Ventilacion de Alta Frecuencia Oscilatoria

(VAFO)Dr. Jorge Herrera Hernandez

R3 Pediatría Medica

DEFINICION

La ventilación de alta frecuencia ventilatoria es una modalidad de ventilación mecánica que se caracteriza por utilizar pequeños volúmenes corrientes a una frecuencia respiratoria elevada, disminuyendo las presiones pico y con ello el riesgo de barotrauma

FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION

DIFERENCIAS ENTRE VMC Y VAFO

OBJETIVOS VAFOMantener una función ventilatoria adecuada,

mejorar el intercambio gaseoso en aquellos pacientes con fallo respiratorio severo.

Lograr reclutamiento alveolar y mantencion de volumen pulmonar optimo (adecuada apertura pulmonar= “open lung”)

Es capaz de disminuir la incidencia de barotrauma, volutrauma, atelectrauma y biotrauma

CONCEPTOS BASICOS VAFO

Utiliza volúmenes corrientes muy pequeños (1-2 ml/kg en comparación con los 7-10 ml/kg utilizados en VMC) a frecuencias suprafisiológicas (180-900 respiraciones por minuto (4-15Hz) en comparación con las 15-30 respiraciones por minuto utilizadas en VMC).

CONCEPTOS BASICOS VAFOEl aparato de VAFO genera ondas oscilatorias de

presión que son de alta amplitud a nivel proximal, pero que se atenúan por las fuerzas resistivas del circuito y las fuerzas conductivas de la vía aérea.

El volumen minuto es eficaz gracias a la utilización de frecuencias respiratorias muy altas y la existencia de un sistema de espiración activa, disminuye el riesgo de atrapamiento de aire.

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFOFlujo masivo directo (bulk flow):

Los alvéolos situados en la proximidad del árbol traqueobronquial reciben el flujo directo del aire inspirado. Esto produce el intercambio de gases por el mecanismo tradicional de flujo convectivo.

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFODispersión longitudinal (Taylor):

Durante la impulsión del flujo de aire conventivo en el interior de la vía aérea, ocurren torbellinos o arremolinamientos de aire que facilitan que el flujo inspiratorio se mezcle con el aire alveolar, incrementando la cantidad de gases que participan en el intercambio (por encima del esperado con el flujo directo simple).

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFOPendular:

Las variaciones regionales en la resistencia y complacencia hacen que algunas regiones del pulmón se llenen completamente, más rápidamente que otras. En estas condiciones parte del gas inspirado puede desplazarse desde las regiones más distendidas hacia las regiones proximales menos distendidas.

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFOVelocidad laminar asimétrica:

La velocidad del movimiento alveolar a través de la vía aérea, ocurre en condiciones parabólicas de flujo laminar. El aire cercano a las paredes traqueobronquiales se desplaza a menor velocidad que el aire en la región central de la luz de la vía aérea.

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFOMezcla cardiogénica:

La agitación mecánica producida por las contracciones del corazón contribuye a la mezcla de gases, especialmente en las unidades alveolares contiguas al corazón.

MECANISMOS PARA INTERCAMBIO DE GASES EN VAFODifusión molecular:

Al igual que en otras modalidades ventilatorias, este mecanismo juega un importante role en la mezcla de gases, en los bronquiolos y unidades alveolares, más cercanos a las membranas alveolocapilares.

EFECTOS FISIOLOGICOS VAFO

ApneaInsuficiencia cardiacaApertura de PCA en prematurosDeterioro de factor SurfactanteTransporte mucociliarPresion intracraneal

INDICACIONES VAFO Enfermedad pulmonar hipoxémica aguda grave provocada por

cualquier causa (infecciosa, inhalatoria.) Barotrauma pulmonar severo Neumotórax, Neumoperitoneo, Neumomediastino Displasia broncopulmonar. Hernia diafragmática congénita severa. Síndrome de escape aérea pulmonar masivo. Hipertensión pulmonar persistente. Fistula broncopleural Bronconeumonia Sindrome de aspiracion de meconio Hipoplasia pulmonar Enfermedad de membrana hialina

CONTRAINDICACIONES

Como contraindicaciones relativas nos encontramos:

Presión intracraneal elevada. Inestabilidad hemodinámica. Resistencia de la vía aérea.

TIPOS DE VENTILADORES

Respiradores: Existen varios tipos, pero los más utilizados son: Drager Babylog 8000

(en neonatos) Sensor Medics 3100 (en

pacientes sin limitación de peso)

SENSOR MEDICS 3100AGenerador de flujo

electromagnetico.Frecuencias 3-15 HertzPaw de 3-45 cm H2OTiempo inspiratorio de

30-50% (0.3-0.5)Delta P o Amplitud a

mas de 90 cm H2O

OXIGENACIONOxigenación:

FiO 2: Se inicia al 100% y se va bajando si el paciente mantiene Sat O 2 < 90%.

Presión Media Vía Aérea (Paw o PMVA): se inicia generalmente con 4-8 cm H2O por encima de la Paw que tenía en VMC, y se va disminuyendo de 1-2 cm de H2O.  Se realizará control radiográfico para  comprobara que el diafragma está entre la 8ª-9ª costilla.  Si precisa, se aumentará progresivamente de 1-2 cm H2O.

VENTILACION Ventilación:

Amplitud (Delta P): en recién nacidos y lactantes la vibración debe llegar hasta el ombligo y en adolescentes y adultos hasta el muslo.  Suele iniciarse 15-20 cm H2O por encima de la Paw que tuviera el paciente y si mejora se irá bajando de 5 en 5.  Se aumentará cuando sea preciso por aumento de pCO2 en sangre.

La frecuencia se mide en Hertzios (respiraciones por segundo: 1 Hertzio (Hz)=60 ciclos, permite alcanzar hasta 10-15 Hz). 

Tiempo inspiratorio %: inicialmente ha de ser del 33%.

Flujo (litros/minuto): depende del peso del paciente y lo mínimo que debe ponerse son 20 l/min.

Para mejorar la ventilación, inicialmente aumentaríamos la amplitud. Si no mejorase, disminuiríamos la frecuencia, aumentaríamos el tiempo inspiratorio y por último, aumentaríamos el flujo.

Ciclos por minuto según el pesoPESO FRECUENCIA

2 kg 15 Hertz

2-12 kg 10 Hertz

13-20 kg 8 Hertz

21-30 kg 7 Hertz

>30 kg 6 Hertz

PRECAUCIONES DEL VENTILADOR  Montaje del respirador de alta frecuencia; poner tubuladuras (vigilancia

de que no haya fugas), añadir conexiones para poner si precisa de óxido nítrico y conectar humidificador  de cascada al sistema. De modo opcional se pondrá silenciador (disminuye el ruido generado por el respirador).

Conectar el respirador de alta frecuencia al paciente; aspirar bien al paciente antes de la colocación del respirador, sedar en todos los casos y relajar en pacientes mayores de dos meses.

Mantener una correcta humidificación, se necesita una humidificación elevada (100 %).  Se utilizan humidificadores de cascada.  Sus cuidados son; mantener una temperatura del sistema entre 35º-36º C, vigilar nivel de agua de la cámara, manteniendo la cabeza del paciente en posición más elevada que las tubuladuras (para evitar reflujo de agua hacia el paciente) y al vaciar el deposito de agua hacerlo de forma parcial, dejando un sello de agua para evitar despresurizaciones del sistema.

PARAMETROS DE VIGILANCIA EN EL PACIENTE Vigilar el nivel de vibración adecuado a la edad. Broncoaspirar al paciente cuando precise; cuando las secreciones sean

visibles, cuando disminuya la vibración y/o cuando haya cambios gasométricos.

Hay que tener ciertas precauciones en el momento de la aspiración: Utilizar sistema de aspiración cerrado, que ha de ser del calibre adecuado

al tubo endotraqueal, evitando así despresurizaciones. Previa a la aspiración; hiperoxigenar al paciente (aumentar FiO2). Aspiración rápida (no más de 15 seg.). Represurizar el sistema una vez terminada la aspiración.

Colocación de colchón antiescaras, protección de zonas de apoyo y realización de cambios posturales con precaución, para evitar desconexiones (en posición decúbito prono se vigila peor el grado de vibración).

Proteger la zona de apoyo del tubo endotraqueal. Es muy importante, mantener una adecuada higiene e hidratación de la piel.

GRACIAS