CASO CLINICO

Mujer 55 a. 70 Kg. Programada para histerectomía total.Mujer 55 a. 70 Kg. Programada para histerectomía total. Preoperatorio:Preoperatorio: - No RAM. - No RAM. - HTA de 15 a. evolución. tto enalapril.- HTA de 15 a. evolución. tto enalapril. - IQ previas. Conización cuello uterino con AG ,comenta - IQ previas. Conización cuello uterino con AG ,comenta sensación de muerte inminente en el despertar.sensación de muerte inminente en el despertar. - Legrado bajo AG con tiopental, alfentanilo, sevorane + O2 - Legrado bajo AG con tiopental, alfentanilo, sevorane + O2 y N2O sin incidencias.y N2O sin incidencias. - Exploración cardiopulmonar normal.- Exploración cardiopulmonar normal. - Rx, ECG, AS dentro de la normalidad.- Rx, ECG, AS dentro de la normalidad.

Intraoperatorio:Intraoperatorio:

- Bloqueo regional subdural no satisfactorio. Por lo que se - Bloqueo regional subdural no satisfactorio. Por lo que se realiza AG balanceada. realiza AG balanceada.

Inducción con tiopental sodico 250 mg, Sulcinii lcoloina 100 mg Inducción con tiopental sodico 250 mg, Sulcinii lcoloina 100 mg y FTN 0.20 mg. Mantenimiento de la anestesia con sevorane 2% y FTN 0.20 mg. Mantenimiento de la anestesia con sevorane 2% y cisatracurio como relajante. y cisatracurio como relajante.

-Monitorización continua ECG, FC, TA, SatO2 y EtCO2.-Monitorización continua ECG, FC, TA, SatO2 y EtCO2.

-Durante cirugía, cifras de PAS hasta 200 mmhg con aumento -Durante cirugía, cifras de PAS hasta 200 mmhg con aumento FC hasta 120 x´.Sin alt. del CO2 ni SatO2.FC hasta 120 x´.Sin alt. del CO2 ni SatO2.

- Duracion cirugia de 1h 50´. Se revierte efecto del bloqueo - Duracion cirugia de 1h 50´. Se revierte efecto del bloqueo muscular con atropina y neostigmina coincidiendo con el cierre muscular con atropina y neostigmina coincidiendo con el cierre de pared abdominalde pared abdominal

- Se extuba al paciente.- Se extuba al paciente.

-A los 5 minutos comienza con movimientos tónico -clónicos de -A los 5 minutos comienza con movimientos tónico -clónicos de las 4 EE, con elevación intensa de las PAS y FC. Se las 4 EE, con elevación intensa de las PAS y FC. Se interpreta como sufrimiento encefál ico por crisis HTA.interpreta como sufrimiento encefál ico por crisis HTA.

-Se reintuba a la paciente con secuencia rápida con tiopental -Se reintuba a la paciente con secuencia rápida con tiopental sodico 250mg y succinilcol ina 100 mg+diacepan 10 mg + sodico 250mg y succinilcol ina 100 mg+diacepan 10 mg + dexametaxona 8mg+ fenitoina 125 mg y es ingresada en UCI dexametaxona 8mg+ fenitoina 125 mg y es ingresada en UCI con venti lación mecánica.con venti lación mecánica.

-En UCI : Taquicardia Sinusal 180 x´, TA de 200/100 mmhg. -En UCI : Taquicardia Sinusal 180 x´, TA de 200/100 mmhg. Crisis tónico clónicas de EE en extenso pronación.Crisis tónico clónicas de EE en extenso pronación.

Rubor y sudoración intensa de cara y cuello. Rubor y sudoración intensa de cara y cuello. Pupilas dilatadas con RFM conservado, frialdad de piel en Pupilas dilatadas con RFM conservado, frialdad de piel en

tronco y EE con aumento de la sensibil idad.tronco y EE con aumento de la sensibil idad. Tª rectal 36,5º C.Tª rectal 36,5º C.

- - Se pide TAC craneal por sospecha de sufrimiento tronco-Se pide TAC craneal por sospecha de sufrimiento tronco-

encefálico por crisis HTA, que es normal.encefálico por crisis HTA, que es normal.

- En AS destaca leucocitosis de 23.300.En la gasometría - En AS destaca leucocitosis de 23.300.En la gasometría acidosis metabólica, resto normal. acidosis metabólica, resto normal.

- A pesar de infusión de tiopental sigue con crisis tónico- clónicas - A pesar de infusión de tiopental sigue con crisis tónico- clónicas ,HTA y taquicardia de 150-160 x´.,HTA y taquicardia de 150-160 x´.

- A las horas aparece una - A las horas aparece una Tª rectal de 41ºCTª rectal de 41ºC acompañada de acompañada de orinas aspecto agua de lavar carne .orinas aspecto agua de lavar carne .

- En AS CPK de 49.200 UI/l, GOT 438UI/L, Creatinina de 2.45 - En AS CPK de 49.200 UI/l, GOT 438UI/L, Creatinina de 2.45 gr/l, hiperglucemia, leucocitosis de 23.000,con NA, K y Ca gr/l, hiperglucemia, leucocitosis de 23.000,con NA, K y Ca normalesnormales ..

SOSPECHA DIAGNOSTICA

HIPERTERMIA MALIGNAHIPERTERMIA MALIGNA

- A las 18 h del inicio de los síntomas se aplica Tto - A las 18 h del inicio de los síntomas se aplica Tto farmacológico especifico con medidas físicas y de farmacológico especifico con medidas físicas y de soporte con evolución favorable.soporte con evolución favorable.

- A las 48 h se extuba a la paciente con buena A las 48 h se extuba a la paciente con buena saturación, hemodinámica estable sin necesidad saturación, hemodinámica estable sin necesidad inotropicos ni vasodilatadores y diuresis inotropicos ni vasodilatadores y diuresis conservada .conservada .

- Se da el alta a planta con disminución global de Se da el alta a planta con disminución global de fuerza y mialgias intensas de EE, que fueron fuerza y mialgias intensas de EE, que fueron mejorando progresivamente hasta el alta mejorando progresivamente hasta el alta definitiva. definitiva.

HIPERTERMIA MALIGNA HIPERTERMIA MALIGNA

Alberto Huici GermanAlberto Huici GermanMir Anestesiologia y ReanimaciónMir Anestesiologia y Reanimación

Distintas denominaciones: Hiperpirexia maligna. Miopatía farmacogénica. Hipertermia maligna anestésica. Síndrome hipertérmico central inducido por drogas. Hiperpirexia fulminante. Fiebre maligna o hipertermia de la anestesia.

Recuerdo HistóricoRecuerdo Histórico• 1900 :Tuttle, publica lo que posteriormente se 1900 :Tuttle, publica lo que posteriormente se confirmaría como un caso de HM.confirmaría como un caso de HM.• 1915 – 1925→Ombredanne: Descripción de 1915 – 1925→Ombredanne: Descripción de casos.casos.• 1960: Denboroug y Lovell →Describierón el sd. 1960: Denboroug y Lovell →Describierón el sd. de HM y su carácter hereditario.de HM y su carácter hereditario.• 1966: Hall y cols. → Desencadenantes.1966: Hall y cols. → Desencadenantes.• 1975: Harrison → Eficacia del dantroleno.1975: Harrison → Eficacia del dantroleno.• 1980: Métodos diagnóstico.1980: Métodos diagnóstico.• 1985: López → bases fisiopatologías.1985: López → bases fisiopatologías.• 1990: Técnicas de Biología Molecular para 1990: Técnicas de Biología Molecular para diagnóstico.diagnóstico.

Que es ?Que es ?

Síndrome farmacogenético que se manifiesta como una crisis

hipermetabólica cuando el individuo susceptible, es expuesto a unos determinados desencadenantes .

Que es ?Que es ? Al exponer al individuo a anestésicos

halogenados y/o a succini lcolina, se produce una miopatía subclinica

Estado híper metabólico en el músculo

esquelético

El t ipo de herencia implicado es variable. HAD (50%), HAR, Mult ifactorial, no clasif icada.

IncidenciaIncidencia Varia desde 1 / 200 anestesias a 1/ 250.000,dependiendo

de la zona geográfica.

EEUU entre 1/5000 y 1/65.000 anestesias, se acepta la cifra de 1/14.000 como más fiable.

En España es rara en la población autóctona. Se estima una frecuencia de 1:14.000 actos anestésicos en niños y 1:40.000 en adultos, según web del Instituto de Salud Carlos III, en su sección de enfermedades raras.

El aumento de población extranjera en ciertas zonas de nuestro país, por la inmigración o turismo, hace que la posibil idad de encontrarnos a estos pacientes sea bastante real.

Mas frecuente en sexo masculino y en niños o adultos jóvenes. También se han descrito (desde los 2 meses a los 70 a.)

Mayor frecuencia en el curso de cirugía sobre malformaciones músculoesqueléticas como el estrabismo, las hernias, la escoliosis, cirugía plástica, criptorquídia y cirugía dental.

Las formas más graves se han descrito en casos de cirugía traumatológica de urgencia.

Mortalidad del 80% en los 60, hasta un 5-10 % en la actualidad.

FisiopatologíaFisiopatología

En la pared del retículo sarcoplasmático esta En la pared del retículo sarcoplasmático esta la bomba de Ca . Bajo esta existe un canal de la bomba de Ca . Bajo esta existe un canal de l iberación Receptor de la RIANODINA liberación Receptor de la RIANODINA (mutación del gen RYR1 localizado Cromosoma (mutación del gen RYR1 localizado Cromosoma 19 ) 19 ) Mutación en el receptor de Dihidropiridina.

Regulación anormal de los receptores de rianodina y DHP, resultando la l iberación masiva del calcio del retículo sarcoplasmático del músculo esquelético.

FisiopatologíaFisiopatología

Esta l iberación anormal del calcio intracelular induce el mantenimiento de la contracti l idad (rigidez muscular), e hipercatabolismo celular con mayor consumo de oxígeno( x3) y metabolismo anaeróbico.

Seguros Desencadenantes

Benzodiacepinas Agentes inhalados Halogenados Ketamina SuccinilcolinaPropofolBarbitúricosAnestésicos localesOpiodesBNM no depolarizantesAnticolinesterasasOxido Nitroso???Fármacos Vasoactivos Droperidol * Fenotiacinas: Administrar con precaución

Fármacos

ClínicaClínica

El comienzo de la crisis puede ser agudo, tras la inducción anestésica o bien puede aparecer tras varias horas.

Esta variabil idad se debe a la distinta susceptibi l idad genética de los sujetos y a los diferentes factores extrínsecos.

ClinicaClinica Rigidez MuscularRigidez Muscular:: -En el 75% de casos. -En ocasiones, el primer síntoma es el espasmo de la

musculatura masetera después de administrar succinilcolina y/o halotano.

-Esto hace difícil o imposible la IOT. -Dura aproximada mente de 1 a 3 minutos. En estos

casos lo que se debe hacer es detener la anestesia y la cirugía si ésta no es urgente, se mantendrá la ventilación con 02 al 100% y no se repite dosis de succini lcolina.

-Este signo es considerado por numerosos autores como un signo de sospecha o pródromo de la HM.

ClinicaClinica HipercapniaHipercapnia:: - - CO2 espirado, súbito e inexplicable x 2 x 3 CO2 espirado, súbito e inexplicable x 2 x 3

signo mas precoz de HM. Difíci l corregir aun signo mas precoz de HM. Difíci l corregir aun VT y FR.VT y FR.

-Traduce el estado hipercatabolico..-Traduce el estado hipercatabolico.. - En este punto realizar un diagnóstico de

exclusión (hipoventi lación, desconexión, reinhalación,

absorción de CO2 en la laparoscopia, plano anestésico superficial, otros cuadros hipermetabólicos). El diagnóstico de sospecha es fundamental.

-La monitorización del ETCO2, ha disminuido la -La monitorización del ETCO2, ha disminuido la morbi-mortal idadmorbi-mortal idad ..

70

Clinica Clinica TaquicardiaTaquicardia:: - - Aparece en el 90 % de HM .Aparece en el 90 % de HM . -Se asocia con aumento del ETCO2.-Se asocia con aumento del ETCO2. -Una taquicardia súbita e inexplicable, si no se -Una taquicardia súbita e inexplicable, si no se

detecta aumento de ETCO2,suele ser el primer detecta aumento de ETCO2,suele ser el primer signo de HM.signo de HM.

- Suele aparecer antes de la f iebre, y la r igidez.- Suele aparecer antes de la f iebre, y la r igidez. -Hacer -Hacer d. d.d. d. con plano anestésico insuficiente, con plano anestésico insuficiente,

dolor, hipoxemia, hipovolemia, dolor, hipoxemia, hipovolemia, simpaticomiméticos, etc.simpaticomiméticos, etc.

-En este momento una gasometría indicaría una -En este momento una gasometría indicaría una gran alteración de la PCO2.gran alteración de la PCO2.

Clinica Clinica

Inestabilidad hemodinámicaInestabilidad hemodinámica:: Al principio la taquicardia se acompaña de HTA

y GC por la estimulación del SNS en un intento por satisfacer las demandas que requiere el aumento del metabolismo. A medida que progresa el cuadro, aparece una disfunción miocárdica con hipotensión y fallo ventricular.

ClinicaClinica

Trastornos del ritmo cardiaco:Trastornos del ritmo cardiaco: Se dan Se dan arritmias cardiacas del t ipo ,

bigeminismo ventricular, extrasistolia ventricular multifocal y taquicardia o f ibri lación ventricular, provocado por el incremento de los niveles séricos de potasio (rabdomiolisis),acidosis, la estimulación simpática.

ClinicaClinica

Moteado cianoticoMoteado cianotico:: La tonalidad de la piel puede variar desde

un eritema por vasodilatación intensa, en cara anterior cuello y torax, a palidez extrema por vasoconstricción, pasando por un aspecto moteado en parches por espasmo arteriolar temprano, ya que la cianosis por hipoxemia es un signo mas tardío.

Este motedo es consierado por muchos patognomónico de HM.

ClinicaClinica

HipertermiaHipertermia:: -El aumento de la Tª suele ser un signo tardío ya que la

f iebre es el resultado y no la causa de las alt. BQ que se producen en el músculo.

-La presentación es espectacular, con incrementos de 1-2º C cada 5 minutos hasta alcanzar valores incluso de 46º C.

-La ETCO2 ,la taquicardia y la r igidez , suelen preceder a la hipertermia.

-La monitorización de la Tª es recomendable en todo paciente sometido a anestesia general; en el paciente con riego de HM es obligatorio.

Complicaciones TardíasComplicaciones Tardías

-Edema pulmonar. -Edema cerebral con convulsiones ceguera,

parálisis o coma. -Insuficiencia renal aguda. -Coagulación intravascular diseminada. -Reacciones tardías: se han descrito crisis e

HM en la URPA y en planta. No son tan graves como las intraQ, pero se han dado muertes.

Cursan con f iebre moderada, taquicardia, discreta cianosis, hiperventi lación y agitación.

Caracteristicas clinicas de HMCaracteristicas clinicas de HMPresentacionPresentacion ClinicaClinica Cambios Cambios

monitorizaciónmonitorizaciónCambios BQCambios BQ

PrecozPrecoz Espasmo MaseterosEspasmo Maseteros Taquicardia y Taquipnea Taquicardia y Taquipnea Contenedor de cal sodada Contenedor de cal sodada se calienta y agotase calienta y agotaArritmia Arritmia

HiperventilaciónHiperventilaciónIncremento ETCO2Incremento ETCO2Arritmias.Arritmias.Ondas T picudas ECGOndas T picudas ECG

Aumento d PaCO2Aumento d PaCO2Acidosis.Acidosis.HiperkalemiaHiperkalemia

IntermediaIntermedia Hipertermia al tactoHipertermia al tactoCianosisCianosisArritmiaArritmiaDesaturación sanguineaDesaturación sanguinea

HipertermiaHipertermiaDesaturaciónDesaturación

HiperkaliemiaHiperkaliemiaAumento CPKAumento CPKMioglobinuriaMioglobinuria

TardiaTardia Rigidez muscularRigidez muscularHemorragia mantenidaHemorragia mantenidaColuriaColuriaOliguria Oliguria ArritmiaArritmia

ArritmiaArritmiaOndas T picudas ECGOndas T picudas ECG

HiperkaliemiaHiperkaliemia

Alteraciones de laboratorioAlteraciones de laboratorioLa analítica sanguínea suele mostrar: -Hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria y metabólica, hiperpotasemia (que se normaliza tras revertirse el hipercatabolismo), -Mioglobinemia y mioglobinuria (coluria). -Hipertransaminasemia y cifras muy altas de CPK

(aunque estas 2 últimas suelen aparecerá las 12-24 horas del episodio agudo).

-Los factores de la coagulación pueden estar muy alterados en caso de existir CID

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

Sd. Neuroléptico maligno. Tto neurolépticos. Normocapnia.Sd. Neuroléptico maligno. Tto neurolépticos. Normocapnia. Tormenta tiroidea. Predomina Hipotensión.Tormenta tiroidea. Predomina Hipotensión. Feocromocitoma. Predomina HTAFeocromocitoma. Predomina HTA Hipertermia iatrogénica.Hipertermia iatrogénica. Sepsis. Meningit is. Encefal it isSepsis. Meningit is. Encefal it is Reacciones transfusionales.Reacciones transfusionales. Lesiones Hipotalámicas. Alt. centro termorreguladorLesiones Hipotalámicas. Alt. centro termorregulador Hipertermia medicamentosa. Administración Hipertermia medicamentosa. Administración preoperatória de

atropina en exceso, ketamina, dopamina, droperidol, antidepresivos tr icícl icos.

Enfermedades musculares y esqueleticasEnfermedades musculares y esqueleticas ::

-Distrofia Miotonica de Steinert.-Distrofia Miotonica de Steinert. -Miotonia Congenita Thomsen Westphal-Miotonia Congenita Thomsen Westphal -Distrofia muscular de Duchenne. -Distrofia muscular de Duchenne. ligado al cromosoma X ligado al cromosoma X

-Enf. de Becker. -Enf. de Becker. ligado al cromosoma Xligado al cromosoma X -Osteogenesis imperfecta.-Osteogenesis imperfecta.

-Sd. De King Denborough. Se acompaña siempre de HM. -Sd. De King Denborough. Se acompaña siempre de HM. Se da sobre todo en varones de talla corta ,retraso mental, Se da sobre todo en varones de talla corta ,retraso mental,

criptorquidia, cifoescoliosis, deformidad pectoral ojos en canto, criptorquidia, cifoescoliosis, deformidad pectoral ojos en canto, cuello y escápalas alados.cuello y escápalas alados.

DiagnosticoDiagnostico

- Clínico. - Biopsia Músculo: test de contracción con

cafeína y halotano. - Genética.

DiagnosticoDiagnostico

El test de contracción con cafeína y halotano

Valora la contracción de una biopsia muscular (habitualmente de cuádriceps) al exponerla al halotano y la cafeína, ambos agonistas de los receptores de rianodina.

En el caso de existir una contractura anormalmente intensa de la pieza muscular, se considera indicativo de susceptibilidad de HM.

DiagnosticoDiagnostico

Los protocolos de la biopsia muscular difieren según se siga:

- El protocolo norteamericano (97% de sensibilidad pero baja especificidad, con un 22% de falsos positivos).

- El protocolo europeo, también conocido como el test de contractura in vitro (99% de sensibilidad y 94% de especificidad).

DiagnosticoDiagnostico

Diagnostico Genético esta indicado:

• Test de contracción positivo • Miembro de la familia con test de contracción

positivo. • Episodio clínico altamente sugestivo. • Miembro de la familia con una mutación causal. Detecta al 25 % de la población susceptible.

UTILIDAD PRACTICA EN UTILIDAD PRACTICA EN NUESTRO MEDIONUESTRO MEDIO

NINGUNA

No se realizan en España.

DIAGNOSTICO CLINICO

Predictores clinicosPredictores clinicosRigidez MuscularRigidez generalizada 15Rigidez del masetero 15 MionecrosisCPK ≥ 20000 15CPK ≥ 1000 15Coluria 10Mioglobina en orina ≥ 60 μg ∕ 5 Potasio ≥ mEq∕ L 3

Acidosis respiratoriaPaCO2 ≥ 60 mmhg 15ETCO2 ≥ 55 mmHg con VC 15 ETCO2 ≥ 60 mmHg con VE 15Hipercarbia 15 Taquipnea 15

Incremento temperatura Incremento rápido 15 Temperatura ≥ 38.8 10

Compromiso CardiacoTaquicardia 3TV o FV 3

Escala de Larach

Escala clinica que permite predecir el grado de susceptibilidad del simdrome HM

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO DE LA HM AGUDA1-Pedir ayuda. Suspender cirugia.

2-Suspender anestésicos voláti les y succini lcolina una vez que se ha sospechado o diagnosticado la HM.

3-Hiperventi lar al doble o triple del volumen minuto, con oxígeno 100%.

4-Administrar 2.5 mg/kg de Dantrolene sodico iv. Repetir cada 5´ hasta control síntomas. A veces mas de 10 mg/kg (hasta 30 mg/kg). Continuar con dantrolene al menos 36 hrs.(aprox. 1 mg/kg /6 hrs.). de un evento.La administración rápida de dantrolene sódico no produce alteraciones cardiovasculares ni pulmonares importantes. Por eso, no hay gran riesgo demostrado al administrar dantrolene ante sospecha de HM.

El dantroleno es un relajante muscular de acción rápida que impide la liberación de iones de Ca desde el retículo sarcoplásmico, de esta manera disminuye la espasticidad, se normaliza la función muscular y, finalmente, se revierten los

cambios metabólicos.

5-Tratar la acidosis con bicarbonato - si no revierte rápidamente con el dantrolene.

6-Las arritmias usualmente responden al Tto de la acidosis y la hipercalemia. Si persisten o ponen en peligro la vida, se pueden usar los agentes antiarrítmicos comunes, con excepción de los agentes bloqueadores del calcio (pueden causar hipercalemia y colapso cardiovascular) al interaccionar con dantrolene

7-Monitorizar temperatura central .

8-Tratar la hiperkalemia con glucosa, insulina y calcio.

9-Si aumenta rápidamente la temperatura central, enfriar al paciente, en lo posible usar lavado nasogástrico con sueros fríos, lavado rectal y vesical, enfriar la superficie corporal. Suspender enfriamiento a 38.5º.

10-Si rabdomiolísis se evitar la administración de potasio parenteral . Después del control del episodio agudo, la hipokalemia persistente debe corregirse monitorizando cuidadosamente los niveles de potasio plasmático.

11-La mioglobinuria es común, se debe asegurar una diuresis adecuada con hidratación y uso de diuréticos.

13-Vigilar los parámetros de coagulación. peligro de CID.

14-Medir la CK cada 6 horas hasta que desciendan sus valores. La CK puede permanecer elevada hasta 2 semanas si episodio severo.

15-Vigilar la posible reaparición de síntomas. Monitorizar al paciente en una unidad de intensivos al menos 24 hrs.(72h)

En un 24 % de los casos de HM se observa reaparición de la sintomatología.

Durante todo el proceso debiera monitorizarse la temperatura central.

16-Si es necesario iniciar la gestión para recibir más dosis de dantroleno de hospitales cercanos.

DantroleneDantrolene

- - Deberá estar disponible en donde se administre anestesia general, Deberá estar disponible en donde se administre anestesia general, incluyendo hospitales y centros de cirugía ambulatoria.incluyendo hospitales y centros de cirugía ambulatoria.

- La MHAUS recomienda tener almacenados - La MHAUS recomienda tener almacenados 36 viales36 viales . . Muchos casos de HM responden inicialmente a 2'5 - 4'0 mg/Kg de Muchos casos de HM responden inicialmente a 2'5 - 4'0 mg/Kg de

Dantrolene pero algunos pacientes necesitan más dosis para controlar el Dantrolene pero algunos pacientes necesitan más dosis para controlar el episodio. episodio.

Además la reagudización, es una posibil idad los primeros días. Además la reagudización, es una posibil idad los primeros días. Finalmente, por la necesitad de continuar al menos 48 horas , a una Finalmente, por la necesitad de continuar al menos 48 horas , a una

dosis de alrededor de 1 mg/Kg cada cuatro horas.dosis de alrededor de 1 mg/Kg cada cuatro horas.

-Debe almacenarse en el quirófano o muy cerca de él, para que éste -Debe almacenarse en el quirófano o muy cerca de él, para que éste inmediatamente disponible si ocurre una HM.inmediatamente disponible si ocurre una HM.

--Debido a la gran cantidad de viales, cada vial del producto contiene 20 mg de dantroleno y 3 g de manitol; se debe disolver con 60 mg de agua estéri l apirógena ,necesario que tengamos a nuestra

disposición personal asistencial que pueda ayudar en la preparación de la dilución.

Recomendaciones MHAUS