ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIF PSIKIATRI

Oleh: Tim PICU IPKJI Jawa Barat

PROSES KEPERAWATAN

PROSES PERAWATAN INTENSIF

Skala GAF untuk Pasien Intensif• 30 - 21 Behavior is considerably influenced by

delusions or hallucinations OR serious impairment in communication or judgment OR inability to function in almost all areas.

• 20 - 11 Some danger of hurting self or others OR occasionally fails to maintain minimal person hygiene OR gross impairment in communication.

• 10 - 01 Persistent danger of severely hurting self or others OR persistent inability to maintain minimal personal hygiene OR serious suicidal act with clearexpectation of death.

Skala Respons Adaptasi Umum

• Skala kategorial untuk menentukan tingkat intensitas gangguan jiwa pasien

• Terdiri 3 kategori:– Intensif I: nilai RUFA 1-10– Intensif 2: nilai RUFA 11-20– Intensif 3: nilai RUFA 21-30

• Menentukan tindakan yang harus diberikan kepada pasien

DIAGNOSIS KEPERAWATAN DI PSYCHIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

• Perilaku Kekerasan dan Risiko Perilaku Kekerasan• Halusinasi• Waham• Risiko Bunuh Diri• Isolasi Sosial• Ansietas Berat – Panik• Putus Zat/ Over dosis• Defisit Perawatan Diri

RUFA PERILAKU KEKERASANDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Orang lain / makhluk lain mengancam

Orang lain / makhluk lain mengancam

Orang lain / makhluk lain mengancam

Perasaan Marah dan jengkel terus-menerus

Marah dan jengkel (seringkali)

Kadang marah dan jengkel, sering tenang

Tindakan Terus-menerus mengancam orang lain (verbal)Terus-menerus berusaha mencederai orang lain (fisik)Komunikasi sangat kacau

Hanya mengancam secara verbalTidak ada tindakan kekerasan fisikKomunikasi kacau

Kadang-kadang masing mengancam secara verbal.Komunikasi cukup koheren

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PERILAKU KEKERASAN

RUFA HALUSINASI

Domain Intensif I1 - 10

Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Sangat dikendalikan oleh isi halusinasi

Lebih dikendalikan oleh halusinasi, kadang-kadang masih bisa mengendalikan diri

Masih bisa mengendalikan diri

Perasaan Takut, marah, “lucu” (tergantung isi halusinasi)

Takut, marah, “lucu” (tergantung isi halusinasi)

Takut, marah, “lucu” (tergantung isi halusinasi)

RUFA HALUSINASIDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Tindakan •Perilaku terteror semacam panik.•Risiko tinggi bunuh diri atau membunuh orang lain.•Aktivitas fisik merefleksikan halusinasi (kekerasan, agitasi, menarik diri, katatonia)•Tak mampu berespon thd perintah yang kompleks•Tak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

•Perilaku lebih dikendalikan oleh isi halusinasi.•Kesulitan berhubungan dengan orang lain.•Rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.•Gejala fisik seperti ansietas berat (keringat dingin, tremor, tak mampu mengikuti perintah).

•Meningkatnya tanda-tanda sistem syaraf terhadap ansietas: meningkatnya denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah).•Perhatian mulai sedikit menyempit.•Asyik dengan pengalaman sensori dan belum mampu membedakan halusinasi dan kenyataan

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA HALUSINASI

RUFA WAHAMDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Terus menerus terfiksasi dengan wahamnya

Pikiran didominasi oleh isi waham, kadang masih memiliki pikiran yang rasional

Pikiran kadang-kadang dikendalikan wahamnya

Perasaan Sangat dipengaruhi oleh wahamnya

Lebih dipengaruhi wahamnya

Kadang masih dipengaruhi wahamnya

Tindakan Komunikasi sangat kacau, selalu dipengaruhi oleh waham.Mungkin mengancam orang lainMencederai orang lain

Komunikasi masih kacau.Tidak mencederai orang lain

Komunikasi sering terganggu waham

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA WAHAM

RUFA RISIKO BUNUH DIRIDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Terus-menerus berpikir bunuh diri

Sering dipengaruhi pikiran bunuh diri

Kadang-kadang berpikir untuk bunuh diri

Perasaan Terus menerus putus asa

Seringkali putus asa Kadang-kadang putus asa

Tindakan Mencoba bunuh diri dengan cara yang lethalitasnya tinggi

Mengancam bunuh diri

Isyarat bunuh diri

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA RISIKO BUNUH DIRI

RUFA PANIKDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Tidak mampu berkonsentrasi sedikitpun

Hanya berkonsentrasi pada hal tertentu

Konsentrasi berkurang

Perasaan TerorTakut

Khawatir berat Khawatir

Tindakan Napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, nyeri dada, sakit kepala, pucat dan gemetarPersepsi sangat kacau, takut menjadi gila, takut kehilangan kendaliBloking, berteriakKetakutanAgitasi, mengamuk, marah

Napas pendek, berkeringat, tekanan darah naikPersepsi sangat sempit, merasa tidak mampu menyelesaikan masalahBicara cepat terkadang blockingTegangGelisah, kurang atau sama sekali tak mampu berkonsentrasi

napas pendek,mulut kering, anoreksia, diare/konstipasiBanyak bicara dan cepat Sering merasa gelisah, gerakan tersentak-sentak (meremas tangan)Adanya perasaan tidak amanHanya berfokus pada masalahnya

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PANIK

Domain Intensif I ( 1 – 10) Intensif II (11 – 20) Intensif III (21 – 30)

Pikiran Keinginan memakai zat sangat kuat Keinginan memakai zat kuat Keinginan memakai zat agak kuat

Perasaan Putus asa Putus asa Putus asa

Tindakan Mual menetap kadang-kadang muntahGoose flesh jelas pada tubuh dan tanganBerkeringat basah di muka dan dadaSepanjang waktu melakukan pergerakan atau berpindah atau bolak-balikAir mata mengalir ke mukaAdanya tremor berat walaupun lengan tidak diekstensikan atau dilebarkanMidriasisBersin dengan konstan dan berairSering menguapAdanya rasa sakit, abdominal cramp, diare,hiperaktivitas dan bising usus meningkatTidak ada perubahan suhu Tidak ada kejang otot, otot lengan dan leher tidak kaku sewaktu istirahat (nyeri berat)Sistolik 160-180Nadi 90-110 x /menit

Mual ringan tanpa muntahGoose flesh jelas dan dapat dirabaButir-butir keringat jelas di dahiGelisah dan kurang istirahat yang moderat, sering bertukar posisiMata berair, air mata di sudut mataAdanya tremor yang moderat pada saat lengan diekstensikan atau dilebarkanMidriasisKadang-kadang bersinKadang-kadang menguapAdanya gelombang rasa sakit, abdominal crampAdanya perubahan suhu yang tidak terkontrolNyeri otot yang ringan (nyeri sedang)Sistolik di bawah 160Nadi 70-89 x/ menit

Adanya nyeri otot yang berat, Merasa kedinginan,tangan kedinginan dan berkeringatTidak ada rasa sakit, bowel sound normalTidak menguap Tidak ada penyumbatan hidung & bersin Tidak mual dan tidak muntah atau Mual yang hilang timbulKadang-kadang ada goose flesh tapi tidak teraba dan tidak jelas atau Tidak tampak goose fleshJarang keringat yang jelas,telapak tangan basah atau Keringat tidak kelihatan Aktivitas lebih dari normal,gerakan kaki naik turun, kadang-kadang berubah posisi atau Aktifitas normalTidak keluar air mataTremor tidak terlihat atau tremor tidak kelihatan tapi dapat dirasakan dari ujung-ujung jari Sistolik dibawah 130Nadidi bawah 70 x permenit

RUFA PUTUS ZAT

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA PUTUS ZAT

RUFA OVER DOSISDomain Intensif I

1 - 10Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran Keinginan pakai tinggi

Perasaan Putus asa

Tindakan 1. Tingkat kesadaran koma2. Komunikasi tidak ada3.Tanda-tanda vital : Respirasi hipoventilasi kurang dari 12 kali permenit, Heart rate bradikardi, suhu badan hipotermia dan tekanan darah menurun (hipotensi)4. Respon fisik :pupil miosis (pinpoint pupil), bibir dan tubuh membiru

1. Tingkat kesadaran somnolen2. Komunikasi terbatas : non verbal dan bicara kacau3. Tanda-tanda vital : respirasi normal, heart rate bradikardi , suhu badan fluktuatif, tekanan darah hipotensi4. Respon fisik : pupil dilatasi

1. Tingkat kesadaran compos mentis2. Komunikasi koheren baik verbal maupun non verbal serta gelisah3.Tanda-tanda vital (gejala putus zat ): respirasi normal, heart rate takikardi,suhu badan fluktuatif, tekanan darah meningkat dari normal4.Respon fisik (gejala putus zat) : pupil dilatasi, gooseflesh,yawning,lakrimasi, berkeringat, rhinorea, emosi labil, nyeri abdomen, diare , mual dan atau muntah dan tremor

TINDAKAN KEPERAWATAN PADA OVER DOSIS

Domain Intensif I1 - 10

Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Pikiran 1. Selalu berfikir bahwa oarang lain akan mencelakakan dia

1. Sering berfikir orang lain akan mencelakakan dia

1. Kadang-kadang berfikir orang lain akan mencelakakan

Perasaan 1.Afek datar 2. Afek tumpul 3.Afek tumpul

RUFA ISOS

Domain Intensif I1 - 10

Intensif II11 - 20

Intensif III21 - 30

Tindakan 1.Respon terhadap lingkungan apatis

2. Respon motorik kataton dan stupor

3. Komunikasi dengan orang lain tidak ada

4. Kemampuan perawatan diri total care

1.Respon terhadap lingkungan apatis

2. Respon motorik mulai ada pergerakan tubuh

3. Komunikasi

dengan orang lain ada tapi non verbal

4. Kemapuan perawatan diri total care

1.Respon terhadap lingkungan ada tapi jarang

2.Respon motorik ada tapi jarang

3 Komunikasi dengan orang lain verbal seperlunya

4. Kemampuan perawatan diri care

RUFA ISOS

Tindakan Keperawatan pada IsosIntensif 1 Intensif 2 Intensif 3

Penuhi kebutuhan dasar pasien (tidur, makan, personal hygiene )

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat yang dibutuhkan pasien.

Kaji tingkat masalah isolasi sosial pada pasien

Penuhi kebutuhan dasar pasien (tidur, makan, personal hygiene)

Latih pasien berhubungan dengan perawat

Bantu pasien mengenal penyebab isolasi

Bantu pasien mengenal keuntungan berhubungan dengan orang lain

Bantu pasien mengenal kerugian bila tidak berhubungan dengan orang lain

Bantu pasien berinteraksi dengan orang lain secara bertahap