Stany zagrożenia życia W-8 „Stany zagrożenia życia w psychiatrii”

Stany zagrożenia życia

W-8

„Stany zagrożenia życia w psychiatrii”

lek. Tomasz Gutowski

Najczęstsze stany wymagające natychmiastowej interwencji psychiatrycznej

• I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:– Tendencje samobójcze– Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia– Zachowanie zdezorganizowane

• II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji:– Ostry lęk– Ostre zaburzenia psychotyczne– Ostre pobudzenie– Ostre zaburzenia nerwicowe– Ostra depresja– Ostra mania– Ostre zaburzenia wywołane substancjami psychoaktywnymi

Objawy psychiczne na podłożu zaburzeń somatycznych

1. Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

2. Otępienie

3. Majaczenie

Inne stany nagłe w psychiatrii

• Ostra reakcja na stres

• Stany wyjątkowe

• Objawy uboczne po lekach psychotropowych

Schemat postępowania

1. Nawiązać kontakt i zebrać wywiad

2. Podstawowe badanie lekarskie (ew. z zastosowaniem środków przymusu bezpośredniego)

– Diagnoza w kierunku somatycznego podłoża zaburzeń• Strukturalne uszkodzenia oun• Zatrucia• Zaburzenia metaboliczne w przebiegu ch. somatycznych

– Ocena zagrożenia życia pacjenta i innych osób

3. Badanie stanu psychicznego w kierunku psychiatrycznego podłoża zaburzeń – ustalić wstępne rozpoznanie – opisać zespół dominujących objawów

Minimum badania somatycznego

• W przypadku każdego pacjenta zbadać:– Ciśnienie tętnicze krwi– Tętno– Częstość oddechów– Temperaturę ciała– Stan świadomości

Schemat zwięzłej oceny stanu somatycznego

Ogólne parametry– RR, HR, temperatura ciała, częstość oddechów

Wygląd ogólny– Stan odżywienia, nawodnienia– Ślady urazów, szczególnie głowy

Szyja– Zakres ruchomości, sztywność karku– Ocena tarczycy

Serce i płucaBrzuchKończyny dolne

– obrzęki

Schemat zwięzłej oceny stanu neurologicznego

Ocena stopnia przytomności – ilościowe zaburzenia świadomości– Senność– Senność głęboka (półśpiączka)– Śpiączka

Badanie gałek ocznych– Źrenice (wielkość, reakcja na światło)– Ruchomość gałek ocznych– Oczopląs– Wytrzeszcz gałek ocznych

• Układ mięśniowy– Odruch kolanowy i ze ścięgna Achillesa– Ocena siły mięśniowej

• Funkcje móżdżkowe– Chód– Koordynacja

• Odruchy – Babińskiego– Chwytania– Ryjkowy– Ssania

• Kończyny– Drżenie– Ruchy pląsawicze– Drżenie metaboliczne mięśni

Najczęstsze stany wymagające natychmiastowych interwencji psychiatrycznych

• I. Stany bezpośredniego zagrożenia życia:– Tendencje samobójcze– Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia– Zachowanie zdezorganizowane

• II. Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji:– Ostry lęk– Ostre zaburzenia psychotyczne– Ostre pobudzenie– Ostre zaburzenia nerwicowe– Ostra depresja– Ostra mania– Ostre zaburzenia wywołane substancjami psychoaktywnymi

Stany bezpośredniego zagrożenia życia:

Tendencje samobójcze

• Samobójstwo to świadomy akt samounicestwienia spowodowany krańcowo frustrującą sytuacją, z której, zdaniem osoby podejmującej taką decyzję, nie ma innego wyjścia

• nie jest czynem przypadkowym,

• jest sposobem rozwiązania problemu,

• towarzyszy poczucie beznadziejności,

• jest to agresja skierowana przeciwko sobie

Kiedy istnieje duże ryzyko podjęcia samobójstwa?

1. Akcje pozorujące stan normalności

2. Spisanie testamentu

3. Przekazywanie posiadłości i przedmiotów osobistych

4. Listy pożegnalne

5. Nagła poprawa, uspokojenie

6. Depresja z agitacją, psychoza

7. Narkotyki, alkohol

Zagrożenie samobójstwem w przebiegu zaburzeń depresyjnych

Wysoki poziom lęku, przejawiający się niepokojem psychoruchowym, podnieceniem ruchowym,

Duże zaburzenia snu

Poczucie beznadziejności, sytuacji bez wyjścia, niemożność uzyskania pomocy od najbliższych lub personelu leczącego, przekonanie o nieuleczalności, obecności ciężkich chorób, urojenia nihilistyczne

Poczucie winy, przekonanie o dopuszczeniu się ciężkich grzechów, przestępstw, dążenie do poniesienia kary

Nastrój dysforyczny

Dolegliwości typu bólowego (ból pleców stwierdzony u pacjentów z zespołem depresyjnym zwiększa ryzyko samobójstwa)

Obecność przewlekłych chorób somatycznych

Uporczywe zaburzenia snu

Zasady postępowania z pacjentem z tendencjami samobójczymi

• Dokładnie pytać o to, jaką postać przybrały jego myśli?– Fantazje samobójcze?– Postawa rezygnacyjna?– Planowanie konkretnych działań?

• Ocenić ryzyko popełnienia samobójstwa: jak daleko zaawansowane były plany i czynności?– Czy były próby wcześniej? – W jakich okolicznościach?

– Skuteczność obranej metody • niebezpieczne: broń palna, powieszenie, skok z wysokości• Głębokość i umiejscowienie ran ciętych / kłutych• Ilość i dawka połkniętych leków• świadome działania uniemożliwiające odratowanie

Schemat postępowaniau pacjenta po próbie samobójczej

Opatrzenie ran i urazów

Medyczno – chirurgiczne komplikacje czynu samobójczego

Ścisła obserwacja uniemożliwiająca próby ucieczki lub ostatecznego dokonania aktu samobójczego

Farmakoterapia i psychoterapia uwzględniająca obraz psychopatologiczny

Organizacja psychicznego i życiowego wsparcia

Ew. kontakt z psychoterapeutą

Stany bezpośredniego zagrożenia życia: Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia

AGRESJA

Zaburzenia psychiczne związane z agresją:– Zaburzenia osobowości (o. dyssocjalna, o. narcystyczna, o. chwiejna

emocjonalnie)

– Nadużywanie substancji psychoaktywnych (zatrucia, zesp. abstynencyjny, majaczenie)

– Ostre psychozy (schizofrenia, paranoja)

– Stan maniakalny rzadziej depresja– Zaburzenia stresowe pourazowe– Zaburzenia spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją

mózgu– Agresja grupowa

Inne przykłady zaburzeń mogące stanowić przyczynę zachowań agresywnych

• Ostre– Majaczenie– Zatrucia– Choroby metaboliczne– Napady padaczkowe– Ch. naczyniowe mózgu– Urazy głowy– Przełom tarczycowy

hipermetaboliczny– Infekcje oun

• Przewlekłe– Otępienie– Zespół Korsakowa

(amnestyczno – konfabulacyjny)

– Charakteropatia padaczkowa

– Upośledzenie umysłowe

– Pourazowe zespoły psychoorganiczne

Postępowanie z pacjentem agresywnym

Neutralna, nieodrzucająca postawa wobec badanego (nie oceniać, nie dać się sprowokować)

Nawiązać optymalny kontakt (podejście bezpośrednie, stanowcze)

Zebrać niezbędne informacje (pytać o przyczyny wybuchu agresji

Minimalizować uaktywnienie tendencji agresywnych i zapobiegać ich konsekwencjom (mówić spokojnie, stanowczo, nie blokować drzwi, nie zamykać drzwi pokoju)

Zapewnić obecność drugiej osoby w pomieszczeniu

Odpowiednio wcześniej zapewnić środki umożliwiające zastosowanie przymusu bezpośredniego (personel, sprzęt)

Postępowanie z pacjentem agresywnym

• Badanie somatyczne:– Ogólny wygląd– Skóra: wybroczyny, urazy, żółtaczka, ślady po wkłuciu igieł

– Odruchy, napięcie, siła mięśniowa– Bad. dodatkowe

• Morfologia, elektrolity, cukier, mocznik, gazometria (hipoksja?)

• Toksykologia • EKG, ew. CT, ew. bad. pł. m-r

Postępowanie z pacjentem agresywnym

Leczenie:

– Natychmiastowa interwencja:• Neuroleptyki i.m.

– Haloperidol, chlorpromazyna (Fenactil), lewomepromazyna (Tisercin), promazyna

• Benzodiazepiny i.m.– Diazepam (Relanium), klorazepat (Tranxene)

• NLP + BDZ potencjalizacja efektu

– Leczenie przyczynowe

Stany bezpośredniego zagrożenia życia: Zachowanie zdezorganizowane

• Wstępne postępowanie podobne jak w zagrożeniu agresją, ale tu konieczne jest jak najszybsze ustalenie przyczyn dezorganizacji

• Osoby zdezorganizowane zachowują się chaotycznie i nieprzewidywalnie

• W ich zachowaniu dominuje nadmierna aktywność lub spowolnienie psychoruchowe

• Ewidentne są trudności w konsekwentnym ukierunkowaniu działania na określony cel

• Pomimo braku wyraźnych tendencji autodestrukcyjnych czy agresywnych, istnieje poważne ryzyko przypadkowego spowodowania stanu zagrożenia życia

Przyczyny dezorganizacji zachowania

• Najczęściej:– Zaburzenia świadomości

(różnej etiologii)

– Głębokie zaburzenia pamięci (różnej etiologii)

• Otępienie, zesp.amnestyczny, zab.dysocjacyjne

– Zaburzenia organiczne (zwłaszcza z afazją)

– Zaostrzenia przewlekłej schizofrenii

– Pobudzenie psychoruchowe (różnej etiologii)

• Subs. psychoaktywne, psychozy, mania, majeczenie, otępienie, depresja

• Rzadziej:– Upośledzenie

umysłowe– Przewlekłe zaburzenia

psychotyczne– Osłupienie

• Katatonia, depresja, zab. dysocjacyjne

Ostre zaburzenia psychiczne wymagające szybkich interwencji:

Ostry lęk• Somatyczne

przyczyny lęku:– Zawał m. sercowego,

napad astmy, zaburzenia rytmu serca

– Ch. wieńcowa, kolka, przełom nadciśnieniowy

– Pheochromocytoma, hipoglikemia, nadczynność tarczycy, przytarczyc, kory nadnerczy, porfiria, hipokalcemia

– Ch. Meniera, padaczka skroniowa, stwardnienie rozsiane, ch. naczyniowe

• Podłoże somatyczne• Składnik szerszego

zespołu objawów (psychotycznych, zab. nastroju)

• Wynik stosowania substancji psychoaktywnych

Lękzwiązek ze stresującymi problemami

• Ewidentny związek:– Zab. adaptacyjne– Ostra reakcja na stres– Zaburzenia stresowe

pourazowe– Zab. dysocjacyjne– Z. depersonalizacji -

derealizacji

• Brak prostego związku– Zab. lękowe uogólnione– Lęk napadowy– Lęk fobiczny– Zab. lękowo-depresyjne

mieszane– Zab. obsesyjno-

kompulsyjne– Zab. somatyczne– neurastenia

Lęk napadowy- Oddzielny epizod intensywnej obawy i dyskomfortu- Nagły początek- Maksimum natężenia w ciągu kilku minut, trwa co najmniej

kilka minut

- Objawy pobudzenia autonomicznego

- Objawy z zakresu klatki piersiowej i brzucha

- Objawy ogólne: uderzenia gorąca, zimna, drętwienie, swędzenie

- Objawy obejmujące stan psychiczny– Zwroty głowy, zab. równowagi, wrażenie omdlewania, oszołomienia– Derealizacja, depersonalizacja– Obawa utraty kontroli, ‘zwariowania’– Obawa śmierci

Farmakoterapia ostrego lęku:

benzodiazepiny

• Krótkodziałające– Lorazepam (Lorafen),– Oksazepam,– Alprazolam (Afobam,

Alprox, Xanax),– Temazepam (Signopam)

• Długodziałające– diazepam (Relanium),– klonazepam

(Clonazepamum),– Klorazepat (Cloranxen,

Tranxene),– Medazepam

(Medazepam, Rudotel)

Ostre pobudzenie i ostra psychoza

• Próba nawiązania kontaktu

• Podstawowe bad. lekarskie, w razie konieczności zastosowanie środków przymusu bezpośredniego

• Alkohol? Narkotyki? Interakcje z lekami psychotropowymi!

• Podłoże somatyczne, intoksykacyjne – leczenie przyczynowe

• Podawanie środków psychotropowych : leki przeciwpsychotyczne i.m.,

- benzodiazepiny i.m., / p.o.,

haloperidol+lorazepam, haloperidol+diazepam, chlorpromazyna, lewomepromazyna,diazepam, lorazepam, klorazepam

• Kontrolować RR, temperaturę ciała

Zaburzenia histeryczne(dysocjacyjne i konwersyjne)

- Częściowa lub zupełna utrata integracji pomiędzy wspomnieniami z przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi, kontrolą ruchów dowolnych ciała;

• wyparcie ze świadomości myśli, obrazów, wrażeń, uczuć, potrzeb (elementów przeżywania)

• Zwykle objawy pojawiają się w odpowiedzi na trudne sytuacje życiowe, problemy wewnętrzne

• Brak chorób somatycznych (konwersja), neurologicznych (dysocjacja)

Postaci zaburzeń dysocjacyjnych (konwersyjnych)

Amnezja dysocjacyjna• Utrata pamięci, najczęściej selektywnie dot. traumatycznego

przeżycia

Fuga dysocjacyjna• Współwystępowanie amnezji i podejmowanie podróży, dla

postronnych zachowanie prawidłowe

Osłupienie dysocjacyjne• Głębokie ograniczenie lub spowolnienie aktywności ruchowej,

poprzedzone traumatycznym wydarzeniem

Zaburzenia transowe• Czasowa utrata poczucia własnej torżsamości i rozpoznawania

otoczenia, niezależne od woli, niechciane

Dysocjacyjne zaburzenia ruchu• Utrata zdolności do poruszania kończyną, częścią ciała

Drgawki dysocjacyjne• Przypominają napady padaczkowe, ale bez przygryzienia języka,

bez urazów, bez oddania moczu

Dysocjacyjne znieczulenie i utrata czucia zmysłowego• Brak czucia, czasem parestezje, niedowidzenie, niedosłyszenie

Zespół depresonalizacji – derealizacji• Poczucie obcości otoczenia, własnego ciała, myślenie oderwane

od odczuć, bez zaburzeń świadomości, zachowanie adekwatne do sytuacji

Inne zaburzenia dysocjacyjne

• Zespół GanseraChory sprawia wrażenie zdezorientowanego, ma zdziwiony wyraz

twarzy, udziela jaskrawo błędnych odpowiedzi, nie reaguje na polecenia lub wykonuje je na opak; po ustąpieniu chory zwykle nie pamięta swoich przeżyć

• Otępienie rzekomeZaburzenia orientacji, pamięci, utrata posiadanej wiedzy, chorzy nie

udzielają odpowiedzi lub odpowiadają błędnie na najprostsze pytania, mimika żywa

• PuerylizmZachowanie jak u małego dziecka, mówienie zdrobniale o sobie i

otoczeniu, demonstrowanie niewiedzy jak u dziecka

Alkohol i inne substancje psychoaktywne

Objawy psychiczne na podłożu zaburzeń somatycznych

• Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

• Otępienie

• Majaczenie

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

1.Zapalenie opon mózgowych lub mózgu– Obj.: gorączka, drgawki, ból głowy, sztywnośc karku– bad. lab.: leukocytoza

2. Majaczenie– Działanie leków nasennych lub uspokajających– Zespół abstynencyjny– Hipoglikemia– Tyreotoksykoza– Zatrucie subst. psychostymulującymi

• Tachykardia, nadciśnienie, nadmierne pocenie, drżenie, rozszerzone ale reagujące źrenice

• Bad. Lab.: bad. Toksykologiczne, glikemia, elektrolity, mocznik, kreatynina

3. Encefalopatia nadciśnieniowa lub krwotok wewnątrzczaszkowy– nadciśnienie, ból głowy, sztywność karku, badanie

dna oka

4. Niedotlenienie mózgu z powodu niewydolności układu krążenia lub oddechowego– sinica, zaburzenia oddychania,

obj. zastoinowej niewydolności serca, – gazometria

5. Zatrucie środkami antycholinergicznymi– Sztywne, rozszerzone źrenice, tachykardia,

gorączka, suche błony śluzowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

• Encefalopatia Wernickego– Obj.: oczopląs, ostre zaburzenia świadomości, wywiad

alkoholowy

• Stan po napadzie padaczkowym– Obj. padaczkowe w wywiadzie, zab. świadomości, często

odchylenia w bad. neurologicznym, przygryziony język, mimowolne oddanie moczu

– Ocenić poziom leków p/padaczkowych

• Krwiak pourazowy– Niedawny uraz głowy w wywiadzie, neurologiczne obj.

ogniskowe, tarcza zastoinowa

• Hipo- lub hipertermia– Temperatura ciała

• Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia– Obj.: nowe szmery nad sercem

• Niewydolność wątroby– Obj.:żółtaczka, palpacyjne wyczuwalne zmiany wątroby– Bad. Lab.: próby wątrobowe

• Mocznica– obj.: zaburzenia oddychania, obrzęki– Bad. Lab.: zwiększone stężenie mocznika, zab.

elektrolitowe

Choroby bezpośrednio zagrażające życiu manifestujące się zaburzeniami psychicznymi

• Hipoglikemia– Obj.: Hipoglikemia: zaburzenia wzrokowe, szerokie źrenice, drgawki,

blada, zimna, spocona skóra– Bad.lab.: zmniejszone stęż. glukozy

• Kwasica ketonowa– Obj.:polinuria, zab. oddychania, nudności, bóle brzucha, zapach

acetonu, odwodnienie tachykardia– Bad. Lab.: zwiększone stężenie glukozy, kwasica metaboliczna,

ketonuria

Majaczenie

1. zaburzenia świadomości

2. zmiana funkcjonowania procesów psychicznych, zab. spostrzegania

3. zaburzenia rozwijają się w krótkim czasie, zmieniają nasilenie w ciągu dnia

4.są konsekwencją:

• Przyczyn somatycznych– Hipoglikemia– Hipoksja– Infekcje (zap. płuc, zom-r, posocznica)

– Ch. kardiologiczne– Awitaminozy– Przyczyny mózgowe (zator, krwotok,

niedokrwienie), padaczka– Urazy głowy– Mocznica– Niewydolność wątroby– Zatrucia– Zab. endokrynologiczne– oparzenia

• Wynik nasilonej reakcji abstynencyjnej na odstawienie/zmniejszenie ilości przyjmowanej substancji psychoaktywnej

– Alkohol– Narkotyki– Leki

podział wg DSM IV

Majaczenie alkoholowe

• Pojawia się kilka godzin po ostatnim spożyciu alkoholu– Potliwość,– tachykardia, nadciśnienie– drżenie rąk,– bezsenność,– nudności, wymioty,– lęk,– napady drgawkowe– Podniecenie

psychomotoryczne– Złe samopoczucie– Bóle głowy– Zwiewne omamy

• Związek przyczynowy i czasowy między przerwaniem picia a wystąpieniem zaburzeń

• Obj. abstynecyjne oraz:– Zaburzenia świadomości

(dezorientacja w czasie i miejscu)– Drżenie mięśniowe– Lęk– Omamy i złudzenia, gł. Wzrokowe,

dotykowe, słuchowe– Urojenia (dziania się,

prześladowcze)– Podniecenie psychoruchowe– Odwrócony rytm sen-czuwanie– Nadaktywnośc ukł. autonomicznego

• Wykluczenie innej choroby somatycznej lub psychicznej

Zespół odstawienia

Majaczenie

• Diagnostyka– Wywiad– Bad. przedmiotowe– Bad. Lab

• OB.• Morfologia• Bad. ogólne i toksykologiczne

moczu• Elektrolity, mocznik,

kreatynina, kw. moczowy• Próby wątrobowe• EKG• RTG klatki piersiowej• TK głowy• Badanie pł. m-r

• Leczenie– Z przyczyn somatycznych:

Przyczynowe!– Alkoholowe: objawowe

• Nawadnianie• Tiamina, cocarboksylaza,

vit. C• Wyrównanie elektrolitów• Obniżenie temperatury

ciała• Zwolnienie HR, obniżenie

RR• Benzodiazepiny,

hemineuryna, neuroleptyki?

C. Inne stany nagłe w psychiatrii

• Ostra reakcja na stres

• Stany wyjątkowe

• Objawy uboczne po lekach psychotropowych

Ostra reakcja na stres• Rozwija się u osoby bez żadnych innych wyraźnych zaburzeń

psychicznych

• Jest to reakcja na wyjątkowo silny, fizyczny lub psychiczny uraz

• Ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni

• Objawy mają mieszany i zmieniający się w czasie obraz:– Stan oszołomienia– Wycofanie (osłupienie) bądź pobudzenie, hiperaktywność (fuga)– Objawy wegetatywne (jak w lęku panicznym): tachykardia, potliwość,

czerwienienie się– Objawy pojawiają się kilka minut po zadziałaniu bodźca, znikają po

krótkim czasie– Może wystąpić częściowa lub pełna amnezja

Ostra reakcja na stres - zasady postępowania

• Zapewnić spokój, możliwie komfortowe warunki

• Nie pozostawiać chorego samego sobie, zapewnić możliwość kontaktu, nie narzucać się, być do dyspozycji

• Jeśli kilka osób dotknęła tragedia pozwolić im być razem

• Istotne: zadbać by było takim osobom ciepło, dać pić, jeść

• Pozwolić na wyrażanie uczuć związanych z trudną sytuacją

• Umożliwić kontakt (telefoniczny) z bliskimi

• Zaproponować pomoc w rozwiązaniu problemów wynikających z niespodziewanej zmiany sytuacji

• Podawanie leków ograniczone do sytuacji bardzo silnego pobudzenia – stłumienie uczuć odwleka jedynie w czasie adaptację psychiczną do przeżytego urazu

• Konsultacja psychiatryczna, gdy podejrzenie poważniejszych zaburzeń

• Pozwolić na wyrażenie bardzo silnych, czasem nieuzasadnionych i trudnych uczuć dla słuchaczy:– Zaprzeczania oczywistym faktom, poczucie winy, poczucie

zagrożenia, pretensje do nieżyjących osób

Stany wyjątkowe w psychiatrii

Nagłe, krótkotrwałe, ostre zaburzenia psychiczne związane zwykle z zaburzeniami świadomości, niekiedy z urojeniami i omamami

Zwykle kończą się snem terminalnym

Objęte są częściową lub całkowitą niepamięcią

Objawy uboczne po lekach psychotropowych

• Objawy pozapiramidowe• Ostra reakcja dystoniczna• Akatyzja – poneuroleptyczny zespół

pobudzeniowy• Późna dyskineza• Złośliwy zespół poneuroleptyczny• Letalny zespół katatoniczny• Zespół serotoninergiczny• Zespół antycholinergiczny

Objawy pozapiramidowe

Najczęstsze odwracalne objawy

uboczne przyjmowania neuroleptyków,

Objawy: zaburzenia napięcia i funkcji mieśni:

• Drżenie (zamiarowe, spoczynkowe, gł. kkg, żuchwy, języka)• Sztywność (obj. koła zębatego, ołowianej rury)• Bradykineza ( powolność ruchów, maskowata twarz,

mikrografia, przygarbiona sylwetka, zab. koordynacji ruchowej)

Leczenie: Leki przeciwparkinsonowskie (Akineton, Pridinol)

Ostra reakcja dystoniczna• Niekontrolowany kurcz pewnych grup mięśni• Pojawia się nagle, zwykle kilka dni po rozpoczęciu leczenia

neuroleptykami• Głównie pojawia się u młodych mężczyzn

Objawy: kurcz mięśni : - gałek ocznych - twarzy i szyi, opadnięta, ‘zablokowana’ żuchwa,

wysunięty język, przekręcona głowa - mięśni tułowia, kończyn - rzadziej, ale stwarza potencjalne zagrożenie:

kurcz mięśni krtani

Różnicowanie: napad padaczkowy, tężęc, kręcz szyi, reakcja histeryczna

Leczenie: - nieleczone ustępuje w ciągu kilku godzin lub dni - farmakologiczne daje natychmiastową poprawę - stosuje się: leki przeciwparkinsonowskie i.m., diazepam

(Relanium) i.m., następnie leki przeciwparkinsonowskie p.o.

Akatyzja

• Objawy: znaczny niepokój, wewnętrzna potrzeba ruchu, niemożność ustania w miejscu, bezustanne zmienianie pozycji

• Leczenie: - leki antycholinergiczne (przeciwparkinsonowskie)

- benzodiazepiny

- beta-blokery

Późne dyskinezy• Mimowolne ruchy warg, żuchwy, języka, znacznie rzadziej

tułowia i kończyn

• Efekt długotrwałego leczenia neuroleptykami

• Najczęściej przy zmniejszaniu dawki lub odstawianiu

• Częściej u kobiet

• Ustępują tylko w 5 – 40%

Leczenie: - jeśli to możliwe zmniejszyć dawkę, odstawic dany neuroleptyk, zamienic na inny

- karbamazepiny, lit, benzodiazepiny - nie stosować leków antycholinergicznych

(przeciwparkinsonowskich), bo pogarszają obraz kliniczny nasilając ruchy

Złośliwy zespół poneuroleptyczny• Poważna, potencjalnie śmiertelna komplikacja leczenia neuroleptykami

• Występuje rzadko: 0,2 – 1,0%, najczęściej w pierwszym m-cu leczenia

• Mechanizm patofizjologiczny: blokada receptorów dopaminowych w mózgu, gł. w podwzgórzu i jądrach podstawy

• Wywoływany przez leki o mechanizmie antydopaminowym

• Śmiertelność 9 – 25%

• Zgon następuje jako etap zzpn lub w wyniku powikłań sercowych, krążeniowych, oddechowych, nerkowych

• Czynniki ryzyka: podawanie neuroleptyków o znacznej sile działania, szczególnie w formie depot, płeć męska, ogólne osłabienie, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe, wyczerpanie fizyczne, inne choroby, polifarmakoterapia (lit)

• Etiologia do końca nie jest poznana

Przebieg kliniczny zzpn• Wysoka temperatura• Objawy pozapiramidowe• Objawy wegetatywne (tachykardia, ślinotok)• Zaburzenia świadomości (dezorientacja,

zamącenie)• Drgawki, sztywność mięśni• Rozwija się w ciągi 1-3 dni, trwa ok. tygodnia od

odstawienia neuroleptyku• Bad. lab.:

– Zwiekszona aktywnośc fosfokinazy kreatyninowej– Leukocytoza– Kwasica metaboliczna– Zaburzenia funkcji wątroby– mioglobinuria

• Różnicowanie: ch. zakaźne gorączkowe, stan katatoniczny, udar cieplny, hipertermia złośliwa

Postępowanie w zzpn- Odstawić podejrzany lek- Monitorować podstawowe czynności życiowe

- Nawadniać- Obniżyć temperaturę farmakologicznie i metodami zewn.

- podawać leki dopaminergiczne (bromokryptyna 2,5-6,0mg/d, amantadyna 100-400mg/d)

- miorelaksanty: benzodiazepinyAlternatywne metody leczenia: EW, klozapina,

benzodiazepiny, karbamazepina, pochodne kw walproinowego, sole litu, fenytoina, klonidyna

tlen, gospodarki wodno-elektrolitowej i RKZ

• Możliwe powikłanie: DIC

Letalny zespół katatoniczny

Rzadki zespół, który może wystąpić u pacjentów długo leczonych neuroleptykami

Objawy prodromalne: narastający niepokój, pobudzenie ruchowe (dni, tygodnie, miesiące)

Okres kulminacyjny: stupor, śpiączka, zgon