GANGGUAN DISTIMIKA. PENDAHULUANGAMBARAN UMUMMenurut DSM-IV-TR, ciri gangguan distimik yang paling khas adalah perasaan tidak adekuat, bersalah, iritabilitas, serta kemarahan; penarikan diri dari masyarakat; hilang minat; serta inaktivasi dan tidak produktif.Istilah distimia, yang berarti tidak menyenangkan (ill-humored) diperkenalkan pada tahun 1980. Sebelumnya, gangguan distimik diklasifikasikan sebagai neurosis depresif (juga disebut depresi neurotik).Gangguan distimik dibedakan dengan gangguan depresif berat berdasarkan fakta bahwa pasien mengeluh selalu merasa depresi. Riwayat keluarga pasien dengan distimia secara khas dipenuhi gangguan depresif serta bipolar.

B. EPIDEMIOLOGIInsiden dan prevalensiGangguan distimik memiliki prevalensi 5-6% dari keseluruhan gangguan depresi. Jenis kelaminCyranowski (2001) mengatakan kejadian distimik pada dan sebelum pubertas dan sesudah masa pubertas adalah sama. Namun memasuki masa dewasa , memiliki angka kejadian lebih besar dibandingkan dengan ratio 2:1. Pada lansia gangguan distimik lebih besar pada .

UsiaGangguan distimik memiliki onset pada usia muda, yaitu pada masa kanak-kanak dengan keluhan perasaan tidak bahagia yang tidak dapat dijelaskan dan terus berlanjut saat memasuki masa remaja dan menginjak usia 20 tahun.

Gangguan distimik sering terdapat bersamaan dengan gangguan jiwa lain, terutama gangguan depresif berat. Pasien juga dapat memiliki gangguan ansietas yang terdapat bersamaan (gangguan panik), penyalahgunaan zat, dan gangguan kepribadian ambang.

C. ETIOLOGI Faktor biologikAda data yang menunjukkan bahwa dasar biologik untuk gejala gangguan distimik dan gangguan depresi berat adalah sama, tetapi dasar untuk psikopatologiknya berbeda.Beberapa penilitian menunjukkan keterkaitan neurotransmitter Serotonin dan Noradrenergik terlibat dalam gangguan distimik. Pada pemeriksaan EEG dan polisonogram, menunjukkan terjadinya gangguan tidur yang ditandai dengan menurunnya masa latensi Rapid Eye Movement (REM), dan meningkatnya densitas REM serta terganggunya kontinuitas dari tidur.Individu dengan kepribadian antisosial, ambang, ketergantungan, histrionik, depresif dan skizotipal memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan distimik.

Faktor psikososialTeori psikodinamik mengenai timbulnya gangguan distimik menyatakan bahwa gangguan ini berasal dari perkembangan ego dan kepribadian dan berpuncak pada kesulitan dalam beradaptasi pada masa remaja dan dewasa.Menurut Sigmund Freud, di dalam Mourning and Melancholia menyatakan bahwa kekecewaan interpersonal di awal kehidupan dapat menyebabkan kerentanan terhadap depresi, menyebabkan ambivalensi hubungan cinta sebagai orang dewasa; kehilangan atau ancaman akan kehilangan pada kehidupan dewasa kemudian mencetuskan depresi. Orang yang rentan terhadap depresi secara oral bergantung dan membutuhkan kepuasan narsistik yang konstan. Apabila individu kekurangan cinta, kasih sayang dan perhatian, mereka menjadi depresi secara klinis. Bila mereka kehilangan objek cintanya maka mekanisme pertahanan yang digunakan adalah internalisasi atau introjeksi objek yang hilang.Menurut Teori Kognitif: Teori ini berpegang pada perbedaan antara kenyataan dan situasi khayalan mengakibatkan berkurangnya harga diri dan rasa tidak berdaya.D. PERJALANAN PENYAKITUsia awitan. Gangguan distimik seringkali terjadi pada usia sebelum remaja, yang terus berlanjut hingga memasuki usia 20an, dengan gejala yang samar-samar. Prevalensi gangguan distimik dengan late onset sangat sedikit, yaitu dengan usia awitan pada usia pertengahan dan usia lanjut. Setelah mengalami 1 dekade gejala, pasien baru mencari bantuan. Dari penelitian diketahui sekitar 20% dari mereka yang mengalami neurosis depresi berkembang menjadi gangguan depresi berat.Penyesuaian sosial. Pasien dengan gangguan distimik biasanya memiliki fungsi sosial yang stabil. Namun seringkali kestabilan itu terganggu, biasanya mereka meninggalkan aktivitas sosial dan kegiatan yang biasanya menyenangkan dan mengkompensasi dengan terus bekerja sehingga menimbulkan masalah dalam perkawinan.Perjalanan penyakit. Onset gangguan berlangsung perlahan dimulai sejak akhir masa kanak atau awal masa remaja. Pasien dengan gangguan distimik sering mengeluh selalu merasa sedih sejak lahir atau sepanjang waktu. 15-20% anak yang mengalami gangguan distimik akan menjadi hipomanik, manik atau gangguan mood campuran setelah pubertas. Gangguan distimik pada orang dewasa seringkali bersifat unipolar dengan atau tanpa gangguan depresi mayor, dan jarang menjadi hipomanik atau manik.

E. TANDA DAN GEJALADepresi menimbulkan perubahan dalam:1. Perubahan dalam pikiranMengeluh sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan. Beberapa orang mengeluh masalah dengan ingatan jangka pendek, lupa berbagai hal sepanjang waktu, pikiran negatif, pesimis, rendah diri, rasa bersalah, kritik diri.2. Perubahan dalam perasaanKebanyakan merasa sedih tanpa alasan yang jelas. Motivasi menurun sampai apati, merasa lamban dan lelah sepanjang waktu. Terkadang karena mereka iritabel keadaan ini menjadi masalah, karena mereka sulit mengontrol amarahnya. Pasien terlihat apati. Mereka merasa tak nyaman berhubungan dengan orang lain, hal ini yang menimbulkan penarikan diri dari pergaulan sosial. Ada perubahan selera makan, dalam bentuk meningkat ataupun menurun. Sering marah, dorongan seksual menurun.3. Perubahan dalam kesehatan fisikTimbul kelelahan kronik sehingga banyak waktu yang disia-siakan dan banyak tidur. Mereka juga sering mengeluhkan banyak sakit dan rasa nyeri.Pada pasien gangguan distimik tidak ditemukan adanya gejala psikotik. Gangguan distimik sering dialami oleh pasien yang mengalami gangguan fisik yang kronik terutama pada lansia.

Niculescu dan Akisal mengemukakan 2 subtipe gangguan distimik:1. Distimik anksietas dengan gejala berupa rasa rendah diri, kegelisahan yang tidak berarah dan sensitif terhadap penolakan dalam berelasi dengan orang lain. Pasien subtipe ini cenderung untuk mencari pertolongan.2. Distimik anergik dengan gejala energi yang rendah, hipersomnia dan ahedonia. Subtipe ini berespon lebih baik dengan antidepresan yang dapat meningkatakan dopamin dan norepinefrin.

F. PEMERIKSAAN STATUS MENTALPada pemeriksaan status mental mnyerupai status mental yang ditemui pada pasien dengan gangguan depresi.Pembicaraab yang terbata-bata dengan volume suara yang pelan. Mood yang turun sesuai dengan afek. Pasien juga memperlihatkan kontak mata dan ekspresi wajah yang terbatas. Pada pemeriksaan status mental perlu dievaluasi mengenai ide bunuh diri.

G. PEMERIKSAAN FISIKTidak ada yang patognomik untuk gangguan distimik namun dapat ditemukan: Adanya peningkatan atau penurunan berat badan (BB) yang bermakna Temperatur tubuh yang menurun, reflek yang lambat dan gejala lain untuk hipotiroid.

H. DIAGNOSISKriteria Diagnosis untuk Gangguan Distimik Menurut DSM-IV-TR

A. Mood depresi hampir sepanjang hari selama berhari-hari, lebih banyak depresi daripada tidak, sebagaimana ditunjukkan secara subjektif atau melalui pengamatan orang lain, untuk setidaknya 2 tahun. Catatan: pada anak dan remaja, mood dapat iritabel dan durasinya harus 1 tahun .B. Saat depresi terdapat 2 atau lebih gejala berikut:1. Nafsu makan menurun atau berlebih2. Insomnia atau hipersomnia3. Kurang tenaga atau lelah4. Harga diri menurun5. Kurang konsentrasi dan sulit mengambil keputusan6. Rasa putus asaC. Selama periode 2 tahun gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), orang tersebut tidak pernah bebas gejala dalam kriteria A dan B > 2 bulan.D. Tidak pernah da episode depresi berat selama 2 tahun pertama gangguan (1 tahun untuk anak-anak dan remaja), tidak dalam bentuk gangguan depresi berat kronis ataupun gangguan depresi berat dalam remisi partial. Catatan: mungkin terdapat episode depresi mayor sebelumnya asalkan terdapat remisi lengkap (tidak ada tanda atau gejala bermakna selama 2 bulan) sebelum perkembangan gangguan distimik. Selain hal tersebut, setelah 2 tahun sejak awal terjadinya gangguan distimik (1 tahun untuk anak-anak dan remaja) dapat saja timbul episode gangguan depresi berat yang tumpang tindih pada distimik, maka kedua diagnosis dapat ditegakkan asalkan membuhi kriteria untuk episode depresi mayor.E. Tidak pernah terdapat episode manik, episode campuran, atau episode hipomanik dan tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan siklotimik.F. Gangguan tidak terjadi bersamaan dengan gangguan psikotik kronis, seperti Skizofrenia atau gangguan waham.G. Gejala bukan merupakan efek fisiologi langsung dari zat.H.Gejala menyebabkan penderitaan atau gangguan yang bermakna secara klinis dalam fungsi sosial, pekerjaan atau fungsi penting lainnya. Juga disebutkan bila; Awitan awal: sebelum usia 21 tahun

Awitan lambat: pada usia 21 tahun atau lebih Untuk 2 tahun terakhir gangguan distimik disebut ciri atipikal.

.Tabel 1: KriteriaDiagnostik untuk Gangguan Distimik menurut DSM-IV

I. DIAGNOSIS BANDING1. Gangguan depresif ringanGangguan depresi ringan ditandai dengan episode gejala depresif yang lebih ringan daripada gejala yang ditemukan pada depresif berat. Perbedaannya adalah sifat episodik gejala gangguan depresif ringan. Antara episode, pasien gangguan depresif ringan memiliki mood eutimik, sedangkan pasien gangguan distimik tidak memiliki gangguan periode eutimik.

2. Gangguan depresif singkat berulangGangguan depresif singkat berulang ditandai dengan periode singkat (< 2 minggu) timbulnya episode depresif. Pasien dengan gangguan ini memenuhi kriteria dignostik gangguan depresif berat jika episodenya bertahan lebih lama. Perbedaannya: pasien gangguan depresif singkat berulang memiliki gangguan episodik dan keparahan gejalanya lebih berat.

3. Depresi gandaSekitar 40% pasien dengan depresif berat juga memuhi kriteria gangguan distimik, suatu kombinasi yang sering disebut depresi ganda.

4. Penyalahgunaan alkohol dan zatPasien dengan gangguan distimik cenderung membentuk metode koping untuk kedaan depresi kronisnya. Sehingga mereka cenderung menggunakan alkohol atau stimulan seperti kokain.

J. PENATALAKSANAAN1. FARMAKOLOGIAntidepresan dibutuhkan untuk mengatasi gangguan vegetatif yang sering dialami oleh penderita distimik, seperti gangguan tidur, lelah, anhedonia dan rasa nyeri.Dari beberapa pelaporan bahwa SSRIs, tricyclic anti depresantdan monoamine oksidase inhibitor sama efektif, tetapi SSRIs yang dapat ditoleransi dengan baik.Pengguanaan antidepresan harus berhati-hati untuk pasein gangguan distimik dengan komorbiditas ganguan cemas, karena dosis awal yang terlalu tinggi akan memberikan efek samping yang mempengaruhi kepatuhan dalam minum obat.Antidepresan golongan SSRI yang seringkali diberikan dalah Fluoxetin dengan dosis awal 20mg (dewasa), 1x1 tang diberikan pagi hari. Dosis dapat ditingkatkan secra perlahan-lahan dengan dosis maksimal 80mg. Dapat juga diberikan Sertalin dengan dosis awal 50mg (dewasa) 1x1 pada pagi hari.

2. NON-FARMAKOLOGI Terapi kognitifSuatu teknik mengajarkan pasien cara berpikir dan bersikap untuk menggantikan sikap negatif yang salah mengenai diri mereka sendiri, dunia dan masa depan. Terapi ini merupakan terapi program jangka pendek. Terapi perilakuTerapi perilaku sering digunakan untuk menerapi ketidakberdayaan yang dipelajari pada sejumlah pasien yang tampaknya menghadapi setiap tantangan kehidupan dengan rasa ketidakmampuan. Terapi interpersonalBerlangsung sekitar 12 16 minggu sesi dan dapat dikombinasi dengan obat antidepresan. Terapi keluarga dan kelompokTerapi keluarga dapat membantu pasien dan keluarga pasein untuk menghadapi gejala gangguan.Terapi kelompok dapat membantu pasien yang menarik diri mempelajari cara baru menghadapi masalah interpersonalnya di dalam situiasi sosial.K. TINDAK LANJUTPasien harus diperiksa secara lanjutan untuk mengevaluasi apakah ada pikiran dan perilaku yang dapat membahayakan diri sendiri dan orang lain. Apabila hal tersebut ditemukan maka pasien sebaiknya menjalani rawat inap,Pada pasien rawat jalan harus dievaluasi: Perlunya edukasi bagi pasien bahwa obat harus dilanjutkan selama 6 bulan sebelum dosis diturunkan. Oleh karena penggunaan antidepresan dalam jangka panjang maka dievaluasi efektivitasnya. Apabila efektivitasnya kurang maka obat diganti dengan golongan lainnya. Komplikasi yang dapat terjadi adalah gangguan depresi mayor dan bipolar. Komplikasi lainnya adalah kecenderungan untuk bunuh diri dan mortalitas akibat gangguan fisik yang menyertainya.L. PROGNOSISPrognosis bervariasi. Prediksi kedepan tentang prognosis gangguan distimik dengan adanya tatalaksana obat antidepresan yang baru seperti fluoxetine (Prozac), bupropion (Wellbutrin) dan terapi kognitif dan perilaku akan memperlihatkan hasil yang baik. Sekitar 25% dari gangguan distimik tidak mencapai pemulihan lengkap.