View
24
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
Új terápiás algoritmus a szekunder hyperparathyreosis kezelésében. Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora. Semmelweis Egyetem I I.sz. Gyermekklinika DNN, , 2011. június 2. Cinakalcet kezelés a CKD 5. St.-ban PTH >33 pM, (300 ng/l), S-Ca>2,1 mM, 0. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Új terápiás algoritmus a szekunder hyperparathyreosis kezelésében
Prof. Dr. Szabó Andrásegyetemi tanár, MTA doktora
Semmelweis Egyetem II.sz. GyermekklinikaDNN,, 2011. június 2.
2
Cinakalcet (Mimpara) 30 mg/die (max 180 mg/die)
PTH<16,5 pM,(150ng/ml)
PTH=16-33pM,(150-300ng/l) PTH >33pM,(300ng/l)
2,1 > S-Ca > 2,1 2,37 > S-Ca >2,37
Cinakalcet dózis 30 mg-al csökkentés
PTH<150ng/l
PTH kontroll
1,78 > S-P >1,78
Cinakalcet folytatása
Cinakalcet folytatása Ca mentes P kötő beállítása
2-3 havonta PTH kontroll
Cinakalcet dózis növelés 30 mg-al
180 mg/die-igPTH kontroll
S-Ca<2,37
S-P<1,78
Cinakalcet folytatása vagy emelése
S-Ca >2,37S-P>1,78
Cinakalcet dózis emelése
+ Ca mentes P kötő
Cinakalcet kezelés a CKD 5. St.-ban PTH >33 pM, (300 ng/l), S-Ca>2,1 mM, 0
Cinakalcet elhagyása
3
Cinacalcet hatása sHPT-ra haemodializált betegekben
Block GA et al: New Engl J Med 350: 1516-1525, 2004
Vitamin D
Diabetes
CaxPS-P szint
S-Ca szint
PTH szint
Dialízis idő
KorRasz
Nem
4
KDIGO 2009
• 3.1: Diagnosis of CKD–MBD: biochemical abnormalities• 3.2: Diagnosis of CKD–MBD: bone• 3.3: Diagnosis of CKD–MBD: vascular calcification• 4.1: Treatment of CKD–MBD targeted at lowering high serum
phosphorus and maintaining serum calcium• 4.2: Treatment of abnormal PTH levels in CKD–MBD• 4.3: Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis
medications, and growth hormone• 5: Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease• 6: Summary and research recommendations
5p<0.0001 for all comparison between curves
Blacher J et al. Hypertension 2001;38:938–942
Vaszkuláris kalcifikáció a legkomolyabb rizikótényezője a veseelégtelen betegeknek
N=110
0
1
2
3
4
Prob
abili
ty o
f sur
viva
l
Duration of follow-up (months)0
1.00
0.75
0.00
0.25
0.50
20 40 60 80
ESRD, end-stage renal disease
Calcification score(Number of calcified vessels)
6
KDIGO Evidencia modell 2009
7
3.1: Diagnózis CKD–MBD: biokémiai eltérések
• CKD St.3 Ca, P, PTH, ALP, 25(OH)D3 mérése (1C)
– CKD St.3: 6-12 havonta
– CKD St.4: 3-6 havonta
– CKD St.5: 1-3 havonta
• Kóros értékek esetén gyakrabban kell mérni
• A trend a fontos nem az egyszeri érték (1C)
• A Ca és P értékeket önmagukban kell értékelni a CaxP érték helyett (2D)
8Shantouf et al. Am J Nephrol. 2010;31:419-425
A CAC score egy előrejelzője az életkilátásnak dializált betegekben
9
3.3: Diagnózis CKD-MBD: vaszkuláris kalcifikáció diagnózisa
• Diagnosztikus ajánlás:– 3-5D CKD stádiumban o.i. hasi rtg ( az aorta
calcifikáció vizsgálatára), vagy CT ? (2C)
– Igazolt kalcifikáció esetén magas CV rizikó (2A)
– A S-Ca és S-P értékeket külön külön kell értékelni és nem csak a Ca xP értékre támaszkodni. (2D)
10
Calcification is prevalent in patients with CKD
Calcification in middle left coronary artery (68-year-old female without CKD)4
Extensive calcification in middle and distal left anterior coronary artery
(70-year-old woman with end-stage renal disease)4
4. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701
40%
57%
83%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
CKD stage 41 New to dialysis2 Established dialysis pts3
Perc
ent o
f pat
ient
s w
ith c
oron
ary
arte
ry c
alci
ficat
ion
1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030; 2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265–272; 3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245–252
CVC már a CKD korai stádiumában kezdődik
11
4.1: Terápia CKD–MBD foszfát szint csökkentése és a normális kalcium szint biztosítása
• CKD St. 3-5. S-P és S-Ca –t a normális szinten kell tartani, St.5D törekedni kell erre (2C)
• CKD St.5D dializátum Ca konc. 1,25-1,5 mmol/l (2D)
• Magas P és Ca szint és artéria calcifikáció esetén csökkenteni kell a Ca- tartalmú foszfátkötőket és a calcitriol vagy más aktív D vitamin analógokat (1C)
12
Kalcium supplementatió menopausa utáni nőkben növeli a kardiovaszkuláris esemény gyakoriságát.
Bolland MJ et al: BMJ 2009
13
Cinacalcet-kezelés mellett több dialízis beteg érte el a NKF-K/DOQI™ célértéket
10
3324
36
6
56
46 49
65
41
0
20
40
60
80
100
PTH P Ca Ca x P
Pro
po
rtio
n o
f p
atie
nts
ach
ievi
ng
NK
F-K
/DO
QIT
M t
arg
ets
(%)
Standard therapy Cinacalcet + standard therapy
PTH ≤ 31.8 pmol/L (300 pg/mL), P ≤1.78 mmol/L (5.5 mg/dL), Ca ≤ 2.4 mmol/L (9.5 mg/dL), Ca x P < 4.44 mmol2/L2 (55 mg2/dL2).
p < 0.001 for all targets
N = 409 N = 547
PTH & Ca x P
Standard terápia a P- kötőből és D vitaminból áll.
Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771
14
4.2: TerápiaCKD–MBD kóros PTH szint kezelése
• CKD St. 3-5: magas PTH szint esetén először tisztázni kell P, Ca, és D vitamin szintet (2C)
• CKD St. 3-5: Ha a PTH emelkedik, akkor javasolt calcitriol vagy D vitamin analóg adása (2C)
• CKD St. 5D: PTH szintet 120 – 540 ng/l között kell tartani (2C)
• CKD St. 5D: Ha növekszik a PTH, akkor calcitriol, D vitamin analog vagy calcimimetikum adása javasolt, vagy
calcimimeticum és aktív D vitamin kombináció (2B)
15
16
Fokozott CVC okai
• Betegek életkora: idősekben gyakoribb a CVC
• A férfi nem és a postmenopausa állapota: oestrogen védő hatása a CVC
• Diabetes: fokozott kockázat a CVC
• Adynámiás csont: megnövekedett CVC
• Gyulladás: fokozott kockázat a CVC
• Meglévő CVC: fokozott kockázat a CVC
17
CKD-MBD: 2ndHPT és a vaszkuláris kalcifikáció kezelése
• 25OHD3 szintet CKD St.3-tól kell ellenőrizni (2C)
• D vitamin hiányt kezelni kell (2C)
• Calcimimetikum adása a CKD St.5D-től (2B) javasolt, önállóan vagy kombinálva calcitriollal vagy D vitamin analóggal (paricalcitol)
• Hypercalcaemia (1B) és hyperphosphataemia (2D)esetén Aktív D vitamin vagy D vitamin analóg adása nem javasolt
18
CKD St. 4-5 CKD St. 5DCKD St. 2-31.
2. Betegek neme és kora
3. Diabetes
Adynámiás csont, Csontmarkerek (ALP)
4.
5. Gyulladás:
6. Kalcifikáció
CVC meghatározó tényezői
19
CKD 3-5D Foszfátbevitel kontrollja
Egészséges paciens D vitamin profilaxis 1000 NE/nap
D vitamin hiány D vitamin kezelés 2000 – 5000 NE /nap
Kalcium tartalmó foszfátkő
CKD 3-5D PTH Calcitriol
Magas P és Ca
ALP
Calcitriol v. Paricalcitol
+ Sevelamer v. Fosrenol
CKD 3-5D PTH ALP Ca++ CV rizikó
Kalcimimeticum
20
A Mimpara alapú kezelés előnyösebb a vaszkuláris kalcifikációt tekintve
(medián kezelési különbségek)
Raggi P et al. Poster presented at the 2010 Clinical Meeting of the National Kidney Foundation, Orlando, FL, April 13-17, 2010.
Vaszkuláris kalcifikáció
21
Cinacalcet javítja az összes és a CV túlélést
• Cinacalcet (n=5976) kontroll (n =19174)• Követési idő: 1,1 év• Összes halálozás: Cinacalcet: 19,2%,
Kontroll: 30,7 % Hazard Ratio 0,73
(p<0.0001)
• CV halálozás: Cinacalcet: 8,8%, Kontroll: 13,4 %
Hazard Ratio 0,78 (p<0.0001)
Block GA, et all: KI online pub 2010
-11,5
-4,6
22
Össz-mortalitás és CV halálozás javul Mimpara kezelés mellett vs. tradícionális kezelés
(26 hónap utánkövetés)
• Össz-halálozás: - 26 % (vs. tradícionális kezelés)C* Nem-C* HR 95% CI p
—Nem korrigált 17.6 23.0 0.73 0.68-0.78 <0.0001
—korrigált 0.74 0.67-0.83 <0.0001
• CV halálozás: - 24 % (vs. tradícionális kezelés)C* Non-C* HR 95% CI p
—Nem korr. 8.1 10.0 0.78 0.71-0.86 <0.0001
—korrigált 0.76 0.66-0.86 <0.0001
C = Cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 5976)
Non-C = Nem-cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 13,210)
HR = hazard ratio; 95% CI = 95% confidence interval
Block G et al. Kidney Int. advance online publication, 16 June 2010
Recommended