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00011-8524/5 - see fron
doi: 10.1016/j.cadmos.20
MEDICINA ORALE
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi.Una guida per l’odontoiatraOral lichen planus and lichenoid lesions.A guide for the dentist
G. Lodi*, E. Varoni, A. Salis, R. Franchini
Universit�a degli Studi di Milano, Dipartimento di Medicina Chirurgia e Odontoiatria
Ricevuto il19 gennaio 2011
Accettato il20 luglio 2011
Disponibile online20 ottobre 2011
*Autore di riferimento:Giovanni Lodi
Riassunto
Obiettivi. Presentare all’odontoiatra informazioni utili alla gestione clinica
del paziente affetto da lichen planus orale (LPO). Materiali e metodi. Le
banche dati PubMed, Embase e Scopus sono state interrogate per indivi-
duare articoli clinicamente rilevanti. Risultati. Il LPO �e una malattia infiam-
matoria cronica delle mucose orali a eziologia ignota, caratterizzata da
lesioni bilaterali e simmetriche di aspetto reticolare, bench�e siano frequenti
altre varianti cliniche. I pazienti affetti da LPO possono essere asintomatici o
riferire bruciore di intensit�a variabile. La diagnosi si basa su elementi clinici
e istologici. Stante la natura cronica della malattia, il trattamento a base di
immunosoppressivi topici �e indicato in presenza di lesioni sintomatiche o
ulcerate. Controlli periodici sono utili per la natura potenzialmente maligna
del LPO.
Parole chiave:* Cancro della bocca* Graft versus host disease* Lesioni lichenoidi* Lichen planus orale* Medicina orale
t matter � 2011 Elsevier Srl. Tutti i dirtti riservati.
11.07.004
Abstract
Objectives. To provide dentists with up-to-date information on the man-
agement of patients with oral lichen planus (OLP).Materials andmethods.
We reviewed clinically relevant papers retrieved via a search of PubMed,
Embase, and Scopus databases. Results. OLP is a chronic inflammatory
disease of unknown etiology, which is characterized by bilateral, sym-
metrically distributed, reticular lesions involving the oral mucosa (although
other clinical variants are frequently observed). Patients may be asympto-
matic or complain of a burning sensation of variable intensity. The diagnosis
is based on clinical and histological data. Because of the chronic nature of
the disease, topical immunosuppressive drug therapy is indicated when
there are symptomatic or ulcerated lesions. Periodic reassessment is useful
because of OLP is potentially malignant.
Keywords:* Oral cancer* Graft versus host disease* Lichenoid lesions* Oral lichen planus* Oral medicine
1. Introduzione
Tra le malattie delle mucose orali che l’odontoiatra deve cono-
scere, il lichen planus orale (LPO) occupa una posizione di rilievo
a causa della frequenza e dei numerosi aspetti problematici
riguardanti diagnosi, trattamento e prognosi di questa condi-
zione. Nel presente dossier si espongono le conoscenze attuali
utili ai professionisti del team odontoiatrico per la corretta
gestione del paziente affetto da LPO.
1.1. Epidemiologia
Il LPO non �e una malattia rara. �E esperienza comune tra odon-
toiatri e igienisti dentali notare la presenza del tipico reticolo
bianco, segno caratteristico della pi�u frequente presentazione
clinica della malattia. Per stimare la vera frequenza di questa
malattia cronica nella popolazione generale, occorre basarsi
su due tipi di studi: quelli che hanno indagato la prevalenza di
LPO in gruppi di soggetti selezionati, per esempio i partecipanti a
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 675
G. Lodi et al.
programmi di screening oncologici, e quelli condotti sulla
popolazione. I primi sono pi�u semplici da realizzare, ma sicu-
ramente meno affidabili; i secondi sono molto pi�u complessi e
costosi, ma gli unici in grado di fornire stime della vera fre-
quenza della malattia. Gli autori di una recente revisione che
ha analizzato entrambi i tipi di studi concludono che, sulla
base delle ricerche metodologicamente pi�u valide, la preva-
lenza �e verosimilmente prossima all’1% e leggermente pi�u alta
tra le femmine (1,27% contro 0,96% nei maschi) [1]. Da notare
che uno solo degli studi inclusi nella revisione proviene
dall’Italia: si tratta di un’indagine condotta, nella citt�a di
Torino, tra i partecipanti a un programma di screening per il
cancro orale, che registr�o una prevalenza generale dell’1,75%
(femmine 1,94%; maschi 1,56%) [2].
2. Eziopatogenesi
Le lesioni mucose da LPO sono il risultato di una reazione
infiammatoria cronica a un antigene finora sconosciuto. �E molto
improbabile che si tratti di un unico antigene,mentre �e verosimile
che differenti antigeni, dell’ospite o esogeni, siano in grado di
stimolare la medesima risposta infiammatoria cronica, che si
manifesta clinicamente con le lesioni tipiche di questa malattia,
in tutte le possibili varianti cliniche.
2.1. Antigeni bersaglio
Tra i numerosi interrogativi relativi al LPO, alcuni riguardano
proprio i fattori scatenanti in presenza dei quali le lesioni orali
sembrano manifestarsi.
2.1.1. Self antigen
Sebbene l’identificazione di un preciso autoantigene rimanga
oscura, parecchi dati supportano una risposta autoimmune,
ovvero diretta verso antigeni dell’ospite: tra essi la cronicit�a
della malattia e la sua comparsa prevalentemente in et�a
adulta, la predilezione per il sesso femminile, l’associazione
con altre malattie autoimmuni, la dimostrazione delle pre-
senza di linfociti T autocitotossici, lo sviluppo di lesioni clini-
camente e istopatologicamente simili nei pazienti con Graft
versus Host Disease (GVHD) e, ancora, l’efficacia della terapia
immunosoppressiva [3].
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2.1.2. Infezioni virali
Esistono virus per i quali si sospetta una relazione con lo sviluppo
di LPO, ma il cui ruolo causale non �e stato ancora identificato.
Senza dimenticare che il riscontro del genoma virale, nei tessuti
affetti da LPO, non �e prova di correlazione causale con la malat-
tia, i virus coinvolti possono essere suddivisi in due categorie:
*
i virus la cui associazione con LPO �e stata riportata soloaneddoticamente;
*
i virus correlati allo sviluppo di LPO da un’abbondante docu-mentazione, sebbene con evidenti discrepanze tra le diverse
realt�a geografiche.
Nel primo gruppo, rientrano il varicella zoster virus, l’Epstein-Barr
virus, il citomegalovirus, l’herpes virus umano 6, l’herpes simplex
1 e l’HIV. Alcuni autori hanno indicato, inoltre, la comparsa di
eruzioni lichenoidi dopo la somministrazione di differenti tipi di
vaccini contro il virus dell’epatite B [3]. Recentemente, anche il
virus del papilloma umano (HPV) �e stato oggetto di studio, con
risultati parecchio equivoci, anche a causa dell’ l’utilizzo di mate-
riali e metodi molto differenti tra loro [4,5]. Alla seconda categoria
appartiene solamente il virus dell’epatite C (HCV), la cui prima
associazione con il LPO risale al 1991 in seguito a un caso
riportato da ricercatori francesi [6]. Sebbene la principale corre-
lazione HCV-LPO sia di tipo epidemiologico e non sia stata
ancora descritta la fisiopatologia di base, studi recenti hanno
verificato la presenza di questo virus, insieme a linfociti CD4+ e
CD8+ HCV-specifici, nei tessuti provenienti da lesioni lichenoidi
orali, suggerendone un coinvolgimento di tipo immunologico [7].
2.2. Lesioni lichenoidi
Anche per le lesioni lichenoidi mancano prove definitive riguardo
all’identit�a degli antigeni all’origine della malattia. �E stato ipotiz-
zato che alcuni antigeni del paziente possano essere alterati
proprio dalla presenza di molecole estrinseche (farmaci, mate-
riali dentari) e riconosciuti come estranei dal sistema immunitario
dell’organismo in seguito al processo di aptenizzazione. Le
lesioni lichenoidi sembrano comparire, infatti, in rapporto spa-
ziale con restauri dentali (amalgama, oro o composito), oppure in
relazione temporale con l’assunzione di determinati farmaci –
come antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori dell’enzima
convertitore dell’angiotensina (ACE-inibitori), beta-bloccanti,
metildopa e penicillamina – o, insieme al manifestarsi di malattie
sistemiche (per esempio, lupus eritematoso discoide o GVHD)
[8] (si veda il paragrafo 4).
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
2.3. Fattori genetici
La peculiare eterogeneit�a geografica dell’associazione LPO-
HCV ha suggerito la presenza di una base genetica che faciliti
lo sviluppo del LPO. A sostegno di questa ipotesi, uno studio di
un gruppo italiano ha descritto la pi�u elevata prevalenza
dell’allele HLA-DR6 nei pazienti affetti da LPO e HCV positivi
(52%) rispetto ai pazienti con LPO ma senza positivit�a per
HCV (18%) [9]. Ulteriore conferma alla predisposizione genetica
�e fornita dai differenti polimorfismi genetici associati alle svariate
citochine coinvolte nella patogenesi del LPO, in particolare inter-
ferone-g (IFN-g) e fattore di necrosi tumorale-a (TNF-a) [3].
2.4. Fattori ambientali
Gli studi finora condotti non hanno dimostrato se alterazioni
psicologiche quali ansia e stress, che spesso affliggono i pazienti
affetti da LPO, costituiscano causa o conseguenza della
malattia. Se da un lato �e stato riportato come la psicosomatiz-
zazione di periodi emotivamente stressanti possa portare
all’esacerbazione dei quadri di LPO, dall’altro alcuni studi non
hanno evidenziato un’associazione significativa tra LPO e ansia
[10]. Il trauma meccanico sembra anch’esso svolgere un ruolo
concausale nello sviluppo di LPO, quale risposta della mucosa a
uno stimolo lesivo (fenomeno di Koebner): restauri non rifiniti,
protesi incongrue, automorsicamento di lingua o guance e le
stessemanovre chirurgiche possono scatenare la risposta liche-
noide [10]. Ulteriore e non meno importante fattore irritativo �e
rappresentato dai depositi di placca e tartaro: le lesioni da LPO
sono infatti di pi�u facile riscontro in un cavo orale la cui igiene �e
carente [10,11].
2.5. Patofisiologia
L’unione di meccanismi cellulari e umorali sembra essere alla
base della reazione infiammatoria cronica del LPO [12]. Il ruolo
principale �e svolto dall’immunit�a cellulo-mediata, in particolare
tramite una risposta cellulare, da parte dei linfociti CD8+ citotos-
sici, contro un antigene cheratinocitario, espresso sulle cellule
epiteliali dello strato basale, non pi�u riconosciuto come self.
Come gi�a discusso, non �e noto quale sia questa modificazione
e/o da che cosa derivi (autoimmunit�a, epitopi modificati da virus
dell’HCV, presenza di materiale da restauro o, ancora, di mole-
cole farmacologiche?), in ogni caso �e possibile evidenziare
istologicamente i linfociti CD8+ infiltrare la lamina propria e rag-
giungere lo strato basale, creando il tipico infiltrato a banda.
L’evento iniziale del processo sembra essere il riconoscimento
di un antigene di superficie dei cheratinociti basali da parte delle
cellule di Langerhans, localizzate a livello epiteliale, le quali lo
processano presentandolo sulla propria superficie, in associa-
zione al complesso proteicomaggiore di istocompatibilit�a (Major
Hystocompatibilty Complex, MHC). A seconda del tipo di anti-
gene, esso sar�a esposto con MHC di tipo I se la processazione
vede una fase citosolica (per proteine di derivazione virale) e con
MHC di tipo II se essa avviene esclusivamente tramite vescicole
endosomiali. Nel primo caso l’antigene sar�a presentato ai linfo-
citi citotossici CD8+, nel secondo caso ai linfociti T helper CD4+,
che, sotto l’influsso di alcune citochine (le pi�u importanti sono
l’interleuchina-2 e l’IFN-g) rilasciate nella fase infiammatoria,
promuoveranno a loro volta l’attivazione degli stessi CD8+ cito-
tossici. I linfociti CD8+ agiranno secernendo TNF-a e granzima-B
e sfruttando il legame Fas-Fas ligando tra linfocita e cellula epi-
teliale. Questi sono i meccanismi capaci di attivare la cascata di
caspasi che porta all’apoptosi (morte cellulare) dei cheratinociti
[4]. Infine, sempre sotto lo stimolo antigenico, si produce la
degranulazione dellemast cells, con ulteriore liberazione di sva-
riate citochine e proteasi. Tra queste ultime, le chinasi, agendo
come metalloproteinasi della matrice extracellulare, causano la
disgregazione della membrana basale, altro elemento tipico
dell’istopatologia del LPO [4].
3. Presentazione clinica
L’aspetto che il LPO pu�o assumere quando colpisce le mucose
della bocca �e variabile. Molto frequentemente la malattia si pre-
senta come un reticolo bianco, bench�e possano essere asso-
ciate aree arrossate e, nei casi pi�u gravi, sia frequente la
comparsa di ulcere. Anche le gengive possono essere interes-
sate dalla malattia: in questo caso appaiono eritematose, assot-
tigliate e sanguinano con facilit�a. Le lesioni orali possono insor-
gere in qualsiasi sede della mucosa, ma la localizzazione
preferenziale �e data dalla mucosa geniena (oltre il 90% dei casi);
seguono dorso della lingua, gengiva, area retromolare, palato,
pavimento e labbra. Un’importante caratteristica clinica delle
lesioni del LPO �e quella di essere invariabilmente bilaterali e,
perlopi�u, simmetriche.
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[(Fig._1a)TD$FIG]Fig. 1a
[()TD$FIG]Fig. 1b
Fig. 1a,b a) LPO della mucosa geniena: forma reticolare; b) Lichen planus
a localizzazione labiale
G. Lodi et al.
Il LPO �e una malattia muco-cutanea che pu�o colpire non solo la
mucosa orale, ma anche la pelle, la mucosa genitale, il cuoio
capelluto e le unghie; le mucose esofagea, laringea e congiunti-
vale sono raramente coinvolte.
La sintomatologia �e altamente variabile. Molte lesioni sono del
tutto asintomatiche, mentre altre possono determinare una sen-
sazione di ruvidezza della mucosa, maggiore sensibilit�a della
mucosa all’assunzione di cibi acidi o piccanti, fino a dolore e
bruciore, anche molto intensi.
Tradizionalmente si distinguono sei quadri clinici di LPO: retico-
lare, atrofico, ulcerativo, a placca, papulare e bolloso, spesso
variamente associati nella stesso paziente.
3.1. Lichen reticolare
La forma reticolare �e quella pi�u frequente e tipica. Si manifesta
con strie bianche ipercheratosiche (strie di Wickham), legger-
mente rilevate e disposte a formare un reticolo (fig. 1a).
Le lesioni reticolari sono localizzate principalmente sulla
mucosa geniena, sulla gengiva, sul palato, sulla lingua e sulle
labbra. Le lesioni sono solitamente simmetriche e bilaterali.
I pazienti affetti solamente da lesioni reticolari spesso sono
asintomatici. Anche le labbra possono essere interessate da
lesioni da LPO (fig. 1b).
3.2. Lichen atrofico
La forma atrofica mostra una preferenza per il dorso della lingua,
la gengiva, la mucosa buccale e si manifesta con aree eritema-
tose spesso sovrastate da strie biancastre reticolari o lesioni
bianche a placca; la sintomatologia �e variabile (fig. 2).
3.3. Lichen ulcerativo
La forma ulcerativa �e caratterizzata dalla presenza di ulcerazioni,
che possono essere associate ad aree ipercheratosiche o eri-
tematose (fig. 3); interessa pi�u frequentemente la mucosa vesti-
bolare e la superficie della lingua. La zona periferica delle lesioni
�e spesso affetta da sottili strie ipercheratosiche, che facilitano la
diagnosi. Il numero, la grandezza e la localizzazione delle ulcere
�e variabile, di conseguenza questa forma di LPO �e generalmente
associata a diversi livelli di dolore e bruciore delle mucose coin-
volte; �e esacerbata dai traumi e dagli alimenti particolarmente
sapidi, piccanti o caldi.
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3.4. Lichen a placca
Questa forma si presenta con placche bianche a morfologia
variabile, che si sviluppano soprattutto sul dorso della lingua o
sulla mucosa geniena (fig. 4). La forma a placca pu�o essere
[(Fig._3)TD$FIG]Fig. 3
[(Fig._4)TD$FIG]Fig. 4
Fig. 2 LPO della
mucosa geniena: forma
atrofica
Fig. 3 LPO diffuso:
forma ulcerativa
Fig. 4 LPO del dorso
linguale: forma a placca
(emilingua destra)
e atrofica (emilingua
sinistra)
[(Fig._2)TD$FIG]Fig. 2
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
molto simile a una leucoplachia, anche se nel LPO non si osser-
vano cambiamenti nella consistenza della mucosa colpita. Si
tratta della forma pi�u comune nei fumatori.
3.5. Lichen papulare
Questa forma �e infrequente e si manifesta con piccole papule
(0,5-1 mm di diametro) bianche e rilevate, con fini striature alla
periferia della lesione (fig. 5). Le papule possono progressiva-
mente ingrandirsi o essere associate ad altre forme.
3.6. Lichen bolloso
Il lichen bolloso �e la variante pi�u rara. Le bolle possono avere
diametro variabile da pochi millimetri a diversi centimetri, ma
tendono comunque a rompersi precocemente e a lasciare al
loro posto superfici ulcerate e dolorose. Nelle lesioni si osserva
un distacco della lamina epiteliale che pu�o simulare altremalattie
autoimmuni.
3.7. Gengivite desquamativa
Bench�e la localizzazione gengivale del LPO possa essere carat-
terizzata da lesioni di aspetto diverso, il quadro clinico pi�u
comune �e contraddistinto da una predominante componente
atrofica ed �e indicato con il termine di gengivite desquamativa
(fig. 6). Quadro clinico che il LPO condivide con altre malattie
delle mucose orali, in particolare con condizioni autoimmuni
come il pemfigoide delle membrane mucose e il pemfigo vol-
gare, e la cui diagnosi differenziale prevede il ricorso
all’immunofluorescenza diretta (IFD).
3.8. Sindrome vulvovaginale-gengivale
Una particolare manifestazione del lichen planus �e la sindrome
vulvovaginale-gengivale, in cui si ha coinvolgimento delle gen-
give e dei genitali femminili. �E quindi sempre importante, nelle
pazienti affette da LPO, indagare la presenza di sintomatologia
genitale, che frequentemente pu�o essere ascritta a cause
diverse (per esempio candidosi) e trattata, quindi, in maniera
scorretta [13].
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[(Fig._5)TD$FIG]Fig. 5 [(Fig._6)TD$FIG]Fig. 6
Fig. 5 LPO della mucosa geniena: forma papulare
Fig. 6 LPO delle gengive: gengivite desquamativa
G. Lodi et al.
3.9. Lichen cutaneo
Lesioni cutanee sono associate al LPO nel 15% circa dei casi;
hanno l’aspetto di papule di colore rosso- violaceo, pruriginose,
di forma rotondeggiante o poligonale. Le papule possono esse
re isolate o raggruppate e le sedi preferenziali di comparsa sono
le superfici flessorie di gambe e braccia, il dorso e il petto.
Possono inoltre essere colpiti il letto ungueale (1-6% dei casi)
e il cuoio capelluto (lichen planopilaris) [14].
3.10. Diagnosi
La diagnosi di LPO �e basata sulle caratteristiche cliniche e isto-
patologiche delle lesioni.
Clinicamente il LPO reticolare �e facilmente diagnosticabile per
via delle inconfondibili strie biancastre bilaterali e simmetriche,
mentre le altre forme possono presentare dubbi diagnostici: per
esempio la forma a placca pu�o simulare una leucoplachia, la
forma erosiva pu�o essere scambiata per altre malattie autoim-
muni, come il pemfigo volgare o il pemfigoide delle membrane
mucose, in particolare quando le lesioni interessano prevalente-
mente o esclusivamente la gengiva [15]. A causa di ci�o la biopsia
�e considerata irrinunciabile per confermare la diagnosi clinica di
LPO, oltre che per escludere l’eventuale presenza di displasia.
Bench�e non esista un aspetto patognomonico del LPO, le carat-
teristiche istopatologiche possono comprendere diversi gradi di
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ipercheratosi e ortocheratosi, degenerazione delle cellule dello
strato basale, infiltrato “a banda” di linfociti nella lamina propria
e formazione dei corpi di Civatte per apoptosi dei cheratinociti
(fig. 7a,b). Tutti aspetti che possono essere presenti senza
essere specifici, in quanto rilevabili anche in altre malattie
bollose.
L’IFD pu�o dimostrare un deposito irregolare di fibrinogeno a
livello della membrana basale oppure di immunoglobuline-G
(IgG) nei corpi di Civatte: anche in questo caso si tratta di un
segno non specifico, ma utile per escludere altre malattie vesci-
colo-erosive; l’immunofluorescenza indiretta, invece, non �e utile
alla diagnosi.
4. Lesioni lichenoidi orali
Esiste un ampio gruppo di lesioni delle mucose orali che, pur
avendo caratteristiche cliniche e istologiche simili a quelle del
LPO, sono espressione di malattie o condizioni locali diverse e
che per convenzione vengono indicate con il nome comune di
lesioni lichenoidi orali.
La letteratura internazionale non riporta una classificazione con-
divisa di queste lesioni mucose; crediamo per�o che, ai fini dia-
gnostici e di trattamento, possa essere utile organizzare le
diverse lesioni in gruppi tra loro omogenei.
*
Manifestazioni di malattie diverse dal lichen planus: GVHD,lupus.
*
Lesioni lichenoidi da contatto: materiali dentari, microrga-nismi.
*
Lesioni lichenoidi da farmaci.[(Fig._7a)TD$FIG]Fig. 7a [()TD$FIG]Fig. 7b
Fig. 7a,b a) Microfotografia di LPO: si noti l’infiltrato linfocitario connettivale a ridosso
dello strato epiteliale basale, che appare interessato da processi degenerativi;
b) Schema delle modifiche istologiche del LPO
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
*
Forme miste lichen planus-pemfigoide e stomatite cronicaulcerativa.
*
Displasia lichenoide e forme atipiche.[(Fig._8)TD$FIG]Fig. 8
Fig. 8 GVHD orale localizzata al dorso linguale
4.1. Manifestazioni di malattie diverse dal lichen planus
4.1.1. Graft versus host disease
Il trapianto di cellule staminali emopoietiche �e il trattamento di
elezione per numerose patologie ematologiche congenite o
acquisite, neoplastiche e non. Quando le cellule staminali emo-
poietiche provengono non dal paziente, ma da un donatore
compatibile, si parla di trapianto allogenico. La GVHD [16] si
verifica quando i linfociti T del donatore si attivano nei confronti
dell’organismo del ricevente, determinando una malattia infiam-
matoria sistemica che costituisce una tra le pi�u temibili compli-
canze del trapianto allogenico e, nella sua forma cronica, �e la
causa pi�u comune di morte dopo la recidiva della malattia pri-
maria (fig. 8). La GVHD cronica colpisce numerose sedi, tra le
quali il cavo orale, le cui lesioni sono tra le prime e le pi�u comuni
manifestazioni della malattia e sono caratterizzate da un aspetto
pressoch�e identico a quello del LPO, con le tipiche lesioni bian-
che bilaterali e simmetriche, a cui si possono associare aree di
atrofia, erosioni e ulcere e la conseguente sintomatologia. Anche
le alterazioni istologiche dell’epitelio orale sono indistinguibili da
quelle del LPO, in quanto presentano il tipico infiltrato linfocitario
a banda e gli altri segni precedentemente discussi. Le lesioni
lichenoidi della GVHD cronica possono essere associate ad altre
manifestazioni orali, quali una pi�u o meno marcata iposaliva-
zione, mucoceli superficiali e riduzione dell’apertura [17].
Come per il LPO, in presenza di lesioni sintomatiche la terapia
di prima scelta �e rappresentata dai corticosteroidi topici, e anche
la GVHD cronica �e gravata da un lieve ma significativo rischio di
trasformazione maligna [18].
La diagnosi differenziale tra GVHD cronica del cavo orale e LPO
si basa essenzialmente sul dato anamnestico relativo al tra-
pianto e alla presenza di altre manifestazioni extraorali della
malattia.
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 681
G. Lodi et al.
4.1.2. Lupus eritematoso sistemico
Il lupus eritematoso sistemico (LES) (fig. 9) �e unamalattia cronica
di natura autoimmune ed eziologia sconosciuta, che colpisce
preferibilmente soggetti di sesso femminile manifestandosi
con rash cutanei, artralgia e artrite, anemia, trombocitopenia,
nefropatia e altro ancora. Causato da un’aberrante produzione
di autoanticorpi diretti contro differenti antigeni, tra cui diversi
componenti di nucleo e citoplasma cellulare, il LES pu�o coinvol-
gere molteplici organi e tessuti, i pi�u comuni dei quali sono la
cute (eritema a farfalla e lesioni discoidi), i reni (proteinuria, ema-
turia, ipertensione) e il sistema muscolo-scheletrico. La fre-
quenza con cui la malattia si presenta a livello del cavo orale �e
incerta, dal momento che i relativamente pochi studi disponibili
indicano valori compresi tra il 9 e il 45% [19]; �e per�o interessante
sottolineare come uno studio prospettico abbia mostrato che le
lesioni orali possono essere il segno di esordio della malattia nel
40% dei pazienti [20]. Le lesioni orali del LES, bench�e a prima
vista molto simili a quelle del LPO, sono spesso caratterizzate
da una porzione centrale eritematosa circondata da una zona
bianca da cui si irradiano strie ipercheratosiche. Un elemento
molto utile nella diagnosi differenziale di tali lesioni �e sicuramente
la frequente localizzazione al palato, molto rara invece nel LPO.
Dal punto di vista istologico il LES orale condivide molte carat-
teristiche istologiche con il LPO, a cui si possono associare atipie
cellulari, alterazioni della maturazione, ispessimento della mem-
brana basale e depositi di immunoglobuline e C3 in prossimit�a
della membrana basale, visibili mediante IFD.
[(Fig._9)TD$FIG]Fig. 9
Fig. 9 Lupus eritematoso orale localizzato al palato
682 | DENTAL CADMOS | 10/2011
4.2. Lesioni lichenoidi da contatto
4.2.1. Lesioni lichenoidi da contatto conmateriali dentari
Di gran lunga le pi�u comuni tra le lesioni lichenoidi, quelle
da contatto con materiali dentari (fig. 10) sono caratterizzate
essenzialmente dal pi�u o meno stretto contatto topografico
con il materiale dentario responsabile, generalmente amalgama.
Mancano quindi estensione, bilateralit�a e simmetria, tipiche del
LPO, mentre gli aspetti istologici sono sostanzialmente sovrap-
ponibili [21]. Oltre la met�a delle lesioni migliora o guarisce in
seguito alla rimozione del materiale, bench�e non vi siano test o
caratteristiche fortemente predittive. In questo senso, una revi-
sione sistematica [22] ha suggerito che l’esecuzione di patch
test non sembra particolarmente utile per prevedere la risposta
della lesione alla rimozione dell’amalgama, mentre appare pi�u
utile (e meno complicato) verificare il rapporto tra materiale e
lesione: quanto pi�u �e ravvicinato, tanto pi�u �e probabile la risolu-
zione alla sostituzione del materiale imputato.
4.2.2. Lesioni lichenoidi da contatto con microrganismi
Quella delle lesioni lichenoidi da contatto con microrganismi
(fig. 11) �e una storia interessante che incomincia nel 1996,
quando un gruppo di esperti ricercatori pubblic�o una casistica
di pazienti, tutti affetti da lesioni lichenoidi accomunate dal fatto
di interessare prevalentemente la mucosa labiale superiore e di
essere in contatto con ricostruzioni in composito. La prima ipo-
tesi fu che si trattasse di lesioni da contatto con i materiali
[(Fig._0)TD$FIG]Fig. 10
Fig. 10 Lesione lichenoide da contatto con amalgama dentale
[(Fig._2)TD$FIG]Fig. 12
Fig. 12 Lesione displastica di LPO della mucosa geniena
[(Fig._1)TD$FIG]Fig. 11
Fig. 11 Lesione lichenoide da contatto con microrganismi (batteri della placca)
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
resinosi [23]. Pi�u di 10 anni dopo, per�o, lo stesso gruppo pub-
blic�o un lavoro che mostrava come i probabili responsabili delle
lesioni precedentemente descritte non fossero i materiali, ma
microrganismi presenti sulle loro superfici, come dimostrato
dal miglioramento ottenuto nella maggioranza di tali pazienti in
seguito a trattamento con gel di clorexidina [24]. Questo gruppo
di lesioni lichenoidi non �e stato ancora completamente inqua-
drato dal punto di vista clinico, istologico e del trattamento, ma �e
senz’altro da tenere in considerazione nella diagnosi differen-
ziale di lesioni lichenoidi localizzate sul labbro superiore o
comunque a contatto con superfici irregolari o su cui siano visibili
accumuli di placca.
4.3. Lesioni lichenoidi da farmaci
Nonostante siano numerosissimi i casi di lesioni lichenoidi da
farmaci descritti in letteratura, queste lesioni sono piuttosto rare
o forse molto difficili da diagnosticare. Infatti, come sottolineato
nel corso del IV Workshop Mondiale di Medicina Orale, non
esistono caratteristiche cliniche e istologiche che permettano
di distinguere le lesioni da farmaci dalle altre lesioni lichenoidi:
gli elementi discriminanti per la diagnosi sono la risoluzione in
seguito alla sospensione del farmaco e, se possibile, la ricom-
parsa alla nuova somministrazione [21]. I farmaci coinvolti sono
numerosi; i pi�u comunemente riportati in libri e revisioni sono
FANS, ACE-inibitori, ipoglicemizzanti, penicillamine, mentre pi�u
recentemente sono stati descritti casi conseguenti a trattamenti
con farmaci biologici e antitumorali quali adalimumab, imatinib,
sunitinib e capecitabina [25–28].
4.4. Forme miste lichen planus-pemfigoide e stomatite
cronica ulcerativa
Esistono quadri clinico-istologici piuttosto rari che presentano,
associati agli elementi distintivi del LPO, aspetti caratteristici di
altre malattie muco-cutanee. Tra questi meritano certamente
una citazione il lichen planus-pemfigoide e la stomatite cronica
ulcerativa. Nel primo caso si tratta della manifestazione orale di
una malattia prevalentemente cutanea, avente manifestazioni
cliniche del lichen cutaneo e del pemfigoide bolloso e che, a
livello orale, si presenta con lesioni lichenoidi della mucosa orale
la quale, all’immunofluorescenza, mostra depositi di autoanti-
corpi e complemento a livello della membrana basale [29].
Anche per la stomatite cronica ulcerativa l’elemento diagnostico
discriminante �e il dato legato all’IFD, poich�e si presenta sostan-
zialmente con lesioni molto simili a quelle di una forma atrofico-
erosiva di LPO particolarmente resistente alle normali terapie,
con un quadro istologico simile a quello del LPO, ma all’IFD
mostra la presenza di autoanticorpi diretti contro i nuclei dei
cheratinociti degli strati basali o soprabasali.
4.5. Displasia lichenoide e forme atipiche
Va segnalato, infine, come alcuni autori abbiano definito lesioni
lichenoidi anche forme di LPO che non presentavano in maniera
completa e tipica tutte le caratteristiche cliniche e istologiche
della malattia (fig. 12). Questa differenza avrebbe un significato
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 683
G. Lodi et al.
clinico limitato se non fosse che, analizzando la frequenza di casi
di trasformazione maligna nei LPO da manuale e in quelli atipici,
gli stessi autori hanno notato un piccolo ma significativo
aumento del rischio tra i secondi.
In merito al rischio di trasformazione maligna nelle lesioni liche-
noidi, si ricordi che vi fu chi rifiut�o l’ipotesi che il LPO fosse un
disordine potenzialmente maligno, affermando che i casi in cui si
sviluppava il cancro fossero in realt�a da attribuire alle lesioni
lichenoidi, ben distinte dal LPO, caratterizzate dalla presenza
di displasia e definite da questi autori “displasia lichenoide”
[30]. Bench�e tale ipotesi sia stata confutata, sulla base di quanto
detto riguardo alle forme atipiche di LPO e ai casi di trasforma-
zione maligna di lesioni lichenoidi presenti in letteratura, in linea
di principio non �e possibile escludere un potenziale maligno, per
quanto modesto, in alcuna lesione lichenoide [18,31].
5. Lichen planus e malattie sistemiche
L’osservazione di lesioni orali riconducibili a LPO in un paziente
affetto da una malattia sistemica �e un evento relativamente
comune. Prima di sbilanciarsi sull’esistenza di un legame tra le
due condizioni bisogna per�o tenere in considerazione alcuni
possibili fattori confondenti [15]:
*
68
il LPO �e una patologia relativamente diffusa e il riscontro in
pazienti affetti da malattie sistemiche pu�o, in una significativa
percentuale di casi, avere carattere semplicemente casuale;
*
l’et�a superiore ai 50 anni del tipico paziente affetto da LPOrende pi�u probabile la concomitante presenza di malattie
sistemiche;
*
l’assunzione di farmaci per la cura di tali malattie sistemichepu�o determinare la comparsa di reazioni lichenoidi, indistin-
guibili clinicamente e istologicamente da una condizione di
LPO.
Svariate malattie di differente natura sono state indicate come
potenzialmente legate al LPO, anche se per la maggior parte di
esse non �e stata dimostrata alcuna relazione biologica.
Di seguito si elencano le associazioni pi�u discusse in letteratura.
5.1. Malattie epatiche
L’associazione tra LPO e affezioni epatiche croniche �e stata
ampiamente studiata e ha evidenziato un legame con la
forma cronica attiva e la cirrosi biliare primaria. In quest’ultimo
4 | DENTAL CADMOS | 10/2011
caso, un ruolo nella comparsa delle lesioni potrebbe
essere attribuito, secondo alcuni autori, alla terapia a base
di penicillamina [4].
La scoperta dell’HCV nel 1989 e la sua identificazione quale
importante agente eziologico di epatiti croniche hanno destato
grande interesse in anni recenti. Un’associazione significativa
con il LPO �e stata documentata in oltre 33 studi controllati e
da unametanalisi [32], il che suggerisce anche un possibile ruolo
del virus come fattore coinvolto nella patogenesi (fig. 13).
Nel paragrafo dedicato al management del paziente affetto da
lichen planus vedremo come, su queste basi, possa essere
consigliabile proporre un esame sierologico per la ricerca del
virus.
5.2. Diabete e ipertensione
La maggior parte degli studi che hanno indagato una possibile
relazione con il diabete ha evidenziato una bassa prevalenza di
LPO in gruppi affetti da questa malattia [33], suggerendo che
tale riscontro possa risultare solo incidentale o associabile a
reazioni lichenoidi legate a farmaci antidiabetici.
Nessuna significativa correlazione �e stata individuata in
pazienti con valori di pressione arteriosa alterati: la sindrome
descritta da Grinspan et al. nel 1966 [34], caratterizzata dalla
triade diabete-ipertensione-LPO, sembrerebbe quindi attribui-
bile a un casuale riscontro delle tre condizioni relativamente
comuni o, ancora, all’effetto dei farmaci assunti per la terapia
di tali patologie.
5.3. Malattie autoimmuni
L’analisi del ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del
LPO ha comportato una maggiore attenzione verso le malattie
di natura immunologica. In particolare, �e stato proposto che il
LPO possa essere riscontrato con una certa frequenza in
associazione a malattie autoimmuni quali artrite reumatoide,
sindrome di Sj€ogren, LES, cirrosi biliare primaria, alopecia
areata, sclerodermia [15,35–39].
5.4. Infiammazioni intestinali croniche
Risultati contraddittori sono stati riscontrati studiando la possi-
bile associazione tra LPO e varie malattie infiammatorie intesti-
nali (celiachia, morbo di Chron, colite ulcerosa), pertanto tale
ipotesi non pu�o essere confermata in maniera definitiva [40–42].
[(Fig._3)TD$FIG]Fig. 13
Fig. 13 Forest plot degli
studi che hanno indagato
la prevalenza di anticorpi
anti-HCV nel siero
di pazienti affetti da lichen
planus e controlli
[modificata da Lodi G, et al.
Oral Dis 2010;
16(7):601-12]
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
6. Lichen planus e cancro del cavo orale
Fin dalla prima pubblicazione, circa cent’anni fa, di un caso di
carcinoma orale in un paziente affetto da LPO [43] numerosi
autori hanno indagato l’eventuale evoluzione maligna della
malattia.
Nonostante un lungo dibattito sulla reale presenza di aumen-
tato rischio per il soggetto affetto da LPO di sviluppare un
carcinoma orale, la tendenza �e quella di confermare tale asso-
ciazione, stimando un valore di incidenza pari a circa l’1% in
5 anni [44]. L’Organizzazione Mondiale della Sanit�a ha deciso,
quindi, di includere questa malattia nel gruppo dei disordini
potenzialmente maligni [45]. Gli studi pi�u significativi sull’argo-
mento, pubblicati tra il 1924 e il 2007, hanno mostrato un
ampio range di frequenza di trasformazione (0-12,5%), ricon-
ducibile principalmente a differenze di metodo tra i diversi
lavori (tab. I).
In particolare, molti casi presenti in letteratura sono stati messi in
discussione a causa di:
*
insufficienti informazioni (cliniche e/o istologiche) per giungerea definire una diagnosi di LPO;
*
comparsa del tumore in un’area di mucosa non interessatadalla malattia;
*
inadeguate informazioni sull’esposizione ad altri fattori dirischio (per esempio, esposizione a tabacco).
Inoltre �e stato suggerito che l’aumentata incidenza di cancro
orale riscontrata, rispetto alla popolazione generale, potesse
essere sovrastimata, in alcuni studi, a causa dell’inclusione di
pazienti con displasia lichenoide, che secondo alcuni autori rap-
presenterebbe un’entit�a patologica distinta e a maggior rischio
di evoluzione maligna (si veda il paragrafo 4.4).
6.1. Presentazioni cliniche
Circa l’obiettivit�a clinica, la forma “a placca” [46] e la variante
erosiva [47] sembrerebbero quelle maggiormente predisposte
alla trasformazione, sebbene altri lavori [48] non abbiano ripor-
tato differenze significative tra le varie forme cliniche (fig. 14a,b).
Non esiste accordo riguardo alla presenza di un’area della cavit�a
orale pi�u suscettibile alla trasformazione: lingua, palato, gengive,
labbra o mucose geniene sono state indicate da diversi autori
come sedi ad aumentato rischio [46,49].
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 685
Tabella I Incidenza di cancro orale in gruppi di pazienti affetti da LPO
Autore Nazione Numero
di pazienti
Casi
di cancro
Frequenza
di trasformazione (%)
Periodo
di osservazione
Willinger (1924) Germania 20 2 10,00 –
Montgomery e Culver (1924) Regno Unito 17 1 6,00 1-9 anni
Schuermann (1939) Germania 310 2 0,60 –
Dechaume et al. (1957) Francia 50 5 10,00 –
Sugar e Banoczy (1959) Ungheria 36 1 3,00 11 anni
Warin et al. (1958) Regno Unito 53 5 9,00 1-10 anni
Altman e Perry (1961) Stati Uniti 128 1 0,80 6-10 anni
Andreasen e Pindborg (1963) Danimarca 115 0 0 2-5 anni
Grinspan et al. (1966) Francia 114 8 7,00 –
Rhode (1966) Germania 207 6 3,00 –
von Janner et al. (1967) Germania 585 9 1,70 1-24 anni
Andreasen (1968) Danimarca 115 0 0 1-10 anni
von Abramova (1968) Unione Sovietica 436 5 1,10 5-8 anni
Cawson (1968) Regno Unito 138 1 0,70 –
Shklar (1972) Stati Uniti 600 3 0,50 1-15 anni
Fulling (1973) Danimarca 225 1 0,40 3,6 anni
Kovesi e Banoczy (1973) Ungheria 274 1 0,40 1-10 anni
Silverman e Griffith (1974) Stati Uniti 200 5 2,50 18 anni
Holmstrup e Pindborg (1979) Danimarca 8 1 12,50 0,4-6,5 anni
Vaskovskaya (1981) Unione Sovietica 725 29 4,00 –
Kaugars e Svirsky (1982) Stati Uniti 30.920 71 0,23 –
Silverman et al. (1985) Stati Uniti 570 7 1,20 6 mesi-10 anni
Murti et al. (1986) India 722 3 0,40 5,1 anni
Holmstrup et al. (1988) Danimarca 611 9 1,50 1-26 anni
Salem (1989) Arabia Saudita 611 4 5,60 3,2 anni
Vincent et al. (1990) Stati Uniti 100 0 0 9,1 mesi
Silverman et al. (1991) Stati Uniti 214 5 2,30 7,5 anni
Sigurgeirsson e Lindelof (1991) Svezia 2.071 8 0,40 9,9 anni
Voute et al. (1992) Olanda 113 3 2,70 7,8 anni
Carbone et al. (1992) Italia 170 10 5,80 3 anni
Barnard et al. (1993) Regno Unito 241 9 3,70 1-10 anni
Brown et al. (1993) Stati Uniti 193 0 0 8 anni
Vescovi e Gennari (1996) Italia 71 3 4,22 5 anni
Gorsky et al. (1996) Israele 157 2 1,30 3 mesi-15 anni
Markopoulos et al. (1997) Grecia 326 4 1,30 6 mesi-10 anni
Lo Muzio et al. (1998) Italia 263 10 3,80 1-10 anni
Rajentheran et al. (1999) Regno Unito 832 7 0,80 –
Mignogna et al. (2001) Italia 502 24 4,70 –
G. Lodi et al.
686 | DENTAL CADMOS | 10/2011
Tabella I Incidenza di cancro orale in gruppi di pazienti affetti da LPO (continua)
Autore Nazione Numero
di pazienti
Casi
di cancro
Frequenza
di trasformazione (%)
Periodo
di osservazione
Eisen (2002) Stati Uniti 723 6 0,80 –
Rode e Kogoj-Rode (2002) Slovenia 55 0 0 25 anni
Lanfranchi-Tizeira et al. (2003) Argentina 491 32 5,50 –
van der Meij (2003) Olanda 173 3 1,70 –
Gandolfo et al. (2004) Italia 402 9 2,20 2-21 anni
Rodstrom et al. (2004) Svezia 1028 5 0,50 6,4 anni
Laeijendecker et al. (2005) Olanda 200 3 1,50 4,3 anni
Xue et al. (2005) Cina 674 4 0,60 3-21 anni
Mignogna (2006) Italia 700 45 6,43 16 anni
van der Meij (2007) Olanda 192 4 2,10 5 anni
Ingafou et al. (2006) Regno Unito 690 13 1,90 –
Bornstein et al. (2006) Svezia 141 4 2,84 –
Hsue et al. (2007) Cina 143 3 2,10 10 anni
Fonte: modificata da Gonzalez-Moles MA, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010;24(9):1055-9.
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
Mignogna et al. [50] hanno sottolineato una certa tendenza alla
multifocalit�a di eventi neoplastici al momento della diagnosi di
neoplasia, nonch�e una significativa predisposizione all’insor-
genza di nuovi episodi di evoluzione maligna nel follow-up
[(Fig._4a)TD$FIG]Fig. 14a
Fig. 14a,b a) Carcinoma squamocellulare della mucosa geniena in paziente
con storia decennale di LPO; b) Mucosa geniena controlaterale dello stesso paziente,
alla stessa data
successivo alla prima diagnosi di carcinoma. Tali dati eviden-
ziano la necessit�a di trasmettere al paziente l’importanza di
impostare un rigido regime di follow-up clinico e istologico.
La letteratura concorda sulla presenza di un rischio maggiore
nelle donne rispetto agli uomini [49,51,52]; la sesta e la settima
decade di vita sembrano essere quelle con l’incidenza pi�u alta
[46,51], sebbene siano documentati casi anche in pazienti pi�u
giovani [53]. L’intervallo di tempo medio tra la diagnosi di LPO e
[()TD$FIG]Fig. 14b
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 687
G. Lodi et al.
la successiva diagnosi di cancro varia ampiamente, tra i 20 e i
120 mesi e oltre [46,54], con un rischio pi�u elevato nel periodo
compreso fra 3 e 6 anni [51,55].
6.2. Meccanismo biologico
A proposito del meccanismo biologico alla base di questa evo-
luzione, il legame tra infiammazione cronica e cancerogenesi
sembra essere la spiegazione pi�u plausibile. Un’ipotesi �e che il
microambiente infiammatorio cronico possa rappresentare
un fattore capace di iniziare il processo neoplastico, oltre a
costituire un fattore predisponente alle modificazioni molecolari
sostenute dai comuni elementi cancerogeni, come fumo e alcol.
Fattori ambientali, da un lato, e fattori intrinsecamente legati al
LPO, dall’altro, potrebbero perci�o cooperare sinergicamente
all’acquisizione del carattere di malignit�a [56]. D’altra parte,
numerosi autori hanno negato una correlazione tra consumo di
alcol e/o tabacco in pazienti con LPO evoluto in carcinoma
[47,52], sottolineando la bassa frequenza di tali abitudini fra
questi pazienti [57].
Una dieta che, a causa della sintomatologia, vede significativa-
mente ridotto il consumo di frutta e verdura fresca �e stata sug-
gerita quale possibile fattore capace di accrescere il rischio di
carcinoma [52,58]. Anche l’infezione da Candida �e stata propo-
sta come fattore predisponente alla trasformazione e, quindi, si �e
raccomandato di non trascurare eventuali candidosi in pazienti
con LPO [51,59]. Particolare attenzione, infine, deve essere
riservata ai pazienti affetti da disordini epatici, in quanto tali
patologie rappresentano di per s�e fattori di rischio indipendenti
per il cancro orale.
6.3. Terapia del lichen planus e cancro orale
Notevole attenzione �e stata rivolta al possibile ruolo delle terapie
immunosoppressive nella trasformazionemaligna della malattia.
Tali trattamenti, spesso assunti per lunghi periodi, sono stati
indicati come possibili fattori in grado di rendere il paziente pi�u
vulnerabile alla neoplasia [55], a causa dell’immunosoppres-
sione localmente indotta. Altri autori, invece, escludendo que-
sta ipotesi, sostengono un effetto favorevole di tali terapie, in
quanto capaci di attenuare il microambiente infiammatorio
chiamato in causa come possibile fattore predisponente al
cancro [50].
688 | DENTAL CADMOS | 10/2011
7. Gestione del paziente con LPO
Dopo la diagnosi di LPO o di lesioni lichenoidi orali, �e utile racco-
gliere tutti i dati anamnestici che consentiranno di attuare pi�u
facilmente una terapia d’attacco con successo e ottenere cos�ı la
fiducia del paziente, che sar�a pi�u propenso a seguire anche la
cura di mantenimento e i successivi follow-up.
7.1. Considerazioni generali
Tra le informazioni utili per la migliore gestione del paziente
vanno incluse quelle riguardanti:
*
consumodi alcol e tabacco: questi due elementi sono infatti ingrado di esacerbare i sintomi di LPO, oltre a rappresentare
importanti fattori di rischio per il cancro orale [3];
*
livello di igiene orale: uno stato ottimale �e auspicabile perridurre l’effetto infiammatorio di placca e tartaro, considerati
possibili fattori scatenanti la sintomatologia [8];
*
tipo di alimentazione: sono da sconsigliare cibi particolar-mente piccanti o a base acida (aceto, pomodori, limone)
che possono peggiorare il bruciore alle mucose (ma non
aggravare la malattia);
*
presenza di cuspidi taglienti o altri elementi traumatizzanti, lacui eliminazione �e necessaria per minimizzarne il trauma a
carico delle mucose [8];
*
rapporti con restauri (amalgama, composito o oro): in pre-senza di lesioni in prossimit�a di materiali dentari, deve essere
sempre presa in considerazione la diagnosi di lesione liche-
noide, nonch�e la rimozione, la ricopertura o la sostituzione a
scopi terapeutici [22];
*
assunzione di farmaci: anche in questo caso deve esserepresa in considerazione la diagnosi di lesione lichenoide [21];
*
eventuale coinvolgimento di cute o mucose genitali: la pre-senza di lesioni extraorali richiede un approccio multidiscipli-
nare (per esempio, con il dermatologo e/o il ginecologo);
*
presenza di malattie epatiche: nei pazienti con diagnosi diLPO che non dichiarano malattie al fegato, �e consigliabile la
ricerca di anti-HCV, la cui positivit�a richieder�a l’invio del
paziente al medico epatologo ed eventualmente la prescri-
zione di test di laboratorio riguardanti la funzionalit�a epatica
(enzimi epatici).
Ai fini della terapia �e fondamentale valutare adeguatamente i
sintomi del paziente e il malessere psicologico legato alla
malattia.
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
Stante la natura cronica della malattia e l’assenza di un fattore
eziologico noto, il trattamento del LPO non �e di tipo curativo, ma
�e diretto principalmente al controllo dei sintomi, bench�e tale
trattamento possa anche rendersi necessario in presenza di
lesioni atrofico-ulcerative o nel caso il paziente riferisca un disa-
gio, associato alla malattia, che la terapia potrebbe alleviare.
Si raccomanda, quindi, di porsi come obiettivo primario il sollievo
dei sintomi e la guarigione delle lesioni erosivo-atrofiche,
lasciando alla semplice osservazione periodica le lesioni retico-
lari asintomatiche ed evitando di perseguire la loro completa
risoluzione [3]. Inoltre, bisogna tenere presente che la semplice
rimozione di stimoli infiammatori locali (depositi di placca e tar-
taro, cuspidi taglienti), associata a una dieta priva di cibi acidi o
piccanti e alla sospensione o diminuzione di fumo e alcol, pu�o
essere sufficiente a ottenere un netto miglioramento dei sintomi,
finanche una remissione completa.
Il trattamento d’elezione, nei pazienti per cui si sia stabilita la
necessit�a di un approccio farmacologico, �e il ricorso alla terapia
steroidea topica con farmaci a elevata potenza, in associazione
a terapia antifungina profilattica (con antimicotici e/o antisettici),
riservando i corticosteroidi sistemici o gli immunosoppressori ai
casi gravi e/o refrattari [3,60].
La rimozione chirurgica delle lesioni (tramite escissione, criochi-
rurgia o laser CO2) �e fortemente sconsigliata, dal momento che il
LPO �e una malattia infiammatoria cronica e quindi destinata
a riacutizzazioni nella stessa o in altra sede del cavo orale,
indipendentemente dalla momentanea asportazione [10,60].
Di seguito si riportano i diversi approcci terapeutici, indagati
tramite studi clinici.
7.2. Trattamenti farmacologici
7.2.1. Cortisonici
I cortisonici, in preparazioni differenti, sono i farmaci pi�u ampia-
mente utilizzati nella cura del LPO. Comprendono i composti di
seguito indicati.
Corticosteroidi topici. Clobetasolo propionato (CP), fluocino-
nide, triamcinolone acetonide, fluticasone propionato, betame-
tasone propionato e betametasone valerato/sodio fosfato (BV)
sono stati, negli anni, indicati come farmaci di scelta per la cura
del LPO, in diverse formulazioni per l’applicazione locale, con
concentrazioni allo 0,025%, 0,1% e 0,5% e con frequenza di
applicazione variabile (2, 3 o 4 volte/die) [21]. I dati a disposizione
evidenziano come gli steroidi molto potenti siano probabilmente
i pi�u efficaci: tra essi, il CP e il BV.
Il CP �e il pi�u potente steroide topico presente in commercio ed �e
considerato la terapia di prima scelta nel LPO [61]. Nella terapia
topica il tempo di contatto farmaco-mucosa rappresenta un
aspetto cruciale, pertanto il CP dovrebbe essere applicato sulla
mucosa asciutta, evitando di mangiare e bere nell’ora succes-
siva [3,62,63]. Bench�e il controllo del dosaggio non sia semplice
in corso di terapia topica, una possibile posologia prevede
l’applicazione di una “finger tip unit”, vale a dire una dose di
prodotto tale da coprire l’ultima falange del dito indice (500 mg
di prodotto), alla concentrazione dello 0,05% (equivalente a
0,025 mg di principio attivo), 1-3 volte/die, in modo tale da
non superare, con ampio margine di sicurezza, il valore limite
di 50 g di preparato alla settimana [64]. Il CP �e commercializzato
come preparato dermatologico (unguento o crema) e ha dimo-
strato una buona efficacia per le lesioni localizzate, pur presen-
tando una certa difficolt�a di permanenza nel cavo orale essendo
facilmente rimosso dalla saliva e dai movimenti delle mucose
[61]. Risultati migliori sono stati riportati con l’utilizzo di CP in gel
a base di etilidrossicellulosa [62,65], come dimostrato da studi
che hanno documentato una remissione completa della sinto-
matologia nel 56-75% dei casi e un miglioramento nella quasi
totalit�a dei pazienti che usavano questa formulazione [66,67].
Infine, CP sotto forma di collutorio �e stato recentemente studiato
da Gonzalez-Moles et al. [65] per la terapia di lesioni erosive
severe; ha ottenuto nel 93% dei casi la scomparsa dei sintomi,
nell’85% la totale guarigione delle ulcere e il recupero delle
attivit�a quotidiane, insieme a un eccellente recupero dell’atrofia
(60%); risultati associati, per�o, a una pi�u elevata frequenza di
effetti avversi sistemici [65].
Per lesioni diffuse a tutto il cavo orale, una valida alternativa �e
rappresentata dagli sciacqui con betametasone valerato/sodio
fosfato (compresse effervescenti da 1 mg, sciolte in acqua),
steroide meno potente del clobetasolo, ma in grado di ottenere
remissione sintomatologica soddisfacente [68].
Non esistono evidenze definitive riguardo alla questione se i
veicoli adesivi siano migliori delle sospensioni orali; in generale
queste ultime sono consigliabili per la migliore compliance del
paziente, in particolare per le lesioni difficilmente accessibili da
unguenti o gel [21].
Tra gli effetti avversi legati alla terapia topica steroidea, la
candidosi orale resta il pi�u frequente, soprattutto in seguito
all’utilizzo di CP in gel e collutorio. Per questo viene
DENTAL CADMOS | 2011;79(10):675-693 | 689
G. Lodi et al.
raccomandata l’associazione della terapia steroidea con una
profilassi antimicotica mediante antifungini (nistatina o micona-
zolo) [62] o antisettici (clorexidina 0,2%) [60]. Recentemente,
alcuni report hanno evidenziato effetti avversi sistemici (facies
cushingoide, irsutismo e soppressione surrenalica) con l’uso
di CP in forma di gel e collutorio, risolti alla sospensione del
trattamento [69].
Corticosteroidi sistemici. Carbone et al. [70] hanno confron-
tato la terapia steroidea sistemica (prednisone 50 mg/die per
60 giorni) associata a quella locale con la terapia steroidea
topica da sola, senza riscontrare, per�o, alcuna differenza
negli esiti clinici. Come intuibile, gli effetti avversi sistemici
sono qui pi�u probabili, anche dopo brevi cicli.
Corticosteroidi intralesionali. La possibile efficacia degli steroidi
sotto forma di iniezioni peri/intralesionali risale a studi ormai
datati [71]. In effetti, poich�e non mostra esiti migliori di quelli
ottenuti con la semplice applicazione steroidea locale, ma altres�ı
provoca dolore e atrofia mucosa nel sito di iniezione, questa via
di somministrazione rimane di terza scelta [21].
7.2.2. Inibitori della calcineurina
Gli inibitori della calcineurina sono una classe di immunosop-
pressori considerati come terapia di seconda scelta per i casi di
LPO refrattari ai farmaci steroidei.
Ciclosporina. Molti studi riportati in letteratura hanno eviden-
ziato un marcato miglioramento dei sintomi con assunzione di
ciclosporina sia sistemica sia topica [3]. Tuttavia, studi com-
parativi hanno mostrato come gli steroidi topici abbiano
uguale o superiore efficacia, a fronte di un costo significati-
vamente inferiore [67,72]. In tutti gli studi disponibili, gli effetti
collaterali riportati erano minimi; i principali svantaggi del col-
lutorio erano costituiti da transitoria sensazione urente,
sapore sgradevole del formulato e costo elevato del farmaco
[21].
Tacrolimus. Il tacrolimus �e uno degli inibitori della calcineurina
di nuova generazione; se paragonato alla ciclosporina nella
medesima concentrazione risulta fino a 100 volte pi�u potente.
Questo farmaco, utilizzato topicamente (unguento allo 0,1%),
�e in grado di migliorare significativamente lesioni da LPO che
non rispondono alla terapia steroidea locale [73,74]. �E stato
condotto uno studio randomizzato in doppio cieco per con-
frontare l’efficacia del tacrolimus 0,1% e del clobetasolo
0,05% in 30 pazienti con LPO, senza riscontrare significative
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differenze tra i due farmaci a 2 e a 6 settimane [75]. Effetti
collaterali del tacrolimus comprendono bruciore e irritazione
nel sito di applicazione. Recentemente �e stato riportato un
caso di tumore della bocca in un paziente in terapia con que-
sto farmaco [76].
Pimecrolimus. Analogamente al tacrolimus, anche il pimecroli-
mus, immunosoppressore di nuova generazione, �e stato con-
frontato con uno steroide topico (triamcinolone acetonide) nella
cura del LPO, senza osservare alcuna differenza nell’esito cli-
nico; �e riportata, quale effetto collaterale, una forte sensazione
urente transitoria [77].
7.2.3. Retinoidi sistemici
Questi farmaci sono sconsigliati per la terapia del LPO, sia per i
possibili effetti avversi sistemici sia per la percentuale di remis-
sione molto bassa [3]. Svariate formulazioni di retinoidi topici, a
differente concentrazione, hanno mostrato, invece, una certa
efficacia, in particolare nel ridurre le lesioni di tipo ipercherato-
sico, senza indurre significativi effetti avversi (a livello locale,
bruciore e irritazione transitori). Frequenti sono le recidive alla
sospensione della terapia [60].
7.2.4. Foto(chemio)terapia
La fototerapia, disponibile solo in pochi centri specializzati, �e
stata suggerita, quale terapia di terza scelta, unicamente per i
casi di LPO erosivo severo e refrattario [3]. Alcuni studi hanno
riportato un miglioramento dei sintomi e dei segni di LPO
resistente a steroidi e immunosoppressori, evidenziando,
per�o, una tendenza alla recidiva dopo la sospensione del trat-
tamento [78]. Analogamente, la fotochemioterapia con agenti
sensibilizzanti, gli psoraleni, e raggi ultravioletti a onde lunghe
UVA si �e dimostrata una possibile alternativa terapeutica per i
casi di LPO severo e recalcitrante, resistente ad altre terapie
[79].
7.2.5. Trattamenti alternativi
Esiste un folto ed eterogeneo gruppo di terapie proposte nel
tempo per la cura del LPO, sebbene gli studi effettuati non
permettano di suggerirne l’utilizzo di routine. Questi trattamenti
comprendono antibiotici (aureomicina e doxiciclina), antimalarici
(clorochina), azatioprina, dapsone, glicirrizina, INF, levamisolo (in
combinazione con steroidi sistemici a basse dosi o con erbe
medicinali cinesi), mesalazina (a sua volta capace di indurre
Lichen planus orale e lesioni lichenoidi. Una guida per l’odontoiatra
lesioni lichenoidi) e fenitoina [60]. Tra le nuove terapie, l’appli-
cazione topica di acido ialuronico in gel �e stata esaminata
mediante uno studio randomizzato che ne ha mostrato una
scarsa e transitoria efficacia nel controllo dei sintomi [80]. Di
recente, �e stato suggerito l’impiego di agenti biologici immu-
nomodulatori, proteine derivate dalla tecnologia del DNA
ricombinante in grado di bloccare a livello molecolare il mec-
canismo che porta allo sviluppo delle lesioni da LPO [81], in
particolare gli inibitori della funzione dei linfociti T quali efalizu-
mab (in un case report e uno studio pilota prospettico) [82,83]
e alefacept (in un case report) [84,85], evidenziando un miglio-
ramento di segni e sintomi. In passato �e stato presentato un
caso di LPO curato mediante reflessoterapia [86] e, ancora
recentemente, sono stati studiati “nuovi approcci alternativi”,
quali preparati omeopatici come Ignatia [87] ed estratti di
Aloe vera [88].
7.2.6. Terapia di supporto
Essendo il LPO una malattia a carattere cronico, caratterizzata
da periodi di remissione e di esacerbazione, la (ri)comparsa dei
sintomi, in assenza di un trattamento risolutivo, pu�o determi-
nare stress, ansia e frustrazione nei pazienti. Un adeguato
supporto da parte dell’odontoiatra e, nei casi pi�u gravi, di altro
specialista pu�o rendersi necessario nella gestione della malat-
tia [89]. I controlli periodici sono parte integrante del piano di
trattamento, anche nel paziente asintomatico, motivati soprat-
tutto dalla possibilit�a di trasformazione maligna di talune
lesioni. In caso di sospetto, �e fondamentale un’ulteriore bio-
psia di accertamento.
A oggi non �e ancora stata stabilita la frequenza pi�u adeguata
dei richiami [48], che non pu�o, comunque, prescindere dalla
sintomatologia e dallo stato d’ansia del paziente, dal tipo di
cura intrapresa e dalle manifestazioni cliniche del LPO. In
generale, in presenza di lesioni reticolari non dolenti si consi-
gliano controlli ogni 12-18 mesi, mentre per le lesioni sintoma-
tiche atrofico-ulcerative il follow-up pu�o essere molto pi�u ser-
rato, fino a divenire anche mensile. Nei casi particolari di
pazienti con LPO e pregresso carcinoma orale si raccomanda
un follow-up pi�u stretto: ogni 2 mesi nei primi 9 mesi dalla
diagnosi di tumore e 3 volte l’anno successivamente [90]. �E
molto utile, inoltre, istruire il paziente stesso a identificare
nuove lesioni e/o il loro cambiamento in colore o forma, senza
dimenticare che ogni variazione sospetta di evoluzione
maligna deve essere indagata con una nuova biopsia per
l’esame istopatologico del tessuto [3].
8. Conclusioni
Diagnosi differenziale, in particolare con le lesioni lichenoidi,
presenza di comorbilit�a, trattamento di lunga durata con immu-
nosoppressori topici o sistemici, nonch�e il rischio di ammalarsi di
tumore sono aspetti del LPO tali da rendere i pazienti affetti da
questa malattia meritevoli di particolari attenzioni da parte del
team odontoiatrico, che deve conoscerla molto bene, almeno
per quanto riguarda gli aspetti clinici appena citati.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi.
Finanziamento allo studio
Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzio-
nali per il presente studio.
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