ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA VENSKIH OBOLJENJA

Dr Dragan Vasić, Dr sc. MedInstitut za kardiovaskualrne bolesti KCS, Beograd

U proceni venske insuficijencije, neinvazivni testovi kombinuju, fiziološke i imidžing (imaging) tehnike. Najveći broj tih testova je široko rasprostranjen, jednostavan, brz i isplativ. Oni su metodi izbora za inicijalnu, objektivnu procenu tačnosti dijagnoze. Pored funkcionalnih proba koriste se pletiz-mografija, dopler (doppler) kontinuiranih talasa i Kolor Dupleks (Color Duplex) ultrasonografija.

Dopler (Doppler) kontinuiranih talasa

CW dopler ultrazvučnim aparatom procenjuje se prisutnost određene venske patologije. Koristi se u oceni kompetentnosti vene safene magne i vene safene parve. Za ispitivanje dubokih, perforantnih i površinskih vena upotrebljavaju se sonde od 3,5 do 5 MHz kao i od 8 MHz. Grafički prikaz protoka kroz venski sud ima oblik sinusoide i sinhron je sa respiratornim pokretima (Slika 1.).

Ispitivanjem vena CW doppler ultrazvučnim aparatom, pri distalnoj kompresiji registruje se povećanje venskog protoka, što ukazuje na normalan nalaz, bez proksimalne opstrukcije. Inkompetentnost određenog venskog segmenta ispituje se u relaksiranom stanju muskulature nogu. Potpuna ekstenzija kolena može dovesti do okluzije poplitealne vene u 20% zdravih ljudi. Venski segment koji se proučava komprimuje se i prazni. Pri otpuštanju kompresije u određenom segmentu pojava signala sa retrogradnim protokom ukazuje na inkompetenciju.

Valsava manevar (Valsalva maneuver) ukazuje na kompetentnost valvula dubokih vena. Izvodi se dubokim inspirijumom bolesnika pri čemu uvučeni trbušni zid pritiska donju šuplju venu i ilijačne vene i zaustavlja protok. Ekspirijum potom dovodi do nastavka protoka u istom smeru. U slučaju inkompetentnosti valvula protok je retrogradan pri inspirijumu, jer inkompetentne valvule ne zaustavljaju protok krvi u retrogradnom smeru. Pojava se naziva venski refluks. Dopler ultrazvučnim aparatom se jednostavno mogu otkriti i insuficijentne perforantne vene ali tačnost utvrđivanja lokalizacije nije veća od 60–80%. Ispitivanje značajno zavisi od iskustva ispitivača, koji dobijene informacije koristi za dopunu kliničkog ispitivanja i dalje odluke o lečenju. Abnormalna anatomija u fosi poplitei je odgovorna za

1

Slika 1. Kriva protoka arterijskog i venskog suda

veliki broj grešaka. Na primer refluks u gastroknemičnim venama može se interpretirati kao refluks u poplitealnoj veni.

Kolor Dupleks ultrasonografijaKolor Dupleks ultrasonografija predstavlja široko rasprostranjenu neinvazivnu proceduru,

visoke senzitivnosti, kombinaciju pulsnog doplera i prikaza tkiva u realnom vremenu (real time B – mode). Omogućava da na ekranu u momentu događanja pratimo protok krvi unutar dvodimenzionalne B – slike kodiran bojom.

B – prikaz (B – mode, brightness modulation) je dvodimenzionalni prikaz, način registracije, gde svetle tačke označavaju mesto s kojeg se vratio odjek, a mesta gde nema odjeka, bez zapisa. Upotreba tzv. sive skale (gray scale) omogućava gradaciju intenziteta svetline između crnog i belog i označava prikaz kod kojeg je svetlina tačke na ekranu proporcionalna intenzitetu primljenog odjeka.

U Kolor Dupleks ultrasonografiji dobijene dopler informacije su prikazane u obliku grafičkog prikaza spektra pulsnih talasa i boje protoka krvi u krvnom sudu. Koristi se dopler pulsnih talasa koji za razliku od CW doplera ima mogućnost promene frekvencije i dubine pulsnog talasa. U praktičnom smislu pulsni talas se može upravljati u određena tkiva, konkretno u lumen krvnog suda. Analiza spektra pulsnih talasa je ista kao kod CW doplera. Kolor dopler informacije prikazuju ukupan protok u krvnom sudu. Smer je kodiran crveno-plavo. Crveno predstavlja anterogradni smer-u smeru strujanja krvi, a plavo inverzan-povratan tok. Svetle nijanse svake boje predstavljaju veće frekvencije, a maksimalna brzina je prikazana belo.

Upotreba Dupleks ultrasonografije u dijagnostici venskih oboljenja je postala rutinska, svakodnevna metoda u svim vaskularnim ambulantama. Ona ima nekoliko važnih karakteristika: (1) odličnu prostornu rezoluciju, sadržanu u opsegu frekvencije od 5 do 10 MHz; (2) odličnu rezoluciju sive skale (dinamičan opseg); (3) pulsni dopler koji je dovoljno osetljiv da detektuje male brzine protoka prisutne u manjim venama. Problem predstavljaju gasovi, kost i veće količine tečnosti koje oslabljuju penetraciju dopler talasa.

U slučaju normalnog nalaza slika vene na Kolor Dupleksu ima sledeće karakteristike: Anehogenost. Lumen normalne vene je anehogen, unutrašnja površina venskog zida je glatka. U slučaju zadebljanja zida, možemo govoriti o poremećaju. Valvule se mogu povremeno videti kada je kvalitet slike odličan. Kompresibilnost. Venski lumen može biti obliterisan i malim spoljašnjim pritiskom. Veličina vena u odnosu na arterije. Glavne vene ruke i natkolenice su umereno većeg dijametra od odgovarajućih arterija. Ako su vene bitno veće od arterija, više od dva puta, venska tromboza je suspektna. Vene mogu biti povećane zbog kongestivne slabosti srca.

Dopler karakteristike normalnih vena imaju pet važnih obeležja:(1) Spontanost (2) Fazičnost (3) Valsalva odgovor (4) Augmentacija na distalnu kompresiju i (5) Usmerenost protoka u pravcu srca.

Varikozne vene Kolor Dupleks ultrazvučnim ispitivanjem se lako identifikuju. Varikoziteti mogu biti samo lokalnog karaktera, u vezi sa insuficijencijom perforatornih vena a mogu biti sekundarni, posledica venske opstrukcije i refluksa. Potrebno je prvo odrediti mesto patološkog procesa, identifikovati, lokalizovati i gradirati refluks u površinskom i dubokom venskom sistemu a zatim odrediti smer venskog protoka u varikoznom segmentu.

Kolor Dupleks je korisna procedura za procenu hronične venske staze, valvularne insuficijencije i površinskih varikoziteta. Ispitivanje je efikasnije kada je ispitivač upoznat sa stanjem drugih struktura i karakteristika koje su posebne za svakog bolesnika.

2

AKUTNA TROMBOZA: Inicijalna tromboza najčešće nastaje u sinusima solealnog mišića. Kod 80% pacijenata ne dolazi do propagacije ili embolizacije već dolazi do spontane lize tromba ili rekanalizacije. U 5% slučajeva potkolena flebotromboza može dovesti do embolizacije. Akutna venska tromboza odnosi se na period 1-2 nedelje nakon početka procesa. To je period kada najčešće dolazi do embolizacije. Kolor Dupleks ultrasonografski se uočavaju hipoehogene trombne mase, gubitak kompresibilnosti i venska distenzija (Slika 3.).

HRONIČNA TROMBOZA: Uopšteno posmatrano termin ''hronična venska tromboza'' je pogrešan, pravilnije je reći hronične sekvele venske tromboze. Vremenom dolazi do adherencije tromba za venski zid i njegove organizacije. Odlikuje se hiperehogenim trombnim masama i dijametrom vene koji odgovara normalnom nalazu (Slika 4.).

3

Slika 3. Akutna tromboza zajedničke femoralne vene sa hipoehogenim trombnim masama i dilatacijom. AFC- zajednička femoralna arterija

Slika 2. Inkompetentna perforantna vena

Tromboza vena ruku retko nastaje i najčešće je posledica preteranog fizičkog napora. Nekoliko stanja mogu da imitiraju znake i simptome duboke venske tromboze. To su

kongestivna srčana insuficijencija, adenopatija, tumor mekih tkiva, Bejkerova cista, limfedem. Cistična formacija zatkolene jame u konekciji sa zglobom kolena, tečna kolekciju koja

ispunjava gastroknemično-semimembranoznu burzu. To je periartikularna cistična formacija prouzrokovana periartikularnim nakupljanjem sinovijalne tečnosti poreklom iz kolenog zgloba. Bejkerova cista ultrasonografski se prepoznaje kao anehogena ili hipoehogena, jasno ograničena formacija bez protoka, koja komunicira sa zglobom kolena. Nekada se uočavaju kalcifikovane formacije unutar cistične formacije kao mobilni, intraluminalni kristali koji su izvori stvaranja akustičkih senki (slika nalik na „kamenčiće u žučnoj kesi“).

Uzroci edema potkožnog tkiva su brojni. Potrebno je ultrasonografski isključiti postojanje trombotskog procesa u dubokom venskom sistemu. Zbog bolje vizuelizacije duboko lociranih arterijskih i venskih sudova indikovano je umesto, linearne sonde veće frekvencije, upotrebiti konveksnu sondu frekvencije 3-5 MHz.

Hematom predstavlja tečnu kolekciju krvi. Uzroci razvoja hematoma u mekim tkivima su različiti, najčešće trauma i poremećaji koagulacije. Otok nastao kao posledica razvoja hematoma (hematom u mišiću ili vezivnom tkivu) nije uvek moguće razlikovati od otoka nastalog kao posledica tromboze dubokih vena. Svež hematom ima karakteristike hipoehogene, nejasno ograničene, dominantno tečne formacije bez protoka. Postojanje protoka u hematomu koji komunicira sa krvnim sudom karakteristično je za pseudoaneurizmatsku formaciju. Vremenom dolazi do retrakcije hematoma uz istiskivanje seruma. Tada hematom dobija izgled heterogene formacije. U njenom centru se nalazi hiperehogeni tromb koji okružuje hipoehogena kolekcija. Usled lize tromba hematom poprima karakteristike anehogene tečne kolekcije.

Senzitivnost i specifičnost Kolor Dupleks ultrasonografije u dijagnostici femoropoplitealnih flebotromboza je 90-100% a flebotromboza vena potkolenice 60-90%. Kod 25-30% pacijenata sa angiografski dokazanom plućnom embolijom tromboza vena ekstremiteta je odsutna. Ultrasonografski

4

Slika 4. Rekanalizacija zajedničke femoralne vene. Strelica pokazuje parijetalni protok. AFC- zajednička femoralna arterija

skrining visoko-rizičnih pacijenata se ne radi, već pregled pacijenata koji imaju simptome tromboze dubokih vena ili plućne embolije.

Treba reći da je manja senzitivnost Kolor Dupleks ultrasonografije kod asimptomatskih pacijenata, pre svega zbog veće učestalosti manjih, neokluzivnih tromboza, veće učestalosti izolovanih potkolenih tromboza, kao i zbog otežanog pristupa kod pacijenata nakon operativnog zahvata.

LITERATURA1. Zwiebel WJ. Introduction to vascular ultrasonography fourth edition, Philadelphia 2000, Saunders Company.2. Belcaro G, Nicolaides AN, Veller M. Venous disorders, London 1995, Saunders Company.3. Lanzer P, Rösch J. Vascular diagnostics: noninvasive and invasive techniques, Springer-Verlag Berlin Heidelberg

1994.4. Demerin V, Štikovac M, Thaller N. Dopler-sonografija krvnih žila, Zagreb 1990, Školska knjiga.

5