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VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA EN

PEDIATRÍA

EU. Nathaly Ampuero

UPC Pediátrica Clínica Dávila.

Un poco de Historia…

• La VAFO es la consecuencia de una observación accidental hecha por Jonzon en 1970; un fisiólogo sueco, en un intento de lograr un modo ventilatorio que no produjera variaciones de presión sobre el cuerpo carotídeo de sus animales de estudio, ideó un aparato que mediante oscilaciones producidas por un diafragma podía mantener la respiración de sus animales

Dr. Armando Caballero López Fecha: 2007

Jonzon A, Oberg PA, Sedin G, Sjostrand U: High frequency low tidal volume positive pressure ventilation. Acta Physiol Scand 1970; 80: 21-22.

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Aspectos técnicos

Existen numerosas variantes de ventilación de alta frecuencia (VAF), que de forma muy general podemos clasificarlas en:

• Ventilación a presión positiva de alta frecuencia (high frecuency positive pressure ventilation [HFPPV]).

• Ventilación jet de alta frecuencia (high frecuency jet ventilation [HFJV]).

• Oscilación de alta frecuencia (high frecuency oscilation [HFO]).

Terapia Intensiva. Tomo II Capitulo 36 Autores: Dr. Armando Caballero López Fecha: 2007

Sensor Medics 3100A • El respirador oscilatorio de

alta frecuencia SensorMedics 3100A se homologó para su uso por primera vez en 1991 y es el único de su tipo aprobado por la FDA para la intervención temprana en el tratamiento de insuficiencia respiratoria neonatal. Su campo de aplicación se amplió en 1995 para incluir a pacientes pediátricos seleccionados que no evolucionaban con ventilación mecánica convencional.

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Definición

• Modo de Ventilación Mecánica no convencional que entrega volúmenes corrientes menores al espacio muerto anatómico (volumen que permanece sin llegar a alveolos 1-2 ml/kg) a frecuencias respiratorias suprafisiológicas medidas en HERTZ (> 180 x min), facilitando el reclutamiento y un adecuado intercambio gaseoso.

Bancalari M., Aldo. (2003). Ventilación de alta frecuencia en el recién nacido: Un soporte respiratorio necesario. Revista chilena de pediatría, 74(5), 475-486

Objetivos de la VAFO

•Mejorar la ventilación y oxigenación.

•Minimizar el daño pulmonar crónico.

•Lograr un reclutamiento alveolar con volumen pulmonar estable.

• Disminuir el barotrauma.

Sensor Medics 3100 B

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VAFO entrega volumen de gas a través del pistón o diafragma que comprime y luego libera la mezcla de gas en el circuito a frecuencias de 3-15 HZ creando ondas de presión en un circuito que tiene una vía inspiratoria y otra espiratoria. Estas oscilaciones producen en el circuito un flujo de aire continuo que ingresa por un tubo y sale junto con los gases espirados por una válvula de salida que regula el flujo de salida y la presión que se transmite al pulmón

Cerda S., Mario. (1999). Ventilación de alta frecuencia oscilatoria, un avance en terapia intensiva infantil. Revista chilena de pediatría, 70(3), 181-187

Mecanismos de Intercambio Gaseoso

en VAFO

Perfil asimétrico de velocidad: Deformación de

aire impulsado a gran velocidad en la vía aérea

Efecto “Pendelufft”: intercambio de gases entre unidades alveolares adyacentes con diferentes constantes de tiempo

Dispersión aumentada de Taylor: Parte de la columna de gas

se dispersa radialmente creando flujos espirales y turbulentos que aumentan el mesclado gaseoso

Difusión: Desplazamiento molecular de una gas desde una zona de mayor concentración a una de menor concentración

Convección : volumen de

gas que se desplaza desde y hacia los alveolos

Ventilación alveolar directa

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Slutsky AS, Drazen JM. Ventilation with small tidal volumes. N Engl J Med. 2002;347:630-631.

Mecanismos de Intercambio Gaseoso

Ventajas del VAFO

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VAFO en Pediatría

• El mecanismo de espiración activa, que permite la eliminación de CO2 regulable, segura y efectiva; con lo que disminuye los riesgos derivados del atrapamiento de aire.(pistón)

SINGH J M, STEWART T E. High-frequency mechanical ventilation principles and practices in the era of lung-protective ventilation strategies. Respir Care Clin

N Am 2002; 8: 247-60.

Cuando iniciar la VAFO • Insuficiencia respiratoria aguda grave refractaria a VMC.

• Escapes aéreos, ocupación alveolar: enfisema intersticial, neumotórax, neumomediastino, fístula broncopleural, neumopericardio.

• Patología grave del parénquima pulmonar.

• HTP persistente primaria o secundaria.

• Enfermedades con daño pulmonar difuso.

• Disminución de volumen pulmonar, de cualquier tipo.

• IOX >15

• RNPT EMH

Ventilación mecánica Principios y Practica clínica, Cap, 26, pag 383-391. Rodriguez J.I.

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Como contraindicaciones relativas nos encontramos: • Presión intracraneal elevada.

• Inestabilidad hemodinámica.

• Cx Glenn o Fontan (Flujo pulmonar pasivo )

• Enfermedades con obstrucción bronquial (aumento de la resistencia de la vía aérea: asma)

IOX= PMVA x FiO2

PaO2

CARACTERISTICAS

• Oxigenación: Depende de FIO2 y PMVA

• Radiología determina adecuado VC (8 espacios intercostales)

• Eliminación CO2 depende del VC que depende de la amplitud y frecuencia

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Parámetros a Programar

• Presión media de la vía aérea (Paw o PMVA): Controla la oxigenación. > Paw > superficie de intercambio gaseoso por > reclutamiento alveolar.

• Amplitud o Energía oscilatoria ( P) recorrido que se mueve el pistón, provocando desplazamiento de volumen y vibraciones en el pecho del paciente Controla la remoción de CO2. A > P desplaza > VC.

• Frecuencia: cantidad de veces que el pistón realiza un movimiento oscilatorio en 1 ciclo. Un Hertz equivale a un ciclo por segundo: 1 HZ = 60 rpm (respiraciones x minuto), tiene posibilidad de 3 a 15 Hz (180 a 900 x min)

• Power: velocidad del Pistón. Recorrido del Pistón, suponiendo un Tiempo constante para realizar un ciclo.

• Tiempo inspiratorio: porcentaje del ciclo que el pistón se mueve hacia delante.

• Bias flow: flujo basal en litros por minuto. Depende del peso del paciente y el mínimo a utilizar es 20 lt/min

Parámetros a Programar

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Tabla de Frecuencia HZ

PESO FRECUENCIA

< 2 Kgs 15 Hz

2-12 Kgs 10 Hz

13-20 kgs 8 Hz

21-30 Kgs 7 Hz

>30 Kgs 6 Hz

Resumen hasta ahora:

• La VAFO se caracteriza por volúmenes corrientes pequeños (menores al espacio muerto anatómico, entre 1-3 ml/kg)

• Frecuencia respiratoria suprafisiologicas medida en HERTZ (1Hz=60rpm) 3-15 Hz.

• Fase inspiratoria y espiratoria ACTIVA.

• Donde la Oxigenación y la Ventilación son variables casi independientes de programar: • OXIGENACION: PAW – Fio2

• VENTILACION: Amplitud – Frecuencia(Hz)

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PAW Oscilación

1. FLUJO

2. AJUSTE

3. Amplitud

4. Tiempo inspiratorio

5. Frecuencia

6. Limite de PAW

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1. Presión en vías aérea mayor a 50 cm

de H2O (accionamiento de la válvula

de desagüe).

2. Presión alta en vías aéreas.

3. Presión baja en vías aéreas.

4. Presión en vías aéreas menor al 20%

de la presión máxima seteada.

5. Fuente de gas baja.

6. Fallo del suministro de energía

7. Recalentamiento del oscilador.

8. Oscilador detenido.

9. Silencio de alarma de 45 segundos

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Bias Flow

Válvula de

despresurización

(rojo)

Sensor de PAW

Válvula para limitar

la PAW (azul)

Válvula de control

de PAW (verde)

CDP CONTROLL BALLON

Complicaciones en VAFO

• Hiperinsuflación pulmonar

• Inestabilidad hemodinámica por uso de altas presiones positivas intratorácicas

• Extubación o desconexión accidental

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Retiro de la VAFO

• Disminuir FIO2 hasta el 60%

• Disminuir PAW 16-18 cmH2O

• Disminuir la Amplitud hasta lograr volver a VMC

En ventilación convencional se inicia con PAW y Frecuencia respiratoria elevadas que se deben disminuir rápidamente.

Cuidados de Enfermería en VAFO Antes del uso de la VAFO hay que preparar al paciente asegurando una presión arterial media adecuada para su edad y corregir previamente pH.

Asegurar un CVC, LA etc.

Protección de zonas de apoyo colchón anti escaras etc.

Eleve cama hasta que mangueras queden horizontalmente en relación al paciente y con un pequeño inclinación decreciente hacia el ventilador.

Posicione al paciente en ángulo 30º, decúbito ventral o prono, cabeza lateralizada hacia el ventilador.

Verificar y evaluar el grado de sedación del paciente y bloqueo neuromuscular.

Priorice fijación de TOT en comisura contraria a VM

Instale sonda de circuito cerrado de aspiración.

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Cuidados de Enfermería en VAFO

Monitoreo invasivo y no invasivo

Control Parámetros del VAFO horario

Verificar ubicación de SNG

Control de Vibración del paciente

según edad.

Solicite Rx de tórax según indicación

Diafragma entre T8-T9

Aseo bucal cada 6 hrs

Cº Adecuada posición circuito, Nivel agua

humidificador

Cambio posición del paciente alternando decúbito dorsal con

prono

Aseo y lubricación de piel, protección ocular

con ungüento oftálmico

Aspiración secreciones sólo en caso necesario,

intentando coordinar con KNTR detener VAFO durante aspiración .

Sólo desconectar frente a sospecha de tubo tapado, indicación

médica y Ventilar con bolsa de reanimación con válvula de peep.

Ver Tolerancia a alimentación del

paciente

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Entonces en que estaremos atentos… Aspiración de

Secreciones

Se debe parar el oscilador Aspirar con circuito cerrado Luego tocar el botón “Reset” hasta estabilizar la PAW. *Se puede aumentar la PAW en 1-2 puntos transitoriamente (30-60min) y luego volver al valor anterior.

Control radiológico , control de GSA.

Reevaluar

• Si disminuye la vibración en el paciente.

• Caída de la saturación • Si aumenta la PCO2

Fracaso de la VAFO

• Fallo en mejorar la oxigenación, entendido como la incapacidad de descender la FiO2 en un 10% en las primeras 24 hrs.

(En fallo exclusivo de la oxigenación se mantendría la VAFO con parámetros protectores y el siguiente paso seria la instalación de ECMO).

• Fallo en mejorar o mantener la ventilación adecuada, entendido como mantener una PCO2 inferior de 80-90cmH2O con un PH > 7,25.

Ventilación mecánica en Pediátrica Cap 13 , Pag 115-122. F Martinon Torrez ; JM Mantinon Sanchez

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Conclusiones

• La VAFO ha demostrado ser una terapia segura para los pacientes neonatales pediátricos y adultos.

• Aunque en niños no se ha demostrado una mayor sobrevida en comparación con el uso de VMC , existen evidencias clínicas y experimentales de que el VILI es menor en VAFO.

• Tanto en niños como en adultos el fracaso del método es un indicador de la alta mortalidad y anticipa la necesidad de alternativas terapéuticas mas avanzadas.

• En pacientes adultos aun no esta bien definida la utilidad de la VAFO.