Upload
duongque
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
A ALembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara
Atas Nama : Atas Nama :
Jabatan : Jabatan :
Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D Bidang : Eksekutiif / Legislatif / Yudikatif / BUMN-D
Lembaga : Lembaga :
Tingkat : x Pusat Daerah Tingkat : x Pusat Daerah
Unit Kerja : Unit Kerja :
...................,........................ ...................,........................
( ) ( ) ( ) ( )
Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Alamat Kantor : Alamat Kantor :
No. Telepon : No. Telepon :
*) Coret yang tidak perlu *) Coret yang tidak perlu
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA(MODEL KPK-A) (MODEL KPK-A)
Kotak Pos 575 Jakarta 10900 Kotak Pos 575 Jakarta 10900
TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR
Badan Litbang Pertanian Badan Litbang Pertanian
Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar Loka Pengkajian Teknologi Pertanian Sul Bar
Muh. Nur Muh. Nur
Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran
Yang menyerahkan
Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima
........................ ........................ ........................ ........................
........................ ........................ ........................ ........................
........................ ........................
........................ ........................
........................ ........................
........................ ........................
TIDAK DIPERJUALBELIKAN LHKPN MODEL KPK-A
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
I
Halaman i
1.
2.
3. Bacalah Petunjuk Pengisian LHKPN Model KPK-A dengan teliti dan seksama sebelum mengisi formulir.
PENYELENGGARA NEGARA YANG BERKEWAJIBAN MENGISI FORMULIR LHKPN MODEL KPK-A
Formulir LHKPN Model KPK-A, diisi oleh Penyelenggara Negara yang berdasarkan Undang-Undang No. 28 tahun1999 tentang Penyelenggara Negara yang bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme dan atauPeraturan yang berlaku di lingkungan instansinya, berkewajiban untuk melaporkan dan mengumumkankekayaannya.
Formulir LHKPN Model KPK-A hanya diisi oleh Penyelenggara Negara, yang untuk pertama kalinya melaporkanHarta Kekayaannya
Page 1
Halaman ii
DAFTAR ISI i
DAFTAR ISI ii
I. DATA PRIBADI 1
I.1. DATA PRIBADI 1
i.2. RIWAYAT JABATAN 2
II. DATA KELUARGA 3
II.1. DATA ISTRI/SUAMI 3
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN 4
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN 5
III. HARTA KEKAYAAN 6
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) 6
III.2. HARTA BERGERAK 7
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA 7
III.2.2 PERTERNAKAN, PERIKANAN, PERKEBUNAN, PERTANIAN, KEHUTANAN, PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA 8
III.2.3 HARTA BERGERAK LAINNYA 9
III.3. SURAT BERHARGA 10
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA 11
III.5. PIUTANG 12
III.6. HUTANG 13
IV RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA 14
V PENGHASILAN PENYELENGGAR NEGARA 15
V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN) 15
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN) 15
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 15
VI. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI PENYELENGGARA NEGARA 16
VI.1. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEKERJAAN (PER BULAN) 16
VI.2. PENGHASILAN ISTRI/SUAMI DARI PEROFESI/KEAHLIAN (PER TAHUN) 16
VII. PENGELUARAN 17
VIII. SURAT PERNYATAAN 18
IX. SURAT KUASA MENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN 19
X. SURAT KUASA 20
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA 21
XII. SURAT KUASA PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA (JOINT ACCOUNT) 22
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH 23
Halaman Jumlah
NOPEGNIPNRPNRKLAINNYA
*) Coret yang tidak perlu
terbaru4x6
BerwarnaPas Foto
0 4 2 0 1 6
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA
FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
PER : 0 5
Tgl. Bln. Thn.
Nama : MUH. NUR
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) : 19700404 200112 1 001
Jabatan : BENDAHARA PENGELUARAN
Unit Kerja : LOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN
Lembaga : KEMENTERIAN PERTANIAN
LHKPN MODEL KPK-A
NIP
Halaman ke 1 dari 23
1 Nama Lengkap :
2 Nomor KTP :
3 Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4 Tempat/Tgl. Lahir : - -
5 Pendidikan Tertinggi : 3 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. SM/D3 5. S1/D4 6. S2/SP1 7 S3/SP2
6 Agama : 1 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainnya
7 Status Perkawinan : 1 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Janda/Duda
8 NPWP :
9 Alamat Pekerjaan :
Jalan : Nomor :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. Fax : Email :
10 Alamat Rumah :
Jalan : /
Desa/Kelurahan *) : Kecamatan :
Kabupaten/Kota *) : Provinsi :
No. Telepon : Negara :
No. HP : No. Fax :
Keterangan : 1. Nama tidak disingkat & dicantumkan gelar. 2. Dilampirkan salinan atau foto copy KTP. 3. Dilamprkan salinan / copy NPWP. *) Coret yang tidak perlu
082335389235
/ 4 4
148809973807000
MAMUJU SULAWESI BARAT
TOLO
(0426)2321830 [email protected]
I. DATA PRIBADII.1. DATA PRIBADI
MUH. NUR
7304050404700001
(0426)2321830 INDONESIAKode Pos 91511
1970
H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENGRT/RW
H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG
INDONESIAKode Pos 91511
RANGAS RANGAS
MAMUJU SULAWESI BARAT
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 2 dari 23
2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln
2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln
2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln
2 1 31 12Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Tgl Bln Tgl Bln
Keterangan :Lampirkan salinan / copy SK jabatan terakhir
I.2. RIWAYAT JABATAN *)
Periode JabatanNo. Jabatan Nama Instansi Nomor Surat Keputusan Terhitung Mulai Tanggal Sampai Dengan
1.
( Tgl - Bln - Thn ) ( Tgl - Bln - Thn )1 2 3 4 5 6
2013 2013Thn Thn
BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT
/kpts/KU.410/12/2012
3.
2014 2014Thn Thn
BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT
5118/kpts/KU.410/12/20132.
2015 2015Thn Thn
BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT
5118/kpts/KU.410/12/2013
5.
2016 2016Thn Thn
BENDAHARA PENGELUARANLOKA PENGKAJIAN TEKNOLOGI PERTANIAN (LPTP) SULAWESI BARAT
5118/kpts/KU.410/12/20134.
Thn Thn
7.
Thn Thn
6.
Thn Thn
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 3 dari 23
Jumlah Isteri / Suami :
Jl. No.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)9 9 5 11
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Jl.
RT. RW.
Kelurahan/Desa **)
Kecamatan
Kab./Kota **)
Tgl Bln Thn Tgl Bln Thn Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan ***) Isikan jumlah istri / suami yang dilaporkan**) Coret yang tidak perlu
1 2 3 4
No.
II. DATA KELUARGA *)
II.1. DATA ISTRI/SUAMI **)1 orang ***)
Pekerjaan
5 6
Nama Istri/Suami dan Foto Tempat / Tanggal Lahir (Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Nikah (Tgl-Bln-Thn) Alamat Rumah
1
HASLINDA TOLOTOA TOLOTOA
KELARA
SULAWESI SELATAN
FotoJENEPONTO
2 x 3 1971 1994
IRT
TOLO TIMUR
INDONESIA
92371
TOLOTOA
2 x 3Foto
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 4 dari 23
Jumlah :
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : KecamatanWanita
Kandung 17 8 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Sekolah / Perguruan Tinggi : Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
20 4 Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu
5
II.2. DATA ANAK YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)
No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah
2 3Status
1 4
Nama & Alamat Sekolah / Perguruan Tinggi(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
92371
INDONESIA
2
TOLO
KELARAFoto
SULAWESI SELATAN
INDONESIA
SMU. NEGERI 1 KELARA
2 x 3 1998JENEPONTO
ASHABU KHARI WAHYU
JENEPONTO
1
AGUS HIDYATULLAH JENEPONTO
SULTAN ALAUDDIN, MAKASSAR
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
Foto
MAKASSAR
2 x 3 1995
TOLO
SULAWESI BARAT
MAKASSAR
LHKPN MODEL KPK-A
Pria
Kandung
Pria
Kandung
Halaman ke 5 dari 23
Jumlah :
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Pria Alamat : KecamatanWanita
Kandung 20 8 Kab./Kota ***)
Tiri Tgl Bln ThnAngkat
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Nama Kantor: Jl
RT. RW.
Kelurahan/Desa ***)
Alamat : Kecamatan
19 2 Kab./Kota ***)
Tgl Bln Thn
Provinsi
Negara
Kode Pos
No. Telepon
Keterangan : *) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan **) Isikan jumlah anak yang masih menjadi tanggungan yang dilaporkan***) Coret yang tidak perlu
5
II.3. DATA ANAK YANG TIDAK MENJADI TANGGUNGAN *)2 orang **)
No. Nama Anak / Jenis Kelamin / Alamat Rumah
2 3Status
1 4
Nama & Alamat Kantor(Tgl-Bln-Thn)
Tempat / Tanggal Lahir
92371
INDONESIA
92371
2
TOLO TIMUR
KELARAFoto
SULAWESI SELATAN
INDONESIA
2 x 3 2005JENEPONTO
AULI ASMAUL HUSNAH
JENEPONTO
1
AUDI AINUM NAIM JENEPONTO
TOLOTOA
TOLO TIMUR
KELARA
2003
TOLOTOA
SULAWESI SELATAN
JENEPONTO
LHKPN MODEL KPK-A
Pria
Kandung
Wanita
Kandung
Halaman ke 6 dari 23
RT/RW /
1(M2) Rp. Rp.
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami3. Anak
4. Lainnya
………………………………… (M2)
2 Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
RT/RW /
(M2) 1Rp. Rp.
(M2)
Rp. Rp.
Negara
Kode Pos
Keterangan : 1) Hubungan keluarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 3. Anak 1. Hasil Sendiri 4. Hasil Sendiri dan Warisan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
(Sertifikat / akte jual beli dan SPPT PBB terakhir pada masing-masing lokasi tanah) 2. Isteri/Suami 4. Lainnya 2. Warisan 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Hibah 6. Warisan dan Hibah
III. HARTA KEKAYAANIII.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
No. Lokasi / AlamatLuas Tanah / Atas Nama/ Asal Usul Tahun
Perolehan NJOPxLuas Tanah/BangunanNilai NJOP Saat Pelaporan
Kekayaan2) PerolehanLuas Bangunan Hub. Keluarga1)
No. Surat Tanah7 81 2 3 4
1Jalan
TOLOTOA Tanah
5 6
s.d
Dari
H. BAHARUDDIN
2015
H. YUCA TIRO
17,000,000.00 20,000,000.00
Kec. KELARABangunan
Kel./DesaTOLO TIMUR 25X30M
Dari1971
Provinsi SULAWESI SELATANNo. Surat Tanah s.d
Kab./KotaJENEPONTO 7X9
92371
2Jalan
MABERU/TOLO
10,000,000.00 50,000,000.00
INDONESIA
Tanah
HASLINDA
Dari
Kel./DesaTOLO s.d 25,000,000.00
6X35M
2014
30,000,000.00
Kec. KELARABangunan
Kab./KotaJENEPONTO
Dari
Provinsi SULAWESI BARATNo. Surat Tanah
s.d
92371
Sub Total / Total Rp. 100,000,000.00
0.00 0.00
INDONESIA
LHKPN MODEL KPK-A
4. Lainnya
4. Lainnya
2. Isteri/Suami
1. Yg Bersangkutan
Halaman ke 7 dari 23
Kode Jenis 1) : 1. Kapal Laut 2. Pesawat Udara 3. Mobil 4. Sepeda Motor 5. Alat Transport Lainnya 6. Mesin Lainnya
4 1 Rp. Rp.
ThnThn
1. Yg Bersangkutan2. Isteri/Suami
3. Anak 4 1 Rp. Rp.4. Lainnya
………………………………… ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Rp. Rp.
ThnThn
Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
( BPKB dan STNK ) 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
III.2. HARTA BERGERAK *)
III.2.1. ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN LAINNYA
Kode Jenis1)
Atas Nama / Hubungan Keluarga2)
Asal Usul Kekayaan3)
No. Polisi/ Merek / Model / Tahun Pembuatan Tahun PerolehanNo. Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
5 6 7 81 2 3 4
2010 16,000,000.00 3,500,000.00
2010
1
MUH. NUR
DD 3355 FN
YAMAHA JUFITER MX
2012 15,000,000.00 11,500,000.00
2012
2
HASLINDA
DD 2555 GD
HONDA BEAT
0.00 0.00/DWT
0.00 0.00/DWT
/DWT
Sub Total / Total Rp. 15,000,000.00
0.00 0.00
LHKPN MODEL KPK-A
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri/Suami
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
1. Yg Bersangkutan
Halaman ke 8 dari 23
Kode Jenis 1) : 1. Perternakan (ekor) 2. Perikanan (ton/kg) 3. Perkebunan (ton/m3) 4. Pertanian (ton/m3) 5. Kehutanan (ton/m3) 6. Pertambangan (ton) 7. Usaha Lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
/ Rp.
Keterangan : 2) Status Lahan 3) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Milik 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Sewa 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Garapan 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
III.2.2. PETERNAKAN,PERIKANAN,PERKEBUNAN,PERTANIAN,KEHUTANAN,PERTAMBANGAN DAN USAHA LAINNYA *)
No.Kode
Jenis1) Status Lahan / Tempat usaha
Atas Nama / Hubungan Keluarga2)
Asal Usul Kekayaan3)
Jumlah / Satuan Tahun PerolehanNama Jenis Lokasi/Negara Nilai Barang Modal Saat Pelaporan
2 3 4 5 6 7 8 9 10
s.d.
Dari
Dari
s.d.
s.d.
Dari
Sub Total / Total Rp. 0.00
Dari
s.d.
LHKPN MODEL KPK-A
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1. Milik
1. Milik
1. Milik
1. Milik
Halaman ke 9 dari 23
Kode Jenis1) 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Logam Mulia
1.Yg Bersangkutan 1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
2.Isteri/Suami 1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
3.Anak 1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat mMusik / Olah Raga
4.Lainnya 1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1
1
1 Rp. Rp.
2
1 Rp. Rp.
3
1 Rp. Rp.
Keterangan : 1) Hubungan keuarga dengan penyelenggara Negara 2) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA TETAP
No. Kode Jenis1) Nama Harta Kekayaan
Atas Nama / Hubungan Keluarga2)
Asal Usul Kekayaan3)
Jumlah / Satuan
Tahun Perolehan Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
8 92 3 4 5
/ 2008
10 GRAM
6 7
10 GRAM
3,500,000.00 4,000,000.001.2 s.d.
KALUNG
HASLINDA1
Dari
Dari
/ 2011
GELANG
HASLINDA1
Dari
/ 2010 3,750,000.00 4,250,000.001.2 s.d.
1.2 s.d.CINCIN
HASLINDA1
1,200,000.00 1,500,000.00
3 GRAM
Sub Total / Total Rp. 9,750,000.00
LHKPN MODEL KPK-A
2.Isteri/Suami
2.Isteri/Suami
2.Isteri/Suami
Halaman ke 10 dari 23
Kode Jenis1) : 1. Obligasi 2. Saham 3. Surat berharga lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
Rp.
US$
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box Rp.
3. Lainnya
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Rp.
US$
Keterangan : 4) Asal Usul kekayaan 5) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lamp salinan copy surat bukti kepemilikan surat berharga. 1. Hasil Sendiri 3. Hibah 5. Hasil Sendiri dan Hibah
Akta Pendirian 2. Warisan 4. Hasil Sendiri dan Warisan 6. Warisan dan Hibah
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
III.3. SURAT BERHARGA
No.Kode
Jenis1) Atas Nama / Hubungan
Keluarga3)Asal Usul
Kekayaan4) Tahun InvestasiJumlah
Lembar / % kepemilikan
Nama Perusahaan / Custodian
No. Kode Penempatan Nilai Jual Pada Saat Pelaporan 5)
6 7 8 92 3 4 5
Dari
Dari
s.d.
Dari
10 11
s.d.
s.d.
0.00
0.00
Lokasi Penyimpanan
Negara Tempat2)
Sub Total / Total
s.d.
Dari
LHKPN MODEL KPK-A
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1.Yg Bersangkutan
1. Rumah
1. Rumah
1. Rumah
1. Rumah
Halaman ke 11 dari 23
Kode Jenis1) : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
1.Yg Bersangkutan
2.Isteri/Suami
3.Anak
4.Lainnya 1
11 1 2001
1. Rumah
2. Bank/Deposit Box
3. Lainnya
Sub Total / Total Rp.
US$
Keterangan : 2) Tempat Penyimpanan 3) Hubungan Keluarga dengan Penyelenggara Negara 4) Asal Usul kekayaan
1. Lampirkan salinan copy surat bukti kepemilikan. 1. Rumah 1.Yang bersangkutan 1. Hasil Sendiri 5. Hasil Sendiri dan Hibah
(Rekening koran deposito giro dan buku tabungan) 2. Bank/Deposit Box 2. Isteri/Suami 2. Warisan 6. Warisan dan Hibah
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dgn kebutuhan 3. Lainnya 3. Anak 3. Hibah 7. hasil Sendiri, warisan dan Hibah
4. Lainnya 4. Hasil Sendiri dan Warisan
5) Isilah salah satu (Rp / US$)
Negara - Tempat 2)
9
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA
No.Kode
Jenis1)
Lokasi PenyimpananAtas Nama / Hubungan
Keluarga3)Asal Usul
Kekayaan4)Nama Bank / Lembaga
penyimpananTahun Buka
Rekening Saldo Saat Pelaporan 5)
14,600.00
US$
Nomor Rekening
2 3 - 4 5 6 7 8 10
Rp.INDONESIA MUH. NURBNI 0064590685
US$
Rp.
Rp.
US$
US$
Rp.
US$
Rp.
Rp.
US$
14,600.00
0.00
LHKPN MODEL KPK-A
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
1. Rumah 1.Yg Bersangkutan
Halaman ke 12 dari 23
1
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan : 2) Bentuk Piutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti piutang. 1. Uang
Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Barang
2 3 4 5 6 7
III.5. PIUTANG
No. Nama DebiturBentuk
Piutang 1)Tanggal Transaksi (Tgl-
Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn) Bentuk Agunan yang Diterima Nilai Piutang Saat Pelaporan 5)
US$
US$
US$
US$
US$
US$
Sub Total / Total0.00
0.00
US$
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 13 dari 23
1
Rp.1 22 2 22 2
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
US$
Keterangan : 2) Bentuk Hutang 3) Isilah salah satu (Rp / US$)
1. Lampirkan salinan copy surat bukti hutang. 1. Uang
2. Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan 2. Kartu Kredit
3. Barang
2 3 4 5 6 7
III.6. HUTANG
No. Nama KrediturBentuk
Hutang1)Tanggal Transaksi
(Tgl-Bln-Thn)Tanggal Jatuh Tempo
(Tgl-Bln-Thn)Bentuk Agunan yang Dijaminkan /
No. Kartu Kredit Nilai Hutang Saat Pelaporan 5)
1 BRI UNIT MATAERE DOKUMEN SK81,000,000.00
2013 2022 US$
US$
US$
US$
US$
US$
Sub Total / Total81,000,000.00
0.00
US$
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 14 dari 23
Posisi Per Tanggal : - -
IV. RINGKASAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
5 4 2016
TOTAL HARTA
(Rp./US$)1 2 3
Tgl Bln Thn
NOMOR NAMA HARTA KEKAYAAN
III.2. HARTA BERGERAK Rp.26,750,000.00
III.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp.100,000,000.00
III.3. SURAT BERHARGARp.
0.00
US$
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYARp.
0.00
US$
III.5. PIUTANGRp.
0.00
US$
Rp.126,750,000.00
SUB TOTAL HARTAUS$ 0.00
Rp.126,750,000.00
TOTAL HARTA KEKAYAANUS$ 0.00
III.6 HUTANG (-)Rp.
US$
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 15 dari 23
1
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1. Sewa 2. Bunga Bank 3. Bunga Obligasi 4. Dividen 5. Jasa Giro 6. Surat Berharga Lainnya 7. Hasil Penjualan Produksi 8. Penghasilan Lainnya
1
1
8
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan dan Jabatan Lain
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
2 3 4 5 6 7=(3+4+5)-(6)
V. PENGHASILAN PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih
KEMENTERIAN PERTANIAN Rp. 3,536,783.00 Rp. Rp. 2,304,000.00 Rp.
0.00
345,883.00 Rp. 5,494,900.00
Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp.
Rp. Rp.
(III.1 s/d III.5)
Rp. 0.00
5,494,900.00
Rp. Rp.
2 3 4 5
V.2. PENGHASILAN DARI KEKAYAAN YANG DIMILIKI (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1)Nama Harta Kekayaan yang Menimbulkan Penghasilan
Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
Rp. 6,000,000.002 2
1 Hasil dari pertanian (kebun dan sawah) 1
Rp.2 2
1 1
Rp.2 2
1 1
6,000,000.00
V.3. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / Badan Hukum / Perorangan Total Penghasilan Bersih
0.00
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 16 dari 23
1
TOTAL Rp.
Jenis Penghasilan1) : 1.Jasa Profesi 2. Keahlian Lainnya 3. Pensiunan Dari Jabatan Lain
1
1 Rp.
2 Rp.
3 Rp.
TOTAL Rp.
Keterangan :
*) Lembaran dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
**) Coret yang tidak perlu
2 3 4 5
VI. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI PENYELENGGARA NEGARA *)V.1. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI JABATAN (PER BULAN)
No. Nama Lembaga / Perusahaan Gaji Tunjangan Jabatan Honorarium / Tunjangan Lain Potongan-potongan Penghasilan Bersih
6 7=(3+4+5)-(6)
Rp. Rp.
KEMENTERIAN PERTANIAN Rp. Rp. Rp.
Rp. Rp. Rp.
Rp.
Rp. Rp. Rp. 0.00
Total Penghasilan Bersih
0.00
Rp. 0.00
0.00
Rp. Rp.
2 3 4
0.00
VI.2. PENGHASILAN ISTRI / SUAMI **) DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
No.Jenis
Penghasilan1) Nama Perusahaan / badan Hukum / Perorangan
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 17 dari 23
No.1
1. Konsumsi Rumah Tangga 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
2. Transportasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
3. Pendidikan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
4. Kesehatan 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
5. Rekreasi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
6. PPh Pribadi 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
7. Pajak lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
8. Pengeluaran Lainnya 1. 4.
2. 5. Rp.
3. 6. US $
*) Isilah salah satu (Rp. / US $ )
VII. PENGELUARAN *)Nama Pengeluaran Jenis Pengeluaran Pengeluaran Per Tahun
2 3 4
Konsumsi makan/minum/hari
5,400,000.00
10,800,000.00
Jajan dan biaya kontrakan
anak sekolah dan keperluan lain
30,000,000.00
2,500,000.00
Liburan anak sekolah
5,000,000.00
Pesta dll
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 18 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan bahwa :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara, saya buat dengan sesungguhnya dansebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Calon Penyelenggara Negara / Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **),sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas Dari Korupsi,Kolusi, dan Nepotisme, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi, Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2003 tentang Pemilihan Umum, serta Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah.--------------------------------------------------------------------
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral sebagai CalonPenyelenggara Negara/Penyelenggara Negara / Mantan Penyelenggara Negara **), dengan ini saya menyatakan:-------------------------------------------------------------------------a. Bersedia untuk tidak dicalonkan/ tidak dipilih atau diberhentikan sebagai Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara**).---------------------------------------------b. Bersedia menghadapi tuntutan / gugatan hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------
3. Bahwa apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan / atau peraturan lain yang berlaku di Komisi Pemberantasan Korupsi.-----------------------------------------------------------
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.--------------------------------
Mamuju, 05 APRIL 2016.Yang Menyatakan,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR...........................................
VIII. SURAT PERNYATAAN *)
LHKPN MODEL KPK-A
Materai Secukupnya
Halaman ke 19 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan BeritaNegara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi Instansi-instansi Pemerintah dan atau Pejabat-pejabat yang berwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk suatu perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercantum di dalamnya.----------------------------------------------------------
Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MAMUJU, 05 APRIL 2016....Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR
IX. SURAT KUASAMENGUMUMKAN HARTA KEKAYAAN *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 20 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : MUH. NUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Tempat/tgl lahir : TOLO, 04-04-1970. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Nomor KTP/Passport : 7304050404700001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NPWP : 148809973807000. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Alamat : JL. H. ABDUL MALIK PATTANA ENDENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-samamaupun sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :--------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :----------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak lain yang terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotokopi)Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yangberlaku. Apabila untuk perbuatan hukum tertentu memerlukan kuasa khusus, hal ini dianggap telah tercakup di dalamnya.-------------------------------------------------------------------Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani dan tidak dapat dicabut kembali dengan alasan apapun termasuk sebab-sebab yang diatur dalam Pasal 1813, Pasal 1814, Pasal 1815dan Pasal 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau berada di bawah pengampuan atau telah mendapatkan persetujuantertulis terlebih dahulu dari Penerima Kuasa.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MAMUJU, 05 APRIL 2016Pemberi Kuasa,
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Coret yang tidak perlu MUH. NUR
X. SURAT KUASA *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 21 dari 23
Surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan merupakan bagian tak terpisahkan dengan Surat Kuasa tertanggal :........................05 APRIL 2016
MAMUJU, 05 APRIL 2016 Pemberi Kuasa,
MUH. NUR
*) Form Lampiran Surat kuasa dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan
XI. LAMPIRAN SURAT KUASA *)
No. NAMA BANK / LEMBAGA NON BANK / LAIN-LAIN NO REKENING / NO SAHAM / NO POLIS ASURANSI / LAIN-LAIN KETERANGAN
1 2 3 4
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 22 dari 23
Yang bertanda-tangan di bawah ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama **) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/tgl lahir : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor KTP/Passport : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Menyatakan bahwa :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Saya menyetujui Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) untuk :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Mengetahui, memperoleh, memeriksa, dan mengklarifikasi, termasuk namun tidak terbatas pada :------------------------------------------------------------------------------------------
keberadaan dan kebenaran data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
b. Mengetahui dan mendapatkan laporan setiap akhir tahun, termasuk namun tidak terbatas pada :---------------------------------------------------------------------------------------------data keuangan Pemberi Kuasa yang berada pada :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
- lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;- lembaga/pihak/profesi yang terkait dengan efek; instansi pemerintah;- badan usaha dan/atau perusahaan
yang dibuat atas nama bersama dengan Calon Penyelenggara Negara/Penyelenggara Negara/Mantan Penyelenggara Negara***) yang bernama : ----------------------------------------
.................................................................................................... .................................................................................****)----------------------------------------------------------------------
Demikian persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.------------------------------------------------------------------------------------------------------
...............................,................................200....Mamuju, 05 April 2016Yang memberikan persetujuan,
*) Surat persetujuan ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah**) Diisi oleh pihak yang memiliki rekening bersama dengan Penyelenggara Negara ***) Coret yang tidak perlu ...........................................****) Nama Penyelenggara Negara
XII. SURAT PERSETUJUAN ATAS REKENING BERSAMA(JOINT ACCOUNT) *)
Materai Secukupnya
LHKPN MODEL KPK-A
Halaman ke 23 dari 23
Nama
Jabatan / Lembaga
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas harta kekayaan yang saya terima / berikan berupa hibah / warisan / hadiah **) adalah sebagai berikut
No.
1
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum
1) Hubungan dengan Penyelenggara Negara
1. Orang Tua / Mertua
2. Sdr Kandung atau Sdr Isteri / Suami
3. Anak kandung
4. Orang Lain
Keterangan
Nama Jelas :
Nopeg/NIP/NRP/NRK *) :
XIII. SURAT PERNYATAAN TENTANG HARTA KEKAYAAN HIBAH/WARISAN/HADIAH *)
Jenis dan Jumlah Harta Kekayaan Nilai Perolehan (Rp.)
Pemberi / Penerima - Hibah / Warisan / Hadiah **)
Nama Alamat Pada Waktu itu Hubungan Dg Penyelenggara Negara Tgl – Bln – Thn Keterangan / Penjelasan
2 3 4 5 6 7 8
1
Meterai
Muh. Nur
19700404 200112 1 001
Mamuju, 05 April 2016
Yang menyatakan
LHKPN MODEL KPK-A