใจเกนกวา 24 ชวโมง ควรพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนระหวางหรอหลงการผาตด ผปวยทมโรคระบบทางเดนหายใจหรอระบบกลามเนอ อาจจะประสบความยากล าบากในการหยาเครองชวยหายใจหลงผาตด ท าใหตองใชเครองชวยหายใจนานขน แตกไมควรตดโอกาสทจะเกดเหตการณทไมพงประสงคออกไป ผทบทวนจะตองใชดลยพนจทางคลนกเพอพจารณาวาก ารดแลระหวางและหลงการผาตดทเกดขนนนเปนสวนหนงของการดแลโรคตามปกตหรอไม Intraoperative Administration of: Epinephrine, nor Epinephrine, Naloxone, Flumazenil ยาเหลานมไดใชในระหวางการผาตดตามปกต ใหทบทวนบนทกการระงบความรสกและบนท กการผาตดเพอพจารณาเหตผลของการใหยาเหลาน ภาวะความดนโลหตต าทเกดจากเลอดออกหรอการใหยากลอมประสาทมากเกนไป เปนตวอยางของเหตการณทไมพงประสงคทท าใหตองใชยาเหลานรกษา


27

Post-operative Increase in Troponin Levels Greater than 1.5 nanogram/ml การเพมขนของระดบ troponin หลงผาตดอาจแสดงถงเหตการณทไมพงประสงคเกยวกบหวใจ ผทบทวนจะตองใชดลยพนจทางคลนกเพอพจารณา Change of Anesthetic during Surgery ทบทวนบนทกการระงบความรสกเพอหาการเปลยนแปลงในวธใหการระ งบความรสก (general, regional block, ฯลฯ) ถาพบการเปลยนแปลง ใหทบทวนบนทกเพอหาสาเหตของการเปลยนแปลงวามทมาจากเหตการณทไมพงประสงค เชน การมเลอดออกมาก การแพสาร ฯลฯ หรอไม Consult Requested in PACU การมค าสงขอค าปรกษาหลงผาตดอาจ จะแสดงใหเหนวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนระหวางการผาตด โดยเฉพาะอยางยงหากการขอค าปรกษานนเกดขนใน RR ใหทบทวนเหตผลในบนทกขอค าปรกษาเพอพจารณาวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนหรอไม Occurrence of any Post-operative Complication หวขอนหมายถงภาวะแทรกซอนตางๆ เชน pulmonary embolism, deep vein thrombosis, แผลกดทบ, MI, ไตวาย ฯลฯ. Pathology Reports Normal or Identifying Specimen Unrelated to Initial Surgical Diagnosis รายงานทางพยาธวทยาทระบวาปกต แสดงถงการวนจฉยโรคก อนการผาตดทไมถกตอง และการผาตดทไมจ าเปน ซงถอวาเปนเหตการณทไมพงประสงค การตรวจชนเนอทตดออกมากควรสอดคลองกบการวนจฉยโรคกอนการผาตด เมอใดกตามทพบความไมสอดคลองระหวางรายงานผลทางพยาธวทยากบการวนจฉยโรคกอนการผาตด ควรมการมองหาโอกาสเกดเหตการณทไมพงประสงค Insertion of Arterial or Central Line during the Surgery ใหทบทวนบนทกการระงบความรสก บนทกพยาบาลหองผาตด และบนทกใน RR เพอหาหลกฐานวามการใส arterial หรอ central lines ในระหวางการผาตดหรอไม ในบางกรณ เชน การผาตดหวใจ การสอดใสสายนจะเปนสวนหนงของกระบวนการดแลตามปกต แตหากการสอดใสนนมไดเปนสวนหนงของกระบวนการดแลตามปกต กอาจจะบงชวามเหตการณทไมพงประสงคเกดขนระหวางการผาตด เชน เลอดออก , ภาวะความดนโลหตตามเนอง จากยา, anaphylaxis, การจดการกบสารน า, ฯลฯ


28

Intraoperative Time Greater than 6 Hours ผปวยทไดรบการจดใหอยในทาใดทาหนงเปนเวลานาน จะมความเพยงตอการเกดภาวะแทรกซอนและเหตการณทไมพงประสงคหลงผาตดมากขน ตวอยางเชน atelectasis, skin breakdown, แผลกดทบ , อนตรายตอเสนประสาท , range of motion, หรอความเจบปวด ใหมองหาหลกฐานของสงเหลานและเหตการณอนๆ ซงอาจจะเกดจากการอยในทาเดยวเปนเวลานาน Removal, Injury or Repair of Organ during Operative Procedure ใหทบทวนบนทกการผา ตดและหลงการผาตดเพอดหลกฐานวาหตถการทท านนมการซอมหรอตดอวยวะใดบางหรอไม หากการซอมหรอการตดนนมไดเกดจากการบาดเจบทเปนเหตผลของการผาตดครงนนแลว กถอวาการผาตดนนกอใหเกดอนตรายหรอความเสยหายตออวยวะ Intensive Care Module Trigger Explanations Pneumonia Onset เมอมการวนจยโรคปอดอบเสบใน ICU จะตองพจารณาอยางระมดระวง การตดเชอทเรมเกดขนในโรงพยาบาลถอวาเปนการตดเชอในโรงพยาบาล การรบไวนอนโรงพยาบาลซ าอาจจะเปนโรคปอดอกเสบตดเชอทเกดจากการนอนโรงพยาบาลครงทแลว โดยเฉพาะหากมการดอยาตานจลชพ Readmission to the Intensive Care Unit การกลบเขานอน ICU ซ าแสดงถงโอกาสทจะเกดเหตการณทไมพงประสงคทหอผปวยหรอจากนอกโรงพยาบาล ใหมองหาความสมพนธกบสาเหต เชน การเกด pulmonary edema ซงเปนผลจากการใหน ามากเกนไปหรอจากการส าลก In-Unit Procedure ใหตรวจสอบการท าหตถการทขางเตยงผปวยขณะทอยใน ICU หตถการดงกลาวอาจจะมผลมาจากภาวะแทรกซอนทเกดขน บอยครงทอาจจะไมพบการบนทกภาวะแทรกซอนในบนทกการท าหตถการ ตองทบทวนวาผปวยไดรบการดแลอะไรบาง จงจะมองเหนวาเกดเหตการณทไมพงประสงคอะไรขน Intubation/Reintubation การใสทอชวยใหใจใน ICU หรอกอนทจะยายมา ICU จะตองมการทบทวนเหตการณทน ามาสการใสทอชวยหายใจนน Perinatal Module Trigger Explanations (ควรทบทวนเวชระเบยนของมารดาและทารกรวมกน)


29

Apgar Score Less than 7 at 5 minutes ใหมองหาเหตการณทเกดขนกบมารดา กระบวนการคลอด และกระบวนการ monitor มารดาและทารก ใหทบทวนการใชยาเชน ยากลอมประสาท ยาระงบความรสก Maternal/Neonatal Transport or Transfer การเคลอนยายหรอการสงตอไปยงโรงพยาบาลอนหรอระดบการดแลทสงขนภายในโรงพยาบาล จะตองมการทบทวนเพอหาเหตการณไมพงประสงคทเปนสาเหต Magnesium Sulfate or Terbutaline การพบค าสงการใชยาดงกลาว แสดงใหเหนถงภาวะความดนโลหตสงหรอ fetal distress ใหมองหา complicating factors Infant Serum Glucose < 50 mg/dl นบเฉพาะการทบทวนเวชระเบยนของทารกเทานน ในกรณทระดบน าตาลในเลอดของทารกต า แตทารกไมมอาการ กถอวาไมมเหตการณทไมพงประสงค อาการและอาการแสดงอาจจะพบในบนทกของพยาบาล เ ชน ซม , ตวสน , ทรนทราย , excessive sucking ฯลฯ ซงในกรณเหลานถอวาเปนอนตรายทเกดขน 3rd or 4th Degree Lacerations แสดงถงปญหาระหวางการคลอด การวางแผนทไมด ฯลฯ Induction of Delivery ใหมองหาการตดเชอและภาวะแทรกซอนของการดแลกอนคลอดและระหวางการคลอดอนๆ Emergency Department (ED) Module Trigger Explanations Readmission to the ED within 48 Hours ใหมองหาการวนจฉยโรคทผดพลาด อนตรกรยาของยา การตดเชอ หรอสาเหตอนๆ ซงน าผปวยกลบมาทหองฉกเฉน Time in ED Greater than 6 Hours การอยในหองฉกเฉนเปนเวลานานแสดงใหเหนถงประเดนการจดการไหลเวยนผปวยในโรงพยาบาล ซงอาจจะกอใหเกดภาวะแทรกซอนตอผปวยได


30

การพฒนาการใช Trigger tool ทางการพยาบาล บทบาทพยาบาลในการพยาบาล

เพญจนทร แสนประสาน, ดวงกมล วตราดลย และ กนกพร แจมสมบรณ. (2553). ยทธศาสตรการพฒนาคณภาพการพยาบาล : CQI to R to R. กรงเทพฯ : บรษท สขขมวทการพมพ จ ากด.

31

Patient + client

32

Patient + client

Patient + client

33

Patient + client

34

Patient + client

35

Patient + client

36

Patient + client

37

Patient + client

38

39

ตวอยางการทบทวนเวชระเบยน

40

41

42

43

44

45

46

47

Documents