1

T: Patofizjologia układu pokarmowego 9.01.2008 1. Zapalenie żołądka

a) etiologia czynniki zew. o alkohol o ostre przyprawy korzenne o zepsute produkty spożywcze o zakażenia bakteryjne o czynniki termiczne (gorące płyny)

gorące płyny i posiłki mogą przyczynić się do powstania raka przełyku o substancje żrące o niektóre leki (szczególnie przeciwzapalne, np. aspiryna)

czynniki wew. o czynniki konstytucjonalne uwarunkowania genetyczne czynniki hormonalne

o ostre choroby zakaźne o stres o niektóre choroby OUN o czynniki immunologiczne kolagenoza niedokrwistość Addisona Biermera

b) różny charakter zmian w błonie śluzowej przekrwienie obrzęk nadżerka owrzodzenie martwica ścian żołądka

c) charakterystyka, umiejscowienie, rozległość zmian w błonie śluzowej zależy od: wypełnienia żołądka czynności odźwiernika rodzaju i ilości substancji toksycznych

d) postacie ostre zapalenie żołądka o obejmuje śluzówkę żołądka o ustępuje zazwyczaj samoistnie o objawy: pieczenie w nadbrzuszu, ból, nudności, wymioty krwawienie z przewodu pokarmowego (może być silne i związane z krwawymi

wymiotami i wstrząsem) o leczenie: usunięcie drażniących czynników

przewlekłe zapalenie żołądka o powierzchowne nacieki błony śluzowej (limfocyty, monocyty) zmiany nabłonka pokrywającego pogłębienie dołków zapalenia zrazikowe zanik gruczołów wydzielniczych rozrost tkanki śródmiąższowej nacieki z komórek plazmatycznych

2

o typy: przewlekłe zapalenie żołądka typu A dotyczy tylko dna i trzonu żołądka obecność przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym (wytwarzają kwas

solny - HCl) wysokie stężenie gastryny we krwi złośliwa niedokrwistość przewlekłe zapalenie żołądka typu B dotyczy tylko części przedodźwiernikowej prawidłowy lub podwyższony poziom HCl najczęstsza przyczyna – zakażenie Helicobacter pylori

o skąpe objawy kliniczne o typ B zapalenia, częściej niż typ A, wiąże się z rozwojem raka żołądka

2. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

a) owrzodzenie – ubytek błony śluzowej obejmujący również jej warstwę mięśniową, często jeszcze głębsze warstwy ścian żołądka i dwunastnicy

b) nadżerka – ubytek błony śluzowej żołądka, nie dotyczy błony mięśniowej

c) patomechanizm choroby wrzodowej: żołądek – decydująca rolę odgrywa obniżenie aktywności mechanizmów obronnych

śluzówki dwunastnica – dominuje nadmierne działanie czynnika uszkadzającego śluzówkę

(kwas solny i pepsyna z żołądka w nadmiarze + zaburzenia funkcji wątroby i trzustki) d) czynniki ochronne śluzówki żołądka i dwunastnicy

bariera śluzówkowa jest pojęciem czynnościowym, współdziałającym z różnych mechanizmów obronnych

produkcja śluzu o komórki śluzu o ochrona przed urazami mechanicznymi o spowolnienie dyfuzji jonów wodorowych

wodorowęglany – wydzielane przez komórki śluzowe HCl PGE (prostaglandyny z grupy E) regulacja endokrynna

przepływ śluzówkowy krwi o wrażliwość śluzówki żołądka na działanie czynników uszkadzających jest odwrotnie

proporcjonalna do śluzówkowego przepływu krwi o zwiększa go PGE (w tym zwiększa produkcję węglowodanów)

Schemat budowy ściany żołądka z zaznaczeniem nadżerki, owrzodzenia i perforacji

3

przyspieszają odnowę komórek śluzówkowych hamują produkcję kwasu solnego

regulacja sekrecji soku żołądkowego o faza głowowa (30%) – pobudzenie OUN drogą włókien nerwu błędnego komórki okładzinowe (HCl) komórki G (gastryna) komórki tuczne (histamina) komórki główne (pepsynogen)

o faza żołądkowa (60%) mechanoreceptory (rozciągnięcie ściany żołądka) pobudzenie komórek G do produkcji gastryny aminokwasy drobne peptydy kwasy żółciowe krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe objęcie w żołądku pokarmu (białka) podwyższenie stężenia jonów wodorowych mechanizm hamujący wydzielanie soku żołądkowego: obniżenie pH poniżej 3 przechodzenie treści do dwunastnicy

o faza jelitowa (10%) – komórki G obecne w dwunastnicy e) patomechanizm choroby wrzodowej Helicobacter pylori 90 – 100% - choroba wrzodowa dwunastnicy

75 – 90% - choroba wrzodowa żołądka H. pylori uwalnia ureazę – neutralizacja HCl w otoczeniu bakterii

mocznik → amoniak (neutralizacja) możliwość czynnego ruchu – umiejscowienie w warstwie śluzu

czynniki cytotoksyczne: cytotoksyna wakuolizująca wytwarzanie przeciwciał IgA, IgG naciek z komórek limfocytarnych i plazmatycznych

nadmierna ilość komórek okładzinowych o zespół Zollinger – Ellisona o nadczynność przytarczyc (podwyższone jony wapnia) o upośledzenie wydzielania sekretyny (przez tytoń)

nadkwaśność soku żołądkowego wtórna do zaburzeń: nadkwaśność spowodowana zwiększonym napięciem nerwu błędnego (silne urazy

głowy) zaburzenia bariery śluzowej żołądka o niedobór PGE o kwasy żółciowe o substancje drażniące śluzówkę (np. ostre przyprawy) o nadciśnienie wrotne

zaburzenia ukrwienia śluzówki o wstrząs o niedobór PGE o w nadciśnieniu wrotnym

4

f) powikłania choroby wrzodowej niedożywienie – upośledzenie trawienia i wchłaniania krwawienia o wstrząs hipowolemiczny o niedokrwistość z niedoborem żelaza

przedziurawienie ściany żołądka lub dwunastnicy – ostre zapalenie otrzewnej penetracje wrzodu do sąsiedniego narządu (najczęściej trzustki) zwężenie odcinka przewodu pokarmowego w pobliżu wrzodu (np. zwężenie

odźwiernika) rozwój nowotworu

3. Biegunki zbyt częste oddawanie stolca ( > 3 x / dobę) konsystencja stolca luźna lub płynna (zawartość wody > 75%) zwiększona masa stolca ( > 250 g / dobę) Podział:

a) wg etiologii bakterie o Escherichia coli o pałeczki Salmonella Shigella o Campylobacter ciuni o przecinkowiec cholery

wirusy (Norwalk, rotawirusy) pierwotniaki grzyby zatrucia inne zatrucia, np. rtęć leki (antybiotyki, leki przeczyszczające, cytostatyki) uczulenie na produkty spożywcze

W jakich schorzeniach występują? zaburzenie procesu trawienia zespoły pogastrektomijne zespół utraty kwasów żółciowych (biegunka żółciopochodna) wewnątrzwydzielnicza niedomoga trzustki

zaburzenie procesu wchłaniania niedobór laktazy choroba glutenowa

przewlekła zapalna choroba jelit choroba Crohna wrzodziejące zapalenie okrężnicy zespół jelita drażliwego (zaburzenia czynnościowe, np. wywołane stresem)

b) wg patogenezy biegunka osmotyczna o zwiększona ilość elektrolitów i wody w świetle jelita jest wynikiem zahamowania

ich resorpcji o przyczyna: upośledzenie wchłaniania węglowodanów (niedobór laktozy)

biegunka sekrecyjna o nadmierna sekrecja elektrolitów i wtórne wady do światła jelita cienkiego o uaktywnienie cyklazy adenylowej i wzrost cAMP wskutek

5

biegunka wysiękowa o uszkodzenie błony śluzowej – biegunka zapalna o w stolcu często występuje krew, śluz, ropa prze m.in. enterotoksyny (Vibrio

cholerae, E. coli) biegunka spowodowana zaburzeniami motoryki

przyspieszenie motoryki w przypadku: o zespołu jelita drażliwego o przyczyny hormonalne

c) inne podziały, np. biegunki ostre i przelękłe, itp. 4. Zespoły upośledzonego wchłaniania

a) przyczyny procesy zapalne zaburzenia wydzielania enzymów trawiennych (zaburzenia transportu tłuszczów,

białek, węglowodanów, wody i elektrolitów) b) podział pełne - większość lub wszystkie składniki pokarmowe wybiórcze –jedna lub kilka substancji pierwotne – w błonie śluzowej jelita wtórne – brak przygotowania do prawidłowego wchłaniania

c) podział kliniczny zaburzenia w świetle jelita o niewydolność trawienna niedomoga wewnątrzwydzielnicza trzustki zespół Zollingera i Ellisona zanikowy nieżyt żołądka stan po rozległej resekcji żołądka

o zaburzenia metaboliczne kwasów żółciowych zahamowany odpływ żółci zahamowanie syntezy kwasów żółciowych

zaburzenia transportu błonowego o defekty wybiórcze niedobór disacharyd upośledzenie wchłaniania cukrów prostych defekty wchłaniania aminokwasów upośledzenie wchłaniania wit. B12

o uogólnione zaburzenia wchłaniania choroba glutenowa niedobory białkowe choroby pasożytnicze

d) objawy utrata wagi biegunka tłuszczowa (brak wchłaniania tłuszczów) odwodnienie

6

Wątroba i trzustka Wątroba 1. Niewydolność wątroby

a) uszkodzenie hepatocytów przez związki chemiczne – leki (cytotoksyczne metabolity – substancje elektrofilne, postaci wolnorodnikowe związków chemicznych, wolne rodniki tlenowe)

b) uszkodzenie alkoholowe wątroby żołądek – dehydrogenaza alkoholowa acetyloaldehyd indukcja enzymów w mikrosomach hepatocytów zmniejszenie poziomu glutationu zwiększenie biernej przepuszczalności ściany jelita zwiększenie zużywania tlenu w hepatocytach

c) uszkodzenie przez wirusy d) uszkodzenie w mechanizmie autoimmunizacji zapalenie wątroby zwłóknienie → uszkodzenie wewnątrzwątrobowe kanalików zwłóknienie zewnątrz – i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

e) wrodzone defekty metaboliczne niedobór α1-antytrypsyny pierwotna hemochromatoza zwyrodnienie wątrobowo – soczewkowe (choroba Wilsona)

2. Ostre wirusowe zapalenie wątroby – rozlane, nieropne zapalenie wątroby spowodowane

przez różne wirusy; nie ma krzyżowej odporności pomiędzy poszczególnymi rodzajami wirusowego zapalenia wątroby. 95% wszystkich wirusowych zapaleń wątroby – typy od A do E

5% - nieznane wirusy hepatotropowe kolejność występowania:

HB, HA, HC, HD, HE

Typ wirusa WZW - A WZW - B WZW - C WZW – D (czynnik delta) WZW - E

Rodzaj wirusa RNA DNA RNA

niepełny RNA (wirus jest zakaźny tylko w obecności wirusa typu B – replikacja zależy od białek wirusa typu B)

RNA

Sposoby przenoszenia

przewód pokarmowy pozajelitowo pozajelitowo pozajelitowo przewód

pokarmowy Okres wylęgania 2 – 6 tyg. 1 – 6 mies. 2 – 24 tyg. 1 – 6 mies. 2 – 8 tyg.

Zapobieganie immunoglob.hepatitis A

immunoglob. hepatitis B; szczepienie

immunoglob. hepatitis C ? prawidłowa

higiena

7

a) obraz kliniczny złe samopoczucie, brak łaknienia i zmęczenie zapalenie stawów i pokrzywka – pojawiają się dosyć często w WZW-B (związane z

krążącymi kompleksami immunologicznymi objawy grzybopodobne (często w WZW-A) żółtaczka (ciemny mocz i jasne stolce) – 50% przypadków powiększenie wątroby lub jej tkliwość powiększenie śledziony (20% chorych)

b) powikłania piorunujące zapalenie wątroby o rzadkie powikłanie o występuje zazwyczaj postępująca żółtaczka, encefalopatia wątrobowa i wodobrzusze o często obecny zespół wątrobowo – nerkowy o wczesny objaw – przedłużony czas protrombinowy o zmniejsza się wielkość wątroby = martwica miąższu wątroby o śmiertelność 90 – 100% powyżej 60 r. ż.

przewlekłe przetrwałe zapalenie wątroby o może wystąpić po WZW-B i C o brak przebudowy miąższu ani zwłóknień wątroby o przebieg u większości bezobjawowy

przewlekłe czynne zapalenie wątroby o w obrazie histologicznym – zapalenie, martwica o może przejść w marskość o powiększenie śledziony, pajączki naczyniowe, głowa meduzy o do rozpoznania konieczna biopsja wątroby

przewlekłe nosicielstwo o nosicielstwo możliwe u osób chorych na WZW-B i C o nosiciele są w grupie wzmożonego ryzyka zachorowania na raka pierwotnego

wątroby choroba nowotworowa

3. Choroba alkoholowa wątroby poalkoholowe stłuczenie wątroby – 80% nałogowców

− zaburzenie prawidłowego metabolizmu lipidów przez alkohol − hepatomegalia − w badaniu histologicznym wielkokropelkowe stłuczenie wątroby − dobre rokowanie dla osób, które zaprzestaną całkowicie pić alkohol

alkoholowe zapalenie wątroby – 10 – 35% − ostry zespół − występuje po nadmiernym spożyciu alkoholu − objawy: gorączka, żółtaczka, powiększenie i tkliwość wątroby; rzadziej:

wodobrzusze, encefalopatia i krwawienie z żylaków przełyku − rozpoznanie: biopsja wątroby − leczenie: dieta 2500 – 3000 kcal / doba z odpowiednim uzupełnieniem wit. z gr. B

oraz kwasu foliowego; całkowity zakaz picia alkoholu marskość wątroby – 10%

8

Hemochromatoza wrodzona, dziedziczona autosomalnie recesywnie związane z układem HLA nadmierne gromadzenie Fe w organizmie (głównie w narządach miąższowych –

wątroba, trzustka) Choroba Wilsona dziedziczenie autosomalne recesywne gromadzenie miedzi w ilości działającej toksycznie (wątroba, mózg, gałka oczna) miedź nie jest wydalana przez organizm – kumuluje się

4. Konsekwencje niewydolności wątroby

a) obniżenie metabolizmu hormonów hiperestrogenizm (mężczyźni) hiperandragonizm (kobiety) o zaburzenia miesiączkowania o rumień dłoni o ginekomastia o zanik owłosienia ciała o pajączki naczyniowe

zwiększenie ilości hormonów antydiuretycznych (ADH) - obrzęki b) zaburzenie przemiany barwników obniżony metabolizm bilirubiny obniżony podaż bilirubiny do jelita – odbarwione stolce zwiększona zawartość urobilinogenu (ciemny mocz)

c) obniżenie procesów syntezy białek – zaburzenie hemostazy, obrzęki węglowodanów – hipoglikemia tłuszczy o hipocholesterolemia o hipolipoproteinemia

d) upośledzenie czynności odtruwającej – encefalopatia wątrobowa e) zmiany hemodynamiczne → zespół wątrobowo – nerkowy – postępująca czynnościowa

(nerki są prawidłowe) niewydolność nerek występująca u chorych z ciężkimi chorobami wątroby

f) nadciśnienie w układzie wrotnym żylaki przełyku (żyły pękają w wielu miejscach, trudno zahamować krwotok) żylaki odbytu głowa meduzy (w okolicy pępka w warstwie podskórnej) wodobrzusze obrzęki splenomegalia (powiększenie śledziony) o niedokrwistość hemolityczna (anemia) o trombocytopenia o leukopenia

5. Wodobrzusze

a) patogeneza uszkodzenie hepatocytów → spadek syntezy albumin i metabolizmu hormonów zwiększenie objętości w układzie żyły wrotnej (zator) →

zwiększone ciśnienie filtracyjne w kapilarach zwiększone wytwarzanie chłonki

wodobrzusze

9

b) rozpoznanie badanie fizykalne USG (mała ilość płynu w jamie otrzewnej) – nakłucie dostarcza płyn o zabarwieniu

słomkowym c) leczenie ograniczenie podawania sodu leżenie w łóżku nakłucie jamy otrzewnej rozwiązanie chirurgiczne

d) powikłania upośledzenie oddychania pęknięcie pępka (znaczne wodobrzusze) zakażenie (bakteryjne zapalenie otrzewnej) może prowadzić do zgonu

6. Encefalopatia wątrobowa – zespół odwracalnych zaburzeń neurologicznych (zmienność nastroju, splątanie, senność, zaburzenia orientacji, śpiączka)

a) przyczyny nieprawidłowy proces odtruwania (uszkodzona wątroba) tworzenie krążenia obocznego do krążenia systemowego (z pominięciem wątroby)

b) do OUN przenikają substancje toksyczne amoniak (zaparcia, nadmierne spożywanie białka) krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe merkoptany

c) zaburzenia OUN upośledzenie intelektualne zaburzenia osobowości zaburzenia w przewodnictwie nerwowo - mięśniowym

7. Marskość wątroby – zniszczenie struktury zrazików i naczyń wątroby, włóknienie

miąższu wątroby w następstwie procesu zapalnego przyczyny

− toksyczne uszkodzenia − WZW najczęściej B − wrodzone defekty metaboliczne (np. choroba Wilsona) − niewydolność prawej komory serca (zastój krwi → włóknienia)

8. Żółtaczki – nadmiar bilirubiny w układzie krążenia (żółte zabarwienie skóry, spojówek,

błon śluzowych, innych tkanek) norma bilirubiny: 0,2 – 1,0 mg / dl

a) podział żółtaczek hemolityczna (przedwątrobowa): nadmierny rozpad krwinek czerownych →

zwiększona produkcja bilirubiny o niedokrwistość hemolityczna o nieefektywna erytropoeza o bilirubina nie jest wydalana z moczem (wiąże się z albuminami osocza)

wątrobowa (miąższowa): uszkodzenie miąższu → uszkodzenie hepatocytów → osłabienie zdolności do wychwytywania bilirubiny i wydalania jej z żółcią → bilirubina w moczu

zaporowa (zastoinowa, mechaniczna): niedrożność dróg żółciowych (zastój żółci – cholestazy)

10

o cholestaza wewnątrzwątrobowa – zastój żółci w drogach wewnątrzwątrobowych o cholestaza zewnątrzwątrobowa – upośledzenie wew. dróg żółciowych złogi w obrębie dróg żółciowych zwężenie w obrębie brodawki większej dwunastnicy zapalenie dróg żółciowych guz zwężenie przewodów żółciowych obecność pasożytów (glist, przywry wątrobowej) ucisk z zewnątrz, np. zapalenie pęcherzyka żółciowego w wyniku tego następuje: brak wydalania składników żółci do jelit - do krwi (w kosmkach)

◘ bilirubina sprężona – hiperbilirubinemia − żółtaczka − ciemny mocz

◘ sole żółciowe – świąd skóry ◘ tłuszcze - hiperlipidemia

upośledzenie wchłaniania tłuszczów – stolce tłuszczowe upośledzenie wchłaniania witamin (A, D, E, K) jasne stolce

Trzustka 1. Ostre zapalenie trzustki

a) przyczyny stany zapalne dróg żółciowych choroba alkoholowa urazy jamy brzusznej zaburzenia mikrokrążenia trzustki obturacje przewodów wyprowadzające trzustki hiperkalcemia hiperlipidemia

b) współistniejące zaburzenia (objawy) ból w nadbrzuszu (może promieniować do pleców) tkliwość w nadbrzuszu, zwykle bez objawów ostrego brzucha nudności i wymioty (70% przypadków) podwyższona temp. ciała wzmożone wykrzepianie wewnątrznaczyniowe obniżenie poziomu Ca w osoczu (wiązanie Ca z kwasami tłuszczowymi – lipaza) hipowolemia i obniżenie ciśnienia tętniczego krwi uszkodzenie tkanki płucnej oraz jej naczyń (obrzęk płuc) o mediatory zapalne o enzymy trzustkowe

kwasica metaboliczna o spowolniony obwodowy przepływ krwi o wzmożona produkcja kwasu mlekowego o kwasica ketonowa (część endokrynna trzustki)

hiperkalemia (uwalnianie jonów K z trawionych komórek) hiperglikemia (część endokrynna trzustki)

11

c) rozpoznanie podwyższona aktywność amylazy podwyższona aktywność lipazy zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej wykazuje miejscową niedrożność jelita cienkiego

(pętlę wartownika) w okolicy jelita przylegającego do trzustki d) leczenie głodówka! dożylne podawanie płynów, środków przeciwbólowych odsysanie treści żołądkowej w celu ograniczenia pobudzenia wydzielania trzustki usunięcie przyczyny, np. utkniętego kamienia w drogach żółciowych łączących się z

trzustką e) wczesne powikłania wstrząs krwotok zawał śledziony

f) późne powikłania zakażenie ognisk martwicy ropnie lub ropne zapalenie trzustki torbiele niewydolność nerek zakrzepice żylne

g) charakterystyka zapalenia przewlekłe (nieodwracalne, stałe zmiany) o nadużywanie alkoholu – hamowanie syntezy białek o nadczynność przytarczyc o mukowiscydoza o anomalia rozwojowa trzustki

nawracające (okresy bez żadnych dolegliwości) o choroba alkoholowa (ok. 75% chorych) o kamica żółciowa o urazy trzustki

h) klasyfikacja zapaleń trzustki postać alkoholowa postać zaporowa (zastojowa) postać idiomatyczna postać autoimmunologiczna postać wrodzona

i) zaburzenia współistniejące niedożywienie i utrata wagi objawy cholestazy cukrzyca

j) długotrwały proces zapalny trzustki powoduje rozwiązanie tkanki łącznej powstawanie zwapnień powstawanie nacieków z komórek limfatycznych i plazmatycznych

12

2. Niewydolność części egzokrynnej trzustki a) pierwotna – nieprawidłowości w trzustce ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki zaburzenia genetyczne mukowiscydoza hemochromatoza

b) wtórna – niedostateczna produkcja sekretyny i / lub cholecystokininy niedożywienie o utrata wagi o niedobór białek osoczowych o niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A,D,E,K) A (retinol – składnik rodopsyny)

− kurza ślepota − zburzenia złuszczania i rogowacenia skóry − zmniejszona odporność na zakażenia = częste infekcje D

− krzywica u dzieci − rozmiękczenie kości u dorosłych E

− zaburzenia wzrostu − obniżenie płodności K – skaza krwotoczna (in. niedobór powoduje krwotoki)

o zaburzenia wchłaniania tłuszczów – biegunki tłuszczowe o wrzód trawienny dwunastnicy – niepełna neutralizacja kwaśnej treści pokarmowej o niedobór proteaz – brak wchłaniania w jelicie cienkim