Płynoterapia w chirurgii przewodu pokarmowego

Dariusz KossonKatedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zakad Neuropeptydw Instytutu Medycyny Dowiadczalnej i Klinicznej PAN

Dobowy obrt wod w przewodzie pokarmowym bilans wg Vandera1500mllina800gpokarm2000mlsok odkowy500ml500ml1500mlsok trzustkowy1500mlsok jelitowy1200mlwoda100mlwodaWchanianie8500mlWchanianie350ml

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]LINA15007-810-1515-2010-402-10SOK ODKOWY 2000-30001-2,520-905-1520-150-SOK TRZUSTKOWY700-15007,1-8,4110-1503-1040-9070-1105007,5-8,8130-1554-880-11025-40SOK JELITA CIENKIEGO(CZCZE)15006,5-7,5130-1404115-12010-15SOK JELITA CIENKIEGO(KRTE)5,5-7,5130-140660-7040-50SOK JELITA GRUBEGO5006,1-7,530-4080-9010-1525-35KA UFORMOWANY100 ml6,7-7,28-2030-5060-9020-30OSOCZEx7,35-7,451424,510324PYN WEWNTRZKOMRKOWYx6,9510160310

Jama UstnaWydzielanie podstawowe liny 0,3-0,5ml/minut = 1000-2000ml StymulacjaSkad sd, potas, wap, chlorki i wodorowglany,jodki, fluorkibiaka i mucyny Wzrost objtociWodorowglany

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]LINA15007-810-1515-2010-402-10OSOCZEx7,35-7,451424,510324

odekWydzielanie Komrki okladzinoweKomrki gwneKom luzoweStymulacjaSkad (2 komponenty) Rola jonw wodoruWzrost objtoci

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK ODKOWY 2000-30001-2,520-905-1520-150-OSOCZEx7,35-7,451424,510324

DwunastnicaWydzielanieSok TrzustkowySok dwunastniczyStymulacjaSkad

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK TRZUSTKOWY700-15007,1-8,4110-1503-1040-9070-1105007,5-8,8130-1554-880-11025-40OSOCZEx7,35-7,451424,510324

Jelito cienkieWydzielanie StymulacjaWzrost objtoci

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK JELITA CIENKIEGO(CZCZE)15006,5-7,5130-1404115-12010-15SOK JELITA CIENKIEGO(KRTE)5,5-7,5130-140660-7040-50OSOCZEx7,35-7,451424,510324

Jelito GrubeSkad Wchanianie wodySdPotas

Wzrost objtociWodorowglany

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK JELITA GRUBEGO5006,1-7,530-4080-9010-1525-35KA UFORMOWANY100 ml6,7-7,28-2030-5060-9-20-30OSOCZEx7,35-7,451424,510324

Skurcz naczy krezkowych:Hipowolemia.Manipulacje wewntrzbrzuszne.Uwolnione mediatory. Metabolity kwasu arachidonowego.

Uszkodzenie niedokrwienne.

Uszkodzenie reperfuzyjne.Prawo Starlinga

Obnienie przepywu o 45-50%.

10-30 minut endotelium naczy krezkowych.60 minut czynno enterocytw.2 godziny uszkodzenie struktury enterocytw.4 godziny uszkodzenie cae luzwki.6 godzin uszkodzenie cae ciany jelita.

Owrzodzenia stresowe.Krwawienia z pp.Zmniejszone wydzielanie soku jelitowego.Zmniejszone wchanianie substancji odywczych.Niedrono pooperacyjna.Cholestaza i kolonizacja bakteriami G(-).Wzrost przepuszczalnoci bariery luzwkowejTranslokacja bakterii;Translokacja toksyn.

Perystaltyka

SZYBKO ROZCHODZENIA[cm/min]CZSTOTLIWO[Hz]CZAS TRWANIA[min]DWUNASTNICA5,0129JELITO CZCZE4,5-2,011,5-10,59-15JELITO KRTE1,5-0,510,0-8,515,5-14JELITO GRUBE0,56,0

UrazFaza wstpna (przysadkowo-wsplczulno-nadnerczowa) 72 godz Hemodynamiczne procesy wyrwnawczeKatabolizmFaza przejciowa 8-14 dniAdaptacjaWstpna stabilizacja metabolicznaFaza zdrowienia kilka tygodni Anabolizm

Zaburzenia wodno elktrolitowe- przesikania pynw do jam ciaa (sekwestracja w jamie otrzewnowej i opucnowej) i uszkodzonych tkanek;- ucieczki pynw do jamy otrzewnowej, cian wiata jelit trzeciej przestrzeni;- bezporedniego parowania z odsonitych w czasie zabiegu trzewi;- parowania z ran pooperacyjnych;- hiperwentylacji;- stosowania oddechu kontrolowanego;- wymiotw;- odsysania;- biegunek;- potw i wysokiej gorczki;- sczkowania jam ciaa;- wodobrzusza i masywnych obrzkw obwodowych.

Ocena okoooperacyjnej podayPrzedoperacyjne niedoboryStraty do trzeciej przestrzeniUtrata krwiParowanie drog z odsonitych trzewi

Hipowolemia:Przemieszczenie do trzeciej przestrzeni;Utrata:Wymioty;Odsysanie treci;Biegunka;Przedoperacyjne godzenie;Przedoperacyjne przygotowanie pp.Krwawienie.

Hipokaliemia.

Zasadowica metaboliczna.

Nerkowa kompensacja zasadowicy:Hipokaliemia.

Odwodnienie.


OdwodnienieHipochloremiaHiponatremiaHipokaliemiaZasadowica metabolicznaNerkowa kompensacja


Hipokalemia.Zasadowica metaboliczna.HipochloremiaHiponatremiaKwasica metaboliczna.

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK JELITA CIENKIEGO(CZCZE)15006,5-7,5130-1404115-12010-15SOK JELITA CIENKIEGO(KRTE)5,5-7,5130-140660-7040-50OSOCZEx7,35-7,451424,510324

HipokalemiaHiperchloremiaHipernatremiaKwasica metabolicznaOdwodnienie.

SEKRECJA DOBOWA [ml]pHNa[mmol/l]K[mmol/l]Cl[mmol/l]HCO3 [mmol/l]SOK JELITA GRUBEGO5006,1-7,530-4080-9010-1525-35KA UFORMOWANY100 ml6,7-7,28-2030-5060-9-20-30OSOCZEx7,35-7,451424,510324

Atonia jelit.

Rozdcie ptli jelitowych.Wzrost cinienia > 20 cm H2O.Wzmoone wydzielanieZahamowanie wchaniania zwrotnego.Uwinicie pynu pozakomrkowego (Na, Cl, biako) w wietle jelita (~ 10 l/d).

Zahamowanie wchaniania jelitowego.

Parowanie drog odsonitych trzewi.

Przesunicia do trzeciej przestrzeni:Uraz;Zapalenie.

Utrata krwi.

Niedoszacowanie przedoperacyjnych niedoborw.

Niewaciwe wyrwnywanie.

Zaburzenia wydzielania.

Zaburzenia absorpcji.

Zaburzenia pasau.

Zaburzenia krenia trzewnego.

Zaburzenia flory bakteryjnej.

PynoterapiaKonwencjonalnaRestrykcyjna

Konwencjonalna Terapia PynowaCel prawidowy bilans wodno-elektrolitowySkutek przeadowanie pynamiZaburzenia krenioweZaburzenia oddechoweMasywne obrzki

Restrykcyjna Terapia PynowaCel prawidowa perfuzja trzewna i obwodowaMonitorowanie tonometria luzwkowaOgraniczenie objtociDobr pynw i dynamika przetaczaniaPrzetaczane krwiPoda katecholamian`

Wpyw pynoterapi na czynno przewodu pokarmowego

Fluid therapy in major surgery - amount of fluids Lowell, Crit Care Med, 1990, 18:728-33strongly related to patient mortality

Perioperative fluid restriction reduces complications after major gastrointestinal surgery Pages 466-468 S. Walsh, Y. Tang, N FarooqSurgery, 143(4), April 2008 ReviewReview

prospective randomized blinded study156 patients with major abdominal surgeryall (toracic) epidural analgesiaASA I-III, mean age 60y (liberal), 62y (restrictive)mean duration of surgery 260minmean blood loss 420ml

Cumulative Water and Na Balance (Days 0-4)Median (IQR)Lobo et al, Lancet 2002

Standard GroupRestricted GroupP valueWater balance (l)7.2(5.9-9.3)3.7(2.6-4.7)

Dodatni Bilans Sodu i WodyLobo, Proc Nutr Soc 2004

Study GroupsBrandstrup et al, Ann Surg 2003Restricted Group:Fluids prescribed to maintain constant body weight.

Standard Group:Patients gained 3-7 kg during stay in hospital.

0204060801005.5 L2.5 kgComplication rate (%) IV fluids on Day 0 Weight gainN=51N=48N=42N=40N=52Przyrost masy ciaa a powikaniaBrandstrup et al, Ann Surg 2003N=45

ComplicationsBrandstrup et al, Ann Surg 2003

Restricted Groupn=69Standard Groupn=72P Overall complications21400.003Major complications8180.040Minor complications1536

Obrzk Marjanovich et al, Ann Surg 2009LiberalnaRestrykcyjna

restrictive mean 1640mlliberal mean 5050ml

Resekcja odka.

Rozlege zabiegi w obszarze jelit.

Resekcja trzustki.

Resekcja wtroby.

Resekcja ledziony.

Operacje naczyniowe.

Podwyszone ryzyko aspiracji.

Obecno chorb przewlekych.

Reakcja wazo-wagalna.

Znaczna utrata krwi.

Zwikszone ryzyko pooperacyjnych powika pucnych i kreniowych.

Uzupenienie niedoborw przedoperacyjnych.

Pokrycie zapotrzebowania podstawowego:Wolna woda.Elektrolity.

Pokrycie strat rdoperacyjnych:Utrata objtoci wewntrznaczyniowej.Utrata pynu pozakomrkowego.Utrata pynu wewntrzkomrkowego.

Gaszyski 2008Durek 2007-2008

Indywidualny algorytm pynoterapii dla kadego chorego.

Pynoterapia wymaga cznego podawania krystaloidw i koloidw.

Zalecany schemat pynoterapii okoooperacyjnej :1/3 koloidy;2/3 krystaloidy.


WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h);+ 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie);+ diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h);

= 2,5 3 ml/kg/h.

SD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.

POTAS: 1 mmol/kg/d.

ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).

Mae zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz.

rednie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz.

Due zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz.

Utrata niewidzialna: 20 40 ml/ godz.

Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz.

Trzecia przestrze: ok. 2 5 l/ zabieg.Machaa 2010

DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003)CaO2 = Hg x 1.39 x % satCaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% satHct 40CaO2 20CO5DO21000 Hct 30CaO2 15CO5DO2750Hct 20CaO2 10CO5DO2500Hct 10CaO2 5CO5DO2250

K.Kusza 2011

MonitorowanieTonometriaOCPCWPTtniczo-ylna rnica pH, pCO2, pO2Podwjna oksymetria saturacja krwi ttniczej i mieszanej krwi ylnej SaO2-SvO2,Osoczowe stenie mleczanw

MonitorowanieObjtoci wyrzutowej (SV) i pojemnoci minutowej (CO); cinienia ttniczego (SBP, DBP, MAP) i cinienia ttna PP (SAP-DAP);Kocoworozkurczowej i cakowitej objtoci prawo- i lewokomorowej (RVEDV, LVEDV);Indeksu cakowitej objtoci krwi krcej (ITBV);Globalnej frakcji wyrzutowej (GEF);Pozanaczyniowej wody pucnej (EVLW);Zmian objtoci wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV, zmiany przepywu w aorcie AFV);Kurczliwoci minia sercowego;Oporw naczyniowych;

Early goal-directed therapyO2, intubation, ventilation, sedationarterial and venous catheters< 8 mm Hg< 65 mm Hg< 70%Adapted from Rivers, NEJM 2001, 345 : 1368; > 90 mm Hg< 70%> 70%CVP*MAPScvO2GoalsRBC Ht > 30%Inotropes8-12 mm HgFluidsCatecholamines

PodsumowaniePrzewd pokarmowy jest jednym z gwnych regulatorw i gwarantw staoci rodowiska wewntrznego. Za utrzymanie staoci przestrzeni odpowiada ukad dyfuzji, osmozy, transportu biernego i aktywnego w prawidowym nabonku jelitowym. Funkcj przewodu pokarmowego mona rozwaa jako procesy wzajemnie ze sob powizane: wydzielanie, wchanianie, trawienie i wydalanie sprzone z perystaltyk. Manipulacje chirurgiczne prowadz do uszkodzenia rbka szczoteczkowego enterocytu co przyczynia si powstawania obrzku.

PodsumowanieUcieczka z przestrzeni wewntrznaczyniowej i zaleganie (pooling) pynu w jamie otrzewnowej, cianie i wietle jelita, przestrzenii midzypowiziowej i zaotrzewnowej jest zalena zarwno od bezporedniego urazu chirurgicznego oraz prowadzonej terapii pynowej. Dokonujc wyboru pynu naley uwzgldni zarwno jego skad, rodzaj i zawarto buforw, osmolarno, onkotyczno oraz sposb rozmieszczania i czas pozostawania w okrelonych przedziaach pynowych a take wpyw na mikrokrenie i perfuzj trzewn. Trendy opisywane w pimiennictwie jako terapia liberalna i restrykcyjna nie powinny by przekadane schematycznie na pacjenta. Pynoterapia jest procesem dynamicznym i musi by dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego.

Droga do serca mczyzny prowadzi przez odek, ale s kobiety, ktre znaj krtsz drog

Jacques Tati (1908-1982)

Dariusz Kosson

Resekcja odka.


Resekcja trzustki.

Resekcja wtroby.

Resekcja ledziony.


Podwyszone ryzyko aspiracji.

Obecno chorb przewlekych.

Reakcja wazo-wagalna.

Znaczna utrata krwi.

Zwikszone ryzyko pooperacyjnych powika pucnych i kreniowych.

Uzupenienie niedoborw przedoperacyjnych.

Pokrycie zapotrzebowania podstawowego:Wolna woda.Elektrolity.

Pokrycie strat rdoperacyjnych:Utrata objtoci wewntrznaczyniowej.Utrata pynu pozakomrkowego.Utrata pynu wewntrzkomrkowego.


Indywidualny algorytm pynoterapii dla kadego chorego.

Pynoterapia wymaga cznego podawania krystaloidw i koloidw.

Zalecany schemat pynoterapii okoooperacyjnej :1/3 koloidy;2/3 krystaloidy.


WODA: 25 - 35 ml/kg/d (1,0 -1,5 ml/kg/h);+ 0,5 -1,0 ml/kg/h (parowanie);+ diureza ( 0,5- 1 ml/kg/h);

= 2,5 3 ml/kg/h.

SD: 0,9 -1,5 mmol/kg/d.

POTAS: 1 mmol/kg/d.

ENERGIA: 400 kcal (100g glukozy).

Mae zabiegi: 2-6 ml/ kg / godz.

rednie zabiegi: 4-10 ml/ kg/ godz.

Due zabiegi: 10-15 ml/ kg/ godz.

Utrata niewidzialna: 20 40 ml/ godz.

Parowanie: 1- 4 ml/ kg/ godz.

Trzecia przestrze: ok. 2 5 l/ zabieg.Machaa 2010

DO2 = (CaO2 x CO x 10) + (PaO2 x 0.003)CaO2 = Hg x 1.39 x % satCaO2 ~ 1/2 Hct, assume CO 5 L/min, 100% satHct 40CaO2 20CO5DO21000 Hct 30CaO2 15CO5DO2750Hct 20CaO2 10CO5DO2500Hct 10CaO2 5CO5DO2250

PodsumowanieUcieczka z przestrzeni wewntrznaczyniowej i zaleganie (pooling) pynu w jamie otrzewnowej, cianie i wietle jelita, przestrzenii midzypowiziowej i zaotrzewnowej jest zalena zarwno od bezporedniego urazu chirurgicznego oraz prowadzonej terapii pynowej. Dokonujc wyboru pynu naley uwzgldni zarwno jego skad, rodzaj i zawarto buforw, osmolarno, onkotyczno oraz sposb rozmieszczania i czas pozostawania w okrelonych przedziaach pynowych a take wpyw na mikrikrenie i perfuzj trzewn. Trendy opisywane w pimiennictwie jako terapia liberalna i restrykcyjna nie powinny by przekadane schematycznie na pacjenta. Pynoterapia jest procesem dynamicznym i musi by dostosowana do aktualnego zapotrzebowania chorego.

Salt and Water Overload and the Gastrointestinal Tract: HypothesisSalt and water overloadSplanchnic oedemaRaised intra-abdominal pressureDecreased tissue oxygenationIncreased gut permeabilityImpaired wound healingAnastomotic dehiscenceIleusDecreased mesenteric blood flowIntramucosal acidosisLobo, Proc Nutr Soc 2004

MonitorowanietonometriaOCPCWPttniczo-ylna rnica pH, pCO2, pO2podwjna oksymetria saturacja krwi ttniczej i mieszanej krwi ylnej SaO2-SvO2,osoczowe stenie mleczanw)

Resekcja odka.


Resekcja trzustki.

Resekcja wtroby.

Resekcja ledziony.


Monitorowanieobjtoci wyrzutowej (SV) i pojemnoci minutowej (CO); cinienia ttniczego (SBP, DBP, MAP) i cinienia ttna PP (SAP-DAP);kocoworozkurczowej i cakowitej objtoci prawo- i lewokomorowej (RVEDV, LVEDV);indeksu cakowitej objtoci krwi krcej (ITBV);globalnej frakcji wyrzutowej (GEF);pozanaczyniowej wody pucnej (EVLW);zmian objtoci wyrzutowej podczas skurczu (SVP, PPV, SVV, zmiany przepywu w aorcie AFV);kurczliwoci minia sercowego;oporw naczyniowych;

************

Documents

Płynoterapia w chirurgii przewodu pokarmowego