MUH FAJRI simbika

  • View
    222

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

simbika anak

Text of MUH FAJRI simbika

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKIDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT :

Riwayat penyakit diberikan oleh : IbupenderitaKeluhan Utama : Melanjutkan pengobatanAnamnesis terpimpin : Rencana kemoterapi vincristin, ciclophosphamide, doxorubicin

Demam ada, sejak 3 hari yang lalu, kejang tidak ada, batuk lendir ada, sesak tidak ada, pilek ada, tidak ada muntah. Anak mau makan dan minum

Buang air kecil : lancar, kuning

Buang air besar : biasa, kuning

Perdarahan di gusi ada, sejak kemarin

Riwayat dirawat dirawat di RS. Wahidin Sudirohusoado Malignant Fibrosis Histiocytoma

Riwayatalergi : tidakada

Mengamati tangan : Lupa Satu suku kata : lupaMeraih benda: Lupa Menunjuk satu gambar: lupaTengkurap sendiri :LupaGigi pertama: lupa

MAKANAN :

ASI : pernahsampaisekarangSTATUS IMUNISASI

BELUM PERNAH

1

2

3

4

TIDAK TAHU

BCGHepatitis BPolio

DPT

CAmpak

HIB

IPD / pneumokokusvaricella

typhoid

Lain-lain

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :

Difteri: Tidak pernahDiare : PernahTetanus: Tidak pernah Varicella : Tidak pernahPertusis: Tidak pernah Kejang : Tidak pernahDemam Typhoid : Tidak pernah

Hepatitis : Tidak pernahTBC: Tidak pernahMorbilli : Tidak pernahAsma Bronchial : Tidak pernahMalaria : Tidak pernahIkterusNeonatorum : Tidak pernah

Lain-lain : Tidak pernah

Anak (ke 1dari 1 anak) Keguguran (-) kaliNo.

Sex

Umur

Sehat/Sakit ApaLaki-laki

6 tahunPenderita AYAH

Nama : AhmadUmur: 36 tahunPekerjaan: WiraswastaPendidikan terakhir :IBU

Nama : Ais ErnawatiUmur: MeninggalPekerjaan:Pendidikan terakhir : KESEHATANAyah : SehatIbu : MeninggalKeluarga Lain :

Masukbagiananak ke 14 kali

Tanggal 2-2-2015 jam ...

PEMERIKSAAN FISIS PERTAMA

Sex: Laki-lakiUmur: 6 tahun 8 bulan

BB: 17 kg

PB: 113cm

LingkarKepala : 51 cm LingkarDada : 57 cm

LingkarPerut : 50 cm

KU: Sakit berat/Gizi buruk/ sadar GCS15 E4M6V5T :100/70 mmHg

N : 92x/mnt

P : 24x/mnt

S : 38,60C

Pucat: (-) Cyanosis : (-) Tonus: normal Ikterus : (-) Turgor : baik Edema: (-)

Kepala : Mesosefal, normosefal

Muka : Simetris kiri sama dengan kanan

Rambut : hitam, lurus, sukar dicabut

Ubun2 besar : Sudah menutup

Telinga : Perdarahan telinga (-)

Mata :cekung tidak adaHidung : Epistaksis(-)

Bibir :Kering (-)

Lidah : Kotor (-)

Sel. Mulut :Stomatitis (-), perdarahan gusi (-)

Leher :Kaku kuduk (-)

Kulit : Skar BCG, Peteki di pipi, Ekimosis di mandibula destra, lutut kanan, dan tungkai bawah kananGigi 212|212 212|212Caries: tidak ada

Tenggorok : Hiperemistidak ada

Tonsil : T1 T1,hiperemis (-)Thoraks

Bentuk :Simetriskiri = kananPayudara : Tidakadakelainan

Jantung

Ictuscordis :TidaktampakBatas kiri :Lineamidklavikulariskiri

Batas kanan :Lineaparasternalis kananBatas atas : ICS III kiriIrama : BJ I/II murni, reguler

Shouffle :Bising(-)

Thrill : (-)

ParuPP: simetriskiri=kanan, iga gambang ada

PR: sela iga kiri sama dengan kanan

Sonor kiri = kanan

PK: Batas paruhepar ICS VI kanan

Batas parubelakangkiriV.Th XI

Batas parubelakangkananV.Th X

PD: bunyipernapasan: vesikuler

Bunyitambahan: ronkhidan wheezing (-)

Abdomen

PP :datar, ikutgerak napas

PK :timpani adaPD : peristaltik ada kesan normal

PR :

Limpa : tidak teraba

Hati :tidak teraba pembesaran

Massa : tidak teraba

Kelenjar 2 Limfa : limfadenopati (-)

Genitalia: tidak ada kelainan

Anggotagerak : wasting ada.

Tasbeh: Col. Vertebralis :Gibbus (-) scoliosis (-)KPR -/- BPR +/+ kesan normal

APR -/- TPR +/+

Reflex Patologik : Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Gordon tidakadaRINGKASAN RIWAYAT PENYAKITKeluhan Utama : Melanjutkan pengobatanAnamnesis terpimpin : Rencana kemoterapi vincristin, ciclophosphamide, doxorubicin

Demam ada, sejak 3 hari yang lalu, kejang tidak ada, batuk lendir ada, sesak tidak ada, pilek ada, tidak ada muntah. Anak mau makan dan minum

Buang air kecil : lancar, kuning

Buang air besar : biasa, kuning

Perdarahan di gusi ada, sejak kemarin

Riwayat dirawat dirawat di RS. Wahidin Sudirohusoado Malignant Fibrosis Histiocytoma

DIAGNOSA KERJA:

1. Malignant Fibrous Histyocitoma2. Febrile Neutropenia3. Trombositopenia4. Infeksi Saluran Pernafasan5. Nutritional Marasmus

FOLLOW UP2/2/201506.00Subjektif:

Demam tidak ada, tidak kejangTidak batuk, tidak sesak

Tidak muntah

Anak mau makan dan minum

Buang air besar : biasa, warna kuning

Buang air kecil : lancer, kuning

Objektif

Keadaan umum : lemah

Tekanan darah : 100.60 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Pernapasan : 24 kali/menit

Suhu : 38, 1oCSkala nyeri : 0 FLACC

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Mata : oculi dextra : tidak ada kelainan

Ocui sinistra : tampak sikatriks pada kornea ukuran 3 x 3 cm tidak ada hoperemis

Faring tidak hiperemis

Iga gambang tidak ada

Paru : bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan : ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung : bunyi jantung I/II murni, regular

Bising jantung tidak ada

Abdomen : peristaltik ada kesan normal

Hepar dan lien tidak teraba

Genitalia teraba 2 buah testis dalam scrotum ukuran 2 x 1,5 cm, tidak nyeri tekan, warna dan perabaan suhu sama dengan sekitar

Manifestasi perdarahan spontan tidak ada

Assesment

1. Malignant fibrous histiocytoma

2. Nutritional marasmus3. Febrile neutropenia

4. Trombositopenia

5. Infeksi saluran pernapasan akut

Planning

1. Atasi malignant fibrous histiocytoma dengan kemoterapi sesuai protocol soft tissue sarcoma

2. Atasi infeksi

3. Atasi demam

4. Atasi trombositopenia5. Jamin hidrasi6. Atasi batuk

7. Atasi nutritional marasmusCeftazidine 100 mg/kgBB/hari

= 850 mg/12 jam/intravenaGentamicine 40mg/12 jam/intravena

Paracetamol 10 mg/kgBB/hari

= 170 mg/8 jam/intravena (bila suhu 38,50C

Transfuse trombosit 7 unitInfus kaen 3b

Vectria syrup 5 ml/12 jam/oral

Rencana konsul divisi nutrisi dan penyakit metabolik

3/2/201506.00Subjektif:

Demam tidak ada, tidak kejang

Tidak batuk, tidak sesak

Tidak muntah

Anak mau makan dan minum

Buang air besar : biasa, warna kuning

Buang air kecil : lancer, kuning

Objektif

Keadaan umum : lemah

Tekanan darah : 100.60 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Pernapasan : 24 kali/menit

Suhu : 38, 1oC

Skala nyeri : 0 FLACC

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Mata : oculi dextra : tidak ada kelainan

Ocui sinistra : tampak sikatriks pada kornea ukuran 3 x 3 cm tidak ada hoperemis

Faring tidak hiperemis

Iga gambang tidak ada

Paru : bunyi pernapasan : vesikuler

Bunyi tambahan : ronkhi dan wheezing tidak ada

Jantung : bunyi jantung I/II murni, regular

Bising jantung tidak ada

Abdomen : peristaltik ada kesan normal

Hepar dan lien tidak teraba

Genitalia teraba 2 buah testis dalam scrotum ukuran 2 x 1,5 cm, tidak nyeri tekan, warna dan perabaan suhu sama dengan sekitar

Manifestasi perdarahan spontan tidak ada

Assesment

6. Malignant fibrous histiocytoma

7. Nutritional marasmus

8. Febrile neutropenia

9. Trombositopenia

10. Infeksi saluran pernapasan akut

Planning

8. Atasi malignant fibrous histiocytoma dengan kemoterapi sesuai protocol soft tissue sarcoma

9. Atasi infeksi

10. Atasi demam

11. Atasi trombositopenia

12. Jamin hidrasi

13. Atasi batukCeftazidine 100 mg/kgBB/hari

= 850 mg/12 jam/intravena

Gentamicine 40mg/12 jam/intravena

Paracetamol 10 mg/kgBB/hari

= 170 mg/8 jam/intravena (bila suhu 38,50C

Transfuse trombosit 7 unit

Infus kaen 3b

Vectria syrup 5 ml/12 jam/oral

Rencana konsul divisi nutrisi dan penyakit metabolikCeftazidine 100 mg/kgBB/hari

= 850 mg/12 jam/intravena

Meropenem 500 mg/8 jam/ intravena

Paracetamol 10 mg/kgBB/hari

= 170 mg/8 jam/intravena (bila suhu 38,50C

Makanan Biasa

Energi 1360 kkal

Protein 50 gram

4/2/2015

06.00Subjektif:

Demam tidak ada, tidak kejang

Tidak batuk, tidak sesak

Tidak muntah

Anak mau makan dan minum

Buang air besar : biasa, warna kuning

Buang air kecil : lancer, kuning

Objektif

Keadaan umum : lemah

Tekanan darah : 100.60 mmHg

Nadi : 100 kali/menit

Pernapasan : 24 kali/menit

Suhu : 38, 1oC

Skala nyeri : 0 FLACC

Tidak pucat, tidak ikterus, tidak ada stomatitis

Tidak ada limfadenopati

Mata : oculi dextra : tidak ada kelainan

Ocui sinistra : tampa