LAPORAN KASUS

HERNIA SCROTALIS DEXTRA

Pembimbing

DR. DEDDY SUBANDRIO, SP. B

Disusun oleh

Intan Soraya

030.05.118

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Jakarta

Periode 18 Juni 2012 25 Agustus 2012

HERNIA SCROTALIS DEXTRA

1

LAPORAN KASUS

Telah dipersembahkan oleh :

Intan Soraya

(030.05.118)

Tanggal : 17 Juli 2012

Tempat : RSAL Mintohardjo

Pembimbing Koordinator Kepaniteraan Klinik

Dr Deddy S.,Sp.B Dr Emil SpU

2

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Allah SWT karena dengan rahmat dan karunia-Nya maka

tugas Laporan Kasus yang berjudul Hernia Scrotalis Dextra ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat pada waktunya. Penyusunan presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas selama mengikuti kepaniteraan

klinik bedah di Rumah Sakit TNI Angkatan Laut Mintohardjo. Tujuan penyusunan Laporan Kasus ini

adalah untuk dapat mengemukakan kembali pembelajaran, studi pustaka maupun praktek yang

selama ini kami tempuh. Disamping itu juga memperbanyak ilmu pengetahuan atau kepustakaan.

Saya turut mengucapkan terima kasih terhadap pihak-pihak yang telah membantu

penyusunan tugas referat ini, terutama kepada dr. Deddy Subandrio, Sp.B yang telah bersedia memberi

bimbingan agar tugas Laporan Kasus ini tersusun dengan baik. Saya menyadari bahwa penyusunan tugas

Laporan Kasus ini masih jauh dari kesempurnaan, untuk itu kritik dan saran selalu saya harapkan. Besar

harapan saya semoga tugas Laporan Kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca pada umumnya serta

penyusun pada khususnya.

Jakarta , Juli 2012

3

BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B.S.

Umur : 67 tahun ( 23 05 1947 )

Jenis Kelamin : Laki - laki.

Alamat : Permata Timur E/1B RT 007 RW 008

Pondok Kelapa, Jakarta Timur

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Agama : Islam.

Suku : Batak

Status pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir : Sarjana

Asuransi : Umum

Tanggal masuk bangsal P. Salawati : 11 Juli 2012.

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 09/07/2012 pada pukul 11.00 WIB di poli bedah

RSAL Mintohardjo, dan autoanamnesis pada tanggal 12/07/2012 pada pukul 08.00 WIB di bangsal

P. Salawati RSAL Mintohardjo.

1. Keluhan Utama

Benjolan di lipat paha sebelah kanan 8 tahun sebelum masuk rumah sakit.

2. Keluhan Tambahan

3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

4

OS datang ke Poli Bedah RSAL Hari Senin tanggal 9 Juli 2012 dengan keluhan terdapat

benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak 8 tahun yang lalu. Awalnya benjolan terdapat di lipat

paha sebelah kanan, namun makin lama benjolan semakin membesar bahkan sampai membesar ke

kantung buah zakar sebelah kanan. Benjolan berjumlah 1, berbentuk bulat dengan permukaan yang

rata dan warna sama seperti warna kulit sekitarnya. Permukaan benjolan rata dengan konsistensi

kenyal. Ukuran benjolan kira-kira berdiameter 25 cm. Benjolan dapat digerakan, tidak dapat

dikembalikan lagi, tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang. Menurut OS ukuran

benjolan tidak berubah-ubah saat OS sedang batuk atau mengedan, dan tidak hilang saat berbaring.

OS menyangkal adanya benjolan di tempat lain.

OS tidak pernah mengalami trauma pada daerah buah zakar, lipat paha maupun perut

sebelumnya. OS mengaku kadang mengangkat beban berat. OS juga mengeluhkan terkadang sulit

buang air besar dan terasa keras sehingga harus mengedan ketika BAB. BAB tidak berdarah dan

tidak pernah keluar benjolan dari dubur. OS mengeluh sulit BAK karena benjolan yang semakin

membesar. BAK berwarna kuning jernih dan tidak kemerahan, tidak ada nyeri saat BAK. OS juga

tidak mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pasien menyangkal adanya riwayat batuk lama dan

penurunan berat badan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

OS mengaku benjolan sudah ada sejak 8 tahun lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil dan

semakin lama semakin membesar. OS sudah pernah operasi. Riwayat Diabetes Melitus disangkal.

Riwayat gangguan ginjal dan prostat disangkal. Riwayat TB, dan alergi obat obatan dan makanan

disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. OS memiliki riwayat Hipertensi dan Asma Berat

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Tidak ada anggota keluarga OS yang mengalami keluhan yang sama. Riwayat diabetes

mellitus, asma, batuk-batuk lama, kelainan jantung dan keganasan dalam keluarga disangkal oleh

OS. Riwayat Hipertensi (+) pada Ibu OS.

6. Riwayat Kebiasaan

OS mengaku jarang mengkonsumsi sayur dan buah. Pasien kadang mengedan saat BAB

karena fesesnya keras. Merokok (-). Minum alkohol (-). Olahraga (-). Minum air putih sehari ( 2

liter). Riwayat mengangkat beban berat.

5

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis

Status gizi : Cukup

Tanda vital : Tekanan darah: 150/100mmHg

Nadi: 95 x/menit

Respirasi: 22 x/menit

Suhu: 37,0 C

Habitus : Astenikus

Taksiran umur : lanjut usia

Cara berbaring : Aktif

Cara berjalan : Aktif

Cara berbicara : Baik

Tidak ada odem, dyspnoe, dehidrasi, kejang, chorea, athetosis, tremor.

Sikap : kooperatif

Penampilan : baik

Status mental : Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : biasa

Proses piker : wajar

Tidak ada cacat tubuh. Tidak ada pembesaran KGB.

STATUS GENERALIS

1. Kulit:

Warna : sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik tidak sianosis tidak ada ruam dan

tidak terdapat hipopigmentasi maupun hiperpigmentasi

Lesi : tidak terdapat lesi primer seperti macula, papul vesikuler, pustule maupun

lesi sekunder seperti jaringan parut atau keloid pada bagin tubuh yang lain.

Rambut : tumbuh rambut permukaan kulit merata

Turgor : baik

Suhu raba : hangat

6

2. Mata

Bentuk : normal, kedudukan bola mata simetris

Palpebra : normal, tidak terdapat ptosis, lagoftalmus, oedema, perdarahan, blefaritis, maupun

xanthelasma

Gerakan : normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : tidak anemis

Sklera : tidak ikterik

Pupil : bulat, didapatkan isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung positif pada mata

kanan dan kiri, reflex cahaya tidak langsung positif pada mata kanan dan kiri

Eksoftalmus : tidak ditemukan

Endoftalmus : tidak ditemukan

3. Telinga

Bentuk : normotia

Liang telinga : lapang

Serumen : tidak ditemukan serumen pada telinga kanan maupun kiri

Nyeri tarik auricular : tidak ada nyeri tarik pada auricular kiri maupun kanan

Nyeri tekan tragus : tidak ada nyeri tekan pada tragus kanan maupun kiri

4. Hidung

Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas

Septum : terletak ditengah, simetris

7

Mukosa hidung : tidak hiperemis, konka nasalis eutrofi

Cavum nasi : tidak ada perdarahan

5. Mulut dan tenggorok

Bibir : normal, tidak pucat, tidak sianosis

Gigi-geligi : hygiene baik

Mukosa mulut : normal, tidak hiperemis

Lidah : normoglosia, tidak tremor, tidak kotor

Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis

Faring : tidak hiperemis, arcus faring simetris, uvula di tengah

6. Leher

Bendungan vena : tidak ada bendungan vena

Kelenjar tiroid : tidak membesar, mengikuti gerakan, simetris

Trakea : di tengah

7. Kelenjar getah bening

Leher : tidak terdapat pembesaran di KGB leher

Aksila : tidak terdapat pembesaran di KGB aksila

Inguinal : tidak terdapat pembesaran di KGB inguinal

8. Thorax

Paru-paru

8

Inspeksi : simetris, tidak ada hemithorax yang tertinggal pada saat statis dan dinamis

Palpasi : gerak simetris vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithorax

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax, batas paru-hepar pada sela iga VI pada linea

midklavikularis dextra, dengan peranjakan 2 jari pemeriksa, batas paru-lambung pada sela iga ke

VIII pada linea axilatis anterior sinistra.

Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi maupun wheezing pada kedua lapang paru

Jantung

Inspkesi : tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada ICS V, di linea midklavikularis sinistra

Perkusi :

Batas jantung kanan : ICS III - V , linea sternalis dextra

Batas jantung kiri : ICS V , 2-3 cm dari linea midklavikularis sinistra

Batas atas jantung : ICS III linea sternalis sinistra

Auskultasi : bunyi jantung I, II regular, tidak terdengar murmur maupun gallop

9. Abdomen

Inspeksi : abdomen simetris, datar, terdapat jaringan parut sikatrik di inguinal kiri, striae dan

kelainan kulit, tidak terdpat pelebaran vena

Palpasi : teraba supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, maupun nyeri lepas,

pada pemeriksaan ballottement didapatkan hasil negative

Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada nyeri ketok CVA.

Auskultasi : bising usus positif 2x/menit, normal

10. Genitalia

9

(dibahas lebih lanjut dalam status lokalis)

11. Ekstremitas

Tidak tampak deformitas

Akral hangat pada keempat ekstremitas

Tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

Status lokalis genitalia

Inspeksi : terdapat massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 25 x 25 x 15 cm di daerah

inguinal dextra ke skrotum dextra berwarna seperti warna kulit disekitarnya tidak tegang

dan tidak terdapat tanda-tanda radang

Palpasi : teraba massa dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 25 x 25 x 15 cm di daerah

inguinal dextra ke skrotum dextra, permukaan rata, nyeri tekan (-) massa teraba kenyal,

fluktuasi (-), tidak bisa dimasukkan, testis tidak teraba.

Auskultasi : Bising Usus (+) lemah

Rectal Toucher

Tonus sfingter ani (+), ampula rekti kolaps (-), mukosa licin, pembesaran prostat (-).

Sarung tangan : Feses (-), darah (-), lendir (-).

Finger test teraba pada ujung jari.

10

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium pre-operasi pada tanggal 2 Juli 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 13,5 g/dl 14 18 g/dl

Hematokrit 42 % 43 51 %

Eritrosit 4,63 juta / L 4,5 5,5 juta / L

Leukosit 14000 /L 5000 10000 /L

Trombosit 260.000 /mm3 150.000 400.000 /mm3

Bleeding time 2 menit 30 detik 1 6 menit

Clotting time 11 menit 30 detik 10 16 menit

Gula darah puasa 102 mg% 70 -115 mg%

Gula darah 2 jam PP 166 mg% < 140 Mg%

Hasil pemeriksaan rontgen thorax pada tanggal 28 Juni 2012

Kesan :

11

Cor : Membesar ringan (LVH)

Paru : Baik

V. RESUME

Laki-laki 67 tahun datang dengan keluhan terdapat benjolan di lipat paha sebelah kanan sejak

8 tahun yang lalu, benjolan kenyal sebesar batok kelapa dan menetap, tidak dapat dimasukkan.

Benjolan tidak terasa sakit, tidak merah, dan tidak terasa tegang.Pasien mengaku ada riwayat

mengangkat beban berat. Sering mengedan saat BAB dan BAK sulit karena benjolan bertambah

besar. masih dapat buang angin, tidak mual dan muntah. Sebelumnya pasien sudah pernah operasi.

Pemeriksaan status lokalis ditemukan adanya benjolan berbentuk bulat, warna sama dengan kulit

sekitar, ukuran 25 x 25 x 15 cm, konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan licin, nyeri tekan (-),

perabaan suhu normal.

VI. DIAGNOSA KERJA

Hernia Scrotalis Dextra Ireponible

VII. DIAGNOSA BANDING

-

VIII. PENATALAKSANAAN

a. Operasi : Herniotomy dan Herniomesh

- Pasien dengan posisi supine di meja operasi

- Dilakukan spinal analgesia

- Desinfeksi lapangan operasi

- Cuci di area kanan bawah

- Tutup dengan duk steril

12

- Insisi 2 jari dari sebelah atas dan sejajar dari garis inguinal dekstra

- Insisi kutis, subkutis, fascia Scarpae danCamperi, aponeurosis M. Oblikuss abdominis

eksternus

- Cari funiculus spermaticus, M cremaster dipisahkan

- Bebaskan funiculus spermaticus lalu gantung dengan kasa

- Buka funiculus spermaticus, cari kantung hernia. Dengan pinset, gunting sedikit lalu

lebarkan dengan Kocher. Tampak kantung hernia, lalu bebaskan dari funiculus sampai

preperitonial fat. Kantung proksimal dipisahkan dari kantung distal, diklem lalu

digunting dan dijahit. Kantung distal dibiarkan

- Herniamesh

- Pasang mesh. Ikat mesh ke bagian medial pada conjoint tendon, lalu bagian lateral diikat

ke ligamentum inguinale, bagian distal diikat ke tuberkulum pubicum

- Luka operasi dijahit kembali lapis demi lapis

- Membersihkan lapangan operasi

- Berikan salep antibiotic diatas luka operasi, tutup dengan kasa steril

- Operasi selesai

Instruksi Post Operasi

b. Pengobatan umum

i. Bed rest total

ii. Infuse dekstrose 5 % : RL = 3 : 1

c. Medikamentosa

i. Ceftriaxon 2x 150g iv

ii. Ketese 3 x 100g iv

13

iii. Asam mefenamat 3 x 500mg oral

iv. Ondansentron 2 x 8 mg

v. Ranitidin 2 x 1 ampul

d. Anjuran

i. Diet tinggi serat setelah operasi agar BAB lancar

ii. Menghindari mengangkat benda benda berat

iii. Tidak melakukan aktivitas berat

IX. PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad sanationam : bonam

Ad fungsionam : bonam

FOLLOF UP POST OP H+1

Subjektif :

Pasien sudah bisa kentut, merasa kembung, mual dan muntah sudah hilang

Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan Darah : 150/80

Suhu : 36,5 C

Nadi : 18

RR : 22

14

Status Lokalis Region Inguinal dan Genitalia

Inspeksi : perut agak membuncit, ada tempat bekas operasi di inguinal kanan yang

tertututp perban dan ada rembesan darah di perban, tampak sikatrik di inguinal kiri. Scrotum

kanan tampak membesar. 5x5c5cm

Palpasi : Nyeri tekan (+) di daerah bekas op, supel

Perkusi :Timpani

Auskultasi : Bising usus 2x intensitas sedang

Asessment

Hernia Scrotalis Dextra Post Op Herniotomy + Herniomesh hari pertama

Pengobatan

i. Ceftriaxon 2x 150g iv

ii. Ketese 3 x 100g iv

iii. Asam mefenamat 3 x 500mg oral

iv. Ondansentron 2 x 8 mg

v. Ranitidin 2 x 1 ampul

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

HERNIA

DEFINISI

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui

defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan (fascia dan

muskuloaponeurotik) yang menberi jalan keluar pada alat tubuh selain yang

biasa melalui dinding tersebut. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol

15

melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding

perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia

EPIDERMIOLOGI

75% dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia

indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil

porsi yang lebih sedikit. Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan

pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari

semua hernia tetapi 40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau

strangulasi. Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani

operasi hernia inguinal. Meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden

hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria, karena secara

keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.(2,3)

ANATOMI

1. Kanalis Inguinalis

16

Kanalis inguinalis pada orang dewasa panjangnya kira-kira 4 cm dan terletak 2-4 cm kearah

caudal lagamentum inguinal. Kanal melebar diantara cincin internal dan eksternal. Kanalis

inguinalis mengandung salah satu vas deferens atau ligamentum uterus. Funikulus spermatikus

terdiri dari serat-serat otot cremaster, pleksus pampiniformis, arteri testicularis n ramus genital

nervus genitofemoralis, ductus deferens, arteri cremaster, limfatik, dan prosesus vaginalis. (2,3,4)

Kanalis inguinalis harus dipahami dalam konteks anatomi tiga dimensi. Kanalis inginalis

berjalan dari lateral ke medial, dalam ke luar dan cepal ke caudal. Kanalis inguinalis dibangun oleh

aponeurosis obliquus ekternus dibagian superficial, dinding inferior dibangun oleh ligamentum

inguinal dan ligamentum lacunar. Dinding posterior (dasar) kanalis inguinalis dibentuk oleh fascia

transfersalis dan aponeurosis transverses abdominis. Dasar kanalis inguinalils adalah bagian paling

penting dari sudut pandang anatomi maupun bedah. (3,4)

Pembuluh darah epigastric inferior menjadi batas superolateral dari trigonum Hesselbach. Tepi

medial dari trigonum dibentuk oleh membrane rectus, dan ligamentum inguinal menjadi batas

inferior. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai direct hernia, sedangkan

hernia yang muncul lateral dari trigonum adalah hernia indirect.(4)

Gambar 1. Segitiga Hesselbach's

17

2. Aponeurosis Obliqus External

Aponeurosis otot obliquus eksternus dibentuk oleh dua lapisan: superficial dan profunda.

Bersama dengan aponeorosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka membentuk

sarung rectus dan akhirnya linea alba. external oblique aponeurosis menjadi batas superficial dari

kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum

pubicum.(3,4)

3. Muskulus Oblique Internus

Otot obliq abdominis internus menjadi tepi atas dari kanalis inguinalis . bagian medial dari

internal oblique aponeurosis menyatu dengan serat dari aponeurosis transversus abdominis dekat

tuberculum pubicum untuk membentuk conjoined tendon. adanya conjoined tendon yang

18

Gbr 3. Bagian dalam regio inguinal

sebenarnya te;ah banyak diperdebatkan, tetapi diduga oleh banyak ahli bedah muncul pada 10%

pasien.(2,3,4)

4. Fascia Transversalis

Fascia transversalis dianggap suatu kelanjutanb dari otot transversalis dan aponeurosisnya.

Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: "The fascia transversalis dapat

dibagi menjadi dua bagian, satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari

bagian luar; ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan

berikatan ke linea semulunaris.(3,4)

5. Ligamentum Cooper

Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh ramus pubis

dan fascia. Ligamentum cooper adalah titik fixasi yang penting dalam metode perbaikan

laparoscopic sebagaimana pada teknik McVay. (3)

6. Preperitoneal Space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, lymphatics, pembuluh darah dan saraf. Saraf

preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral lateral dan

nervus genitofemoral. nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut L2 dan L3 dan kadang

cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang permukaan anterior otot iliaca dan

dibawah fascia iliaca dan dibawah atau melelui perlekatan sebelah lateral ligamentum inguinal pada

spina iliaca anterior superior. (4)

Nervus genitofemoral biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 dan kadang dari L3. Ia turun

didepan otot psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke

kanalis inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis

sebelah lateral dari arteri. ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari caudal ke cepal

dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal.Jaringan lemak, lymphatics, ditemukan di

preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi. (1,2,3,4)

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya hernia:

1. Lemahnya dinding rongga perut. Dapat ada sejak lahir atau didapat kemudian dalam hidup.

19

2. Akibat dari pembedahan sebelumnya.

3. Kongenital

a. Hernia congenital sempurna. Bayi sudah menderita hernia kerena adanya defek pada

tempat-tempat tertentu.

b. Hernia congenital tidak sempurna. Bayi dilahirkan normal (kelainan belum tampak) tapi

dia mempunyai defek pada tempat tempat tertentu (predisposisi) dan beberapa bulan (0-1 tahun)

setelah lahir akan terjadi hernia melalui defek tersebut karena dipengaruhi oleh kenaikan tekanan

intraabdominal (mengejan, batuk, menangis).

4. Aquisial adalah hernia yang buka disebabkan karena adanya defek bawaan tetapi disebabkan

oleh fakor lain yang dialami manusia selama hidupnya, antara lain :

a. Tekanan intraabdominal yang tinggi. Banyak dialami oleh pasien yang sering mengejan

yang baik saat BAB maupun BAK.

b. Konstitusi tubuh. Orang kurus cenderung terkena hernia jaringan ikatnya yang sedikit.

Sedangkan pada orang gemuk juga dapat terkena hernia karena banyaknya jaringan lemak pada

tubuhnya yang menambah beban kerja jaringan ikat penyokong pada LMR.

c. Banyaknya preperitoneal fat banyak terjadi pada orang gemuk.

d. Distensi dinding abdomen karena peningkatan tekanan intraabdominal.

e. Sikatrik.

f. Penyakit yang melemahkan dinding perut.

g. Merokok

h. Diabetes mellitus.

BAGIAN-BAGIAN HERNIA

1. Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia

memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia intertitialis.

20

2. Isi hernia. Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,

ovarium dan jaringan penyangga usus (omentum).

3. Pintu hernia. Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.

4. Leher hernia. Bagian tersempit kantong hernia yang sesuai dengan kantong hernia.

5. Locus minoris resistence (LMR)

Gambar 2. Bagian-bagian hernia

JENIS HERNIA

1. Menurut lokasinya : (3,4,5)

a. Hernia inguinalis adalah hernia yang terjadi dilipatan paha. Jenis ini merupakan yang tersering

dan dikenal dengan istilah turun berok atau burut.

b. Hernia umbilikus adalah di pusat.

c. Hernia femoralis adalah di paha.

2. Menurut isinya : (3,4)

a. Hernia usus halus

b. Hernia omentum

21

3. Menurut penyebabnya : (2,3,4)

a. Hernia kongenital atau bawaan

b. Hernia traumatic

c. Hernia insisional adalah akibat pembedahan sebelumnya.

4. Menurut penampakannya : (5)

a. Hernia eksterna, misalnya hernia inguinalis, hernia scrotalis, dan sebagainya.

b.Hernia interna, misalnya hernia diafragmatica, hernia foramen winslowi, hernia obturaforia.

5. Menurut keadaannya : (1,2,3,4,5)

a. Hernia inkarserata adalah bila isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali kedalam rongga

perut disertai akibat yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia

inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia irrenponibel.

b. Hernia strangulata adalah jika bagian usus yang mengalami hernia terpuntir atau membengkak,

dapat mengganggu aliran darah normal dan pergerakan otot serta mungkin dapat menimbulkan

penyumbatan usus dan kerusakan jaringan.

6. Menurut nama penemunya : (4,5)

a. Hernia petit yaitu hernia di daerah lumbosacral.

b. Hernia spigelli yaitu hernia yang terjadi pada linen semi sirkularis diatas penyilangan vasa

epigastrika inferior pada muskulus rektus abdominalis bagian lateral.

c. Hernia richter yaitu hernia dimana hanya sebagian dinding usus yang terjepit.

7. Menurut sifatnya : (3,4,5)

22

a. Hernia reponibel adalah bila isi hernia dapat keluar masuk. Isi hernis keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala

obstruksi usus.

b. Hernia irreponibel adalah bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga.

8. Jenis hernia lainnya : (1,2)

a. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis yang isinya masuk ke scrotum secara lengkap.

b. Hernia littre adalah hernia yang isinya adalah divertikulum meckeli.

PATOFISIOLOGI

1. Hernia inguinalis

Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke 8 dari kehamilan,

terjadinya desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik

peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus

vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga isi

rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup,

karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka kanalis inguinalis yang kanan

lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang terbuka ini akan menutup pada usia 2

bulan. (1,2,10,11)

Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus, karena

prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Biasanya hernia

pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut, karena pada umur tua otot dinding rongga perut

melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses

degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan

locus minoris resistance, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat

seperti batuk batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang barang berat, mengejan.

Kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena

terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding

rongga yang telah melemas akibat trauma, hipertropi protat, asites, kehamilan, obesitas, dan

kelainan kongenital dan dapat terjadi pada semua. (2,3,4)

23

Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat reproduksi

pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan

dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadi penekanan

terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin hernia menjadi sempit

dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya edema bila terjadi obtruksi usus yang

kemudian menekan pembuluh darah dan kemudian terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan

perdarahan akan timbul perut kembung, muntah, konstipasi. Bila inkarserata dibiarkan, maka lama

kelamaan akan timbul edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis. (3,4,5)

Juga dapat terjadi bukan karena terjepit melainkan ususnya terputar. Bila isi perut terjepit dapat

terjadi shock, demam, asidosis metabolik, abses. Komplikasi hernia tergantung pada keadaan yang

dialami oleh isi hernia. Antara lain obstruksi usus sederhana hingga perforasi (lubangnya) usus yang

akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel atau peritonitis. (1,2,3)

a. Hernia Inguinalis Direk (Medialis)

Hernia ini merupakan jenis henia yang didapat (akuisita) disebabkan oleh faktor peninggian

tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach*. Jalannya

langsung (direct) ke ventral melalui annulus inguinalis subcutaneous. Hernia ini sama sekali tidak

berhubungan dengan pembungkus tali mani, umumnya terjadi bilateral, khususnya pada laki-laki

tua. Hernia jenis ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. (4,5,6,10,11)

Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:

Inferior : Ligamentum Inguinale.

Lateral : Vasa epigastrika inferior.

Medial : Tepi m. rectus abdominis.

Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.transversus

abdominis.

b. Hernia Inguinalis Indirek (Lateralis)

24

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior.

Dikenal sebagai indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan kanalis

inguinalis. Pada pemeriksaan hernia lateralis akan tampak tonjolan berbentuk lonjong. Dapat terjadi

secara kongenital atau akuisita: (5,6)

c. Hernia inguinalis indirek congenital.

Terjadi bila processus vaginalis peritonei pada waktu bayi dilahirkan sama sekali tidak

menutup. Sehingga kavum peritonei tetap berhubungan dengan rongga tunika vaginalis propria

testis. Dengan demikian isi perut dengan mudah masuk ke dalam kantong peritoneum tersebut. (1,2,3,4,5)

d. Hernia inguinalis indirekta akuisita.

Terjadi bila penutupan processus vaginalis peritonei hanya pada suatu bagian saja. Sehingga

masih ada kantong peritoneum yang berasal dari processus vaginalis yang tidak menutup pada

waktu bayi dilahirkan. Sewaktu-waktu kentung peritonei ini dapat terisi dalaman perut, tetapi isi

hernia tidak berhubungan dengan tunika vaginalis propria testis. (1,2,3)

DIAGNOSA

Pemeriksaan fisik

a. Inspeksi (4,5,6,10,11)

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin

atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

- Lateralis : uncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan

berbentuk lonjong.

- Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan tojolan lanjutan dari

hernia inguinalis lateralis.

25

b. Palpasi (1,2,4,5,6)

Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu pasien disuruh

mengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa itu hernia

inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan lalu pasien disuruh

mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan maka dapat diasumsikan sebagai

nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu

pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di

medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus

sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut sarung tanda sarung tangan sutera.

Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal

hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai

mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping

jari yang menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum

inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

Hernia inkarserata : nyeri tekan.

c. Perkusi (1,2). Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan

hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

d. Auskultasi (1,2,4). Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang

mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

e. Colok dubur. Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship romberg (hernia

obtutaratoria). (5,6)

f. Tanda tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi meningkat, tekanan

darah meningkat. (1,2,3)

Teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan Tumb test.(6,7)

26

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 3. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 4. Ziement Test

Pemeriksaan Thumb Test :

27

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

Gambar 5. Thumb Test

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit > 10.000 18.000 / mm3

Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi supine

dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas dan spesifisitas

diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan USG juga berguna untuk membedakan hernia incarserata

dari suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal.

Pada pasien yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi yang

menunjukkan hernia inguinalis. (7)

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia obturator. (6)

PENATALAKSANAAN

1. Konservatif

a. Istirahat di tempat tidur dan menaikkan bagian kaki, hernia ditekan secara perlahan menuju

abdomen (reposisi), selanjutnya gunakan alat penyokong.

28

b. Jika suatu operasi daya putih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah 5 menit

di evaluasi kembali.

c. Celana penyangga

d. Istirahat baring

e. Pengobatan dengan pemberian obat penawar nyeri, misalnya Asetaminofen, antibiotic untuk

membasmi infeksi, dan obat pelunak tinja untuk mencegah sembelit.

f. Diet cairan sampai saluran gastrointestinal berfungsi lagi, kemudian makan dengan gizi

seimbang dan tinggi protein untuk mempercepat sembelit dan mengedan selama BAB, hindari

kopi kopi, teh, coklat, cola, minuman beralkohol yang dapat memperburuk gejala-gejala.

2. Pembedahan (Operatif) :

a. Herniaplasty : memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang.

b. Herniatomy : pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia

dibebas kalau ada perlekatan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit ikat setinggi lalu

dipotong.

c. Herniorraphy : mengembalikan isi kantong hernia ke dalam abdomen dan menutup celah yang

terbuka dengan menjahit pertemuan transversus internus dan muskulus ablikus internus

abdominus ke ligamen inguinal.

Manajemen bedah

1. Perawatan pre operasi

Persiapan fisik dan mental pasien dan pasien puasa dan dilavamen pada malam sebelum hari

pembedahan.

2. Perawatan post operasi

a. Hindari batuk, untuk peningkatan ekspansi paru, perawat mengajarkan nafas dalam.

b. Support scrotal dengan menggunakan kantong es untuk mencegah pembengkakan dan nyeri.

29

c. Ambulasi dini jika tidak ada kontraindikasi untuk meningkatkan kenyamanan dan menurunkan

resiko komplikasi post operasi.

d. Gunakan tehnik untuk merangsang pengosongan kandung kemih.

e. Monitoring intake dan output.

f. Palpasi abdomen dengan hati-hati.

g. Intake cairan > 2500 ml/hari (jika tidak ada kontraindikasi) untuk mencegah dehidrasi dan

mempertahankan fungsi perkemihan.

h. Bila pasien belum mampu BAK, dapat dipasang kateter karena kandung kemih yang distensi

dapat menekan insisi dan menyebabkan tidak nyaman..

3. Discharge Planning :

a. Hindari mengejan, mendorong atau mengangkat benda berat.

b. Jaga balutan luka operasi tetap kering dan bersih, mengganti balut steril setiap hari dan kalau

perlu.

c. Hindari faktor pendukung seperti konstipasi dengan mengkonsumsi diet tinggi serat dan

masukan cairan adekuat.

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau

penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah di reposisi.

Satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang rasional adalah pengobatan secara operatif. Indikasi operasi

sudah ada begitu diagnosis ditegakkan.

Jenis bedah yang bisa dilakukan, adalah:

Teknik operasi

Berdasarkan pendekatan operasi, teknik herniorraphy dikelompokkan 4 kategori.

Kelompok 1: Open Anterior Repair (6,7,8)

30

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice) melibatkan pembukaan

aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan membebaskan funikulus spermatikus. fascia

transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect.

Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini (7,8)

Komponen utama dari teknik bassini adalah

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis hingga ke cincin

ekternal

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect sekaligus

menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia transversalis)

Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot transversalis abdominis

dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis lateral.

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam rekontruksi, tetapi semuanya

menggunakan jahitan permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari

kanalis inguinalis, kelemahannya yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat

menimbulkan nyeri juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan

mengakibatkan kekambuhan

Kelompok 2: Open Posterior Repair (9)

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan membelah

lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi

kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan

teknik open anterior adakah rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering

31

digunakan pada hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi umum.

Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh (8,9)

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow ) menggunakan pendekatan

awal yang sama degan teknik open anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk

memperbaiki defek , tetapi menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat

memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan disekitar fascia gambar 6.

Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1

persen.

Gambar 7. Open mesh repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan implant prosthesis,

khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh

hernia telah mulai menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat

dilakukan dengan anastesi local, regional atau general.

Kelompok 4: Laparoscopic (7.9.10)

Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun terakhir, tetapi juga

menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan

menempatkanpotongan mesh yang besar di region inguinal diatas peritoneum. Teknik ini

ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentuka fistel karena paparan usus

terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphie dilakukan menggunakan salah satu

pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal (TEP) . Pendekatan

TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki

region inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan

peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic langsung yang

32

mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya, usus atau pembuluh

darah bisa cidera selama operasi.

KOMPLIKASI

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia

dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu

besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.1

Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi

yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total

seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi

jepitan parsial.1

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam

hernia. Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah

terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat

serosanguinis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses

lokal, fistel, hingga peritonitis.1,4

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan

gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa.

Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat

serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena

rangsang peroitoneal.1

Pada pemeriksaan local ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali

disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses local. Dalam hal ini

hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.

Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri,

hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering terjadi. Komplikasi yang lebih serius

seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis terjadi kurang dari 1 persenpada pasien yang menjalani

herriorraphy. Perbandingan komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic

herniorrhaphies. (6,8,9,10)

33

KESIMPULAN

Hernia adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang

diliputi oleh dinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek

melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia inguinalis dibagi dua jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis directa/hernia inguinalis

horisontal dan hernia ingunalis lateralis/ hernia indirecta/hernia obliqua. Yang tersering hernia

inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-laki, tersering sebelah kanan.

Pada hernia inguinalis lateralis processus vaginalis peritonaei tidak menutup (tetap terbuka).

Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika sudah terjadi strangulasi penanganan

segera adalah dengan operasi.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit buku kedokteran

EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718

3. Dr. P. Bhatia & Dr. S. J. John. Laparoscopic Hernia Repair (a step by step approach). Edisi I.

Penerbit Global Digital Services, Bhatia Global Hospital & Endosurgery Institute. New Delhi.

2003. (Ebook, di akses 10 juli 2012)

4. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-356

5. C. Palanivelu. Operative Manual of Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I. Penerbit GEM

Foundation. 2004. Hal 39-58

6. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII. Penerbit Hodder Arnold.

2006.

8. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II. 2005.

35