Stany zagrożenia życia

W-19

Toksykologia- 5

zatrucia gazowe

Stany zagrożenia życia

W-19

Toksykologia- 5

zatrucia gazowe

lek. Tomasz Gutowski

60% zatruć gazami to zatrucia przemysłowe

30%:

- gazy samochodowe

- gazy z cystern

- gazy domowe (propan, butan)

10-13% zatrucia tlenkiem węgla (CO)

Podział gazów:

- gazy o działaniu duszącym fizycznie- azot, argon, hel, metan, wodór

- gazy o działaniu duszącym chemicznie- CO, CO2, cyjanowodór, siarkowodór

-gazy o działaniu drażniącym- tlenek azotu, chlor, fluor, amoniak, formaldehyd

Gazy duszące fizycznie:

Głównie: azot, argon, hel

propan, butan, wodór- zanim osiągną stężenie duszące, tworzą z tlenem mieszanki wybuchowe

Nie wykazują działanie chemicznego, ich działanie „duszące” jest proporcjonalne do stężenia w atmosferze, a tym samym do stopnia zmniejszenia zawartości tlenu.

Objawy zatrucia mogą wystąpić gdy dochodzi do hipoksji, a stężenie:

> 30%:

- HR

- tachypnoe

- bóle i zawroty głowy

- zaburzenia koncentracji i precyzji ruchów

> 50%:

- uczucie ucisku w klatce, duszność

- nudności/ wymioty

- Zaburzenia świadomości, senność

> 70%:

- RR

- utrata przytomności, drgawki

- porażenie ośrodka oddechowo-krążeniowego

GAZY DUSZĄCE FIZYCZNIE

Leczenie:

- usunięcie z miejsca zagrożenia (bezpieczeństwo własne !!!)

- tlenoterapia (maska, zgłębnik nosowo-gardłowy) 10-15 l./min.

- leczenie objawowe

- OIOM (w.r.p.)

Dwie „twarze” tlenu

Tlen jako dobrodziejstwo:- gaz podtrzymujący życie - lek

Tlen jako trucizna (stężenie >50%):- uboczne efekty terapii tlenowej (komory hiperbaryczne, leczenie wcześniaków)

Problem braku O2 w powietrzu:- 16-12% O2

tachypnoe, wzrost pH, zaburzenia koordynacji

- 12-10% O2 wyczerpanie, zaburzenia psychiczne, tachypnoe i dyspnoe (oddech Cheyne-Stokesa)

- 10-6% O2 nudności i wymioty, znaczne osłabienie (wydostanie się z zagrożenia o własnych siłach może być niemożliwe!), apatia, utrata przytomności,

- <6% O2 drgawki, dyspnoe (oddech Biota), śmierć

Gazy drażniące

dobrze rozpuszczalne w wodzie:- szybko hydrolizujące- działają głównie na górne drogi oddechowe i spojówki (Cl2, NH3 , H2S)

słabo rozpuszczają się w wodzie:-działają głównie na dolne drogi oddechowe

(NO, NO2, fosgen)

CHLOR

- cięższy od powietrza - jeden z pierwszych gazów bojowych- często używany jako składnik wybielaczy- zatrucia przemysłowe

- stężenie ~120-150 mg/m3 może spowodować obrzęk płuc, - stężenie >3000 mg/m3 może powodować zgon

CHLOR

mechanizm działania:

- podrażnienie skóry, śluzówek i górnych dróg oddechowych

- Cl2 z wodą tworzy kwas solny, który rozpadając się uwalnia aktywny tlen

- kwas solny uszkadza struktury komórkowe między innymi na skutek blokady enzymatycznej

CHLOR

Objawy podrażnienia:- łzawienie, pieczenie oczu, - zaburzenia widzenia, - swędzenie śluzówek- objawy podrażnienia górnych dróg oddechowych,

kaszel, skurcz krtani i oskrzeli, duszność, - sinica, ból w klatce piersiowej- możliwość obrzęku płuc - w 72 h po ekspozycji, - paniczny lęk, pobudzenie

Postępowanie: objawowe

TLENKI AZOTUNO, NO2, N2O3, N2O4, N2O5

- tlenki azotu tworzą z wodą kwas azotowy i azotawy o silnym działaniu drażniącym

- słabo rozpuszczają się w wodzie

- pierwsze objawy mogą się ujawniać po kilku godz.

- oddziaływają na dolne drogi oddechowe (toksyczne uszkodzenie płuc z obrzękiem, ARDS)

TLENKI AZOTU

Przewlekłe zatrucia: - zapalenia oskrzeli, - objawy obturacyjne po kilku dniach i tygodniach

Postępowanie: objawowe.

GAZY DUSZĄCE CHEMICZNIE

Upośledzenie procesów oxydo-redukcyjnych lub transportu tlenu.

Przykład:- cyjanowodór (HCN) - siarkowodór (H2S)- tlenek węgla (C=O), - (substancje methemoglobinotwórcze)

ZATRUCIE TLENKIEM WĘGLA

ŹRÓDŁA CO

Endogenne - bez znaczenia w normalnych warunkach

A/ fizjologiczne (katabolizm hemoglobiny) 0.4%-0.7% wysycenie CO

B/ patologia (występuje w przypadku anemii hemolitycznej) 4%-6% wysycenie CO

ŹRÓDŁA CO

Zewnętrzne

A/ niekompletne spalanie materiałów zawierających węgielC + O2 = CO2 C + 1/2 O2 = CO

Przykłady: ofiary pożarów,systemy grzewcze,procesy przemysłowe, palacze tytoniu (czynni i bierni)

MECHANIZM DZIAŁANIA

CO jest szybko wchłaniany w pęcherzykach płucnych i tworzy z Hgb połączenia >200 szybciej niż O2.

CO HEMOGLOBINA X O2

CO-HEMOGLOBINA

HIPOKSJA

MECHANIZM DZIAŁANIA

Efekt Haldana

- CO powoduje zmianę struktury allosterycznej hemoglobiny.

- hemoglobina powiązana z CO bardziej trwale wiąże tlen.

- krzywa dysocjacji oksy-hemoglobiny jest przesunięta w lewo, zwiększając hypoksję tkankową

efekt Haldana

Przykład:Osoba z hematokrytem o 50% niższym od normy uwalnia dwukrotnie więcej tlenu w tkankachw porównaniu do osoby o normalnym hematokrycie ale 50% wysyceniem hemoglobiny CO.

Procentowe wysycenie hemoglobiny O2

50%

25%

pO2 (mmHg)

75%

100%

NORMA

ZATRUCIE CO

MECHANIZM DZIAŁANIA

białka pozanaczyniowe:dodatkowo 10 -15 % wchłoniętego CO jest wiązane z mioglobiną (bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego - zawał biochemiczny)

inne możliwe oddziaływania• oksydaza cytochromowa• P- 450• cyklaza guanylowa • dioksygenaza tryptofanowa • N=O syntaza (NOS)

ZATRUCIE CO

I. absorpcja zależy od:

• czasu ekspozycji• stężenia CO w powietrzu• stężenia O2 w powietrzu• wentylacji

II. Eliminacja CO- głównie drogą oddechową- ~ 1% jest metabolizowany do CO2

III. Czas półtrwania CO- 4-5 h - oddychanie 21% O2 - ~1.5 h - oddychanie 100% O2

- ~0.5 h - oddychanie 100% O2 pod ciśn. 3 atm.

ZATRUCIE CO

grupy ryzyka:- dzieci- osoby starsze- kobiety w ciąży- osoby chore (anemia, schorzenia serca)

organy krytyczne: - OUN - układ sercowo-naczyniowy

PRZEBIEG KLINICZNY

(~20% stężenie CO-hemoglobiny) - niespecyficzne objawy grypo-podobne:

- ból głowy - zawroty głowy- zaburzenia smaku,widzenia- apatia- zmęczenie- osłabienie - zaburzenia żołądkowo-jelitowe (małe dzieci)

PRZEBIEG KLINICZNY

(~30% stężenie CO-hemoglobiny):

- nudności - złe samopoczucie- tachykardia- spadek ciśnienia krwi- tachypnoe (oddech Cheyne-Stokesa)- dyspnoe

PRZEBIEG KLINICZNY

(~40% stężenie CO-hemoglobiny): - obrzęk mózgu- kwasica- wzrost napięcia mięśniowego- drgawki- zasłabnięcia- utrata przytomności- zaburzenia rytmu serca - możliwy zawał mięśnia sercowego- patologiczne objawy neurologiczne (Babińskiego & Oppenheima)- anizokoria- sztywność odmóżdżeniowa

PRZEBIEG KLINICZNY

(50 -70% stężenie CO-hemoglobiny):

- wstrząs- zapaść sercowo-naczyniowa

- zgon

COCO

CO

DIAGNOSTYKA

wywiad

badanie fizykalne (pełne badanie neurologiczne)

stężenie (CO-Hb) - kontrola

podstawowe badania [nie specyficzne!] (RKZ - kwasica metaboliczna)

RTG klatki piersiowej (obrzęk płuc)

DIAGNOSTYKA

Diagnostyka kardiologiczna - EKG

kinaza kreatynowa jako wykładnik rabdomiolizy

EEG

TK

POSTĘPOWANIE

-eliminacja zagrożeń

-kontrola czynności życiowych

- terapia tlenowa: 100% 1-4 h, 50% 4-6 h (t½ Hb-CO = 4 h, 02 terapia -

45 min, komora hyperbaryczna 2533hPa – 20 min.)

Korzyści terapii tlenowej :

- szybsza dysocjacja CO-Hb,

- 15x redukcja t1/2,

- skrócenie czasu trwania śpiączki,

- mniejsze uszkodzenia CNS

najlepsze efekty w ciągu pierwszych 6h terapii:

POSTEPOWANIE

zapobieganie i leczenie:- obrzęku mózgu - niekardiogennego obrzęku płuc

- kontrola RKZ i gazometrii

- kontrola stężenia glukozy we krwi

- hospitalizacja minimum 7-10 dni

PREWENCJA I LECZENIE OBRZEKU MÓZGU

(NAJWAŻNIEJSZE 3 DNI)

- ograniczenie podaży płynów

- uniesienie głowy

- 20% Mannitol- Furosemid

- Piracetam i.v. - Cerebrolizyna

Zatrucie CO (POST MORTEM)

- malinowe plamy opadowe

- przekrwienie narządów wewnętrznych

- obrzęk płuc i mózgu

ZATRUCIE CYJANKAMI

ETAPY ZATRUCIA CYJANKAMI

ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW

I. Formy występujące naturalnie – amygdalina

bacterie+emulsyna amygdalina cyjanki

Przykłady:

pestki wiśni, migdały (DL = 50-60 migdałów)

Olejek migdałowy zawiera ~ 4% cyjanków

ŹRÓDŁA I FORMY CYJANKÓW

II. Gaz- fumiganty (owady i gryzonie)- dym tytoniowy- najwyższy wymiar kary- produkt spalania np. tworzyw sztucznych, jedwabiu, wełny

III. Inne źródła: sole cyjankowe, leki (Nitroprusydek - Naniprus amp.)

ZATRUCIE CYJANKAMI–MECHANIZM DZIAŁANIA

Cyjanki są trucizną komórkową!

- wiąże się z wieloma enzymami zaw. (Fe), głównie z oksydazą cytochromową w łańcuchu oddechowym

- zablokowanie oksydazy cytochromowej powoduje ciężką anoksję tkankową !

- blokada innych np. mioglobiny

ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM

Absorpcja: - doustna (stan wypełnienia żołądka !-

glukoza, wolna siarka działa ochronnie)- drogami oddechowymi- transdermalna (rzadka) - opóźniony efekt toksyczny

Dawka śmiertelna dla HCN - 30-60 mg (5-20mg jest toksyczna)Stężenie cyjanowodoru > 120 mg/m3 powoduje śmierć w ciągu 30 min.

ZATRUCIE CYJANKAMI - METABOLIZM

Metabolizowane w wątrobie do rodanków.

Bon appetit !Bon appetit !

ZATRUCIE CYJANKAMI

Objawy zatrucia:

- łzawienie, - kaszel, - „palenie w piersiach”- zawroty głowy, - tachykardia- lęk, pobudzenie, - utrata przytomności- drgawki

ZATRUCIE CYJANKAMI - DIAGNOZA

I. Wywiad (miejsce i okoliczności w jakich doszło do zatrucia - prace w gospodarstwie, leki, pożar)

II. Badanie fizykalne- specyficzny zapach gorzkich migdałów

(ale 20 - 40% lekarzy go nie odróżnia!)- żywo-czerwone zabarwienie skóry

ZATRUCIE CYJANKAMI

III. Badania laboratoryjne

- kwasica metaboliczna !!!- może być hyperglikemia- poziom cyjanków

ZATRUCIE CYJANKAMI - POSTĘPOWANIE

I. Ogólne- zdjąć odzież i umyć pacjenta !

- tlenoterapia (intubacja)

- drgawki i zaburzenia rytmu serca (postępowanie objawowe)

- płukanie żołądka (zatrucie doustne)

II. Specyficzne:

- Azotyn amylu (3-4 x 3-5min.)

- Azotyn sodu (300mg) i.v. w ciągu 2-4min.

- Tiosiarczan (30% sol.) i.v. w ciągu 10min.

KELOCYJANOR (B12)

METHEMOGLOBINEMIA

METHEMOGLOBINEMIA

W normalnych warunkach w erytrocycie: 99% żelaza jest w formie zredukowanej (Fe+2) 1% jest w formie utlenionej (Fe+3)

Hemoglobina z (Fe+3) jest niezdolna do wiązania tlenu !

METHEMOGLOBINEMIA

Równowagę Hgb/met-Hgb utrzymuja 3 enzymy:

- reduktaza met-Hgb zależna od NADPH odpowiada za 95% reakcji

- G6PD (5%), reduktaza glutationowa

METHEMOGLOBINEMIA

Rodzaje methemoglobinemii:

I. Wrodzona (niedobór enzymatyczny)

II. Nabyta (indukowana chemicznie)

METHEMOGLOBINEMIA INDUKOWANA CHEMICZNIE

I. Bezpośrednie utlenienie Fe2+ : (azotany, azotyny, chlorany)

II. Utlenienie poprzez związki pochodne

Anilina fenylo-hydroksylamina =

= Met-Hb + nitrozobenzen

(p- aminofenol, hydroksyfenetydyna {poch. phenacetyny}), związki nitrowe

OBJAWOWA METHEMOGLOBINEMIA

I. Met-Hb > 20%osłabienie, zawroty, tachykardia, tachypnoe II. Met-Hb ~40%dodatkowo mogą wystąpić zaburzenia rytmu serca

III. Met-Hb 50-60%zaburzenia przytomności, niedotlenienie OUN

IV. Met-Hb 80-85%może spowodować śmierć

ROZPOZNANIE

I. Wywiad

II. Badanie fizykalne - sinica!!! (usta, loża paznokciowe, uszy, śluzówki)

III. Objawy hipoksji

POSTĘPOWANIE

I. Tlenoterapia (również hyperbaria)

II. Płukanie żołądka/wymioty

III. Transfuzja wymienna (met-Hb > 60%)

IV. Odtrutki swoiste- błękit metylenowy (Coloxyd) 0,1 ml /kg m.c. 1% sol. (> 30%)- błękit toluidyny, tionina - vit. C 1000- 1500 mg (mało skuteczna)