98250125-Endokrin-CA-Tiroid.doc

8/17/2019 98250125-Endokrin-CA-Tiroid.doc

1/26

LP CA TIROID

BAB I

PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid terletak di dalam leher bagian bawah, di sebelah kanan-

kiri anterior trakea, melekat pada tulang laring dan pada dinding laring.

Kelenjar ini terdiri dari 2 lobus yaitu lobus dextra dan sinistra yang saling

berhubungan oleh istmus. Masing-masing lobus tebalnya ±2 cm, panjangnya

±4 cm dan lebarnya ±2, cm. !truktur dari kelenjar tiroid terdiri dari banyak

"olikel-"olikel tertutup #$%%-&%% mikrometer' yang dibatasi sel epitel kuboid.

!ara" (asomotor pada kelenjar tiroid sebagian besar tidak bermielin dan

terdapat pada dinding arteri tiroid, sedangkan sara" simpatis berakhir pada

lamina basal "olikel yang merangsang langsung pada sel "olikel.

!el "olikel mengeluarkan cairan lekat yaitu koloida tiroid #materi

proteinaseosa berwarna merah muda' mengandung yodium yang dinamakan

hormon tiroxin (T4) dan triiodotironin (T3). )4 dan )& meningkatkan

kecepatan metabolisme basal tubuh #*M+' dengan mempercepat reaksi kimia

tubuh, mengatur penggunaan oksidasi dan udara pernapasan. !ekresinya

dipengaruhi hormon dari lobus anterior kelenjar hipo"isis yaitu

tirotropik)!. )& disekresikan oleh kelenjar tiroid hanya / sehingga

jumlahnya di dalam darah jauh lebih sedikit dan lebih sebentar daripada )4

namun )& empat kali lebih kuat intensitas dan kecepatan kerjanya. )4 juga

&


2/26

nantinya akan diubah menjadi )& di dalam jaringan, diantaranya karena "aktor

stress, intake makanan dan minuman beryodium, suhu, dan kebutuhan

oksigen. *ila kelenjar tiroid tidak akti" maka koloid dihasilkan banyak serta

"olikel akan membesar dan lapisan selnya datar.

!elain )4 dan )&, kelenjar tiroid mensekresikan juga

Tirokalsitonin/Kalsitonin untuk metabolisme kalsium tubuh, mempengaruhi

pertumbuhan dan perkembangan tubuh. Kalsitonin memacu pengendapan

kalsium di dalam tulang sehingga menurunkan konsentrasi kalsium dalam

cairan ekstra(askuler. Kelenjar tiroid akan meningkatkan pelepasan kalsitonin

bila kadar serum kalsium meningkat, dan sebaliknya.

4


3/26

BAB II

KONSEP DASAR KANKER TIROID

A. PENGERTIAN

• Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat #4'

tipe, yaitu papiler, "olikuler, anaplastik, dan meduler.

# www.medicastore.com '

• Kanker tiroid adalah pembesaran tiroid yang diskret.

# 0rice, !yl(ia 1., $ '

B. ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI

Kanker tiroid lebih sering ditemukan pada orang-orang yang pernah menjalani

terapi penyinaran di kepala, leher maupun dada. 3aktor resiko lainnya adalah

adanya riwayat keluarga yang menderita kanker tiroid dan gondok menahun

serta tetangga atau penduduk sekampung ada yang menderita kelainan

kelenjar gondok #endemis'. al ini lebih kepada pola hidup dan letak

geogra"is yang tidak mendukung pada pemenuhan intake yodium. !elain itu,

terdapat penyebab spesi"ik berdasarkan klasi"ikasi atau pembagian tipe kanker

tiroid, yaitu sebagai berikut

$. Kanker 0apiler

http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/http://www.medicastore.com/


4/26

5%-%/ dari kanker tiroid adalah kanker papiler. 2-& kali lebih sering

terjadi pada wanita. Kanker papiler lebih sering ditemukan pada orang

muda, tetapi pada usia lanjut kanker ini lebih cepat tumbuh dan menyebar.

+esiko tinggi terjadinya kanker papiler ditemukan pada orang yang pernah

menjalani terapi penyinaran di leher .

2. Kanker 3olikuler

$-2%/ dari kanker tiroid adalah kanker "olikuler. 6ni merupakan jenis

kanker yang paling tidak ganas dan paling mudah diobati. Kanker "olikuler

juga lebih sering ditemukan pada wanita, usia 2%-% tahun. Mirip tiroid

normal namun dapat berkembang lambat dan bermetastase cepat. 0ada

penderita yang tidak diobati, kematian disebabkan karena perluasan lokal

atau karena metastasis jauh mengikuti aliran darah dengan keterlibatan

yang luas dari tulang dan paru-paru.

&. Kanker 1naplastik

Kurang dari $%/ kanker tiroid merupakan kanker anaplastik. 6ni

merupakan jenis kanker tiroid yang sangat ganas. Kanker ini paling sering

ditemukan pada wanita usia lanjut. Kanker anaplastik tumbuh sangat cepat

dan biasanya menyebabkan benjolan yang besar di leher. Kanker ini

mengakibatkan kematian dalam beberapa minggu #bulan'. *iasanya terjadi

pada pasien-pasien tua dengan riwayat goiter yang lama dimana kelenjar

tiba-tiba #dalam waktu beberapa minggu atau bulan' mulai membesar dan

menghasilkan gejala-gejala penekanan, dis"agia atau kelumpuhan pita

5


5/26

suara, kematian akibat perluasan lokal yang masi" biasanya terjadi dalam

5-&5 bulan. Kanker ini sangat resisten terhadap pengobatan.

4. Kanker Meduler

0ada kanker meduler, kelenjar tiroid menghasilkan sejumlah besar

kalsitonin #dari sel 7'. Kanker meduler ini sangat jarang terjadi dan

merupakan penyakit keturunan. -$%/ dari semua kasus. Karakteristiknya

adalah bentuk tumor bulat, keras yang terletak di lobus tengah dan atas

kelenjar tiroid. Kanker cenderung menyebar melalu sistem getah bening ke

kelenjar getah bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang.

0ada metastase stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah

kelenjar lain # sindroma neoplasia endokrin multipel ', yakni

Pheochromocytomo #kelainan pada kelenjar adrenal' dan pertumbuhan

pesat kelenjar paratiroid. Kanker ini lebih agresi" dari pada kanker papiler

atau "olikuler tetapi tidak seagresi" kanker tiroid anaplastik.

. 8enis-8enis 9ain

a. 9im"oma

!atu-satunya jenis kanker tiroid yang tumbuh cepat yang berespon

baik terhadap pengobatan. 9im"oma tiroid kadang-kadang timbul pada

pasien dengan tiroiditis ashimoto yang lama dan sulit dibedakan dari

tiroiditis kronik. 6n(asi lim"osit pada "olikel tiroid dan dinding


6/26

pembuluh darah dapat membantu dalam membedakan lim"oma tiroid

dari tiroiditis kronik.

b. Kanker Metastatik ke )iroid

Kanker sistemik metastasis ke kelenjar tiroid, termasuk kanker

payudara dan ginjal, kanker bronkogenik dan melanoma maligna.

C. MANIFESTASI KLINIK

)anda dan gejala kanker tiroid adalah

$. )erdapat pembesaran kelenjar tiroid atau pembengkakan kelenjar getah

bening di daerah leher #karena metastasis'.

2. :odul ganas membesar cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali #dihitung

dalam minggu', tanpa nyeri.

&. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan

menelan yang menunjukkan adanya desakan eso"agus, atau perasaan sesak

yang menunjukkan adanya desakan in"iltrasi ke trakea.

4. !uara penderita berubah atau menjadi serak.

. *isa terjadi batuk atau batuk berdarah, serta diare atau sembelit.

D. PENATALAKSANAAN

!ecara umum, penatalaksanaan kanker tiroid adalah

• Operasi

0ada kanker tiroid yang masih berde"erensiasi baik, tindakan tiroidektomi

#operasi pengambilan tiroid' total merupakan pilihan untuk mengangkat

sebanyak mungkin jaringan tumor. 0ertimbangan dari tindakan ini antara

;


7/26

lain 5%-;/ pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua

lobus. -$%/ kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah

operasi unilateral.

• Terapi Ablasi Iodi! Radioa"#i$

)erapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total

dengan maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan

spesi"isitas sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker.

)erapi ablasi tidak dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter

berdiameter kurang $mm, kecuali ditemukan adanya penyebaran.

• Terapi Spresi L%Tiro"si&

!upresi terhadap )! pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan

karena adanya reseptor )! di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan

merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. arus juga

dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada

jangka panjang #-$ tahun' bisa menyebabkan gangguan metabolisme

tulang dan bisa meningkatkan risiko patah tulang.

!ecara khusus #berdasarkan klasi"ikasi kanker tiroid', penatalaksanaan kanker

tiroid adalah

$. 0enatalaksanaan Kanker 0apiler

Kanker ini diatasi dengan tindakan pembedahan, yang kadang melibatkan

pengangkatan kelenjar getah bening di sekitarnya. :odul dengan diameter


8/26

lebih kecil dari $, cm diangkat bersamaan dengan kelenjar tiroid di

sekitarnya, meskipun beberapa ahli menganjurkan untuk mengangkat

seluruh kelenjar tiroid. 0embedahan hampir selalu bisa menyembuhkan

kanker ini.


9/26

0engobatannya meliputi pengangkatan seluruh kelenjar tiroid.

9ebih dari 2& penderita kanker meduler yang merupakan bagian dari

sindroma neoplasia endokrin multipel, bertahan hidup $% tahun> jika

kanker meduler berdiri sendiri, maka angka harapan hidup penderitanya

tidak sebaik itu. Kadang kanker ini diturunkan, karena itu seseorang yang

memiliki hubungan darah dengan penderita kanker meduler, sebaiknya

menjalani penyaringan untuk kelainan genetik. 8ika hasilnya negati", maka

hampir dapat dipastikan orang tersebut tidak akan menderita kanker

meduler. 8ika hasilnya positi", maka dia akan menderita kanker meduler>

sehingga harus dipertimbangkan untuk menjalani pengangkatan tiroid

meskipun gejalanya belum timbul dan kadar kalsitonin darah belum

meningkat. Kadar kalsitonin yang tinggi atau peningkatan kadar kalsitonin

yang berlebihan setelah dilakukan tes perangsangan, juga membantu

dalam meramalkan apakah seseorang akan menderita kanker meduler.

E. PATOFISIOLOGI

)erapi penyinaran di kepala, leher dan dada, riwayat keluarga yang menderita

kanker tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk sekampung

ada yang menderita kelainan kelenjar gondok #endemis' dapat mencetuskan

timbulnya neoplasma yang menyebabkan timbulnya pertumbuhan kecil

#nodul' di dalam kelenjar tiroid seseorang. al ini dipengaruhi oleh pelepasan

)+ oleh ipotalamus.


10/26

0eningkatan )! ini akan meningkatkan massa tiroid yang akan berdi"eresiasi

sehingga memunculkan kanker tiroid. Kanker ini umumnya akan meluas

dengan metastasis dan in(asi kelenjar dan organ tubuh. *erikut perluasan

kanker pada organ tubuh yang lain

a. 0ada kanker papiler, kanker ini biasanya meluas dengan metastasis dalam

kelenjar dan dengan in(asi kelenjar getah bening lokal. !elama bertahun-

tahun tumbuh sangat lambat dan tetap berada dalam kelenjar tiroid dan

kelenjar getah bening lokal. 0ada pasien tua kanker ini bisa jadi lebih

agresi" dan mengin(asi secara lokal ke dalam otot dan trakea. !elain itu,

dapat tumbuh cepat dan berubah menjadi karsinoma anaplastik. 0ada

stadium lanjut, dapat menyebar ke paru-paru.

b. 0ada kanker "olikuler cenderung menyebar melalui aliran darah,

menyebarkan sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh. Kanker ini sedikit

lebih agresi" dari pada kanker papiler dan menyebar dengan in(asi lokal

kelenjar getah bening atau dengan in(asi pembuluh darah disertai

metastasis jauh ke tulang atau paru. Kanker-kanker ini sering tetap

mempunyai kemampuan untuk mengkonsentrasi iodin radioakti" untuk

membentuk tiroglobulin dan jarang untuk mensintesis )& dan )4.

c. 0ada kanker anaplastik, terjadi in(asi lokal pada stadium dini ke struktur

di sekitar tiroid lalu bermetastasis melalui saluran getah bening dan aliran

darah.

d. Kanker cenderung menyebar melalui sistem getah bening ke kelenjar getah

bening dan melalui darah ke hati, paru-paru dan tulang. 0ada metastase

$2


11/26

stadium dini dapat merupakan komplikasi dari masalah kelenjar lain

# sindroma neoplasia endokrin multipel '.

F. PATH'A(

$&

)erapi penyinaran di kepala, leher dan dada,

riwayat keluarga, endemis, konsumsi minim yodium

timbul neoplasma, pertumbuhan kecil

#nodul' di kelenjar tiroid

ipotalamus melepas )+

ipo"isis anterior akan merangsang

peningkatan sekresi )!

massa tiroid meningkat, berdi"erensi

menyebar melalui aliran darah ?

saluran getah bening

memunculkan kanker tiroid

)&,)4, Kalsitonin

meningkat

0embengkakan laring

Kurang

en etahuan


12/26

BAB III

ASUHAN KEPERA'ATAN

PADA PASIEN KANKER TIROID

A. PENGKA)IAN

*. A&a!&esis

1namnesis #keterangan riwayat penyakit' merupakan bagian penting

dalam menegakkan diagnosis. 0asien dengan nodul tiroid nontoksik baik

jinak maupun ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut

timbulnya keganasan. !ebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan

keluhan, kecuali jenis anaplastik yang sangat cepat membesar dalam

beberapa minggu saja. 0asien umumnya mengeluh adanya gejala

penekanan pada jalan napas #sesak' atau pada jalan makanan #sulit

menelan'. 0ada nodul dengan adanya perdarahan atau disertai in"eksi, bisa

menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid yang

mungkin timbul adalah suara serak.

$4

meluas dengan metastasis danin(asi kelenjar dan organ hati,

paru-paru dan tulang tubuh

:yeri akut

Kerusakan

menelanKerusakan

komunikasi

(erbal

7edera pita

suara, serak


13/26

+. Pe!eri"saa& $isi"

0erlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. @ang jinak, dari

riwayat keluarga nodul jinak, strumadi"us, multinoduler. 0ertumbuhannya

relati" besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak ter"iksir. Aejala

penekanan dan penyebarannya tidak ada. !edangkan yang ganas, dari

riwayat keluarga karsinoma medulare, nodul soliter, Bsia kurang dari 2%

tahun atau di atas 5% tahun. 0ria berisiko dua kali daripada wanita dan

riwayat terekspos radiasi leher. 0ertumbuhannya cepat membesar.

Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan ter"iksir. Aejala penekanan, ada

gangguan menelan dan suara serak. 0enyebarannya terjadi pembesaran

kelenjar lim"e leher.

,. Pe!eri"saa& pe&&-a&

0emeriksaan penunjang diagnostik dilakukan untuk menge(aluasi nodul

tiroid dapat berupa pemeriksaan laboratorium untuk penentuan status

"ungsi dengan memeriksa kadar )!s dan hormon tiroid, pemeriksaan

Bltrasonogra"i, sidik tiroid, 7) scan atau M+6, serta biopsi aspirasi jarum

halus dan terapi supresi )iroksin untuk diagnostik.

a. Pemeriksaan laboratorium dimaksudkan untuk memperoleh hasil

pemeriksaan "ungsi tiroid baik hipertiroid maupun hipotiroid yang

dapat menditeksi kemungkinan keganasan. 0emeriksaan )! yang

meningkat berguna untuk tiroiditis. 0emeriksaan kadar antibodi

$


14/26

antitiroid peroksidase dan antibodi antitiroglobulin penting untuk

diagnosis tiroiditis kronik ashimoto yang sering timbul nodul

unibilateral. !ehingga masih mungkin terdapat keganasan.

b. Pemeriksaan calcitonin merupakan pertanda untuk kanker tiroid

jenis medulare, sedangkan pemeriksaan kadar tiroglobulin cukup

sensiti" untuk keganasan tiroid tetapi tidak spesi"ik. Karena bisa

ditemukan pada keadaan lain seperti tiroiditis dan adenoma tiroid.

c. Pemeriksaan ltrasonogra!i yang merupakan pemeriksaan

nonin(asi" dan ideal. Khususnya dengan menggunakan CChigh

"reDuency real-timeCC #generasi baru B!A'.


15/26

m. 0ada sidik tiroid ;%-;/ nodul tiroid memberikan hasil

dingin #cold', sedangkan $%-$/ mempunyai risiko ganas. :odul

panas #hot' dijumpai sekitar / dengan risiko ganas paling rendah,

sedang nodul hangat #warm' $%-$/ dari seluruh nodul dengan

risiko ganas kurang dari $%/.

e. Pemeriksaan 7) scan #7omputed )omographic scanning' dan

M+6 #Magnetic +esonance 6maging' diperlukan bila ingin

mengetahui adanya perluasan struma substernal atau terdapat

kompresipenekanan pada jalan na"as.

". Pemeriksaan Biopsi Aspirasi Jarum Halus dianggap sebagai

metode yang e"ekti" untuk membedakan nodul jinak atau ganas

pada nodul tiroid yang soliter maupun pada yang multinoduler.

0emeriksaan biopsi aspirasi jarum halus ini mempunyai sensiti(itas

sebesar ;&/ dan spesi"isitas 2/.

g. Terapi supresi Tiroksin #untuk diagnostik'. +asionalisasi dari

tindakan ini adalah bahwa )! merupakan stimulator kuat untuk

"ungsi kelenjar tiroid dan pertumbuhannya. )es ini akan

meminimalisasi hasil negati" palsu pada biopsi aspirasi jarum

halus.

$


16/26

B. ANALISIS DATA

:o.

Kurang

pengetahuan

mengenai

penyakit, komdisi

dan prosedur

penatalaksanaan

$;


17/26

penyakit

C. DIAGNOSA KEPERA'ATAN

$. Kerusakan komunikasi (erbal berhubungan dengan cedera pita suara,

kerusakan sara" laring.

2. :yeri akut berhubungan dengan cedera pascaoperasi.

&. Kerusakan menelan berhubungan dengan tumor laringeal #kanker tiroid'.

4. Kurang pengetahuan mengenai penyakit, kondisi dan prosedur

penatalaksanaan penyakit berhubungan dengan keterbatasan paparan

in"ormasi

D. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION /NOC0

$.


18/26

- mengetahui waktu muncul dan permulaan nyeri

- penggunaan analgetik yang tepat

- menggunakan sumber pendukung yang tepat

- mengetahui gejala nyeri

&.


19/26

- menjelaskan tujuan prosedur

- menjelaskan langkahtahapan prosedur

- mendemonstrasikan prosedur

- menjelaskan e"ek samping yang potensial

:=7 #c' 0engetahuan tentang pengobatan

6ndikator - menjelaskan tentang cara penggunaan obat

- menjelaskan tentang e"eks damping obat

- menyebutkan nama obat dengan benar

- menjelaskan tentang cara penyimpanan obat dengan

benar

E. NURSING INTER1ENTION CLASSIFICATION /NIC0

$. :=7 6

:67 0eningkatan komunikasi de"isit bicara

1kti(itas

- 9ibatkan keluarga untuk membantu memahami apa yang

dibicarakan oleh pasien.

-


20/26

2. :=7 66

:67 Manajemen nyeri

1kti(itas

- Kaji ulang secara komprehensi" tentang nyeri meliputi lokasi,

karakteristik, penjalaran, keparahan, kualitas, "actor pencetus

- =bser(asi isyarat non (erbal atas ketidaknyamanan

- Aunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui

tanggapan pasien terhadap nyeri yang dialami

- Monitoring perubahan nyeri

- Kendalikan "actor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon

pasien atas ketidak nyamanan misalnya suhu ruang

- 1jarkan teknik non"armakologikal #kompres dingin, relaksasi,

guided imagery' sebelum, selama, dan setelah nyeri

- Kolaborasi medis pemberian analgetik

- 0astikan pasien menerima perawatan analgetik yang tepat

&. :=7 666

:67 )erapi menelan

1kti(itas

- indarkan minum minuman bersoda

- *antu pasien memilih posisi yang nyaman saat makan

- 1njurkan pasien untuk mem"leksikan kepalanya ke depan saat

makan unutk mendukung menelan

- Monitor tanda dan gejala aspirasi

22


21/26

- Monitor pergerakkan lidah saat makan

- 1njurkan pasien menjangkau makanan yang ada di bibir dan

sekitar mulut dengan lidah

- Monitor intake dan output makanan dan minuman, turgor kulit,

mukosa mulut

- !ediakan perawatan mulut

- Kolaborasi dengan ahli diet konsultasi tentang kebutuhan nutrisi

pasien

&. :=7 6F

:67 #a' 0engajaran 0roses 0enyakit

1kti(itas

- 8elaskan pato"isiologi penyakit dan hubungannya dengan anatomi

dan "isiologi

- 8elaskan tanda dan gejala penyakit

- 8elaskan kemungkinan komplikasi penyakit

- 6denti"ikasi penyebab

- 6n"ormasikan tentang kondisi pasien

-


22/26

- Kolaborasi tenaga kesehatan lain untuk memberikan in"ormasi

kepada pasien tentang penyakit.

:67 #b' 0engajaran 0rosedur treatment

1kti(itas

- 6n"ormasikan kepada pasien tentang prosedur meliputi, waktu,

durasi, tempat

- 8elaskan tujuan prosedur treament

- 1njurkan pasien agar ia kooperati" selama prosedur treatment

-


23/26

F. E1ALUASI

E(aluasi dilakukan dengan memperhatikan :ursing =utcomes 7lassi"ication

yang telah ditetapkan guna mengetahui perkembangan kondisi pasien setelah

dilakukan implementasi sesuai :ursing 6nter(ention 7lassi"ication. *eberapa

hasil e(aluasi yang ideal adalah sebagai berikut

$.


24/26

BAB I1

PENUTUP

Kanker tiroid adalah suatu keganasan pada tiroid yang memiliki empat #4' tipe,

yaitu papiler, "olikuler, anaplastik, dan meduler. Kanker tiroid lebih sering

ditemukan pada orang-orang yang pernah menjalani terapi penyinaran di kepala,

leher maupun dada. 3aktor resiko lainnya adalah adanya riwayat keluarga yang

menderita kanker tiroid dan gondok menahun serta tetangga atau penduduk

sekampung ada yang menderita kelainan kelenjar gondok #endemis'. al ini lebih

kepada pola hidup dan letak geogra"is yang tidak mendukung pada pemenuhan

intake yodium. 0enatalaksanaannya diantaranya adalah =perasi, )erapi 1blasi

6odium +adioakti", )erapi !upresi 9-)iroksin.

25


25/26

DAFTAR PUSTAKA

7loskey, 8.7, *ulecheck, A.M, $5. "o#a "nter$ention Pro%ect& 'ursing

"nter$ention lassi!ication ('") nd* Mosby, !t.9ouis.

Areenspan ? *axter, 2%%%, +ndokrinologi ,asar dan Klinik , EA7, 8akarta.

6sselbacher, Kurt 8, 2%%%, Harrison Prinsip-prinsip "lmu Penyakit ,alam, EA7,

8akarta.

8ohnson, M, dkk, 2%%%, "o#a "nter$ention Pro%ect& 'ursing .utomes

lassi!ication ('.) nd . Mosby, !t.9ouis.

Mansjoer, 1ri", dkk, 2%%%, Kapita Selekta Kedokteran, Media 1esculapius,

8akarta.

:1:


26/26

Documents

98250125-Endokrin-CA-Tiroid.doc