Stany zagrożenia życia u dzieci

Klinika Neurologii Dziecięcej WUM

Stan zagrożenia życia

• Czasowa niewydolność układów niezbędnych do utrzymania

czynności życiowych

Stany zagrożenia życia

Dziecko w stanie zagrożenia życia ma potencjalne uszkodzenie w:

➢Układzie oddechowym

➢Układzie krążenia

➢Układzie nerwowym – ośrodkowym lub obwodowym

• Wstępna obserwacja dziecka dotyczy stanu przytomności, czynności oddechowej i zabarwienia powłok. Trwa to kilkanaście sekund.

• Ocena kliniczna - pierwsza szybka ocena - zajmuje mniej niż 1 minutę

Częstość stanów zagrożenia życia u dzieci

• Maleje wraz z wiekiem

• < 1 rż – 40%

• 1 – 5 rż – 30%

• 6 – 10 rż – 10%

• 11 – 15 rż – 5%

• > 15 rż – 5%

U noworodków i niemowląt niedojrzałość wielu narządów -> szybsza dekompensacjaU młodszych dzieci inna budowa dróg oddechowych m.in. węższe drogi oddechowe -> łatwiejsza niedrożność

Przyczyny stanu zagrożenia życia

Dzieci (wiek) Przyczyna

Noworodki i niemowlęta Choroby układu oddechowego

InfekcjeWady wrodzone

1-4 rok życia

WypadkiZatrucia lekami

Choroby onkologiczneInfekcje (meningitis, encephalitis)

Wady wrodzone

5-19 rok życiaWypadki

Zatrucia lekami, narkotykamiChoroby onkologiczne

Infekcje (meningitis, encephalitis)

Objawy ciężkich chorób u dzieci

➢ Zaburzenia świadomości

➢ Narastająca senność z całkowitym brakiem zainteresowania otoczeniem

➢ Drażliwość i niemożność uspokojenia dziecka

➢ Słaby płacz lub brak płaczu pomimo bolesnych zabiegów

➢ Gorączka lub hipotermia

➢ Duszność

➢ Sinica

➢ Nagły ból głowy, światłowstręt

➢ Brak apetytu, niedożywienie

➢ Uporczywe wymioty

➢ Napady padaczkowe

➢ Hipotonia

➢ Wybroczony na skórze

Szybka ocena kliniczna

1. Ocena -> rozpoznanie ->

kolejność interwencji

2. Objawy alarmowe

3. Po zidentyfikowaniu problemu

zagrażającego życiu

natychmiastowe postępowanie

reanimacyjne

Ocena

Identyfikacja

Interwencja

W pierwszej kolejności oceniamy i zabezpieczamy podstawowe funkcje życiowe: oddech i krążenie

Ocena

Pierwotna ocena

• Postępowanie ABCDE ocenia układ oddechowy, krążenia i funkcje neurologiczneOcena czynności życiowych i saturacji

Wtórna ocena

• Ukierunkowany wywiad lekarski i badanie fizykalne

Testy diagnosty

czne

• Badania laboratoryjne, radiologiczne i inne niezbędne testy do oceny stanu fizjologicznego dziecka

Evalute

Identify

Intervene

Wstępna ocena- ABCDE

Breathing

Circulation

Disability

Exposure

Airway

Oznaki zagrożenia życia

A - airwayOcena, utrzymanie drożności lub udrożnienie drógoddechowych

B - breathingLiczba i jakość oddechów, osłuchanie i opukanie klatkipiersiowej, poziom saturacji, ocena i położenie tchawicyoraz wypełnienia żył szyjnych

C - circulationTętno centralne i obwodowe, monitorowanie rytmuserca, 12- kanałowe EKG, osłuchanie serca, pobraniekrwi

D - disabilityStan świadomości AVPU, GCS, siła i napięciemięśniowe, szerokość źrenic

E - exposureBadanie całościowe od głowy do stóp – poszukuj: oznak urazu, wysypek, blizn po operacjach, krwawień,śladów po wkłuciach, obrzęków oraz żylaków

A – airways - drogi oddechowe

• Ocenić drożność górnych dróg oddechowych:

• 1. Sprawdzić ruch klatki piersiowej lub brzucha

• 2. Słuchać przepływu powietrza i dźwięków oddechu

Stan Opis

Prawidłowy Drożne drogi oddechowe, prawidłowy oddech

Upośledzona, ale dająca się usprawnić

Zaburzona drożność dróg oddechowych, ale proste manewry poprawiają funkcję (np. odchylenie głowy, wysunięcie żuchwy)

Upośledzona, niedająca się usprawnić

Zaburzona drożność dróg oddechowych, konieczność zaawansowanych zabiegów do poprawy funkcji np. intubacja

Niedrożności górnych dróg oddechowych

Oznaki sugerujące niedrożność dróg oddechowych:

• Zwiększony wysiłek oddechowy – zaciąganie międzyżebrzy i przepony, rozszerzanie nozdrzy przyspieszony oddech

• Nieprawidłowe szmery oddechowe

• Pomimo prób wysiłku oddechowego brak oddechu

• Niepokój, pobudzenie

• Duszność

• Stridor

• Kaszel

• Sinica

Dziecko z dusznością

Zmiany osłuchowe

Stridor:

➢ Świst krtaniowy, który wskazuje na zawirowania przepływu powietrza przez częściowo zwężone górne drogi oddechowe.

➢ Oznacza, że niedrożność jest krytyczna i wymaga natychmiastowej interwencji

➢ Przyczyny: ciało obce zamykające drogi oddechowe, zapalenie krtani, laryngomalacia, guz lub cysta, obrzęk górnych dróg oddechowych

➢ Pochrząkiwanie:

krótkie, niskie dźwięki słyszane podczas wydechu

Objawy choroby tkanki płucnej w wyniku zapadania się końcowego odcinka dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych

Przyczyny: zapalenie płuc, ARDS, stłuczenie płuc

➢ Bulgotanie:

dźwięk słyszany podczas wdechu i wydechu

Wynika z niedrożności górnych dróg oddechowych spowodowanej obecnością wydzieliny dróg oddechowych( wymioty,krew)

Zmiany osłuchowe

Świsty

➢ Wysoki ton w fazie wydechu.

➢ Pochodzi ze zwężonych obwodowych dróg oddechowych.

➢ Przykłady: Zapalenie oskrzelików, Astma

Trzeszczenia

➢ Ostry trzask podczas wdechu.

➢ Suche trzaski: niedodma i śródmiąższowe zapalenie płuc

➢ Wilgotne trzaski: płyn pęcherzykowy

Zmiany osłuchowe

B - breathing

1. Ocena czy dziecko oddycha

2. Ocena liczby oddechów

3. Ocena wysiłku oddechowego

4. Osłuchiwanie -> nieprawidłowe szmery podczas

osłuchiwania

Liczba oddechów

Wiek Norma Tachypnoe

Noworodek 30-50 >60

Niemowlę 20-30 >50

Młodsze dziecko (do 5 rż)

20-30 >40

Starsze dziecko 15-20 >30

Nieprawidłowa częstość oddechów

Tachypnoe :

➢Pierwszym objawem niewydolności oddechowej u niemowląt

Tachypnoe bez oznak zwiększonego wysiłku oddechowego.

Bradypnoe:

➢Możliwe -> zmęczenie mięśni oddechowych, uszkodzenie

centralnego układu nerwowego, zakażenia, hipotermia lub lek, który

powoduje zahamowanie oddychania.

Apnea:

➢Zaprzestanie oddechu przez 20 sekund lub poniżej 20 sekund, jeśli

towarzyszy bradykardia, sinica lub bladość.

C - circulation

• Ocena częstości i rytmu serca

• Powrotu włośniczkowego (norma < 2 sek)

• Temperatura dłoni i stóp

• Tętno

• Zabarwienie skóry

• Ciśnienie tętnicze

Częstość rytmu serca - norma

Wiek Średnia Czuwanie Głęboki sen

0.–3. mż. 140 85–205 80–140

3. mż.–2. rż. 130 100–190 75–160

2.–10. rż. 80 60–140 60–90

>10. rż. 75 60–100 50–90

Tętno

Ocena wypełnienia tętna

➢Tętno na dużych tętnicach: ramienna (in infants), szyjna (older

children) , udowa, pachowa

➢Tętno na tętnicach obwodowych: promieniowa, grzbietowa stopy,

piszczelowa tylna.

• Słabe impulsy centralne są niepokojące i wskazują na potrzebę

bardzo szybkiej interwencji

Powrót włośniczkowy

➢Czas potrzeby do powrotu zabarwienia po uciśnięciu okolicy podpaznokciowej

➢Wydłużony przy zaburzeniach ukrwienia.

➢Wydłużony przy słabej frakcji wyrzutowej serca

➢Norma <= 2sek.

➢Aby ocenić należy podnieść kończynę nieco powyżej poziomu serca, ucisnąć płytkę paznokcia i szybko zwolnić nacisk.

Ciśnienie tętnicze

Zabarwienie skóry

• Błony śluzowe, paznokcie dłonie i stopy powinny być różowe

• Słaba perfuzja- gorsze dostarczanie tlenu do tkanki w pierwszej

kolejności dotyczy rąk i stóp

• Bladość:

• Zmniejszone ukrwienie skóry (zimno, stres, wstrząs)

• Niedokrwistość

• Zmniejszona pigmentacji skóry

Zabarwienie skóry

• Marmurkowata skóra:

➢Nieregularne lub niejednolite zabarwienie skóry.

➢Poważna choroba, jak niedotlenienie, hipowolemia lub wstrząs mogą spowodować intensywny skurcz naczyń z nieregularną dostawą utlenowanej krwi do skóry.

➢Jednak u większości dzieci jest wynikiem schłodzenie i „urody”

• Sinica:

➢Sinica obwodowa: niebieskawe zabarwienie dłoni i stóp➢ wstrząs, ochłodzenie, niedrożność tętnic (np. obwodowa choroba

naczyniowa, objaw Raynauda)

➢Sinica centralna: niebieskawe zabarwienie warg i innych błon śluzowych. ➢ niska podaż tlenu, wrodzone choroby serca, skurcz oskrzeli,

nadciśnienie płucne

Zabarwienie skóry

• Wybroczyny

• Sepsa meningokokowa

• DIC

• Zaburzenia krzepnięcia np. hemofilia

D – disability

• Ocena neurologiczna – stan świadomości, napięcie mięśniowe,

reakcja źrenic na światło

• Zaburzenie funkcji OUN koreluje z ciężkością uszkodzenia mózgu

• Zaburzenia świadomości są stanem zmienionej jakościowo lub

ilościowo świadomości wynikającej z uszkodzenia funkcji

ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Świadomość

• Do szybkiej oceny stanu świadomości

można stosować skalę AVPU:

• A (alert) - przytomny,

• V (voice) - reaguje na polecenia

głosowe,

• P (pain)- reaguje na ból,

• U (Unresponsive)- nie reaguje na

bodźce

Świadomość

• Inną powszechnie stosowaną skalą jest Glasgow Coma Scale (GCS)

• Ocenia się 3 obszary odpowiedzi:

• Kontakt słowny

• Reakcja ruchowa

• Otwieranie oczu

• Zakres punktów od 3 (pacjent głęboko nieprzytomny) do 15 (w pełni przytomny)

• 3 punkty w skali GCS NIE oznaczają śmierci!

• Punktacja GCS ≤ 8 pkt jest wskazaniem do intubacji

Skala Glasgow (GCS)

Dzieci > 5 rż i dorośli Dzieci do 5 rż Punkty

Otwieranie

oczu

Spontanicznie Spontanicznie 4Na polecenie Na polecenie, krzyk 3Na bodźce bólowe Na bodźce bólowe 2Nie otwiera oczu Nie otwiera oczu 1

Kontakt

słowny

Logiczny, zorientowany co do miejsca, czasu, własnej

osoby

Adekwatny płacz, daje się uspokoić, uśmiecha się,

wodzi wzrokiem5

Splątany, zdezorientowany Płacz, nie daje się uspokoić 4

Odpowiedź nieadekwatna, nie na temat Uporczywy, nieadekwatny płacz, krzyk 3

Niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie Pochrząkiwanie, pojękiwanie 2

Brak reakcji Brak reakcji 1

Reakcja

ruchowa

Spełnia poleceniaWykonuje polecenia, adekwatna do wieku aktywność

ruchowa, zróżnicowana6

Lokalizuje ból – celowy ruch, aby usunąć źródło bólu Lokalizuje ból – celowy ruch, aby usunąć źródło bólu 5

Reakcja obronna na ból – wycofanie, ucieczka od

bodźcaReakcja obronna na ból – ucieczka od bodźca 4

Patologiczna reakcja zgięciowa (odkorowanie)

(zgięcie w stawach łokciowych, przeprost w

kolanowych)

Patologiczna reakcja zgięciowa 3

Patologiczna reakcja wyprostna (odmóżdżenie)

(wyprost w stawach łokciowych i kolanowych)Patologiczna reakcja wyprostna 2

Brak reakcji Brak reakcji 1

Reakcja źrenic na światło

Wskaźnik funkcji mózgu:

➢ Ocena wielkości źrenic, równości, reakcji na światło

E - exposure

• Badanie całościowe od głowy do stóp

• poszukuj: oznak urazu, wysypek, blizn po operacjach, krwawień,

śladów po wkłuciach, obrzęków oraz żylaków

Działanie czynników zewnętrznych

➢ Konieczne rozebranie pacjenta do badania

➢ Przy podejrzeniu urazu kręgosłupa lub szyi

właściwe ułożenie

➢ Wybroczyny i plamy na skórze podejrzenie

wstrząsu septycznego

Rozpoznanie

Objawy Przyczyny Przykłady

Wstrząs

Hipowolemiaodwodnienie- gastroenteritis

Kwasica cukrzycowaKrwawienie -po urazie

Zaburzenia dystrybucji płynów

PosocznicaAnafilaksja

KardiogennaArytmia

Niewydolność serca

Zaburzenia oddychania

Upośledzenie drożności górnych dróg oddechowych

(stridor)

Krup /zapalenie nagłośniCiało obce

Wady wrodzoneUraz

Zaburzenia w obrębie dolnych dróg oddechowych

AstmaZapalenie oskrzelików - Bronchiolitis

Zapalenie płuc - PneumoniaOdma opłucnowa - Pneumothorax

Evalute

Identify

Intervene

Objawy Przyczyny Przykłady

Senność/ zaburzenia

świadomości/drgawki

Stan po udarzeStan padaczkowy

Zakażenie Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych/mózgu

Zaburzenia metaboliczneKetoacydoza cukrzycowa, hipoglikemia, zaburzenia

elektrolitowe (Ca, Mg, Na), wrodzony błąd metaboliczny

Urazy głowy Poważne urazy nieprzypadkowe

Zatrucie narkotykamiZażycie trucizny

Krwawienie wewnątrzczaszkowe

Stany nagłechirurgiczne

„Ostry” brzuchZapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie otrzewnej

Niedrożność jelit

wgłobienie, niedokonany zwrot,

atrezja/zwężenie jelitaperforacja

RozpoznanieEvalute

Identify

Intervene

Interwencja

Ustabilizowanie stanu pacjenta i podstawowych funkcji życiowych (oddech, krążenie)

1. Postawienie diagnozy i podjęcie odpowiednich kroków

2. Udrożnienie dróg oddechowych- właściwa pozycja

3. Rozpoczęcie reanimacji- CPR (cardiorespiratory resuscitation)

4. Podłączenie kardiomonitora i pulsoksymetru

5. Sztuczna wentylacja

6. Podanie leków i płynów

Evalute

Identify

Intervene

Drogi oddechowe

Umożliwienie przyjęcia wygodnej pozycji lub posadzenie w odpowiedniej pozycji

Udrożnienie dróg oddechowych: odgięcie głowy do tyłu, uniesienie bródki, wysunięcie żuchwy.

W przypadku podejrzenia urazu rdzenia kręgowego utrzymać głowę, szyję, klatkę piersiową w pozycji neutralnej

Unikać nadmiernego odgięcia głowy i szyi u niemowląt, ponieważ może to spowodować zamknięcie dróg oddechowych

Odessać wydzielinę z dróg oddechowych.

usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych przy podejrzeniu aspiracji

<1 r.ż 5 uderzeń w okolicę m/łopatkową i 5 uciśnięć mostka,

>1 rż- manewr Heimlicha – uciśnięcie 5x poniżej mostka

• Wysunięcie podbródka • Wypchnięcie żuchwy

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

Oddychanie

Ocena oddechu obejmuje:

1. Częstość oddechów

2. Wysiłek oddechowy

3. Ruch klatki piersiowej podczas oddechu

4. Szmery oddechowe

5. Saturacja O2 za pomocą pulsoksymetru

Liczba oddechów

Wiek Norma Tachypnoe

Noworodek 30-50 >60

Niemowlę 20-30 >50

Młodsze dziecko (do 5 rż)

20-30 >40

Starsze dziecko 15-20 >30

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

➢A: airway

➢B: breathing

➢C: circulation

➢D: drugs

• Niemowlę (do 1rż): 5 oddechów, następnie 3:1

• Pozostałe dzieci: 5 oddechów , następnie 15:2

Badania laboratoryjne

Badania laboratoryjne Znaczenie badania

morfologia, CRP, OB, prokalcytonina Markery zapalne, niedokrwistość, liczba płytek krwi

gazometria, osmolalność osocza, Na, K, TSH,

ft3, ft4

Zaburzenia metaboliczne - ocena gospodarki wodnej,

kwasowo-zasadowej, elektrolitowej, hormony tarczycy

glukoza Hipo-/hiperglikemia

AST, ALT, GGTP, mocznik, kreatynina, CK,

badanie ogólne moczuUszkodzenie wątroby, mięśni, serca, nerek

amoniak Hiperamonemia, niewydolność wątroby

koagulogram (INR, APTT, D-dimery, fibrinogen),

grupa krwiZaburzenia krzepnięcia

posiew krwi, moczu, badanie ogólne moczu Infekcja

alkohol w surowicy, badania toksykologiczne,

narkotyki w moczu, stężenie leków w surowicyZatrucie

troponina, CK-MB, Nt-proBNP Uszkodzenie mięśnia sercowego

Inne badania

Inne badania Znaczenie badania

Nakłucie lędźwioweBadania płynu mózgowo-rdzeniowego – m.in. badanie ogólne, rozmaz, posiew,

badania serologiczne w kierunku wirusów. Zabezpiecz dodatkową próbkę!

EKG Zaburzenia rytmu serca, zawał serca, zapalenie osierdzia

Tomografia komputerowa (TK)

głowy

Krwawienie, zmiany pourazowe, guz, udar (udar niedokrwienny może

początkowo nie być widoczny w TK)

TK klatki piersiowej, brzucha Zmiany pourazowe, odma, krwawienie itp.

MRI mózguUdar, guz, zmiany zapalne, uszkodzenie na tle chorób metabolicznych,

genetycznych, choroby neurodegeneracyjne

Angio-TK, angio-MRI Zakrzepica tętnic, zatok mózgowych, rozwarstwienia tętnic

EEG Zmiany napadowe, stan padaczkowy, obrzęk mózgu

Rtg klatki piersiowej Zmiany zapalne, odma, cechy niewydolności serca

Echo serca Zapalenie osierdzia, niewydolność serca

Usg brzucha Stany zapalne, wgłobienie, zmiany pourazowe

Literatura

➢ Nelson textbook of Pediatrics, 19th Edition, Kliegman, Behrman, Schor, Stanton, St. Geme

➢ Pediatria, Kawalec, Grenda, PZWL, Warszawa 2013

➢ Maconochie IK, Bingha R, Eich C, López-Herce J et al.European

Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 6.

Paediatric life support. Resuscitation. 2015 Oct;95:223-48.

➢ Illustrated textbook of Pediatrics, 4th Edition

➢ Google.com

➢ Slideshare.net

Dziękuję za uwagę