Upload
hoangbao
View
256
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
Anestézia v otorinolaryngológii
Vladimír Kollárik
Odd. anestéziológie a intenzívnej medicíny
Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta
Banská Bystrica
Košice, november 2014
2
3
ORL – všeobecné zásady
Hlavný problém operácií na hlave a krku
– ohrozenie priechodnosti dýchacích ciest
1. v dôsledku základného ochorenia
2. nutnosť „deliť sa“ o DC s operatérom
ad 1 základné ochorenie: vedie k obštrukcii DC
zhoršuje až znemožňuje prístup do DC
ad 2 manipulácia v DC alebo ich blízkosti:
dislokácia alebo obštrukcia ET kanyly, LM
znemožnenie vizuálneho kontaktu a kontroly
obmedzený prístup anestéziológa (nemožná korekcia)
krvácania do DC (per- a pooperačne)
4
Predoperačná obštrukcia DC
Indikácia anestézie: diagnostika
odstránenie obštrukcie
• najčastejšie býva obštrukcia v oblasti laryngu
supraglotická
glotická
subglotická
5
Predoperačná obštrukcia DC
dospelí: tumory, menej hematóm, infekcia
deti: cudzie teleso
infekcia
(epiglotitis, po vakcinácii proti H.i. b pokles výskytu)
6
Predoperačná obštrukcia DC
Pri postupnom vývoji:
dobrá kompenzácia
chudobný fyzikálny nález
dlhé pomalé nádychy, prerušovaná reč
zhoršenie stridoru v spánku a pri námahe
Extrémna obštrukcia:
pokojové dyspnoe, vyčerpanie
zhoršenie vedomia - indikácia urgentnej intervencie
7
Predoperačná obštrukcia DC
• Orofaryngeálne procesy
- zriedka vedú k obštrukcii dýchacích ciest
Klinické príznaky:
obmedzené otváranie úst
protrúzia jazyka
Pomocné vyšetrenia: rtg, CT, MR
indirektná laryngoskopia
flexibilná laryngo- alebo bronchoskopia
8
Predoperačná obštrukcia DC
• Manažment obštrukcie DC
- najčastejšie ide o plánované výkony
- urgentné len pri život ohrozujúcej obštrukcii
(preklenovacie opatrenie: Heliox – He2 79% + O2 21%)
9
Predoperačná obštrukcia DC
Hlavný problém zaistenia DC:
• Obštrukcia sa zvyčajne zhorší
- v ľahu
- pri manipulácii v laryngu
- celkovou anestéziou
• Identifikácia vchodu do laryngu sťažená
pre anatomické zmeny (najmä u supraglotických lézií)
• Ťažké stenózy bránia zavedeniu kanyly
(najmä u glotických a subglotických lézií)
10
Predoperačná obštrukcia DC
Hlavná zásada: NEPRÍSŤ O SPONTÁNNE DÝCHANIE
= vyhýbať sa IV úvodu a svalovým relaxanciám
• možnosti: - priama laryngoskopia a ETI v hlbokej inhalačnej anestézii
- ETI v lokálnej / topickej anestézii flexibilným bronchoskopom
- tracheotómia v lokálnej anestézii
• flexibilná intubácia môže byť problém – zhoršenie obštrukcie pri výkone
• žiadna technika nie je istá, bezpečná, ani ľahká
Rozhoduje zručnosť a skúsenosti anestéziológa a chirurga
11
Predoperačná obštrukcia DC
vždy k dispozícii kompletná výbava na obtiažnu intubáciu
(laryngoskopy, kanyly, vodiče, krikotomický set, ľad, ...)
U detí jediná praktická metóda – hlboká inhalačná anestézia
•
• bez časových strát a otáľania – môže sa hocikedy stať kritickou
• IV vstup až po úvode
• úvod obyčajne posediačky (v prítomnosti rodiča)
• CPAP významne zlepší udržanie priechodnosti DC
• topická anestézia otupí reflektorickú a obehovú reakciu
Pri kompletnej obštrukcii a zlyhaní konvenčných postupov – urgentný
chirurgický výkon
• výhodnejšia je krikotómia než tracheotómia
(rýchlejšia, povrchovejšie uloženie, menej krváca)
12
13
14
Otázky zaistenia DC a výmeny plynov
ETI alebo LMA ?• väčšina autorov preferuje ETI (spoľahlivejšia)
preformované kanyly
• v niektorých krajinách stúpa popularita LMA
(pohodlnejšia)
SV alebo IPPV ?• väčšina operácií v ORL nevyžaduje relaxáciu
• výhoda SV - pohyb dýchacieho vaku (kontrola integrity okruhu a DC)
- suxametónium pri ETI
(myalgie nevhodné u včasnej mobilizácie)
(alternatíva – mivacurium, propofol + alfentanil, hlboká inhalačná anestézia)
• IPPV – rýchlejšie prebúdzanie a návrat ochranných reflexov
15
Otázky zaistenia DC a výmeny plynov
Extubácia pri vedomí alebo v hlbokej anestézii ?• riziko zatekania do DC – najmä krvácanie
odsatie pod kontrolou zraku
rizikové miesto – koagulá v nazofaryngu za mäkkým podnebím
(v anglosaskej literatúre „coroner´s clot“)
• post-extubačný laryngospazmus (najmä u detí)
Tamponáda hypofarygu ?• absorbuje krv, hnis a pod.
• riziko katastrofy pri pozabudnutí
16
Tonzilektómia / adenotómia u detí
predoperačne: topická anestézia pre IV vstup
súhlas na rektálnu analgéziu
rodič pri úvode ?
peroperačne: úvod inhalačný alebo IV (aktuálne podľa spolupráce dieťaťa)
ETI kanylou bez manžety, niekde aj LMA
tamponáda faryngu ?
riziko dislokácie / obštrukcie kanyly ústnym rozvieračom
na záver dokonalé odsatie oro- a nazofaryngu (opatrne)
extubácia v polohe na boku dolu hlavou
pooperačne: sledovanie pre možnosť pooperačného krvácania
(pozor na pretrvávajúce prehĺtanie)
17
Krvácanie po tonzilektómii / adenotómii
Vyskytuje sa bezprostredne ale aj so značným časovým odstupom
Býva väčšie než sa na prvý pohľad javí
Problémy: hypovolémia
riziko aspirácie (plný žalúdok krvi a koagúl)
neprehľadný terén pri laryngoskopii (krv, edém)
reziduálne účinky anestézie
Predoperačná príprava: doplniť obeh, pripraviť, prípadne podať krv
Postup: „crush“ technika
inhalačný úvod na boku dolu hlavou (vyžaduje skúsenosť)
hrubá odsávacia cievka
extubácia pri plnom vedomí
tamponáda nazofaryngu môže vyžadovať sedáciu
18
Mikrochirurgia laryngu
Mikrochirurgická kanyla a konvenčná riadená ventilácia
• dlhá kanyla č. 5 s veľkoobjemovou nízkotlakovou manžetou
• umožňuje inhalačnú anestéziu
• chráni pred aspiráciou, ale blokuje výhľad pre operatéra
• užíva sa dlhé, pomalé inspírium(Pin pred kanylou je vysoký, ale Ptrach redukovaný)
Trysková (dýzová, „jet“) ventilácia
• Injektorom v proximálnom konci op. laryngoskopu (strháva dym a debris do trachey)
• Semi-rigidnou cievkou zavedenou do trachey (5 – 7 cm pod hlasivky)
• Ihlou / cievkou cez membrana cricothyroidea (riziko pneumomediastína pri dislokácii)
19
Laserová chirurgia
Laserový lúč je koncentrovaný prúd fotónov schopný odpariť tkanivá
typy medicínskych laserov vlnová dĺžka farba lúča
• farebný 360-670 nm modro-červený
• argónový 488-515 nm modrozelený
• hélium- neónový 633 nm červený
• rubínový 694 nm červený
• neodým-ytriový AG 1064 nm infračervený
• CO2 10 600 nm infračervený
Po dopade na povrch tkaniva:
• preniká do hĺbky podľa vlnovej dĺžky
• rozptýli sa
• absorbuje sa – pri tom vzniká teplo, ktoré sa využije na chirurgické účely
20
Laserová chirurgia
Bezpečnostné aspekty:
Lúč sa môže odraziť od zrkadliacich plôch
– inštrumenty majú byť matné, nie lesklé
• Personál musí mať oči chránené príslušným typom ochranných okuliarov
• Pacient musí mať viečka prelepené, prekryté navlhčenými tampónmi, pokožku
zarúškovanú.
• Nepoužívať plastikové plachty a horľavé dezinfekčné roztoky
Zaistenie DC:
• Trysková ventilácia
• Laser-rezistentná ET kanyla
• Bežná nazálna kanyla chránená vlhkou gázou
– pri zákrokoch v orofaryngu
21
Laryngektómia
Polymorbídni pacienti (CHOBPCH, ICHS – fajčiari)
Obštrukcia DC tumorom alebo postiradiačné stenózy a dislokácie.
Výkon je dlhý, krvné straty nezanedbateľné.
Začína sa tracheotómiou, buď v LA alebo ETI s peroperačnou výmenou kanyly.
22
Ušné operácie
Špeciálne situácie:
• Riadená hypotenzia kvôli suchému operačnému poľu
• Používanie adrenalínu v operačnom poli – riziko arytmií pri halotane.
• Riziká N2O pri operáciách v stredouší – ukončiť aspoň 15 min. pred uzavretím
• Peroperačná stimulácia n. facialis – ozrejmovanie priebehu (nie relaxanciá).
Riadená hypotenzia má sporný efekt a známe riziká. V literatúre sú spory o hĺbku a
metódu hypotenzie pri polohovaní hlavy.
N2O okrem expanzného efektu môže po rezorbcii naopak vyvolať podtlak a nasávací
efekt (riziko infekcie)
23
Operácie nosa
• Korekcia prepážky
• Plastické operácie
• Paranazálne sínusy
• Repozícia fraktúr
• Extirpácia polypov
Väčšinou v LA, pri riziku krvácania alebo zatekania hnisu: ETI s tamponádou
faryngu.
Pacienta treba vopred upozorniť, že po prebudení bude mať tampónovaný nos
a bude musieť dýchať ústami.
Anestézia v očnej chirurgii
Vladimír Kollárik
Odd. anestéziológie a intenzívnej medicíny
Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta
Banská Bystrica
Košice, november 2014
25
Očná chirurgia – všeobecné zásady
Periokulárne výkony (plastické, slzný aparát)
Extrabulbárne (vyšetrenia detí, strabizmus)
Intrabulbárne (predný segment, zadný segment)
glaukóm
katarakta
vitrektómia
amócia sietnice
• mikrochirurgické operácie (ev. zatemnenie)
• stiesnené pomery okolo hlavy pacienta
26
Očná chirurgia – všeobecné zásady
Regionálna alebo celková anestézia ?
Regionálna: na Slovensku zväčša v réžii oftalmológa
Druhy:
topická (korneálna) a.
subkonjunktiválna a.
anestézia viečok
peribulbárny blok
retrobulbárny blok
sub – Tenon blok
blok n. VII
27
Očná chirurgia – všeobecné zásadyPotenciálne komplikácie regionálnej anestézie:
• intravaskulárna aplikácia
• anafylaxia
• krvácanie
• subkonjunktiválny opuch
• penetrácia/perforácia bulbu
• prienik do subarachniodálneho
priestoru
• atrofia n. optici
28
Očná chirurgia – všeobecné zásady
Indikácie pre celkovú anestéziu (kontraindikácie regionálnej):
Absolútne: pediatrickí pacienti, mentálne handicapovaní
nespolupracujúci dospelí (anxieta, klaustrofóbia, psychózy)
dlhé operácie ( viac ako 3 hodiny)
výkony nad možnosti lokoregionálnej anestézie
dyskinézy
Relatívne: penetrujúce poranenie oka
pacienti na antikoagulačnej liečbe (hraničné INR: 1,5)
požiadavka absolútnej nehybosti oka
nystagmus (aj len v anamnéze)
anatomické abnormity ovplyvňujúce efekt LA
pacientovo alebo chirurgovo prianie ?Navaleza JS et al.: Ophthalmol Clin North Am. 2006; 19(2):233-237
29
Očná chirurgia – špeciálne aspekty
• dokonalá regulácia vnútroočného tlaku
• absolútna akinéza bulbu
• okulokardiálny reflex pod kontrolou
• interakcie oftalmologík s anestéziou
• hladký priebeh a ukončenie anestézie (bez kašľa, vracania a napínania)
• vekové extrémy: neonatologické retinopatie, kongenitálny glaukóm
retinoblastóm, strabizmus
geriatrickí pacienti s komorbiditami
30
Vnútroočný tlak
VOT 10 – 20 torr, pri kašli, zmene
polohy, zvracaní stúpne až o 30 torr
Faktory ovplyvňujúce VOT
• Arteriálny TK, venózny tlak, dýchanie,
anestetiká, relaxanciá, tlak zvonku,
laryngoskopia, intubácia
• Objem humor aquaeus (rozdiel medzi
produkciou a rezorbciou)
• Objem krvi v chorioidei (rozdiel medzi
karotickým a jugulárnym tlakom krvi)
31
Vnútroočný tlak
Vplyv anestetík a anestézie:
• Väčšina inhalačných aj
intravenóznych anestetík VOT
znižuje
• Ketamín VOT zvyšuje podobným
mechanizmom ako ICT
• N2O môže difundovať do ev.
bublinky vzduchu a VOT zvýšiť
32
Vnútroočný tlak
Vplyv anestetík a anestézie (pokrač.):
Suxametónium VOT zvyšuje (intubačná dávka o cca 10 torr na 5 – 8 min.)
pôsobením na vonkajšie svaly oka, fascikuláciami na trupe, dilatáciou
retinálnych ciev – problém u otvoreného oka a plného žalúdka
Opioidy VOT znižujú, ale predisponujú k vracaniu
Atropín IM ani IV neovplyvňuje VOT,
lokálne podaný uzavrie Schlemmov kanál a VOT stúpne
Laryngoskopia a ETI v plytkej anestézii vedú k významnému výstupu VOT
Externý tlak (tvárová maska, retrobulbárny hematóm) - dtto -
33
Okulokardiálny reflexSpúšťací podnet: tlak na bulbus,
ťah za okohybné svaly, spojivku
Aferentná dráha: n. trigeminus
Eferentná dráha: n. vagus
Výsledok: bradykardia, dysrytmie
asystólia alebo fibrilácia komôr
Predispozície: detský vek, anxieta, hypoxia,
hyperkapnia, hyperkaliémia,
plytká anestézia, vekurónium
Opatrenia: ihneď prerušiť manipuláciu,
prehĺbiť anestéziu,
zlepšiť výmenu plynov,
atropín 15 mg/kg IV (deťom profylakticky 20 mg/kg IV)
34
Očné lieky a ich interakcieRezorbcia v nose po prechode ductus nasolacrimalis:
• Parasympatomimetiká (pilokarpín, acetylcholín)
nauzea, vracanie, bronchospazmus, bradykardia
zvýšená sekrécia v ústach a bronchoch
• Adrenalín (menej fenylefrín)
s halotanom produkoval dysrytmie,
hypertonické výstupy, ischémiu myokardu
• Kokaínvazokonstrikcia, hypertenzia, dysrytmie
• Timolol – neselektívne beta-lytikumbronchospazmus, prehĺbenie blokád, bradykardia
35
Strabizmus a PONV
Bez adekvátnych profylaktických opatrení
sa vyskytuje až u 90% operovaných
Klinicky overené postupy:
• droperidol až 0,75 mg/kg
• metoclopramid 0,25 mg/kg
• ondansetron 0,15 mg/kg
• TIVA (propofol), vynechanie opioidov
36
Záver
V oboch odboroch (ORL i v očnej chirurgii) mimoriadne záleží na
komunikácii medzi chirurgom a anestéziológom.
ORL a oftalmológia sa síce označujú za „malé“ odbory, ale často
ide o veľa.
Len dokonalá, natrénovaná súhra oboch partnerov dokáže účinne
odvrátiť hroziace riziká, ktoré nie sú malé.
37
ZáverVzdelanie:
suma naučených
pravidiel
Skúsenosti:
suma spoznaných
výnimiek
Stanislaw Jerzy Lecpoľský aforista
(1909-1966)