Stany zagrożenia życia

W-4

„Hipo- i hipertermia”

lek. Tomasz Gutowski

HIPOTERMIA

Wewnętrzna głęboka temperatura ciała <35 st. C

Mierzona w przełyku, odbycie, błonie bębenkowej

Hipotermia

• Obniżenie głębokiej temperatury ciała poniżej 35°C

• Hipotermia pierwotna - wynikająca z działania zimna na organizm

• Hipotermia wtórna - rozwijająca się u osób z upośledzeniem termoregulacji

Utrata ciepła >> produkcjamożliwe również w temp. >0 st. C

- Dzieci starsi, niedożywieni wyniszczeni

- Długie przebywanie w jednej pozycji np. gdy utrata przytomności

- Oparzenia

- Stan po spożyciu alkoholu

Objawy hipotermii

• Łagodna 32-35 st. C Dreszcze, zwiększenie częstości serca, oddechów,

skurcz naczyń krwionośnych, później zmęczenie, apatia, hipowolemia, zwiększenie diurezy, niewłasciwa ocena sytuacji

• Umiarkowana 28-32 st. C zmniejszenie częstości rytmu serca i oddechów,

przedsionkowe zaburzenia rytmu serca, hipotensja, zaburzenia świadomości, poszerzenie źrenic, osłabienie odruchów, ustanie dreszczy, stopniowy zanik aktywności fizycznej

• Ciężka < 28 st. C

Śpiączka, bardzo wolny oddech prowadzący do bezdechu, asystolia lub komorowe zaburzenia rytmu serca, niereagujące źrenice, obrzęk płuc, skąpomocz lub bezmocz

• Krytyczna< 24 st.C

Hipotermia łagodna ( I°)35-32°C

• Pacjent przytomny, w logicznym kontakcie.• Tachykardia.• Skurcz naczyń krwionośnych.• Zmniejszone pocenie się.• Termogeneza drżeniowa.• Zwiększona częstość oddechów.• Wzmożona diureza.

Hipotermia umiarkowana ( II°)32-28°C

• Pacjent splątany, senny.• Brak termogenezy drżeniowej.• Stopniowo postępujący spadek oporu

obwodowego.• Często obserwowane migotanie przedsionków.• Stopniowo postępujące zwolnienie akcji serca i

oddechu.

Hipotermia ciężka ( III°)28-24°C

• Pacjent nieprzytomny, zwykle oddycha.• Brak termogenezy drżeniowej.• Rozszerzone naczynia obwodowe, niskie

ciśnienie tętnicze krwi (wstrząs).• Często obserwowane migotanie

przedsionków z wolną akcją komór.• Zwolnienie czynności bioelektrycznej

mózgu.

Hipotermia krytyczna ( IV°)<24°C

• Zatrzymanie oddechu i krążenia• Brak aktywności elektrycznej mózgu

<20°C.• Samoistnie występujące migotanie

komór lub asystolia

Postępowanie

• Osoby, u której nie stwierdza się pewnych znamion śmierci (plamy opadowe), lub objawów na pewno śmiertelnych obrażeń nie uznawaj za zmarłą bez próby ogrzania do temperatury 35 st. C

• Przy temperaturze 27 st. C chory na pierwszy rzut oka wydaje się być zmarły, ale można go odratować!!

Postępowanie na miejscu zdarzenia

• Stosuj ogrzewanie bierne

• Chroń przed wyziębieniem

• Okryj metalizowaną folią srebrną stroną do ciała ( ogranicza ruch powietrza i parowanie)

Postępowanie w domu

• Zapewnij suche i ciepłe ubranie

• Przytomnym podaj do picia ciepłe napoje

• Nie podawaj alkoholu: rozszerza naczynia krwionośne i zwiększa utratę ciepła

Postępowanie w karetce / szpitalu

- Rozpocznij ogrzewanie bierne

- Potwierdź hipotermię ( temp+ objawy)

- Rozpocznij ogrzewanie czynne:

• Zewnętrzne- okryj pacjenta ciepłym kocem lub specjalną kołdrą wypełnioną ciepłym powietrzem, termofory pod pachy i na pachwiny stosuj ostrożnie ( ryzyko oparzenia) skutkiem niepożądanym jest rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry i paradoksalna hipotermia, hipotensja

• Wewnętrzne- w umiarkowanej hipotermii wlew płynów o temp. 42-44 st. C oraz ogrzanie i nawilżenie mieszaniny bogatej w tlen do oddychania.

W głębokiej hipotermii- płukanie ciepłymi płynami jam ciała- otrzewnej, ogrzewanie krwi w krążeniu pozaustrojowym

Postępowanie z pacjentem w hipotermii

• Sprawdzaj oddech i puls przez 30 - 45 sek.

• Ściągnij wilgotne ubranie.

• Chroń przed utratą ciepła.

• Ułóż w pozycji horyzontalnej.

• Unikaj gwałtownych ruchów.

• Monitoruj EKG, temperatura wnętrza ciała.

Postępowanie w zatrzymaniu krążenia

• Rozpocznij resuscytację.• Określ mechanizm zatrzymania krążenia.• Jeżeli migotanie komór/częstoskurcz komorowy bez

tętna defibryluj.• Intubacja.• Wentyluj ciepłym, wilgotnym tlenem.• Uzyskaj dostęp dożylny.• Podawaj ciepłe płyny. • Sprawdź temperaturę wnętrza ciała.

Postępuj zależnie od oznaczonej temperatury wnętrza ciała

• Temperatura < 28°C(Hipotermia III ° i IV °)

• Prowadź resuscytację.• Nie podawaj leków.• Nie defibryluj.• Ogrzewaj pacjenta.• Transportuj do szpitala.

• Temperatura > 28°C(Hipotermia I ° i II °)

• Prowadź resuscytację.• Podawaj leki,

defibryluj zgodnie ze standardem ALS (dłuższe przerwy pomiędzy kolejnymi dawkami leków).

Odmrożenie

Odmrożenie• Jest to zamarznięcie płynu w tkankach.

• Skutkuje rozsadzeniem tkanek- zniszczeniem komórek

• Uwolnienie mediatorów reakcji zapalnej

• Dochodzi do obrzęku i nasilenia niedokrwienia

• Martwica tkanek

• amputacja

OBJAWY

• Najbardziej narażone są obwodowe części kończyn, małżowiny uszne, nos

• Odmrożeniom sprzyja miejscowy ucisk-

ciasne obuwie

Ustanie piekącego bólu, zblednięcie odmrożonych tkanek

ODMROŻENIE

Postępowanie poza szpitalem

• Chroń przed dalszą utratą ciepła i możliwie szybko umieść poszkodowanego w ciepłym pomieszczeniu. Nie rozcieraj ani nie msuj miejsc odmrożonych , gdyż zwieksza to obszar zniszczenia tkanek i nasila reakcję zapalną.

• Postępowaniem z wyboru jest kąpiel w ciepłej wodzie , co zwykle jest bolesne i może wymagać podawania leków przeciwbólowych( ostrożnie- ryzyko oparzeń)

Postępowanie w szpitalu

• 1. jeśli nie ogrzano odmrożonej części ciała- zastosuj ciepłą kąpiel

• 2. podawaj leki p/bólowe- NLPZ ibuprofen 400 mg 3x dz.

• 3.Zapobiegaj miejscowemu zakażeniu – stosuj na miejsce odmrożone zewnętrznie antybiotyk, np. Neomycynę w aerozolu

• 4.Uważaj, aby nie dochodziło do miejscowego ucisku na odmrożony obszar

• 5.Martwica zakażona- skieryj do amputacji w trybie pilnym

• 6.Amputację planowaną odrocz aż martwica będzie sucha wyraźnie odgraniczona.

Hipertermia

Jest to podwyższona wewnętrzna temperatura ciała (głęboka) >40 st. C

Wskutek zwiększonego wytwarzania lub upośledzenia utraty ciepła

bez przestawienia ośrodka termoregulacji na wyższy poziom

W gorączce

ośrodek termoregulacji ulega przestawieniu i temperatura

ciała podnosi się.

Najczęstsza postać

1. Hipertermia spowodowana podwyższoną temperaturą otoczenia

lub

niemożliwością wyeliminowania nadmiaru ciepła wytworzonego pracą mięśni

Kurcze cieplne, osłabienie cieplne, udar cieplny

Postać

• 1. klasyczna

• Długotrwale podwyższona temp. Powietrza >35 st. C

• zwłaszcza u małych dzieci, ludzi starszych, z niewydolnością serca, stosujących leki przeciwcholinergiczne, diuretyki lub b- blokery

2. hipertermia wysiłkowa, po bardzo dużym wysiłku fizycznym, zwłaszcza przy ciepłej wilgotnej pogodzie, bez

właściwego uzupełniania płynów

Objawy

Przy dużym wysiłku, przy wysokiej temperaturze otoczenia i obfitym poceniu się mogą wystąpić bolesne kurcze mięśni

brzucha lub kończynKurcze cieplne

Następnie ból i zawroty głowy, nudności i uczucie zmęczenia

• U osób nie wykonujących wysiłku fizycznego, a przebywających w podwyższonej temperaturze

• Uczucie zmęczenia osłabienie cieplne

• Nudności wymioty ból mięśni i głowy, zmiany nastroju

• Tachykardia

• Hipotensja

• Skóra blada, chłodna, spocona

• Skóra w udarze cieplnym jest czerwona i gorąca

• Suchość skóry objaw niecharakterystyczny- częściej sucha w postaci klasycznej

Udar cieplny

• Stanowi poważne zagrożenie życia, może wystąpić nagle, niemal bez objawów ostrzegawczych

• U osób narażonych na działanie gorąca rozpoznawaj go w każdym przypadku podwyższenia temperatury >40 st.C z równoczesnym występowaniem jakichkolwiek dysfunkcji OUN

Zmiany w tkankach• Znaczne podwyższenie temperatury ciała

prowadzi do uszkodzenia błon komórkowych• Obumierania komórek

• Systemowej reakcji zapalnej

• Niewydolności wielonarządowej i śmierci

Inne przyczyny Hipertermii

• Odwodnienie- zwężenie naczyń i zmniejszenie wytwarzania potu upośledza utratę ciepła

• Alkoholowy zespół abstynencyjny

• Niepożądane reakcje na leki( anestetyki)

• Zatrucia substancjami: Salicylany, lit, TLPD

• Uszkodzenie podwzgórza najczęściej wskutek incydentów naczyniowych

• Ciężka hipertermia: nadczynność tarczycy, pheochromocytoma

• Niedoczynność nadnerczy, hipoglikemia , nadczynność przytarczyc

• łagodne podwyższenie temperatury ciała.

Postępowanie na miejscu zdarzenia

• Kurcze cieplneZwykle wystarcza wstrzymanie wysiłku

Pobyt w chłodniejszym miejscuDoustne podawanie płynów

• Osłabienie cieplneZmniejsz narażenie na ciepło, połóż pacjenta w

zacienieniu, podawaj płyny do picia- nie zmrożone- paradoksalny skurcz naczyń

Obserwuj

Postępowanie w udarze cieplnym

• Działaj szybko i energicznie!!• Postępuj zgodnie z ABCD , wezwij pomoc• Przenieś pacjenta w chłodne miejsce i zdejmij

nadmiar odzieży• Rozpocznij intensywne chłodzenie- Skrapiaj obficie letnią wodą- Energicznie wachluj - W razie konieczności utrzymaj drożność dróg

oddechowych- Załóż kaniulę o ile to możliwe

Postępowanie w karetce i szpitalu

• Zabezpiecz drożność dróg oddechowych i dostęp i.v.

• Połóż woreczki z wodą i lodem na pachwiny i pod pachy

• Chłodzące kołdry, krążenie pozaustrojowe-przyrządowe obniżanie temperatury

• Dążymy do 38 st. C• Nie stosuje się kąpieli wodnych ze względu na

paradoksalne obkurczenie naczyń i utratę ciepła

• Kontynuuj intensywne chłodzenie

• Nawadniaj ( płyny temp. Pokojowej)

• 0,9 % NaCl i 5% glukoza 1:1

• Odwodnienie w hieprtermii różni się od odwodnienia z p. pok. tym, że dotyczy nie tylko przestrzeni pozakomórkowej , ale też wewnątrzkomórkowej

• Drgawki- diazepam (Relanium 10 mg)- u dzieci specjalne dawkowanie- maks. 5 mg

albo midazolam

• W hipertermii nie spowodowanej wysoką temperaturą otoczenia stosuj ww leczenie + leczenie przyczynowe

• Hipertermi złosliwej- dantrolen

• Złośliwy zespół neuroleptyczny- dantrolen lub bromokryptyna

• NLPZ, Paracetamol są nieskuteczne przy podwyższonej temperaturze ciała niespowodowanej gorączką