VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA

VENTILACION DE ALTA FRECUENCIATANIA P. SOLS MEZARINOPediatra Neonatloga - HNERMDEFINICINVentilacin mecnica que usa volmenes tidales pequeos, a veces incluso menores al espacio muerto anatmico, y frecuencias respiratorias muy rpidas (120 1200 respiraciones por minuto o 2 20Hz).Ventajas sobre la ventilacin convencional:uso de presiones bajas en la va area proximalcapacidad de manejar la oxigenacin y ventilacin adecuada e independientemente usando volmenes tidales extremadamente pequeos preservacin de la arquitectura pulmonar normal aun con presiones medias de la va area altas.Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011Tipos de VAFKeszler. Neoreviews 2006; 7: e234 e249

VENTILACIN ALTA FRECUENCIA OSCILATORIAVentilacin artificial en la cual se genera en el pulmn un flujo oscilatorio con fases inspiratoria y espiratoria claramente definidas, a una frecuencia mayor de 2 Hz. Esto incluye las oscilaciones de alta frecuencia entregadas con una bomba de pistn o un dispositivo similar en una va area abierta a travs de un tubo endotraqueal y las altas frecuencias oscilatorias causadas por compresin superficial rpida torcica o de todo el cuerpo.Chang. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984: 56: 553 - 563

Mecanismos de transporte de gasesVentilacin alveolar directa de las unidades alveolares mas cercanas a la va area principal

Fenmeno de Pendelluft, debido a las diferentes constantes de tiempo de las unidades alveolares vecinas; se producir paso de gas, segn el ciclo, entre ellas.

Chang. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984: 56: 553 - 563Mecanismos de transporte de gasesDispersin convectiva axial, los perfiles de velocidad del gas en las vas respiratorias son asimtricos, acentundose en las bifurcaciones bronquiales, presentando unos perfiles inspiratorios ms alterados que los espiratorios. La presencia de turbulencias aumentadas produce un elevado grado de mezcla de gases.Chang. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984: 56: 553 - 563

Mecanismos de transporte de gasesLey de Taylor o de la dispersin aumentada. La dispersin de un gas es la resultante de la interaccin de su perfil de velocidad axial y su difusin exterior. A frecuencias altas se produce dentro de la columna de gases un flujo turbulento que conlleva una gran mezcla de gas entre el flujo central y el lateral.

Chang. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984: 56: 553 - 563Mecanismos de transporte de gasesDifusin molecular. Se trata del transporte de gas producido por la difusin de las molculas de O2 y CO2 a travs de la membrana alveolocapilar por efecto de los diferentes gradientes de presinChang. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984: 56: 553 - 563

Pillow. Crit Care Med 2005; 33: S135 - S141VMC vs VAFOinspirexpirinspirVMCVAFO

10INDICACIONESFracaso de ventilacin mecnica convencional: PaO2 55 mmHg con FR >60/min y FiO2 >0,8 que precise:PIP > 18 cmH2O para RNPT con PN< 750 gPIP > 20 cmH2O para RNPT con PN 750 - 999 gPIP > 25 cmH2O para RNPT con PN 1.000-1.499 g PIP > 28 cmH2O para RNPT con PN > 1.499 g. Valores de PaCO2 ms altos pueden tolerarse en EPC y/o si el pH >7,25. En EMH considerar fracaso de VMC despus de una dosis inicial de surfactanteAn Esp Pediatr 2002; 57:238 - 43

INDICACIONESEscape areo grave:Enfisema intersticial que precise PIP superiores a los definidos para el fracaso de la VMC. En el enfisema intersticial difuso grave plantearse VAFO sin tener en cuenta los criterios de PIP mxima. Neumotrax que mantenga fstula activa ms de 12h tras presin negativa o que se asocie a neumopericardio o neumoperitoneo.An Esp Pediatr 2002; 57:238 - 43

Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011INDICACIONESHipertensin pulmonar persistente del recin nacido. Con fracaso de la VMC (ndice de oxigenacin >20) independiente de la indicacin de xido ntrico inhalado.Hernia diafragmtica congnita grave en la fase de estabilizacin que precise PIP > 25 cmH2O y con ndice de oxigenacin superior a 15.An Esp Pediatr 2002; 57:238 - 43OxigenacinLa oxigenacin depende de la MAP y la FiO2. MAP ptima: permite superar la presin de cierre alveolar y reclutar el mayor nmero posible de alvolos, aumentando al mximo la superficie pulmonar, para realizar el intercambio gaseoso sin incrementar la resistencia vascular pulmonar o disminuir el gasto cardaco; esta MAP tiene que ser inicialmente mantenida para evitar el desrreclutamiento alveolar.

An Esp Pediatr 2002; 57:238 - 43Optimizacin del volumen pulmonarInsuflacin sostenida: aplicar presiones medias de la va area relativamente altas por 15 a 30 segundos en intervalos variables.Aumento gradual de la presin media de la va area: paso a paso (1-2cmH2O en pocos minutos) hasta que los valores de SatO2 incrementen significativamente.Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011Journal of Paediatrics and Child Health 2012; 48: 740 - 746

Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011OxigenacinIniciar con MAP 2 a 3 cmH2O por encima a la requerida en ventilacin convencional (en caso de escape areo con igual MAP) y FiO2 de 1.Para el reclutamiento pulmonar puede requerirse aumentos progresivos de la MAP de 1 a 2 cmH2O hasta que la SatO2 aumente hasta 95% (o la medicin de los niveles de oxigeno arterial no aumenten ms) o aumentando la MAP 5 a 10 cmH2O sobre la lnea base por 10 a 30 segundos.Una vez obtenido mejora en la saturacin la MAP debe ser reducida (1 a 2 cmH2O cada 1 2min) para conseguir maximizar los efectos de la histresis pulmonar.Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011OxigenacinUna vez conseguida la apertura pulmonar, la oxigenacin se mantendr adecuada en tanto la MAP se mantenga por encima de la presin de cierre pulmonar.

Goldsmith, Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5ed. 2011OxigenacinValoracin de MAP ptima, adems de la clnica: Radiografa de trax (el pulmn no debe sobrepasar 9na costilla) idealmente 30 min de iniciada la VAFO Monitorice presin arterial (de ser posible continua)Gases arteriales oximetra de pulso.Una vez conseguido el reclutamiento pulmonar y ajustada la MAP, inicie disminucin de FiO2 hasta 0,4 o menos momento en el cual podr iniciar la disminucin de la MAP.Cuando alcance MAP de 8 a 10 cmH2O y FiO2 entre 0,3 0,4 de manera sostenida, considere paso a ventilacin mecnica convencional o extubacin a CPAP, segn enfermedad de base, peso, edad y grado de sedacin.En caso de hipoxemiaVentilacin Eliminacin de CO2 (VCO2) = Vt2 x FrAmplitud necesaria para conseguir un Vt adecuado (1,5 - 2 ml/kg) o ajustarla observando el grado de oscilacin del trax y controlando estrechamente la PCO2 transcutnea o sangunea.Cada oscilador tiene frecuencias de funcionamiento ptimas, segn su diseo, por encima de las cuales desciende de forma sensible el Vt suministrado. En general a menor peso mayor frecuencia as, para