Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
57
Anestézia a ochorenia obličiek
Ľubomíra Romanová
Svět je báječné místo k narození
jestli vám nevadí, že štěstí vždycky není tak velký požitek
jestli vám nevadí, že si tu i tam šeredně spálite prsty
zrovna když je všechno tak prima
to víte, ani na nebesích nezpívají po celý čas
Lawrence Ferlinghetti
Obličky znamenajú pre anestéziológa systém, ktorý je rovnako významný pre úvahu, moni-
torovanie a riešenie ako srdce a pľúca. Pacienti s ochorením obličiek alebo vyžadujúci
urologickú operáciu zahŕňajú široké spektrum prípadov.Vekovo od najmladších pacientov
s vývojovými chybami močového traktu až po polymorbídnych geriatrických pacientov.
Veľkú skupinu zahŕňajú onkologickí pacienti, ktorí vyžadujú často rozsiahle výkony v malej
panve a laparoskopické operácie obličky a prostaty. Chirurgiu močového systému, obličiek,
transplantačnú a cievnu chirugiu potrebujú často pacienti s renálnym akútnym či chronickým
zlyhaním.
1 Východiská
1) anestézia a dysfunkcia obličky
2) perioperačná stratégia u pacientov s obličkovým zlyhaním
3) urologické operácie a ich problémy
a. Poloha
b. TURP syndrom
c. Reakcie spojené s kontrastnou látkou.
2 Anestézia a dysfunkcia obličky
Anestéziológovia sa stretávajú s akútnou aj chronickou renálnou insuficienciou u pacientov
podrobujúcich sa operácii uropoetického systému. Progresívna postrenálna insuficiencia obli-
čiek má dobrú prognózu, operáciou sa odstraňuje mechanická príčina anúrie.
Akútna renálna insuficiencia ohrozuje pacienta prevodnením a hyperkaliémiou, zatiaľ čo
ostatné systémy, ak majú orgánovú rezervu, sú v prvých hodinách kompenzované.
Chronická renálna insuficiencia je spojená s holoorganickým postihnutím.
Škálu operácií u pacienta s chronickou renálnou insuficienciou tvoria výkony na dialyzač-
ných fistulách, transplantácia obličiek. Podľa Sladena títo pacienti idú na „potenciálne
urgentnú“ operáciu, ktorá je spojená s urologickou aj „neurologickou“ chirurgiou.
Esenciálnymi princípmi perioperačnej starostlivosti o týchto pacientov sú:
1) vylúčenie nefrotoxických inzultov ako sú hypovolémia, hypoxia
2) liečba primárnych ochorení ako sú diabetes a hypertenzia
3) kontrola preťaženia tekutinami a draslíkom.
2.1 Patofyziologické efekty renálneho zlyhania
V roku 1972 Scott a kolegovia referovali o vysokej mortalite pri akútnom obličkovom
zlyhaní. Ako sa ukázalo, aj po ďalších 30 rokoch pretrváva vysoká mortalita pacientov s oblič-
kovým zlyhaním v perioperačnom období. Napriek obrovskému pokroku v liečbe aktúneho
zlyhania obličiek (AOZ), vo využití eliminačných intermitentných či kontinuálnych techník,
pokroku v ich včasnom nasadení, pretrváva vysoká mortalita 23 % pacientov (Kadam, 2014).
Anestézia a ochorenia obličiek
58
Definícia
Akútne zlyhanie obličiek je termín pre stratu alebo zníženie obličkových funkcií vedúcich
k retencii dusíkatých látok a nedusíkatých vedľajších produktov. V závislosti od trvania
a závažnosti straty funkcií obličiek vzniká akumulácia látok a zmena v metabolizme, ktoré sú
spojené s poškodením funkcie mnohých orgánov.
Spektrum definícií sa opiera o potrebu dialýzy, hladinu kreatininu a urey. Napriek absencii
univerzálnej definície je dôležité podotknúť, že AZO je akútne zvýšenie sérového kreatininu
o 44,2 µmol/l, ak bazálna hodnota je nižšia než 221 µmol/l, alebo zvýšenie sérového kreatininu
o 20 % voči bazálnej hladine, ak je viac ako 220 µmol/l (Bellomo, 2012).
Dnes sa na vyhodnotenie poškodenia obličiek používa systém RIFLE (Bellomo et all,
2002). Od roku 2004 sa využíva aj skóre AKI (Barrantes, 2004), ktoré medzidisciplinárne
skóre hodnotí stav pacienta a obličkové zlyhanie počas prvých 24 hodín.
RIFLE systém vytvorila Acute Dialysis Quality Initiative group na klasifikáciu AOZ a má:
3 stupne závažnosti: Risk, Injury a Failure (RIF)
2 klinické kategórie: Loss a End - stage renal disease (LE).
Tabuľka 1. Acute kidney injury score (Podla Osterman, 2008)
AKI stage Kreatinin v sére Výdaj moču
I Vzostup > 26,4 µmol/l/deň
Vzostup > 150 - 200 %
Nad bazálnu hodnotu
< 0,5 ml/kg/ hod počas viac ako 6 hod
II Vzostup > 200 - 300 % nad
bazálnu hodnotu
< 0,5 ml/kg/hod počas viac 12 hod
III > 300 % nad bazálnu hodnotu
> 354 µmol/l alebo potreba RRT
< 0,3 ml/kg/h počas viac ako 24 hod
Anúria viac ako 12 hod
Incidencia
Akútne obličkové zlyhanie spôsobené akútnou tubulárnou nekrózou je zvyčajne nemocničný
fenomén. V komunite získané akútne obličkové zlyhanie je menej známe, prípadne jeho
diagnóza v teréne ako dôvod prijatia do nemocnice neprekračuje 1 %. Incidencia akútneho
zlyhania obličiek v nemocnici je 2 - 5 % pacientov. Avšak, na chirurgii a zvlášť kardiochirur-
gii sa táto diagnóza vyskytuje až v 7 - 23 %. Hlavným dôvodom zlyhania je ischemické, alebo
nefrotoxické poškodenie obličky. Viac ako 60 % pacientov so zlyhaním obličiek v periope-
račnom období si vyžaduje dialýzu.
Mortalita
Akútne renálne zlyhanie je spojené s vysokou mortalitou. Relatívne riziko smrti sa zvyšuje
na 6,2, ak akútne zlyhanie obličiek vznikne počas hospitalizácie. Mortalita na ICU s akútnym
zlyhaním obličiek dosahuje až 80 %, u pacientov s potrebou HD a zlou prognózou dosahuje 90
%. Treba podotknúť, že pacienti na ICU nezomierajú v súčasnosti „na“ AOZ ale zomierajú „s“
AOZ (Hoste, DeWaelle, 2005).
Akútne zlyhanie obličiek je dnes súčasťou multiorgánového zlyhania. Mortalita súvisí so
stupňom zlyhania ostatných orgánových systémov, oblička je „tretí orgán“ po cirkulácii
a respirácii.
Izolované zlyhanie obličiek na ICU je raritou. Ak aj obličky zlyhajú ako prvé (asi 23 %),
nasleduje kaskáda ďalšieho zlyhávania. Pri zlyhaní cirkulácie obličky prestanú pracovať v 44
%, po zlyhaní dýchania asi v 27 %.
Anestézia a ochorenia obličiek
59
Okolo 74 % pacientov má zlyhávajúci obeh alebo dýchanie, či oboje. Prítomnosť týchto
kombinácií je čiastočne letálnou kombináciou. Prítomnosť orgánového zlyhania pred akútnym
zlyhaním obličiek má vyššiu mortalitu (77%), ako nástup MOF po obličkovom zlyhaní (50 %).
Vcelku možno povedať, že nepoznaná príčina akútneho zlyhania obličiek je veľmi často
zodpovedná za smrť a oneskorené obličkové zlyhanie (vývoj až počas pobytu na ICU) má
horšiu prognózu ako iniciálne zlyhanie obličiek.
2.2 Epidemiológia akútneho zlyhania obličiek
Príčiny AZO môžu byť rozdelené do troch kategórií:
1. Prerenálne akútne zlyhanie a reverzibilné zvýšenie sérového kreatininu a urey ako dôsle-
dok zníženia obličkovej perfúzie, ktoré vedú ku redukcii glomerulárnej filtrácie
a) hyperhydratácia
b) posturálny pokles TK
c) kožný turgor
d) klinické známky pre kongestívne zlyhanie a pečeňové zlyhanie
e) CVT, PCWP, iné merané parametre obehu
2. Postrenálne akútne zlyhanie obličiek zapríčinené obštrukciou urosystému externou, alebo
internou masou
a) močový sediment
b) ATN - granulované valce, AG – erytrocyty, valce, proteinúria, AIN - leukocyty a
valce, ABP - Leu, proteinúria, baktérie v moči
3. intrarenálne akútne zlyhanie obličiek spôsobené poškodením nefrónov, v mieste
glomerulov a tubulov, prípadne ciev v nefróne
a) prítomnosť nefrotoxicity
b) kompartmentový sy.
c) SLE, endokarditída, artritída
d) mid line granulomy, purpura.
2.3 Akútne zlyhanie obličiek
Najčastejšou príčinou intrarenálnej azotémie je akútna tubulárna nekróza. Je zapríčinená
ischémiou, alebo nefrotoxicitou obličky a je spojená so špeciálnou histopatológiou a patofyzio-
lógiou.
Obličky majú niekoľko funkcií a každá z nich je dôležitá, aj keď v akútnej fáze je ich insufi-
ciencia ťažko merateľná. Mnohé funkcie sa uplatňujú v interakcii s iným orgánom (napr. ABR
spolu s pľúcami). Mnohé funkcie pri poškodení obličiek zlyhávajú, ale ťažké je okamžite dete-
govať ich poškodenie. Iba dve funkcie obličiek meriame rutinne a veľmi jednoducho: výdaj
moča a výdaj vo vode rozpustných produktov dusíkového metabolizmu (urea a kreatinin).
Zvýšený kreatinin je marker pre cirkulujúce produkty bielkovinového metabolizmu, ktoré sú
zodpovedné za klinickú manifestáciu zlyhania obličiek. Urémia, okrem hromadenia nevylúče-
nej urey, je charakteristická poškodeným prechodom iónov cez membránu buniek, vyúsťujú-
cim do akumulácie Na a vody. Každý systém je postihnutý pri chronickom renálnom zlyháva-
ní. Mnoho problémov vyrieši dialýza, niektoré pri nej progredujú a niektoré dialýza indukuje.
2.3.1 Tekutiny a vnútorné prostredie
Hlavné príznaky akútneho renálneho zlyhania - metabolická acidóza, hyperkaliémia a
kongestívne zlyhanie srdca sú zvyčajne u takýchto pacientov dobre kontrolavané dialýzou.
Neadekvátna dialýza, zlá kontrola tekutín vedie ku preťaženiu roztokmi a elektrolytovému
posunu.
Prehnaná dialýza a reštrikcia tekutín ohrozia pacienta hypovolémiou a depléciou elektroly-
tov.
Chronická stabilná acidóza ako aj hyperkaliémia sú bežné a zvyčajne dobre takýmto pacien-
tom tolerované. Akútne a prudké zmeny pH a elektrolytov zapríčiňujú obrovské problémy,
hoci sa pohybujú v normálnom rozmedzí. Spektrum manifestácie je široké a okraje bezpečnos-
ti veľmi úzke.
Anestézia a ochorenia obličiek
60
Tekutinová dysbalancia
U anurického pacienta je odstraňovanie tekutín závislé od dialýzy, sčasti od ostatných strát,
ktoré predstavujú okolo 500 ml/deň.
Veľký prívod sodíka vedie k objemovému preťaženiu, edému a hypertenzii.Veľký prívod
vody vedie ku hyponatriémii. Anurický pacient s agresívnou dialýzou je hypovolemický, ale aj
malý a rýchly prívod tekutín (aj menej ako 500 ml) môže u neho viesť ku pľúcnemu edému.
Pacient, ktorý močí „dostatočne“, nemá zachovanú koncentračnú schopnosť obličiek a stráca
veľa tekutín. Veľká exogénna strata tekutín počas operácie vedie rýchlo ku závažnej hypovo-
lémii.
Metabolická acidóza
Anion gap acidóza (cestou zadržiavania sulfátov a fosfátov) je obyčajne mierna a dobre
kompenzovaná dialýzou. Avšak, ďalší posun báz na kyslú stranu (šok, hnačka, katabolizmus)
môže mať katastrofické dôsledky.
Draslík
Sérum má u normálneho pacienta hladiny draslíka od 3,5 - 5,0 mmol/l. Klinické známky
hyperkaliémie a zmeny EKG závisia od presunu draslíka v kompartmentoch, jeho prívodu a
nie od sérových hladín. Napríklad pacient so stabilnou hladinou okolo 6 mmo/l nemusí mať
žiadne klinické známky, ak sa jeho draslík postupne dostáva na 7mmol/l.
Katabolický stres (veľká trauma, chirurgia, krvácanie a transfúzie, sepsa), acidóza (K sa
zvyšuje o 0,5mmol/ l na každé zníženie pH o 0,1), kálium šetriace diuretiká (aldosteron) môžu
vyvolať prudkú, život ohrozujúcu hyperkaliémiu.
Fosfát, kalcium, a renálna osteodystrofia
Hyperfosfatémia vedie ku hypokalciémii s jeho následným ukladaním do kostí a do metasta-
tických lokalít. Nedostatok vitamínu vedie ku hypokalciémii a ku sekundárnemu hypeparaty-
reoidizmu s rezorpciou kosti a renálnou osteodystrofiou. Agresívna dialýza vedie ku strate
fosfátov spojenej so svalovou slabosťou, trasom a zvýšenou citlivosťou ku svalovým relaxan-
ciám, ventilačnej insuficiencii, dysfunkcii CNS, osteoporóze a hemolytickej anémii.
Magnézium
Hypermagneziémia pri neadekvátnej dialýze zapríčiní svalovú slabosť, naopak nedostatok
Mg vedie ku hypokaliémii a napomáha ventrikulárnej iritabilite, dysrytmiám.
2.3.2 Kardiovaskulárne problémy
Perikarditída
Zvyčajne je kontrolavaná dialýzou, ale ak vzniká, narastá veľmi pomaly a sústavne, až k
tamponáde. Vtokové aj výtokové štruktúry srdca sú redukované a kontraktilita svalu potlačená.
Hypertenzia
Hypertenzia je bežná u pacientov s renálnym zlyhaním, je sprostredkovaná reninom v tretine
prípadov. Hypertenzná choroba srdca (kardiomegália, arytmia, ischémia, kardiálne zlyhanie)
sa rozvíja postupne, ale je torpídna na liečbu. Každá reštrikcia tekutín a soli, rovnako ako anti-
hypertenzíva, nefrektómia vedú ku kontrole hypertenzie.
Novinkou je denervácia obličky pri rezistentnej hypertenzii. Nová operačná metóda sa
uplatňuje u pacientov s end stage ochorením obličiek, avšak aj u pacientov s obstructive sleep
apnea, kardiálnou hypertrofiou, srdcovým zlyhaním a arytmiami.
2.3.3 Pooperačné pľúcne komplikácie
Pooperačný pľúcny edém, atelektáza a pneumónia sú časté, pretože pacienti majú zníženú
svalovú masu. Vytvorenie atelektáz nie je ničím výnimočným. U pacientov s obličkovou insu-
ficienciou je zmenená odolnosť voči infekcii, zmenená tvorba a zloženie surfaktantu.
Abdominálna distenzia a diafragmatický tlak môžu znižovať ventiláciu u pacientov
s peritoneálnou dialýzou. Nekardiálny pľúcny edém zvyčajne komplikuje akútnu urémiu a
hyperhydratáciu.
2.3.4 Hematologické zmeny
Anémia je spôsobená nedostatkom erytropoetinu, zníženým prežívaním buniek a chronic-
kými sratami krvi. Hematokrit pacientov je na hladine 0,25. Zapájajú sa kompenzačné mecha-
nizmy, ako je zvýšený srdcový výdaj a posun disociačnej krivky hemoglobinu doprava, ktorý
Anestézia a ochorenia obličiek
61
uľahčuje transport O2. Pacienti sú nastavení na dlhodobý erytropoetín a podávanie transfúzií je
krajným opatrením.
Koagulopatia
Koagulopatia je charakteristická trombopatiou a predĺženým časom krvácania, čo vedie ku
krvácaniu z operačného poľa. Pacienti nesú štatististicky významné riziko krvácania z GIT pri
tvorbe stresových vredov. S torpídnou hypertenziou je spojená apoplexia a podľa niektorých
autorov je pre týchto pacientov pomerne typické riziko krvácania do perikardu.
Problém trombocytopátie spočíva v poruche vylučovania makromolekulárneho komplexu
von Wilebrandovho faktora z kapilárneho endotelu. Ako liek voľby sa používa D - arginin
vasopresin a cryoprecipitat, ktorý obsahuje von Wilebrandtov faktor a faktor VIII.
2.3.5 Nutrično - metabolické zmeny
Pacienti s urémiou majú zvýšenú rezistenciu na inzulin a zníženú aktivitu lipázy.
Nutričná deplécia
Pacienti sú hypoproteinemickí a hypoalbuminemickí, čo vedie k nižšiemu onkotickému tlaku
s náchylnosťou k pľúcnemu edému aj kvôli hypoalbuminémii. Funkčná rezervná kapacita pľúc
je nižšia, ako aj ventilačná rezerva, ktoré zvyšujú riziko pooperačných pľúcnych komplikácií.
2.3.6 Znížená rezistencia voči infekcii
Porucha chemotaxie leukocytov je najvážnejšia porucha imunity u takýchto pacientov, čo
vedie k náchylnosti na nozokomiálne a rezistentné infekcie, zvlášť v mieste shuntov a centrál-
nych katétrov.
Porucha hojenia rán
Rozpad rany, fistuly a katabolický efekt urémie vedú ku ohrozeniu úspechu chirurgického
výkonu.
2.3.7 Gastrointestinálne zmeny
Uremická enteropatia
Riziko regurgitácie a aspirácie počas indukcie do anestézie u týchto pacientov je zvýšené.
Porucha bariéry GIT u pacientov s urémiou vedie ku sklonu ku krvácaniu v tejto oblasti.
Peroperačný stresový vred je napriek regulárnej dialýze a prevencii veľkým rizikom u týchto
pacientov.
Hepatitis B,C
Incidencia hepatitídy B a C je u takýchto pacientov veľmi vysoká, často je prítomná anikte-
rická forma. Personál je ohrozený nakazením, preto treba dbať na zvýšenú ochranu a bariérové
techniky ošetrovania.
2.3.8 Neuropsychiatrické zmeny
Uremická encefalopatia
Spektrum CNS dysfunkcie je široké; tras, zášklby, kŕče končatín alebo generalizované
sprevádzajú akútnu urémiu. Encefalopatia sa rozvíja v závislosti od rastu urémie. Veľká
chirurgia, krvácanie do GIT, infekcia môžu veľmi ľahko spôsobiť encefalopatiu
v perioperačnom období, kde sa stretne operačná trauma so zníženou rezistenciou CNS na
inzulty.
Periférna neuropatia
Autonómna neuropatia je bežnou komplikáciou u pacientov s renálnou insuficienciou a
v perioperačnom období ohrozuje pacientov periférnym kolapsom riečiska po indukcii do
anestézie.
Farmakologické efekty pri chronickom renálnom zlyhaní
Chronická renálna insuficiencia ovplyvňuje farmakokinetiku liekov bežnými mechanizma-
mi. Vylučovanie nonliposolubilných a ionizovaných liekov je závislé od obličky.
Liposolubilné a neionizované lieky závisia od pečeňovej biotransformácie. Lieky s vysokou
väzbou na bielkoviny sú pri renálnej insuficiencii v neviazanej forme, vo voľnej frakcii, zvlášť
pri acidóze a závažnej hypoalbuminémii.
Trvanie účinku liekov poadávaných v bolusoch, či krátkotrvajúcej infúzii závisí od redistri-
búcie a eliminácie. Aj tak nárazová dávka nemusí byť vždy redukovaná, pretože liek má po
Anestézia a ochorenia obličiek
62
distribúcii a malej väzbe na bielkoviny lepší farmakodynamický efekt. Neplatí to však o
udržiavacích dávkach, tie by mali byť redukované, aby sa ich sérová hladina nezvyšovala.
Lieky, ktorých farmakokinetický efekt zmenený nie je, majú zmenenú farmakodynamiku,
pacient má zníženú svalovú masu. Respiračná depresia je bežná po opiátoch a volatilných
anestetikách. Všeobecne by mali byť anestetiká redukované u anurických pacientov o 25 -
50%.
Tabuľka 2. Eliminácia liekov používaných pri anestézii obličkami
Lieky závislé od renálnej eleiminácie
Svalové relaxanciá tubocurarin, metocurin
Antibiotiká penicilin, cefalosporiny, aminoglykozidy,
vancomycin, colimycin
Kardiovaskulárne lieky digoxin
Lieky čiastočne závislé od obličkovej
eliminácie
Anticholinergné lieky atropin, glykopyrolát
Cholinergné lieky neostigmin, pyridostigmin, edrofónium
Svalové relaxanciá pancuronium, pipecuronium, tubocurarin,
vecuronium, doxacurium
Barbituráty phenobarbital
Kardiovaskulárne lieky milrinon, amrinon, amphetamin
Lieky s metabolitmi vylučovanými renálne
Opiáty fentanyl,morfin, meperidin
Benzodiazepiny diazepam, midazolam,
Kardiovaskulárne lieky nitroprusid (thiocyanat)
Anestetiká sevofluran, enfluran
Svalové relaxanciá vecuronium, pancuronium
Lieky so zvýšenou neviazanou frakciou pri
renálnej insuficiencii.
Barbituráty tiopental, metohexital
Benzodiazepiny diazepam
3 Perioperačná stratégia u pacienta s renálnou insuficienciou
3.1 Predoperačné zhodnotenie
Poznanie etiológie chronickej renálnej insuficiencie a hľadanie manifestácie systémovej
choroby, ako je napr. difúzna ateroskleróza pri diabete, je veľmi dôležité. Denná diuréza
(anúria, oligúria, normálny či vysoký výdaj moča) je dôležitý údaj pre zhodnotenie tekutinovej
rezervy. Typ dialýzy (HD, CAPD), jej frekvencia, tolerancia, vedľajšie efekty a ich bežná
liečba sú rovnako dôležitým poznatkom pre anestéziológa.
Zaznamenanie komplikácií, ako sú sepsa a malnutrícia vedie ku komplexnému obrazu
chorého. Rovnako dokumentácia o predchádzajúcej anestézii, odpovede na ňu a anestetiká.
Pacient musí mať precízne skontrolovaný zoznam liekov.
Fyzikálne vyšetrenie poukazuje nato, či je pacient chronický, alebo akútne chorý, dehydrato-
vaný, či prevodnený. Hľadanie petechií (hypokoagulácia), známok sepsy, skontrolovanie
shuntu, alebo dialyzačného katétra, či katétra pre peritoneálnu dialýzu ( známky zápalu,
priechodnosti a integrity) je tiež dôležité. Kontrola kardiovaskulárneho systému umožní
zhodnotiť reakciu na anémiu (šelesty a vysoký výdaj), perikardiálny výpotok, hypertonické
srdce. Pľúcny nález sa zameriava na pneumóniu a pleurálny výpotok.
Anestézia a ochorenia obličiek
63
Tabuľka 3. Laboratórne vyšetrenia u pacienta s obličkovou chorobou
VYŠETRENIE PARAMETER
Hematokrit a krvný obraz Anémia, leukocytóza ( infekcia)
Koagulačné faktory PT, PT INR, APTT, Tr, d - dimér
Moč krv, bielkoviny, infekcia
Elektrolyty Na, K, P, Mg, Ca, Cl
Urea a kreatinin aktuálne zmeny sú dôležité
RTG pľúc perikardiálne, pľúcne výpotky, hypertrofia srdca,
pneumónia
Predoperačná príprava
Výhoda a limitácie predoperačnej dialýzy
Dialýza je dôležitá na kontrolu prevodnenia, edému pľúc, hyperkaliémie a acidózy. Najväč-
šou manifestáciou urémie je koagulopatia a encefalopatia. Avšak agresívna predoperačná
dialýza zvyšuje riziko abnormálnej funkcie trombocytov a sepsy, nezlepšuje hojenie rán.
Naopak môže vyústiť do hypovolémie a elektrolytového deficitu, prudké zníženie kreatininu
môže zapríčiniť disequilibračný syndróm na hematoenecefalickej bariére a akútnu neurologic-
kú poruchu.
Timing predoperačnej dialýzy
Ideálny čas pre HD je deň pred operáciou na optimalizáciu tekutinového a elektrolytového
stavu, zníženie kreatininu, čo dovoľuje aj prípadnú transfúziu. Elektívne výkony nesmú byť
spojené s HD v deň operácie, lebo hrozí prehnaná krvácavosť, hypokaliémia pri prudkom
presune iónov, hypovolémia a disequilibračné syndrómy.
Na druhej strane, operácia by nemala byť odkladaná dlhšie ako 48 hodín po dialýze, pretože
pacient môže byť za ten čas opäť preťažený objemom, hyperkaliémiou a acidózou. Pred
transplantačnou chirurgiou je treba pacienta dialyzovať 24 hodin pred operáciou.
Riziko hypovolémie po operácii je pomerne vysoké, pretože nová oblička po naštartovaní
môže redukovať objem a nastoliť novú rovnováhu.
Predoperačná transfúzia
Nie je indikovaná u chronickej a stabilnej anémie pri chronickej renálnej insuficiencii s HTK
> 0,25. Nevhodne podaná transfúzia vedie ku preťaženiu obehu a pľúcnému edému.Transfúzia
je indikovaná iba pri akútnej krvnej strate u pacientov s chorobou KVS pred veľkou chirurgi-
ou. Vo všetkých prípadoch krv by mala byť podaná počas dialýzy, keď je možné objem tekutín
udržať v norme pre daného pacienta. Krvná transfúzia znamená imunosupresiu, ktorá u pacien-
tov po transplantácii obličky predlžuje prežívanie transplantátu. Avšak, tento efekt má aj druhú
stranu, vedie ku náchylnosti k infekcii.
Korekcia koagulopatie
Normálny počet trombocytov neznamená ich normálnu funkciu. Pred veľkými výkonmi sa
podáva pacientom D arginin vazopresin 0,3 µg/kg intravenózne počas 15 - 20 minút. Rýchla
injekcia vedie ku hypotenzii a vazodilatácii. Prípadne môže byť transfúzna liečba doplnená
kryoprecipitátom, ktorý obsahuje faktor VIII a von Wilebrandtov faktor.
Kontrola hypertenzie
Kontrola tlaku je veľkým problémom pri chronickej renálnej insuficiencii; pacienti zvyčajne
užívajú kombinácie antihypertenzív. V tejto situácii počas anestézie sú vhodné rôzne lieky, ale
dostupný iba urapidil. Je liekom voľby, pretože je titrabilný, bez rebound fenoménov a závaž-
ných vedľajších účinkov. Stabilná hypertenzia (170/100) môže byť akceptovaná, ale labilná,
zvlášť pri klinických príznakoch (bolesť hlavy, vracanie, vizuálne poruchy, hrudná angina)
musí byť kontrolavaná pred elektívnou operáciou!
Anestézia a ochorenia obličiek
64
Kontrola infekcie
Imunosupresia pri urémii je riziko zavlečenia infekcie v operačnej rane. U pacientov po
transplantácii obličiek, kde sa navodzuje umelá imunosupresia, je preventívne podávanie anti-
biotík podľa protokolu nevyhnutné.
Tabuľka 4. Urgentná liečba hyperkaliémie
MECHANIZMUS LIEČBA ÚČINOK - PROBLÉM
Antagonista K
na membráne
CaCl2 - 2 g i.v. Ochrana myokardu
Presun K
do bunky
bikarbonát môže indukovať pľúcny edém
mechanická hyperventilácia
hypotenzia
inzulín + glukóza krátky efekt
resonium 0,5 g/kg zmeny v robnováhe Na
Odstránenie K urgentná peritoneálna dialýza neefektívne odstránenie K
urgentná hemodialýza hypotenzia, krvácanie
Premedikácia
Podanie premedikácie je reálne indikované, vylúčiť možno premedikáciu pri uremickej ence-
falopatii. Malá dávka anxiolytika (midazolam) je vhodná u orientovaného a úzkostného
pacienta. Pozor na perioperačné vracanie, možno použiť prevenciu PONV a kvôli zvýšenej
acidite aj blokátory protónovej pumpy.
3.2 Anestézia
Celková anestézia je možná s ohľadom na farmakokinetiku liekov, ktoré sa používajú a
degradujú sa mimo alebo minimálne v obličkách.
Regionalna anestézia je vhodná na vylúčenie kardiodepresie inhalačných a intravenóznych
anestetík; vylúči sa prípadná nefrotoxicita liekov, ale aj hypertenzia a tachykardia po laryn-
goskopii a úvode do celkovej anestézie.
Výber monitorovania
EKG, periférny stimulátor na meranie neuromuskulárnej blokády, analyzátor plynov, oxime-
ter, kapnometer mali by byť použité u všetkých pacientov.
Nikdy nepoužívať končatinu, kde je fistula alebo A-V shunt pre dialýzu na meranie tlaku,
zavádzanie i.v. linky alebo arteriálnej kanyly.
Treba zachovať aj tú artériu, ktorá by prichádzala do úvahy v budúcnosti ako miesto pre
fistulu. Je užitočné označiť si ruku páskou Nenapichovať.
Močový katéter u oligurických a anurických pacientov je nepotrebný, je zdrojom možnej
ascendentnej infekcie.
Monitorovanie CVT je vždy na mieste tam, kde sa predpokladajú veľké objemové presuny.
Pri použití spinálnej a epidurálnej anestézie je užitočný. Monitorovanie srdcového výdaja má
svoje miesto u pacientov so sepsou a zníženou kardiopulmonálnou rezervou/nerovnováhou.
Striktná asepsa je esenciálnou zásadou pre všetky invazívne procedúry.
Poloha
Starostlivé polohovanie má význam pre ochranu fistuly. Kožná bariéra u pacientov
s renálnym zlyhávaním je znížená a zranenia kože vzťahujúce sa ku pozičnej traume sú veľmi
časté. Pacienti s neuropatiou často nedokážu odhadnúť svoj diskomfort. Renálna osteodystro-
fia predisponuje pacientov ku fragilným kostiam a zlomeninám.
Prevencia hypotermie
Pacienti s renálnou insuficienciou sú náchylní na závažnú hypotermiu. Strata tepla môže byť
znížená zvýšením teploty v operačnej sále, prikrytím pacienta ohrievanými poduškami,
otepľovaním inspirovaného vzduchu, ohrievaním roztokov.
Anestézia a ochorenia obličiek
65
3.2.1 Regionálna anestézia
Fernandez a Suvarna popisujú u pacientov s renálnym zlyhaním ako úspešné techniky
neuroaxiálne blokády a epidurálnu anestéziu pri operáciách v dolnej časti tela. Ideálne je pou-
žívanie spinálnej a epidurálnej anestézie – rýchly nástup a potom titrovanie liekov s ohľadom
na krvný tlak. Vylúči sa nevýhoda regionálnych techník. Spinálna či epidurálna anestézia sa
využíva aj pri transplantácii, alebo axilárny blok pri revízii fistuly.
Opatrnosti nie je nikdy nazvyš. Pacienti majú sklon ku hypotenzii (autonómna neuropatia)
pľúcnemu edému (strata sympatikotónie ako dôsledok blokády), k arytmii (ak sa podáva
efedrin alebo lokálne anestetikum s adrenalinom), ale aj k infekcii v mieste vpichu.
Zvýšenie účinnosti lokálnych anestetík pre znížený podiel viazaného anestetika na bielkovi-
nu je skôr teoretické ako reálne. Predĺžené koagulačné testy sú kontraindikáciou pre regionálnu
(epidurálnu aj spinálnu anestéziu), hoci trombocyty sú v normálnej škále.
Limitujúcim faktorom pre voľbu regionálnej techniky je psychologický stav pacienta a
predpokladaný čas výkonu a anestézie.
3.2.2 Celková anestézia
Indukcia
Preoxygenácia zvyšuje obsah O2 v plazme, čo má veľký význam pre anemických pacientov.
Ako kompenzácia pred anestéziou indukovanou vazodilatáciou a venóznym poolingom je
vhodné podať tekutiny. Množstvo (250 - 500 ml) záleží od času poslednej dialýzy a zhodnote-
nia stavu hemodynamiky. U anurikov je obmedzenie podávania tekutín limitované hemody-
namickou stabilitou a komplikáciami so strany obehu.
Dávky barbiturátov a diazepamu musia byť znížené kvôli zvýšenej neviazanej frakcii. Odpo-
rúča sa redukovať dávky aj pri koindukcii, ako je midazolam + opiod (fentanyl, sufentanil),
pretože ovplyvňujú kardiovaskulárnu rezervu.
Ketamin nie je ovplyvnený renálnym zlyhávaním, preto je užitočný pri urgentnom úvode.
Nauzea a vracanie pri úvode sú časté, pretože u uremikov je vyprázdnenie žalúdka spomale-
né. Odporúča sa znižovanie acidity žalúdka. Rýchla intubácia nemusí byť dostatočnou ochra-
nou pre všetkých pacientov, preto Selickov hmat je prospešný pri intubácii.
Podávanie sukcinylcholínu je len relatívne kontraindikované u pacientov s draslíkom pod
5,5 mmol/l, ak bola dialýza robená v posledných 24 hodinách. Pipecuronium treba vynechať
z repertoáru u takýchto pacientov, pretože jeho eleminácia je nepredvídateľná.
Vedenie anestézie
Ak je prítomná chronická metabolická acidóza, dialyzovaní pacienti ju tolerujú relatívne
dobre a minútová ventilácia nemusí byť zvýšená.
Eliminácia inhalačných anestetík je nezávislá od renálnych funkcií, ale anémia znižuje
rozdeľovací (partition) koeficient pre plyny; veľkosť indukcie a jej rýchlosť je zvýšená.
Floridmi indukovaná nefrotoxicita u sevofluranu je teoreticky možná, ale hlavne sa prejavuje
u nezrelých obličiek u novorodencov. Sevofluran v teréne chronického renálneho zlyhávania
nemá vplyv na obličkový parenchým pri jednorázovom podávaní. Sevofluran je inhalačné
anestetikum, ktoré dosahuje veľmi rýchle koncentráciu v mozgu, má malý vplyv na kardiovas-
kulárny a respiračný systém.
Ricaurter (2013) dokázal, že sevofluran u ľudí s poškodenou obličkou nezhoršuje renálne
funkcie, poukázal na to, že sevofluran pri jednorázovom podávaní nedosahuje intrarenálnu
plazmatickú koncentráciu zložky A, ktorá by viedla v tomto teréne k makroskopickým
zmenám, popísané sú však apoptózy tubulárnych buniek u zvierat.
Komplikácie
Spomalené budenie, vracanie a nauzea, hypertenzia a respiračná depresia, pľúcny edém sú
potencionálnymi problémami. Perzistujúca neuromuskulárna blokáda je spojená s hypermag-
neziémiou, ktorá môže byť antagonizovaná kalciom.
Eliminácia anticholinesteráz podaných ako dekurarizácia je spomalená, ale rovnako spoma-
lene odoznievajú ich vedľajšie muskarinové efekty (bradyarytmia, bronchosekrécia, broncho-
spazmus) a môžu byť komplikáciou v zotavovacej miestnosti. Pacienta treba extubovať pri
Anestézia a ochorenia obličiek
66
plnom vedomí, preferuje sa poloha na ľavom boku, ktorá zabráni aspirácii a zatekaniu hlienov
do dýchacích ciest.
Pri pochybnostiach o bezpečnosti pacienta, krátka perióda umelej ventilácie v pooperačnom
období umožní vylúčiť lieky na zvrátenie relaxácie, vedie ku plnému a uspokojivému návratu
neurologických funkcií pred extubáciou.
3.2.3 Pooperačná starostlivosť
Monitorovanie
Iniciálne je najdôležitejšou úlohou udržať ochranné reflexy dýchania, stav cirkulujúceho
objemu, zhodnotenie neuromuskulárnej blokády a efektu opiátov, prípadne hladinu citlivosti
pri spinálnej a epidurálnej anestézii.
Aspirácia je spojená s rizikom vo včasnej postoperačnej etape. Pľúcny edém sa manifestuje,
ak sa mobilizuje tekutina z extravaskulárneho priestoru. Opozdenie vylučovania relaxancií ako
pankurónium je spojené s acidózou. Chronická metabolická acidóza obmedzuje reakciu dýcha-
cieho centra na hyperkapniu, ktorá je aj tak potlačená opiátmi, čo komplikuje stav s respirač-
nou acidózou a hyperkaliémiou. Po odoznení sympatikového bloku spôsobeného spinálnou
anestéziou nasleduje vazokonstrikcia, ktorá môže spustiť edém pľúc s porušením srdcových
funkcií.
Pooperačná tekutinová stratégia
Podávanie roztokov je obmedzené, ale hypotenzia ako dôsledok hypovolémie ohrozuje
pacientov, preto udržiavanie normovolémie je prioritné.
Hyperkaliémiu treba riešiť dialýzou. Zahájenie kontinuálnej eliminačnej techniky v periope-
račnom období je preferované v pooperačnom období.
4 Špeciálne problémy pri urologických operáciách
4.1 Poloha
Operácie obličky
Operácie obličiek sa robia v lumbotomickej polohe na boku, ktorá si vyžaduje intubáciu a
umelú ventiláciu. Typickým problémom pri operácii obličiek sú:
krvácanie – nezabudnúť objednať krv a jej deriváty
trombóza vény cavy - bandáž končatín, rozloženie váhy celého tela na stole pri zalomení
trupu pacienta
pneumotorax pri nechcenom poškodení pleury.
Laterálna lumbotomická poloha
Táto poloha sklápacieho noža - poloha na boku, s flexiou trupu, má najvyšší bod tela
v oblasti medzi rebrovým oblúkom a tŕňom panvovej kosti. Hlava a dolné končatiny sú pod
úrovňou tohoto bodu. Používa sa pri operácii obličiek a pre hornú ureterálnu chirurgiu.
V popredí sú dva hlavné problémy:
Táto poloha produkuje nerovnováhu ventilačno / perfúzneho pomeru (VA/Q) s prednostnou
perfúziou nižších pľúc. Pri spontánnej a zvlášť umelej ventilácii, preferenčne sú ventilované
horné pľúca. Použiť treba dostatočný razový objem, lebo inak dôsledkom ventilačného /
perfúzneho nepomeru je u pacientov s pľúcnym ochorením hypoxia. Táto poloha v každom
prípade vyžaduje pri operáciach obličiek celkovú anestéziu s umelou ventiláciou.
Druhým problémom sú kardiovaskulárne zmeny spôsobené nedostatočným návratom krvi ku
srdcu z brucha a dolných končatín. Pri tejto polohe priama kompresia v. cava vedie, zvlášť pri
hypovolémii, ku hypotenzii so znížením srdcového výdaja. U zdravého človeka je determinan-
tou srdcového výdaja práve cirkulujúci objem, ktorý je rôznymi faktormi (krvácanie, tlak,
polohovanie) negatívne ovplyvnený.
V lumbotomickej polohe je preload znížený a pacienti vyžadujú kontrolu objemu už pred
operáciou, aby sa zabránilo poklesom tlaku po polohovaní a po indukcii do anestézie.
Anestézia a ochorenia obličiek
67
Litotomická poloha (gynekologická)
Litotomická poloha so zdvihnutými a pokrčenými končatinami, pri ľahu na chrbte, sa použí-
va na transuretrálnu chirurgiu, alebo pre perineálnu prostatektómiu (extrémna litotomická).
Ventilácia je limitovaná tlakom na bránicu, cestou zvýšeného vnutrobrušného tlaku. Tento
efekt je výrazný u pacientov obéznych, alebo u pacientov s chronickou pľúcnou chorobou.
Dlhšia operácia a extrémna flexia končatín zhoršuje atelektázy a hypoxiu.
Uloženie pacienta do tejto pozície zvýši venózny návrat krvi do srdca (ide až o 1500 ml)
rovnako ako aj intersticiálnu tekutinu. Dôsledkom môže byť preťaženie srdca s jeho zlyháva-
ním. Na druhej strane, táto poloha udržuje väčšinu času dobrý arteriový tlak. Poloha je výhod-
ná pri miechových anestéziách, kde kompenzuje vazodilátaciu pod úrovňou blokády. Návrat
nôh do polohy v ľahu musí byť pomalý a opatrný, aby nevznikol pooling v dolných končati-
nách, tým hypotenzia s ischémiou životne dôležitých orgánov.
Hypotenzia je zvyčajne zapríčinená zníženým vaskulárnym tonusom následne po regionálnej
anestézii. Z tohto dôvodu je zmena pacientovej polohy počas anestézie riskantná. Ak je to
nutné, musí byť robená po dostatočnom zavodnení a náhrade krvi, použití vazopresorov a pri
stabilizovanom krvnom tlaku.
Extrémna litotomická poloha je kombináciou Trendelenburgovej polohy trupu a extrémnej
flexie dolných končatín. Produkuje gravitačný gradient medzi ranou a srdcom, čo vedie pri
otvorení ciev v perineu k nasávaniu vzduchu a pri neopatrnosti ku vzduchovej embólii.
Tlakové nekrózy a poškodenia nervov
Zabránenie poranenia pri špeciálnych polohách je možné:
jemným zaobchádzaním a zabránením tvorby abrázií
zabránením tvorby opuchov a stázy tekutín
vylúčením tepelných extrémov
rozložením váhy tela
ochranou prominujúcich kostí a podozrivých oblastí ako sú: pri polohe na chrbte krížová
kosť, lopatky, lakte, päty, záhlavie.
Pri litotomickej polohe je potrebné chrániť hlavičku fibuly, počas lumbotomickej polohy
hrebeň panvovej kosti, veľký trochanter, hlavičku fibuly, laterálny malleolus, deltoidné
tuberculum, dolné rebrá. Je potrebné ochrániť aj uši pred stlačením a abráziou.
brachiálny plexus môže byť poškodený po natiahnutí, pri extrémnej abdukcii ramena viac
ako 90 stupňov, treba vylúčiť prepadávanie ramennnej kosti dozadu pri Trendelenburgo-
vej polohe, neťahať hlavu do opačnej strany pri natiahnutom ramene a nevytáčať ramennú
kosť externe.
k abrázii rohovky, alebo väčšej traume bulbu by nemalo dôjsť, ak sa oko jemne zalepí,
predtým naplní sterilnou očnou vodou, alebo masťou.
4.2 TURP syndróm
Absorpcia veľkého množstva irigovanej tekutiny do močového mechúra cez otvorené vény
pri resekcii prostaty, alebo močového mechúra spojená s krvácaním vediu ku TURP syndró-
mu. Tento syndróm je spojený s:
preťažením cirkulácie
intoxikáciou vodou a hyponatriémiou
hemolýzou
koagulopatiou.
Cez otvorené prostatické vény pri resekcii prostaty sa do obehu dostáva obrovské množstvo
preplachovej tekutiny, ktorá môže byť hypotonická, čo prudko zvyšuje cirkulujúci objem a
extracelulárnu tekutinu.
Hladina sodíka prudko klesá, ešte nižšie, ako keby bola do obehu podaná čistá voda.
Množstvo absorbovanej tekutiny je závislé od množstva a veľkosti otvorených vén, časovej
dĺžky expozície roztoku, či od hydrostatického tlaku irigovaného roztoku.
Takto môžu vény absorbovať až 87 ml/ min. Riziko vzniku TURP je spojené s dlhou resek-
ciou, veľkou prostatou a silným krvácaním z otvorených vén, aj s preexistujúcou hyponatrié-
Anestézia a ochorenia obličiek
68
miou. Aj 10% glukóza môže viesť ku TURP syndrómu, ktorý je spojený navyše s hypergly-
kémiou.
Chirurgicky otvorené cievy sú vystavované tlaku roztoku, použitému na distenziu mechúra,
čím vzniká medzi týmito dvoma médiami priama komunikácia.Pri použití neelektrolytového
roztoku, izo alebo hypoosmolárneho, sa prudko zvýši cirkulujúci objem a zároveň vznikne
hemodilúcia so zníženou hladinou sodíka.
Prienik veľkého množstva izoosmolárnej tekutiny do riečiska vedie k zväčšeniu cirkulujúce-
ho objemu, zvyšuje se objem intracelulárnej tekutiny, vzniká hemodilúcia, hyponatrémia a
hypoproteinémia. Pri progresii nastáva preťaženie cirkulácie s kardiálnym zlyhávaním a hyper-
tenziou, poruchami srdcového rytmu (s hypotenziou až šokom). Progresia vedie ku respiračnej
insuficiencii s edémom pľúc, poruchami CNS až edémom mozgu a kómou.
Pri hyperhydratácii hypoosmolárnou irigačnou tekutinou dôjde k prekročeniu osmotickej
rezistencie erytrocytov (0,44 - 0,42 %) a akútnej hemolýze s hemoglobinúriou, hypoperfúzii a
ischémii kôry obličiek, tubulárnej nekróze a akútnej renálnej insuficiencii.
Včasné známky ako hypertenzia a tachykardia sa postupne komplikujú vysokým centrálnym
venóznym tlakom, zvýšeným preloadom ľavej komory, zníženým onkotickým tlakom plazmy.
Tekutina uniká do interstícia pľúc, čo vyusťuje do edému pľúc pri kardiálnom preťažení.
Tachypnoe a dyspnoe sú varovným príznakom, ak je pacient pri vedomí.
Hypoxia spolu s prudkým disekvilibračným syndrómom vedie ku zmätenosti, poruche
vedomia s kŕčmi až kómou ako dôsledok edému mozgu.
Okrem hyponatriémie je pacient ohrozený hemolýzou cirkulujúcich červených krviniek a
fibrinolýzou, ktorá vzniká ako dôsledok konzumpcie zrážacích faktorov.
4.2.1 Klinický obraz
a. Čas nástupu je rôzny, počas spinálnej anestézie sa môže objaviť záchvat grand mal do 15
minút od nástupu resekcie, ale existujú údaje o vzniku príznakov CNS pri TURP až pri
hyponatriémii 104 mmol/l s časovým odstupom niekoľko hodín. Klinicky sa TURP
syndróm môže prejaviť až po skončení resekcie.
b. Vzostup TK a široká pulzová vlna pri priamom monitorovaní, nasleduje bradykardia
s hypotenziou až zastavením obehu. Veľké straty krvi môžu maskovať iniciálnu hyperten-
ziu. Na EKG sa objavuje U vlna, ale aj iné neočakávané abnormality.
c. Pľúcny edém, respiračný disstres a cyanóza
d. Edém mozgu vedie k zmätenosti, poruchy zraku sú spojené s glycinom (preplachová teku-
tina) a jeho efektom na retinálne synapsy, ale aj hyponatriémiou
e. Pri celkovej anestézii je často problém s predĺženým prebúdzaním pacienta
f. Hyponatriemia je závažná, klesá na hodnoty okolo 110 mmol/l aj nižšie, bol popísaný
prípad s 83mmol/l po resekcii prostaty
g. Zníženie sérovej osmolality je variabilné, ale vyskytuje sa ako súčasť syndrómu
Pri spinálnej anestézii je syndróm odhalený skôr, zmení sa vedomie. Pri celkovej anestézii sa
syndróm spozná podľa hypertenzívnej fázy, ktorá je bohužiaľ často maskovaná krvnou stratou.
Tabuľka 7. Príznaky TURP syndrómu
CNS KVS METABOLIZMUS
Zmätenosť
Bolesť hlavy
Kolaps
Hypertenzia
Tachykardia
Tachypnoe
Hyponatriémia
Hyperglykémia a hyperglycinémia
Kŕče
Kóma
Hypoxia
Pľúcny edém
Hemolýza
Nauzea a vracanie
Vizuálne problémy
Hypertenzia
Bradykardia
Akútne zlyhanie obličiek
Anestézia a ochorenia obličiek
69
Diagnóza
1. Hladina sodíka v plazme klesne, hladiny až pod 100 mmol/l
2. Osmolalita plazmy je nízka
3. Hemoglobin a hematokrit sú nízke
4. Hypokoagulačný stav
5. Hyperglykémia pri preplachovom roztoku s G10%
6. Oxaláty v moči sú vyššie.
4.2.2 Liečba
Profylaxia
Resekcia prostaty by nemala trvať dlhšie ako hodinu, hoci syndróm môže vzniknúť veľmi
rýchlo.
Irigačný tlak roztoku by sa mal držať okolo 60 - 70 cmH2O, nemal by nikdy prekročiť 100
cmH2O.
I.v. roztoky by nemali byť bez sodíka počas resekcie prostaty. Pooperačne sa preplach robí
soľným roztokom.
Liečba hyponatriémie
Liečba je kontroverzná. Odporúčania sú rôzne, od použitia koncentrovaného NaCl až po
diuretiká a peritoneálnu dialýzu. Spontánna úprava hyponatriémie u asymptomatických
pacientov je možná do 12 - 24 hodín. Rýchla úprava hyponatriemie je nebezpečná, pre vznik
osmotického gradientu a poškodenia mozgu, arytmie, pľúcneho edému.
Každá hyponatriémia si vyžaduje individuálny prístup. Klinický stav, kardiovaskulárna
a respiračná rezerva, biochemické výsledky sa musia zhodnotiť globálne.
Zvyčajne stačí, ak sa podáva roztok 0,9% NaCl, spolu so slučkovými diuretikami.
Keďže diuretiká vedú ku strate sodíka, je potrebné kombinovať ich podávanie spolu so sodí-
kom. Pri veľmi nízkej osmolalite sa vyžaduje hypertonický roztok NaCl. Za hodinu je potrebné
upraviť sodík o 2 mmol/l/ hod.
deficit sodíka = 140 - sérová hladina Na v mmol/l x 0,6 x kg telesnej váhy
Pretože roztok, ktorý sa vstrebal, mohol byť „neiónový“, je možné podávať kryštaloidy, buď
fyziologický roztok, alebo Ringer, spočiatku rýchlosťou 50ml/ hod, ak hypovolémia nebude
vyžadovať rýchlejšiu infúziu.
UPV a oxygenoterapia
Prevencia hypoxie je esenciálnym prístupom od začiatku liečby TURP syndrómu. Minimali-
zuje vplyv edému, či kŕčov na mozog. Monitorovanie obehu je nevyhnutné, aby sa hypervolé-
mia mohla korigovať bez následkov na srdce a obeh.
Inotropná podpora
Niektorí autori uvádzajú kalcium ako prevenciu kardiovaskulárneho kolapsu, je zaujímavé,
že sa objavuje aj v novších prácach. Pri zlyhávaní srdca a pľúcnom edéme je potrebné siahnuť
po katecholamínoch.
Liečba koagulačných porúch
Hemolýza červených krviniek je spôsobená narušením osmotickej bariéry bunky, keď absor-
bovaná hypotonická tekutina nekoordinovane vstupuje do erytrocytu, až ten praská. Pre
prevenciu hemolýzy sa ako preplachová tekutina používa vysokomolekulárny roztok glukózy;
tie sú na rozdiel od kryštaloidov elektricky nevodivé a udržujú optiku prijateľnú.
Ak je hemolýza faktom, podpora cirkulácie je nutná, udržiavanie diurézy diuretikami a
prívodom tekutín je nevyhnutné. Podávanie transfúzie je tiež potrebné, hoci krvné straty je
niekedy veľmi ťažko určiť práve kvôli hemodilúcii a hemolýze.
Konzumpcia trombocytov a zrážacích faktorov je spojená s fibrinolýzou a poruchou
hemostázy. Počas resekcie prostaty je uvoľňovaný plazminogén konvertujúci na plazmín a
vytvára sa fibrínová zátka, ktorá sa následne rozpúšťa; faktory sa spotrebujú pri tvorbe zátky.
Anestézia a ochorenia obličiek
70
Vzniká diseminovaná intravaskulárna koagulopatia, ktorá sa lieči transfúziami, hemostatikami,
čerstvou mrazenou plazmou a koncentrátmi koagulačných faktorov.
Kontrola diurézy
Prevencia obličkového zlyhania pri hypoperfúzii, alebo depozície oxalátov v urinárnom
trakte, sa realizuje udržiavaním dostatočnej diurézy, kontrolou volémie, diuretikami a inotrop-
nou, či vazoaktívnou podporou pri zlyhaní obehu.
4.3 Perforácia močového mechúra Pri hlboko prechádzajúcej disekcii do prostatických ciev, pri prerastaní tumoru cez celú
stenu mechúra, alebo pri pohybe pacienta počas manipulácie v mechúre, môže dôjsť ku perfo-
rácii mechúra. Ak je pacient pri vedomí, jeho stav je charakterizovaný prudkou bolesťou až
šokovým stavom. Pri perforácii periprostatického priestoru je bolesť suprapubická, spojená so
spazmom svalov brucha, bolesť sa šíri po celej dutine brušnej, pri prieniku vzduchu alebo
tekutín do peritonea môže byť prítomný frenikový príznak, bolesť v ramene.
Nauzea, vracanie, tachykardia spojená s hypotenziou, ktorej môže predchádzať hypertenzia
nasledujú veľmi rýchlo po sebe. Operačný výkon treba konvertovať na transperitoneálny
prístup.
Bakteriémia
Pri inštrumentálnej manipulácii v močovom mechúri môže dôjsť ku sekundárnej bakteriémii,
pri oslabenom organizme, poškodenom urinárnom trakte, sa táto oblasť stáva dobrou živnou
pôdou pre baktérie. Nasledovať môže urosepsa. Pri zavádzaní a ponechávaní katétrov a stómií
je potrebné zvážiť preventívne podávanie antibiotík.
Chladný preplachový roztok
Studený preplachový roztok vedie ku reflexnej lokálnej vazokonstrikcii, ktorá spôsobí
systémové ochladenie organizmu. Zohrievanie preplachového roztoku na izbovú teplotu je
elementárnou nutnosťou pri transuretrálnej chirurgii.
Perzistujúca erekcia
Pri slabej anestézii reagujú kavernózne cievy na manipuláciu cystoskopom; možno tomu
zabrániť dostatočnou celkovou anestéziou, alebo miechovou anestéziou. Reakcia záleží na
možnosti podávania inhalačných anestetík.
4.4 Alergické a iné reakcie na zobrazovacie látky
Podávanie iódových preparátov pri vylučovacej urografii môže vyvolať u senzibilizovaných
pacientov alergickú reakciu, od nevinnej urtikárie až po anafylaktický šok. Je nutné byť pripra-
vený na možnosť kardiopulmonálnej resuscitácie.
Indigokarmín je zobrazovacia látka, ktorá sa podáva do dutín tela, alebo aj intravenózne na
zafarbenie moču, pri hľadaní disrupcie močového traktu, fistuly alebo pri úniku moču do iných
štruktúr. Avšak, indigokarmín pôsobí ako alfasymapatomimetikum, ktoré vedie ku vazokon-
strikcii a vysokému krvnému tlaku, ktorý je spojený s reflexnou bradykardiou. U pacientov
s hypertenziou alebo s ischemickou chorobou srdca je potrebné počítať s touto reakciou.
Indigokarmín môže v niektorých prípadoch neočakávane viesť ku sfarbeniu kože a slizníc na
zeleno; v takom prípade stačí počkať (aj niekoľko dní), kým sa farba vylúči.
Anestézia a ochorenia obličiek
71
5 Literatúra 1. Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C.:Defining and classifying acute renal failure: from advocacy to
consensus and validation of the RIFLE criteria, Intensive Care Med 2007;33:409-13.
2. Venkataraman R., Kellum J.A.: Defining acute renal failure: the RIFLE criteria. Intensive Care
Med 2007;22:187-93.
3. Kadam P, Butala B, Shah V. : Anesthetic management of laparoscopic dual renal transplantation.
Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014; 25:1051-5.
4. Ricaurte L, Vargas J, Lozano E, Díaz L; Organ Transplant Group :Anesthesia and kidney
transplantation. Transplant Proc. 2013;45:1386-91. doi: 10.1016/j.transproceed.2012.12.014.
5. Sodhi K., Kohli R., Kaur B., Garg S., Shrivastava A., Kumar M. : Convulsions in a critically ill
patient on hemodialysis: Possible role of low dose colistin. J Anaesthesiol Clin Pharmacol
2014;30:415-8. doi: 10.4103/0970-9185.137282.
6. Savitri K., Ashwini H.R,. Sreedevi S.:Perioperative Management of Hysterectomy in a Patient with
Polycystic Kidney Disease. J Clin Diagn Res 2014;8:GD03–GD04.
7. Lu Y., Wu X., Dong Y., Xu Z., Zhang Y., Xie Z. :Anesthetic sevoflurane causes neurotoxicity
differently in neonatal naïve and Alzheimer disease transgenic mice. Anesthesiology 2010;
112:1404-16.
8. Sahmeddini M.A., Janatmakan F., Khosravi M.B.: Ghaffaripour S., Eghbal M.H., Nickeghbalian
S., Malek-Hosseini S.A. :Restricted Crystalloid Fluid Therapy during Orthotopic Liver Transplant
Surgery and its Effect on Respiratory and Renal Insufficiency in the Early Post-operative Period: A
Randomized Clinical Trial. Int J Organ Transplant Med 2014;5:113-9.
9. Regner K.R., Connolly H.M., Schaff H.V., Albright R.C.: Acute renal failure after cardiac surgery
for arcioid heart disease: incidence, risk factors, and prognosis. Am J Kidney Dis. 2005;45:826-32.
10. Demirel et al :TURP syndrome and severe hyponatremia under general anaesthesia. BMJ Case
Reports 2012;(nov16_1), p. bcr-2012-006899.
11. Sinclair A., Pearce, A.: Transurethral Resection of the Prostate Syndrome: Almost Gone but Not
Forgotten J Endourology 2009;232013–2020.