Stany zagrożenia życiaStany zagrożenia życiaw położnictwiew położnictwie

1

Elżbieta NowackaElżbieta Nowacka

Katedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKatedra Anestezjologii i Intensywnej TerapiiKierownikKierownik:: prof.dr hab.n.med. Ewa Mayznerprof.dr hab.n.med. Ewa Mayzner--ZawadzkaZawadzka

A.A. związane z krwawieniem, krwotokiem z drógzwiązane z krwawieniem, krwotokiem z dróg

rodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogurodnych w przebiegu ciąży, porodu, połogu --

krwotok jest objawem wiodącymkrwotok jest objawem wiodącym..

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA WPOŁOŻNICTWIE:POŁOŻNICTWIE:

2

krwotok jest objawem wiodącymkrwotok jest objawem wiodącym..

B.B. bez krwawienia, krwotoku z dróg rodnychbez krwawienia, krwotoku z dróg rodnych

związane czasowo lub przyczynowo z ciążą,związane czasowo lub przyczynowo z ciążą,

porodem, połogiem, aleporodem, połogiem, ale krwawienie z drógkrwawienie z dróg

rodnych może pojawić się w przebiegu, lub możerodnych może pojawić się w przebiegu, lub może

być powikłaniembyć powikłaniem.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE ZKRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:

I trymestr ciąży:

ciąża ektopowa;

ciąża szyjkowa;

ciąża zaśniadowa;

3

poronienie.

II i III trymestr ciąży:

przedwczesne odklejenie łożyska

prawidłowo

usadowionego;

łożysko przodujące;

pęknięcie macicy.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCESTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCEZ KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:Z KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:

Śródporodowo:

pęknięcie macicy;

przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo

usadowionego;

łożysko centralnie przodujące.

4

łożysko centralnie przodujące.

Poporodowe:

atonia macicy;

pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej;

nieprawidłowości łożyska (przyrośnięte, wrośnięte);

rozerwanie szyjki macicy i pochwy;

wynicowanie macicy.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓGSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓGRODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:

I trymestr ciąży:

5

ciąża zaśniadowa;

wstrząs septyczny w przebiegu poronienia

septycznego

zespół OHSS.

II i III trymestr ciąży: rzucawka, HELLP;

zator wodami płodowymi;

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZSTANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGODRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU PIERWSZEGOI WIODĄCEGO:I WIODĄCEGO:

6

zator wodami płodowymi;

pęknięcie macicy;

przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo

usadowionego;

zator tętnicy płucnej;

obrzęk płuc w przebiegu tokolizy;

wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon

płodowych.

STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓG RODNYCHSTANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z DRÓG RODNYCHJAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:JAKO OBJAWU PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:

Śródporodowo:

rzucawka;

7

rzucawka;

zator płynem owodniowym;

zator powietrzny w trakcie cięcia cesarskiego;

zator tętnicy płucnej;

zespół Mendelsona;

NZK w przebiegu choroby podstawowej ciężarnej;

powikłania znieczuleń przewodowych (podanie

donaczyniowe leków znieczulenia miejscowego,

niezamierzone znieczulenie podpajęczynówkowe);

wstrząs septyczny.

STANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZSTANY ZAGROZENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU ZDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWUDRÓG RODNYCH JAKO OBJAWU

PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:PIERWSZEGO I WIODĄCEGO:

Poporodowe:

8

rzucawka;

zator tętnicy płucnej;

wstrząs septyczny

Inne choroby matki.

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW CIĘŻARNYCHNAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY ZGONÓW CIĘŻARNYCH IIRODZĄCYCH W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:RODZĄCYCH W OKRESIE OKOŁOPORODOWYM:

PIH

wstrząs septyczny;

9

wstrząs septyczny;

wstrząs krwotoczny (przedwcześnie oddzielenie łożyska, łożyskoprzodujące, pęknięcie macicy, atonia macicy);

rzucawka, HELLP;

zator płynem owodniowym;

zator tętnicy płucnej;

zgony związane ze znieczuleniem.

Przyrost masy w ciążyPrzyrost masy w ciąży

Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35koreluje:koreluje:

Z nieprzewidywalnym zakresem blokady regionalnej poZ nieprzewidywalnym zakresem blokady regionalnej popodaniu rutynowych dawek LMZ (zmiany pojemnościpodaniu rutynowych dawek LMZ (zmiany pojemności

10

podaniu rutynowych dawek LMZ (zmiany pojemnościpodaniu rutynowych dawek LMZ (zmiany pojemnościprzestrzeni zewnątrzoponowej i pp);przestrzeni zewnątrzoponowej i pp);

Z większą częstością kaniulacji naczynia w przestrzeniZ większą częstością kaniulacji naczynia w przestrzenizzo;zzo;

Z częstsza możliwością uszkodzenia opony pajęczej wZ częstsza możliwością uszkodzenia opony pajęczej wtrakcie identyfikacji przestrzeni zzo.trakcie identyfikacji przestrzeni zzo.

Przyrost masy w ciążyPrzyrost masy w ciąży

Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35Przyrost masy ciała w ciąży powyżej 15 kg, lub BMI >35koreluje:koreluje:

Ze wzrostem częstosci aspiracji.Ze wzrostem częstosci aspiracji.

Ze wzrostem częstości trudnej intubacji.Ze wzrostem częstości trudnej intubacji.

Trudna intubacja zdarza sięTrudna intubacja zdarza się::

11

Trudna intubacja zdarza sięTrudna intubacja zdarza się::

1:2801:280 –– ciężarne;ciężarne;

1:22301:2230 –– pacjenci chirurgiczni.pacjenci chirurgiczni.

Donaczyniowe podanie lekówDonaczyniowe podanie lekówmiejscowo znieczulającychmiejscowo znieczulających --

bupiwakainabupiwakaina

Znaczna kardiotoksyczność bupiwakainy;Znaczna kardiotoksyczność bupiwakainy;

HR>60HR>60 –– niemożność odłączenia odniemożność odłączenia od

12

HR>60HR>60 –– niemożność odłączenia odniemożność odłączenia odkanału sodowego;kanału sodowego;

Serce niewrażliwe na defibrylację.Serce niewrażliwe na defibrylację.

IntralipidIntralipid –– w resuscytacji;w resuscytacji;

PropofolPropofol –– resuscytacja, profilaktyka.resuscytacja, profilaktyka.

IntralipidIntralipid

100 ml 20%;100 ml 20%;

13

Wlew 0,5 ml/kg/min przez 2 godziny.Wlew 0,5 ml/kg/min przez 2 godziny.

GŁÓWNE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW POŁOŻNICZYCHGŁÓWNE PRZYCZYNY KRWOTOKÓW POŁOŻNICZYCH

przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego;

łożysko przodujące;

pęknięcie macicy;

14

atonia macicy;

wynicowanie macicy;

pozostawienie fragmentów tkanki łożyskowej;

uszkodzenia kanału rodnego.

PRZEDWCZESNE ODKLEJENIE PRAWIDŁOWOPRZEDWCZESNE ODKLEJENIE PRAWIDŁOWOUSADOWIONEGO ŁOŻYSKAUSADOWIONEGO ŁOŻYSKA

Polega na:

przedwczesnym oddzieleniu się prawidłowousadowionej tkanki łożyskowej po 20 tygodniu ciąży;

jest związane z nieprawidłowym unaczynieniem łożyska.

Częstość występowania:

0.5 – 2,5 % porodów;

15

0.5 – 2,5 % porodów; 1:500 – 1:800 porodów; 1/3 wszystkich krwotoków przedporodowych1/3 wszystkich krwotoków przedporodowych.

Śmiertelność matek: 3 % ( 0,5 – 5 % ).

Śmiertelność okołoporodowa noworodków: 60 %.Śmiertelność okołoporodowa noworodków: 60 %.

OBJAWY KLINICZNE PRZEDWCZESNEGO ODKLEJENIAOBJAWY KLINICZNE PRZEDWCZESNEGO ODKLEJENIAPRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA:PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO ŁOŻYSKA:

ból brzuchaból brzucha –– 90 %;90 %;

wzmożone napięcie macicy – 34 %;

krwawienie z dróg rodnychkrwawienie z dróg rodnych –– 7878--80 % (ciemną krwią);80 % (ciemną krwią);

oddzielenie utajone : krwawienie do mięśnia macicy, więzadełszerokich do jamy macicy przy zachowanej ciągłości błonpłodowych (przepływ przez łożysko w ciąży donoszonej 600-700

16

płodowych (przepływ przez łożysko w ciąży donoszonej 600-700ml/min, w jamie macicy może zgromadzić się 4000 – 5000 ml krwi);

hipotensja;

wstrząs hipowoleniczny pokrwotoczny;

DIC – 20% wszystkich przypadków ( zależy od wielkości krwiakapozałożyskowego, szybkości odklejania się łożyska, wiekuciążowego < 36 HBD ;

hipofibrynogenemia, afibrynogenemia - 30% powikłanych DIC;

cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR );cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR );

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCEŁOŻYSKO PRZODUJĄCE

Polega na tym, że:

łożysko znajduje się zawsze przed płodem.

W zależności od umiejscowienia tkanki łożyskowej w stosunku do ujściawewnętrznego szyjki macicy wyróżniamy łożysko przodujące:

centralnie – 47 %

częściowo – 29 %

17

częściowo – 29 %

brzeżnie – 24 %.

Częstość występowania: 0,4 – 0,6 %;

1:100 – 1:400 porodów.

Przyczyna 1/3 wszystkich krwawień w III trymestrze ciąży.Przyczyna 1/3 wszystkich krwawień w III trymestrze ciąży.

Śmiertelnośćmatek – 10 %.

Śmiertelność okołoporodowa noworodkówŚmiertelność okołoporodowa noworodków –– 67 %.67 %.

OBJAWY KLINICZNE ŁOŻYSKA PRZODUJĄCEGO:OBJAWY KLINICZNE ŁOŻYSKA PRZODUJĄCEGO:

nagłe krwawienienagłe krwawienie z dróg rodnych;

bez dolegliwości bólowych;bez dolegliwości bólowych;

krwawienie żywoczerwone (tętnicze)żywoczerwone (tętnicze);

18

macica o prawidłowym napięciu;

hipotensja;

wstrząs hipowolemiczny pokrwotoczny;

DIC.

PPĘKNIĘCIE MACICYPPĘKNIĘCIE MACICY

Pęknięcie mięśnia macicy może wystąpić:

przed porodem; w trakcie porodu; po porodzie.

19

Częstość występowaniaCzęstość występowania –– 0,080,08 –– 0,1 %.0,1 %.

Umieralność matekUmieralność matek –– 55 –– 60 %.60 %.

OBJAWY KLINICZNE PĘKNIĘCIA MACICY:OBJAWY KLINICZNE PĘKNIĘCIA MACICY:

ostry, nagły, rozdzierający ból brzucha;ostry, nagły, rozdzierający ból brzucha;

po czym prawie całkowite ustąpienie skurczów macicy;po czym prawie całkowite ustąpienie skurczów macicy;

ból barku wskutek podrażnienia okolicy podprzeponowej;

20

ból barku wskutek podrażnienia okolicy podprzeponowej;

krwawienie z pochwykrwawienie z pochwy;

cechy podrażnienia otrzewnej;

dwa guzy w jamie brzusznej: płód i macica;

cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR ).cechy zagrożenia płodu ( bradykardia, zanik FHR ).

ZZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ WE WSTRZĄSIEZZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ WE WSTRZĄSIE

__ Z WYBORU ZNIECZULENIE OGÓLNEZ WYBORU ZNIECZULENIE OGÓLNE

INDUKCJA :INDUKCJA :

- redukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg;

- Ketamina 0,5 – 1 mg/kg ( ostrożnie, bo może

21

- Ketamina 0,5 – 1 mg/kg ( ostrożnie, bo możepowodować wzrost napięcia macicy i potencjalniepowiększać krwiak pozałożyskowy lub przyspieszaćodklejenie łożyska );

- Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnych

hemodynamicznie;

- Scolina 1-1,5 mg/kg.

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCHPOSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH –– CIĄGŁACIĄGŁA

OBSERWACJA I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCHOBSERWACJA I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH

dwie duże kaniule obwodowe;

pobrać badania ( morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik,

grupa krwi, krzyżówka ) ;

tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;

22

tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;

stężenie Hg i HT w wyniku hemokoncentracji mogą być fałszywie

zawyżone i właściwa utratę można ocenić po przetoczeniu płynów i

hemodylucji);

monitorowanie utraty – badanie morfologiczne krwi co 4 – 6 godzin;

PostępowaniePostępowanie

ciągły pomiar ciśnienia tętniczego krwi;

saturacja krwi tętniczej;

monitor EKG;

monitorować diurezę;

23

monitorować diurezę;

OCŻ;

ocenić utratę krwi wg ogólnie przyjętych zasad;

rozpocząć przetaczanie płynów ( koloidy – 1x deficyt objętości, krystaloidy– 2x deficyt objętości –– zmiana wytycznychzmiana wytycznych) wg poglądów obecnieobowiązujących w początkowym okresie wstrząsu podajemy płynykoloidowe, w rozwiniętym wstrząsie z dużymi zmianami destrukcyjnymiśródbłonków – krystaloidy i koloidy o bardzo dużych cząsteczkach;

POSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCHPOSTĘPOWANIE OGÓLNE W KRWOTOKACH POŁOŻNICZYCH ––CIĄGŁA OBSERWACJACIĄGŁA OBSERWACJA

I MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCHI MONITOROWANIE CZYNNOŚCI ŻYCIOWYCH –– cd.cd.

7,5 – 10 % NaCl w ilości 150 – 300 ml lub Nalokson w dawce 0,6 –

0,8 mg może do czasu skrzyżowania krwi polepszyć wartości

hemodynamiczne;

24

z uwagi na niebuforowanie płynów dostępnych w naszych warunkach

na 1000 ml + 20 mmol wodorowęglanu niezależnie od leczenia kwasicy;

leczenie DIC (koncentrat krwinek płytkowych, antytrombina III, FFP),

NovoSeven, Xigris;

Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tygodniu ciążyi ustępujące po 6 tygodniach po porodzie.

Przy chorobie trofoblastycznej może pojawić się przed 20tygodniem ciąży.

NADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄNADCIŚNIENIE INDUKOWANE CIĄŻĄ -- PIHPIH

25

Częstość występowania 5 – 7 % wszystkich ciąż.

Śmiertelność matek – 20 %.

Śmiertelność okołoporodowa noworodków 6 – 10 % ( 8-37%).

CIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWYCIĘŻKI STAN PRZEDRZUCAWKOWY

RR > 160/90 mmHg, stale utrzymuje się na jednakowym poziomielub się podwyższa pomimo leczenia;

Białkomocz > 5 g/l/d;

Oliguria < 400 ml/d;

Objawy mózgowe, bóle głowybóle głowy, zawroty głowy, rozdrażnienie,zaburzenia świadomości;

26

zaburzenia świadomości;

Zaburzenia widzenia ( mroczki przed oczami, widzenie za mgłąmroczki przed oczami, widzenie za mgłą,podwójne widzenie, ślepota – odklejenie siatkówki );

Objawy ze strony przewodu pokarmowego – nudności, wymiotynudności, wymioty, bólenadbrzusza;

Obrzęk płuc, sinica;

HELLP.

RZUCAWKARZUCAWKA -- DEFINICJADEFINICJA

Drgawki lub śpiączka u ciężarnej występujące przed,Drgawki lub śpiączka u ciężarnej występujące przed,w trakcie, lub po porodzie nie uwarunkowane żadnąw trakcie, lub po porodzie nie uwarunkowane żadnąchorobą neurologiczną.chorobą neurologiczną.

45

50

270

5

10

15

20

25

30

35

40

45

przed

w trakcie

po por.

NAPAD RZUCAWKINAPAD RZUCAWKI -- JEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYŃJEST WYNIKIEM SKURCZU NACZYŃMÓZGOWYCHMÓZGOWYCH

stan uogólnionego niepokoju;stan uogólnionego niepokoju;

okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;okres drgań włókienkowych mięśni twarzy, drżenie rąk i stóp;

rozszerzenie źrenic;rozszerzenie źrenic;

okres skurczów tonicznych (zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanieokres skurczów tonicznych (zaciśnięcie dłoni, zębów, zatrzymanieoddechu, zasinienie twarzy);oddechu, zasinienie twarzy);

okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucaokres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzuca

28

okres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucaokres drgawek klonicznych, które obejmują całe ciało, ciężarna rzucarękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięcierękoma i nogami wokół siebie, skurcz mięśni szyi powoduje odgięciegłowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięciegłowy do tyłu, skurcz mięśni grzbietu powoduje łukowate wygięciekręgosłupa;kręgosłupa;

pojawia się piana na ustach (wzmożone wydzielanie);pojawia się piana na ustach (wzmożone wydzielanie);

po około 1 minucie drgawki ustępują;po około 1 minucie drgawki ustępują;

pojawia się chrapliwy oddech;pojawia się chrapliwy oddech;

chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.chora pozostaje przez pewien czas nadal nieprzytomna.

RZUCAWKARZUCAWKA -- PATOGENEZAPATOGENEZA

całkowita utrata autoregulacji;całkowita utrata autoregulacji;

29

całkowita utrata autoregulacji;całkowita utrata autoregulacji;

encefalopatia z przekrwienia;encefalopatia z przekrwienia;

encefalopatia z niedokrwienia, wskutekencefalopatia z niedokrwienia, wskutek

krytycznego obkurczenia naczyń.krytycznego obkurczenia naczyń.

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNYNAJCZĘSTSZE PRZYCZYNYZGONÓW MATEK Z RZUCAWKĄZGONÓW MATEK Z RZUCAWKĄ

●● wylewy wewnątrzczaszkowe ( 73%)wylewy wewnątrzczaszkowe ( 73%)

●● ARDS (9,3% )ARDS (9,3% )

30

●● ARDS (9,3% )ARDS (9,3% )

●● niewydolność wielonarządowa ( 5,3% )niewydolność wielonarządowa ( 5,3% )

●● Inne ( DIC).Inne ( DIC).

PATOFIZJOLOGIAPATOFIZJOLOGIA PIHPIH

skurcz naczyń?skurcz naczyń?

upośledzenie mechanizmów naprawczych naczyń ?upośledzenie mechanizmów naprawczych naczyń ?

uszkodzenie śródbłonkauszkodzenie śródbłonka;;

31

uszkodzenie śródbłonkauszkodzenie śródbłonka;;

agregacja płytekagregacja płytek;;

odkładanie się fibrynyodkładanie się fibryny;;

niedokrwienie narządówniedokrwienie narządów..

PIHPIH –– WPŁYW NA SERCE I UKŁADWPŁYW NA SERCE I UKŁADKRĄŻENIAKRĄŻENIA

CVP może nie wykazywać korelacji zCVP może nie wykazywać korelacji zciśnieniem zaklinowania (przy prawidłowym CVPciśnieniem zaklinowania (przy prawidłowym CVPmoże dojść do obrzęku płuc);może dojść do obrzęku płuc);

32

Wzrost PCWP zwiastuje dysfunkcję komoryWzrost PCWP zwiastuje dysfunkcję komory

lewej i obrzęk płuc przy prawidłowychlewej i obrzęk płuc przy prawidłowych

wartościach CVP.wartościach CVP.

PIHPIH –– WPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWYWPŁYW NA UKŁAD ODDECHOWY

●● Obrzęk płucObrzęk płuc

-- kardiogenny na skutek niewydolnościkardiogenny na skutek niewydolności

komory lewej (okołoporodowakomory lewej (okołoporodowa

kardiomiopatia);kardiomiopatia);

33

-- niekardiogenny (wzrost przepuszczalnościniekardiogenny (wzrost przepuszczalności

naczyń, jatrogenne przeciążenie płynami,naczyń, jatrogenne przeciążenie płynami,

spadek ciśnienia koloidoosmotycznego);spadek ciśnienia koloidoosmotycznego);

-- COPCOP –– PCWP < 4 zawsze kończy się obrzękiemPCWP < 4 zawsze kończy się obrzękiem

płuc;płuc;

PIHPIH –– WPŁYW NA OUNWPŁYW NA OUN

Uszkodzenie śródbłonków naczyń, rozszczelnienieUszkodzenie śródbłonków naczyń, rozszczelnieniebariery krewbariery krew --mózg;mózg;

Uogólniony obrzęk OUN;Uogólniony obrzęk OUN;

Wzmożenie odruchów, większa podatność naWzmożenie odruchów, większa podatność nabodźce;bodźce;

34

bodźce;bodźce;

Zwiększona wrażliwość na środki wpływająceZwiększona wrażliwość na środki wpływającedepresyjnie na OUN;depresyjnie na OUN;

Bóle głowy, objawy niepokoju,zaburzeniaBóle głowy, objawy niepokoju,zaburzenia

widzenia;widzenia;

POWIKŁANIA STANUPOWIKŁANIA STANUPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKIPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

Wczesne: przełom nadciśnieniowy; obrzęk mózgu, śpiączka, krwawienie śródmózgowe, ślepotakorowa; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową;

35

śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; zachłystowe zapalenie płuc; niewydolność lewokomorowa z obrzękiem płuc; uszkodzenie nerek i niewydolność nerek; niewydolność wątroby; krwiak podtorebkowy wątroby – pęknięcie wątroby; DIC; Niewydolność krążeniowo – oddechowa.

POWIKŁANIA STANUPOWIKŁANIA STANUPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKIPRZEDRZUCAWKOWEGO I RZUCAWKI

Późne:

encefalopatia;

charakteropatia;

36

charakteropatia;

zaburzenia widzenia;

ubytkowe objawy neurologiczne.

LECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGOLECZENIE STANU PRZEDRZUCAWKOWEGOI RZUCAWKII RZUCAWKI

Reżim łóżkowyReżim łóżkowy -- ( cicho, ciemno, bez stymulacji ).( cicho, ciemno, bez stymulacji ).

Monitorowanie: RR; HR; oddechu; diurezy; bilans płynów;

37

bilans płynów; białkomocz dobowy; poziom białka całkowitego i albumin w surowicy krwi; stężenie kwasu moczowego, kreatyniny; stężenie wapnia; poziom enzymów wątrobowych; poziom bilirubiny ( głownie pośredniej ); LDH; koagulogram z oceną poziomu antytrombiny III i D – dimerów;morfologia z rozmazem ( schizocyty ).

LEKI STOSOWANE W STANIELEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE

Leki obniżające ciśnienie krwi:Leki obniżające ciśnienie krwi:

dihydralazyna ( Nepresol ) – tachyfilaksja;

metylodopa;

labetalol;

38

labetalol;

blokery kanału wapniowego - tachyfilaksja;

beta-blokery ( mogą skrócić ciążę o około 7 dni );

diazoksyd;

nitroprusydek, nitrogliceryna;

diuretyki.

LEKI STOSOWANE W STANIELEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE

Profilaktyka przeciwdrgawkowa:Profilaktyka przeciwdrgawkowa:

Magnez ( USA ) nieudowodnione działanie przeciwdrgawkowe; interakcje z lekami zwiotczającymi; śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową;

39

śródmiąższowy obrzęk płuc z niewydolnością oddechową; blok płytki nerwowo - mięśniowej;możliwość NZK po podaniu intubacyjnej dawki scoliny; tokoliza; obniża agregacje płytek; powoduje wzrost syntezy PGI2; działa podobnie do blokerów Ca – zmniejszenie oporu obwodowego

bez zmniejszenia rzutu; dawkowanie: bolus 6 g iv, potem wlew 1 – 2 g/h ( rozcieńczamy w

glukozie ).

Fenytoina: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; długi okres półtrwania; trudne dawkowanie; nie daje tokolizy.

Benzodwuazepiny:

LEKI STOSOWANE W STANIELEKI STOSOWANE W STANIEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCEPRZEDRZUCAWKOWYM I RZUCAWCE –– cd.cd.

40

Benzodwuazepiny: udowodnione działanie przeciwdrgawkowe; przerywają 80 % drgawek w ciągu 5 minut; bezpieczeństwo i łatwość podania; Przeciwskazane w PIH bo znosza autoregulację mózgową w pniuPrzeciwskazane w PIH bo znosza autoregulację mózgową w pniumózgu (odbywa się przez receptory gabamózgu (odbywa się przez receptory gaba--ergiczneergiczne –– większewiększezagrożenie krwawieniem do OUN).zagrożenie krwawieniem do OUN).

Barbiturany: thiopental.

WYBÓR METODY PORODUWYBÓR METODY PORODU

wyprowadzić pacjentkę ze stanu drgawek;

ciążę ukończyć w sposób najbezpieczniejszy i najmniej urazowy,

o sposobie ukończenia ciąży decyduje położnik;

41

główna zasada postępowania – po krótkim leczeniu zachowawczym,

kiedy kontrolujemy już stan pacjentki kończymy ciążę.

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

PPPP– bezpieczniejsze niż zzo bo cienka igła;- znieniona reaktywność naczyń i mniej nasilona hipotensjatowarzysząca blokadzie współczulnej).

42

towarzysząca blokadzie współczulnej).

ZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGOZNIECZULENIE DO CIĘCIA CESARSKIEGO

Znieczulenie ogólne:Znieczulenie ogólne:

pilne cięcie cesarskie, przeciwwskazania do znieczuleńprzewodowych;

szybka indukcja; rezygnacja z ketaminy;

43

rezygnacja z ketaminy; ostrożna precuraryzacja; zmniejszyć dawkę leków zwiotczających; intubacja rurką o mniejszej średnicy (obrzęk krtani); zapobieganie wahaniom RR w trakcie intubacji (lignokaina -

1 mg/kgiv, labetalol - 5 mg iv, nepresol 5 mg lub wlew,nitroprusydek sodowy wlew, nitrogliceryna wlew);

gładkie budzenie; extubacja po pełnym obudzeniu.

ZESPÓŁ HELLPZESPÓŁ HELLP

hemoliza wewnątrznaczyniowa ( H - Hemolisis );

podwyższone stężenie enzymów wątrobowych ( EL – elevated liver

44

enzymes) ;

niska liczba płytek krwi ( LP – low plates ).

HELLPHELLP

sygnalizuje ciężką postać PIH;

trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;

45

trudny do przewidzenia przebieg kliniczny;

złe rokowanie dla matki i płodu.

Zespół HELLPZespół HELLP-- powikłaniapowikłania

Śmiertelność matek do 24%

Śmiertelność okołoporodowa 30-40%

Obrzęk płucObrzęk płuc

46

Obrzęk płucObrzęk płuc

Niewydolność nerekNiewydolność nerek

Pęknięcie wątrobyPęknięcie wątroby

Zespół HELLP, badaniaZespół HELLP, badanialaboratoryjnelaboratoryjne

Bilirubina pośrednia iBilirubina pośrednia ibezpośredniabezpośrednia

47

AlATAlAT

AspATAspAT

LDHLDH

DD--dimerydimery

PłytkiPłytki

Faza I – laboratoryjna:

FAZY HELLPFAZY HELLP

48

spadek liczby płytek krwi; obniżenie poziomu antytrombiny III; wzrost stężenia D – dimerów; wzrost ASPAT; wzrost ALAT; wzrost poziomu bilirubiny; wzrost LDH.

FAZY HELLPFAZY HELLP

Faza IIFaza II –– pojawienie się dolegliwości:pojawienie się dolegliwości:

ból nadbrzusza;ból nadbrzusza;

49

ból nadbrzusza;ból nadbrzusza; ból okolicy podżebrowej prawej;ból okolicy podżebrowej prawej; cech infekcji wirusopodobnej;cech infekcji wirusopodobnej; nudności, wymioty.nudności, wymioty.

FAZY HELLPFAZY HELLP

Faza IIIFaza III –– groźnych dla życia powikłań:groźnych dla życia powikłań:

krwawienia ( maciczne, żołądkowokrwawienia ( maciczne, żołądkowo--jelitowe );jelitowe );

50

krwawienia ( maciczne, żołądkowokrwawienia ( maciczne, żołądkowo--jelitowe );jelitowe ); krwiak podtorebkowy wątroby;krwiak podtorebkowy wątroby; niewydolność nerek;niewydolność nerek; niewydolność oddechowa;niewydolność oddechowa; powikłania neurologicznepowikłania neurologiczne –– krwiak śródczaszkowy,krwiak śródczaszkowy,

krwotok mózgowy.krwotok mózgowy.

Przyczyny zgonuPrzyczyny zgonu matekmatek

Niewydolność krążeniaNiewydolność krążenia;;

KoagulopatiaKoagulopatia;;

51

Krwawienie do OUNKrwawienie do OUN;;

Pęknięcie wątrobyPęknięcie wątroby;;

Niewydolność wielonarządowaNiewydolność wielonarządowa..

HELLPHELLP -- leczenieleczenie

KortykosterydyKortykosterydy;;

Leki hipotensyjneLeki hipotensyjne;;

Terapia przeciwdrgawkowaTerapia przeciwdrgawkowa;;

52

Podaż płynówPodaż płynów;;

Preparaty krwiPreparaty krwi;;

AntybiotykoterapiaAntybiotykoterapia;;

Inne: plazmafereza, PGI 2, heparyna, tlenek azotu, lInne: plazmafereza, PGI 2, heparyna, tlenek azotu, l--ornitynaornityna..

ZATOR WODAMI PŁODOWYMIZATOR WODAMI PŁODOWYMI

zdarzenie niemożliwe do przewidzenia;

nie można mu zapobiec;

podejrzewamy go w każdym przypadku wystąpienia sinicyz niewyjaśnionej przyczyny oraz wstrząsu w przebiegu porodu.

Po raz pierwszy opisany w literaturze przez Meyera w 1926 roku.Po raz pierwszy opisany w literaturze przez Meyera w 1926 roku.

53

Po raz pierwszy opisany w literaturze przez Meyera w 1926 roku.Po raz pierwszy opisany w literaturze przez Meyera w 1926 roku.

W 1927 Warden uzyskał go eksperymentalnie u zwierząt laboratoryjnych.W 1927 Warden uzyskał go eksperymentalnie u zwierząt laboratoryjnych.

Występowanie wg różnych autorów:

1:8000 porodów - 1: 80 000 porodów. Śmiertelność 86%.

25% zgonów występuje w ciągu pierwszej godziny25% zgonów występuje w ciągu pierwszej godziny

od wystąpienia pierwszych objawów pomimo prawidłowood wystąpienia pierwszych objawów pomimo prawidłowo

podjętego leczenia.podjętego leczenia.

CZYNNIKI RYZYKA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:CZYNNIKI RYZYKA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:

poród przedłużonyporód przedłużony

zaawansowany wiek matki;zaawansowany wiek matki;

wieloródka ;wieloródka ;

makrosomia płodu;makrosomia płodu;

szybki poród;szybki poród;

indukcja lub stymulacja porodu oksytocyną;indukcja lub stymulacja porodu oksytocyną;

54

indukcja lub stymulacja porodu oksytocyną;indukcja lub stymulacja porodu oksytocyną;

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;wewnątrzmaciczne obumarcie płodu;

podbarwienie płynu owodniowego smółką;podbarwienie płynu owodniowego smółką;

PIH;PIH;

amniotomia;amniotomia;

amniocenteza;amniocenteza;

wprowadzenie cewnika do pomiaru ciśnienia śródmacicznego;wprowadzenie cewnika do pomiaru ciśnienia śródmacicznego;

dopochwowe podanie prostaglandyn E 2.dopochwowe podanie prostaglandyn E 2.

ZATOR WODAMI PŁODOWYMI TO:ZATOR WODAMI PŁODOWYMI TO:

zapaść sercowozapaść sercowo--naczyniowa;naczyniowa;

DIC;DIC;

55

mogą występować kolejno lub równocześnie.mogą występować kolejno lub równocześnie.

PATOGENEZA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:PATOGENEZA ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:

Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki.Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki.

Może się zdarzyć w trzech sytuacjach:Może się zdarzyć w trzech sytuacjach:

amniotomii;amniotomii;

56

amniotomii;amniotomii;

rozerwania naczyń kanału szyjki macicy lub macicy;rozerwania naczyń kanału szyjki macicy lub macicy;

powstania gradientu ciśnień wystarczających do wtłoczenia płynupowstania gradientu ciśnień wystarczających do wtłoczenia płynu

owodniowego do krwiobiegu matki.owodniowego do krwiobiegu matki.

ZMIANY PATOFIZJOLOGICZNE W ZATORZE WODAMIZMIANY PATOFIZJOLOGICZNE W ZATORZE WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki powoduje:Wniknięcie płynu owodniowego do krążenia matki powoduje:

ostre nadciśnienie płucne;ostre nadciśnienie płucne;

nagły spadek rzutu lewej komory serca;nagły spadek rzutu lewej komory serca;

57

powstaje ostre serce płucne;powstaje ostre serce płucne;

prowadzące do niewydolności prawej komory;prowadzące do niewydolności prawej komory;

dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego;dochodzi do NZK w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego;

zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj;zaburzeniu ulega stosunek wentylacji do perfuzj;

dochodzi do hipoksemii i kwasicy.dochodzi do hipoksemii i kwasicy.

ETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIETIOLOGIA DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

przedostanie się do krążenia systemowego płynuprzedostanie się do krążenia systemowego płynuowodniowego zawierającego znaczne ilości TFowodniowego zawierającego znaczne ilości TF(tromboplastyn);(tromboplastyn);

lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegolepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowego

58

lepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegolepkość i aktywność prozakrzepowa płynu owodniowegorośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu;rośnie w okresie ciąży i osiąga maksimum podczas porodu;

materiałem trombogennym w płynie owodniowym sąmateriałem trombogennym w płynie owodniowym sątromboplastyny i enzymy aktwujące bezpośrednio czynnik X;tromboplastyny i enzymy aktwujące bezpośrednio czynnik X;

do krążenia systemowego przedostają się składnikido krążenia systemowego przedostają się składnikimorfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy,morfotyczne płynu, złuszczony nabłonek, meszek płodowy,maź płodowa.maź płodowa.

SEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC WSEKWENCJA ZMIAN PATOFIZJOLOGICZNYCH DIC WPRZEBIEGU ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:PRZEBIEGU ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:

TF powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęTF powoduje systemową i lokalną w krążeniu płucnym aktywacjęukładu krzepnięcia;układu krzepnięcia;

TF powoduje uwolnienie dużych ilości tTF powoduje uwolnienie dużych ilości t--PA ze śródbłonkówPA ze śródbłonkówpłucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);

59

płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);płucnych (efektem jest nasilenie fibrynolizy);

aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstaniaaktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy prowadzi do powstaniamikrozatorów (ONO);mikrozatorów (ONO);

składniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobneskładniki morfotyczne płynu owodniowego zaczopowują drobnetętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO).tętniczki i naczynia włosowate w krążeniu płucnym (ONO).

Płuca:Płuca: makroskopowo wykazują obrzęk;makroskopowo wykazują obrzęk; wybroczyny do pęcherzyków;wybroczyny do pęcherzyków; zatory naczyń płucnych materiałem pochodzącym z płynuzatory naczyń płucnych materiałem pochodzącym z płynu

owodniowego.owodniowego.

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZATORZE WODAMI PŁODOWYMI:ZATORZE WODAMI PŁODOWYMI:

60

Czop zatorowy:Czop zatorowy: bezpostaciowe resztki tkankowe;bezpostaciowe resztki tkankowe; złuszczone komórki nabłonka płodowego ( łuski);złuszczone komórki nabłonka płodowego ( łuski); włosy płodowe;włosy płodowe; maż płodowa;maż płodowa; mucyna ze smółki.mucyna ze smółki.

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZMIANY PATOMORFOLOGICZNE STWIERDZANE WZATORZE WODAMI PŁODOWYMIZATORZE WODAMI PŁODOWYMI cd.cd.::

Lokalizacja zatorów: w drobnych tętnicach; w małych tętnicach; w kapilarach płucnych.

61

Podobne zmiany i obecność materiału zatorowego można stwierdzić w:mózgu; nerkach; wątrobie; śledzionie; przysadce mózgowej.

MOMENT WYSTĄPIENIA OBJAWÓW ZATORU WODAMIMOMENT WYSTĄPIENIA OBJAWÓW ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

zaawansowany pierwszy okres porodu;

początek drugiego okresu porodu;

62

początek drugiego okresu porodu;

w 45% związek z odklejeniem się łożyska;

OBJAWY PRODROMALNE ZATORU WODAMIOBJAWY PRODROMALNE ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

nagłe dreszcze;

pocenie się;

63

pocenie się;

niepokój

kaszel.

OBJAWY KLINICZNE ZATORU WODAMIOBJAWY KLINICZNE ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

utrudnienie oddychania;

duszność;

sinica;

skurcz oskrzeli;

obrzęk płuc;

64

obrzęk płuc;

nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi;

tachykardia;

zaburzenia rytmu;

NZK;

drgawki;

zaburzenia przytomności;

utrata przytomności.

RTG klatki piersiowej: powiększenie prawego przedsionka i prawej komory serca; uwydatnienie proksymalnego odcinka tętnicy płucnej; obrzęk płuc.

DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:DODATKOWE BADANIA DIAGNOSTYCZNE:

EKGEKG –– cechy przeciążenia prawego sercacechy przeciążenia prawego serca

65

Badania izotopowe: wykrywają obszary o zmniejszonej perfuzji.

Pomiar OCŻ: I faza - wzrost OCŻ w następstwie ostrego nadciśnienia płucnego; II faza - gwałtowny spadek OCŻ gdy dojdzie do masywnego krwotoku.

Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy:Badania układu krzepnięcia i fibrynolizy:

dynamiczny spadek liczby płytek krwi,dynamiczny spadek liczby płytek krwi,małopłytkowość < 100 tysięcy lub spadek o 100małopłytkowość < 100 tysięcy lub spadek o 100tysięcy w ciągu 24 godzin;tysięcy w ciągu 24 godzin;

spadek aktywnośći antytrombiny III;spadek aktywnośći antytrombiny III;

66

spadek aktywnośći antytrombiny III;spadek aktywnośći antytrombiny III;

spadek stężenia fibrynogenu;spadek stężenia fibrynogenu;

wydłużenie czasu PT i APTT;wydłużenie czasu PT i APTT;

obecność FDP, Dobecność FDP, D –– dimery;dimery;

obecność schizocytów w rozmazie krwiobecność schizocytów w rozmazie krwiobwodowejobwodowej.

LECZENIE ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:LECZENIE ZATORU WODAMI PŁODOWYMI:

resuscytacja krążeniowo-oddechowa;

uzupełnienie objętości krwi;

67

uzupełnienie objętości krwi;

przeciwdziałanie koagulopatii.

RESUSCYTACJA:RESUSCYTACJA:

intubacja;

wentylacja 100% tlenem;

68

wentylacja z PEEP ( wzrost czynnościowej

pojemności zalegającej);

tlenoterapia hiperbaryczna.

MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE:MONITOROWANIE HEMODYNAMICZNE:

dwie dużę kaniule w naczyniach żylnych obwodowych;

pobrać badania (morfologia, układ krzepnięcia pełny, elektrolity,

mocznik);

ciągły pomiar ciśnienia tętniczego;

69

saturacja krwi tętniczej;

monitor EKG;

kaniula dotętnicza;

kaniula w żyle centralnej;

cewnikowanie tętnicy płucnej;

monitorowanie diurezy godzinowej.

LECZENIE POWIKŁAŃ PŁUCNYCH:LECZENIE POWIKŁAŃ PŁUCNYCH:

skurcz oskrzeli;

obkurczenie tętnicy płucnej.

TREBUTALINA- 0,25 mg podskórnie.

ISOPRENALINA- 0,02 mg iv, wlew 0,02-0,15 mikrog/kg/min.

70

ISOPRENALINA- 0,02 mg iv, wlew 0,02-0,15 mikrog/kg/min.

ANINOPHILLINA- 5-6 mikrog/kg/min - kontrowersyjne, z uwagi na

tachykardię.

HYDROKORTYZON- 2g/24 h - zmniejsza skurcz naczyń płucnych i

obrzęk płuc.

Tlenek azotu wziewnie.

LECZENIE NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIALECZENIE NIEWYDOLNOŚCI MIĘŚNIASERCOWEGO:SERCOWEGO:

DOPAMINA- 1-50 mikrog/kg/min;

DOBUTAMINA- 0,5 - 30 mikrog/kg/min;

71

DIGOKSYNA- 0,5 mg iv;

DIURETYKI - FUROSEMID - przy wzroście ciśnienia zaklinowania;

INDOMETACYNA- eksperymentalnie.

Heparyna standardowa - zanim rozwiną się objawy skazy pełna dawka iv.

Bolus 5 000Bolus 5 000--10 000 j.m iv , potem wlew 20 00010 000 j.m iv , potem wlew 20 000 -- 40 00040 000j.m/dobę.j.m/dobę.

Substytucja: krwinki płukane;

LECZENIE DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMILECZENIE DIC W PRZEBIEGU ZATORU WODAMIPŁODOWYMI:PŁODOWYMI:

72

koncentrat krwinek płytkowych; koncentrat AT III; albuminy; FFP; CPAG ( hipofibrynogenemia < 1 g/l).

Monitorowanie leczenia heparyną: poziom antytrombiny III; FDP; D – dimery; Czas APTT, PT;

WSTRZĄS SEPTYCZNY U PACJENTEK POŁOŻNICZYCHWSTRZĄS SEPTYCZNY U PACJENTEK POŁOŻNICZYCHJEST CIĘŻKIM POWIKŁANIEM ZAGRAŻAJACYM ŻYCIUJEST CIĘŻKIM POWIKŁANIEM ZAGRAŻAJACYM ŻYCIU

ZARÓWNO CIĘŻARNEJ JAK I PŁODU.ZARÓWNO CIĘŻARNEJ JAK I PŁODU.

ZAKAŻENIE, WSTRZĄS SEPTYCZNY U CIĘŻARNYCH Z UWAGI NAZAKAŻENIE, WSTRZĄS SEPTYCZNY U CIĘŻARNYCH Z UWAGI NA

DUŻE STĘŻENIE PROGESTERONU CECHUJE SIĘDUŻE STĘŻENIE PROGESTERONU CECHUJE SIĘ::

bardzo dużą dynamiką;bardzo dużą dynamiką;

73

bardzo dużą dynamiką;bardzo dużą dynamiką;

ciężkim przebiegiem klinicznym;ciężkim przebiegiem klinicznym;

dużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentekdużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentekniepołożniczych.niepołożniczych.

Umieralność pacjentek położniczychUmieralność pacjentek położniczych –– 3 %3 % ( wszystkich ciężarnych)( wszystkich ciężarnych)..

PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

ognisko zakażeniaognisko zakażenia;;

rozsiew drogą krwi bakterii, endotoksyn, egzotoksyn;rozsiew drogą krwi bakterii, endotoksyn, egzotoksyn;

uwalnianie mediatorów zapalnych;uwalnianie mediatorów zapalnych;

wpływ mediatorów zapalenia na mięsień sercowy i naczyniawpływ mediatorów zapalenia na mięsień sercowy i naczynia

obwodowe (interleukiny, TNF);obwodowe (interleukiny, TNF);

74

obwodowe (interleukiny, TNF);obwodowe (interleukiny, TNF);

hipotensja oporna na leczenie;hipotensja oporna na leczenie;

zmniejszenie oporu w dużym krążeniu;zmniejszenie oporu w dużym krążeniu;

bezpośrednia depresja mięśnia sercowego;bezpośrednia depresja mięśnia sercowego;

uszkodzenie płuc;uszkodzenie płuc;

niewydolność wielonarządowa;niewydolność wielonarządowa;

zgon.zgon.

KRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO UKRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO U

PACJENTEK POŁOŻNICZYCH:PACJENTEK POŁOŻNICZYCH:

hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe < 90hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe < 90

mmHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; ummHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; u

chorych z nadciśnieniem spadek o 50 mmHg lub więcej w ciągu 24 godzin);chorych z nadciśnieniem spadek o 50 mmHg lub więcej w ciągu 24 godzin);

temperatura > 38 lub < 36;temperatura > 38 lub < 36;

75

tachykardia > 90 u/min;tachykardia > 90 u/min;

tachypnoe > 20 oddechów;tachypnoe > 20 oddechów;

leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000;leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000;

10 % postaci niedojrzałych w rozmazie krwi obwodowej;10 % postaci niedojrzałych w rozmazie krwi obwodowej;

oliguria < 50 ml/h.oliguria < 50 ml/h.

KRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO UKRYTERIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO UPACJENTEK POŁOŻNICZYCH:PACJENTEK POŁOŻNICZYCH:

obecność ogniska zakażenia;

okresowe występowanie dreszczy;

gęsty, zielony płyn owodniowy;

76

gęsty, zielony płyn owodniowy;

zaburzenia perfuzji obwodowej;

zaburzenia przytomności (pacjentka niespokojna, pobudzona); zaburzenia metaboliczne, kwasica mleczanowa, pH < 7,3; BE – 8;

biochemiczne markery sepsy (CRP, prokalcytonina, czynnik vonWillebranda).

ŹRÓDŁA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO WŹRÓDŁA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W

POŁOŻNICTWIE:POŁOŻNICTWIE:

przedwczesne pęknięcie błon płodowych z następczym ichzapaleniem;

zakażenie jaja płodowego (wstępujące przez kanał szyjki macicy,zstępujące, krwiopochodne);

zapalenie śluzówki macicy;

77

zakażenie dróg moczowych;

poronienie septyczne;

wewnątrzmaciczne zabiegi położnicze (obrót, ręczne wydobyciełożyska, wyłyżeczkowanie jamy macicy);

uszkodzenie kanału rodnego związane z porodem;

infekcje przyranne;

zakrzepowe zapalenie żył.

POWIKŁANIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:POWIKŁANIA WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO:

zaburzenia krzepnięcia – DIC;

niewydolność oddechowa ( ALI, ARDS );

78

niewydolność oddechowa ( ALI, ARDS );

niewydolność nerek;

zaburzenia krążenia.

MONITOROWANIE PACJENTEK WEMONITOROWANIE PACJENTEK WE

WSTRZĄSIEWSTRZĄSIE pomiar ciśnienia tętniczego (metoda nieinwazyjna, pomiar może być

o ok. 30 mmHg niższy niż metodą bezpośrednią);

monitor EKG;

OCŻ ( < 5 cm wody i nie reaguje na resuscytację płynową) – zmianazmianawytycznych, ocena napięcia ściany naczyniowej i oporu a nie tylko wartościwytycznych, ocena napięcia ściany naczyniowej i oporu a nie tylko wartościciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;

79

ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;ciśnienia bo często przelanie bez efektu poprawy hemodynamiki i perfuzji ;

cewnikowanie tętnicy płucnej;

saturacja krwi tętniczej;

gazometria krwi tętniczej;

ocena diurezy godzinowej;

pomiar temperatury powierzchownej i głębokiej.

LECZENIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W POŁOŻNICTWIE:LECZENIE WSTRZĄSU SEPTYCZNEGO W POŁOŻNICTWIE:

opróżnić jamę macicy;

pobrać posiewy;

antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką – w

80

antybiotyki o szerokim spektrum, sterydy przed pierwszą dawką – w

dawkach substytucyjnych;

po otrzymaniu wyników posiewów antybiotykoterapia celowana;

tlenoterapia, wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;

resuscytacja płynowa (szybka infuzja krystaloidów 500 – 2000 ml, koloidy

500 ml), przy prawidłowej reakcji organizmu wlew 10 ml/kg 0.9 % NaCl

powoduje wzrost OCŻ o ok. 30 %;

LeczenieLeczenie -- cdcd

jeśli mimo prawidłowo prowadzonej terapii płynowejutrzymuje się hipotensja lub upośledzona perfuzjaobwodowa to leki wazopresyjne i inotropowe (dopamina,dobutamina, noradrenalina, wasopresyna, glukagon,preparaty naparstnicy);

81

leczenie zaburzeń w układzie krzepnięcia (FFP, preparatypłytkowe, heparyna);

zwalczanie kwasicy;

uzupełnianie elektrolitów;

leczenie niewydolności nerek.

WSTRWSTRĄĄS SEPTYCZNY LUBS SEPTYCZNY LUBTOKSYCZNYTOKSYCZNY

Postępowanie:Postępowanie:

TYP I:TYP I: bez objawów skazy;bez objawów skazy; obecne objawy zakrzepicy;obecne objawy zakrzepicy;

82

leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie.leczenie: heparyna 1000j.m/ godzinę w ciągłym wlewie.

TYP II:TYP II: wstrząs;wstrząs; objawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowejobjawy skazy krwotocznej podczas akcji porodowej -- krwotok zkrwotok zmacicymacicy

leczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BCleczenie substytucyjne: aktywowany czynnik VIIa, preparat BC(ostatnie doniesienia o wątpliwej skuteczności)(ostatnie doniesienia o wątpliwej skuteczności), AT III, ME, AT III, MEprzemywana, FFP.przemywana, FFP.

CHOROBA ZAKRZEPOWOCHOROBA ZAKRZEPOWO --ZATOROWAZATOROWA

Zwykle w późnym okresie ciąży;Zwykle w późnym okresie ciąży;

83

Bezpośredni okres poporodowy;Bezpośredni okres poporodowy;

Z nowszych badań wynika, że okresZ nowszych badań wynika, że okresprzedporodowyprzedporodowy nie różni sięnie różni się w tym względziew tym względzieod okresu poporodowego .od okresu poporodowego .

Występowanie i statystykaWystępowanie i statystyka

Zakrzepica żył głębokich 0,7 na 1000 ciąż;Zakrzepica żył głębokich 0,7 na 1000 ciąż;

Zmiany zakrzepowoZmiany zakrzepowo--zatorowe 3x częściej przy cczatorowe 3x częściej przy ccniż PSN;niż PSN;

84

niż PSN;niż PSN;

Zator tętnicy płucnej 15Zator tętnicy płucnej 15--24% nieleczonej zżg;24% nieleczonej zżg;

Zgon z powodu zatoru 12Zgon z powodu zatoru 12--15%.15%.

PostaciePostacie

Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych;Zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych;

Zator mniejszych odgałęzień tętnicy płucnej;Zator mniejszych odgałęzień tętnicy płucnej;

Przewlekłe nadciśnienie płucne;Przewlekłe nadciśnienie płucne;

85

Przewlekłe nadciśnienie płucne;Przewlekłe nadciśnienie płucne;

Zator tętnicy płucnej masywny;Zator tętnicy płucnej masywny;

Zakrzepica żył powierzchownych;Zakrzepica żył powierzchownych;

Septyczne zapalenie żył miednicy małej po porodzie.Septyczne zapalenie żył miednicy małej po porodzie.

Płuca w chzPłuca w chz--zz

Narządem efektorowym są płucaNarządem efektorowym są płuca;;

Zmiany anatomopatologiczne są uwarunkowane:Zmiany anatomopatologiczne są uwarunkowane: -- liczbą i wielkością czopów zatorowych,liczbą i wielkością czopów zatorowych,

-- miejscem zatkania,miejscem zatkania,

86

-- miejscem zatkania,miejscem zatkania,

-- istniejącymi wcześniej chorobami układu krążenia iistniejącymi wcześniej chorobami układu krążenia ioddechowego;oddechowego;

Zwykle obustronne;Zwykle obustronne;

W jednostronnym procesie zajętyW jednostronnym procesie zajęty –– dolny prawy płatdolny prawy płat..

Zatorowość płucnaZatorowość płucna

ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA;ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA;

87

ZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADUZABURZENIA CZYNNOŚCI UKŁADUODDECHOWEGO.ODDECHOWEGO.

PatofizjologiaPatofizjologia -- krążeniekrążenie

Wzrost obciążenia następczego komory prawej;Wzrost obciążenia następczego komory prawej;

Wzrost ciśnienia w prawym przedsionku;Wzrost ciśnienia w prawym przedsionku;

Cechy nadciśnienia płucnego;Cechy nadciśnienia płucnego;

88

Cechy nadciśnienia płucnego;Cechy nadciśnienia płucnego;

Niewydolność prawokomorowa;Niewydolność prawokomorowa;

Utrata obciążenia wstępnego lewej komory;Utrata obciążenia wstępnego lewej komory;

Zmniejszenie pojemności minutowej;Zmniejszenie pojemności minutowej;

Zaburzenia przepływu wieńcowego.Zaburzenia przepływu wieńcowego.

PatofizjologiaPatofizjologia –– układ oddechowyukład oddechowy Zwiększenie wentylacji przestrzeni martwej;Zwiększenie wentylacji przestrzeni martwej;

Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji;Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji;

Wzrost przecieku śródpłucnego;Wzrost przecieku śródpłucnego;

Zwężenie oskrzelików w najniższych odcinkach dróg oddechowych;Zwężenie oskrzelików w najniższych odcinkach dróg oddechowych;

89

Utrata surfaktantu;Utrata surfaktantu;

Hipoksemia;Hipoksemia;

Regionalny obrzęk płuc;Regionalny obrzęk płuc;

NiedodmaNiedodma..

Objawy podmiotoweObjawy podmiotowe

Duszność;Duszność;

Ból w klatce piersiowej zwykle o charakterze opłucnowym;Ból w klatce piersiowej zwykle o charakterze opłucnowym;

Uczucie tępego ucisku za mostkiem;Uczucie tępego ucisku za mostkiem;

90

Kaszel;Kaszel;

Krwioplucie;Krwioplucie;

Tachykardia;Tachykardia;

Pocenie;Pocenie;

Zaburzenia świadomości.Zaburzenia świadomości.

Objawy przedmiotoweObjawy przedmiotowe

Tachypnoe 30Tachypnoe 30 ––40/min;40/min;

Tachykardia, wzmocnienie komponenty płucnej II t.;Tachykardia, wzmocnienie komponenty płucnej II t.;

Osłabienie szmerów oddechowych;Osłabienie szmerów oddechowych;

91

Rzężenia;Rzężenia;

Nagła próba wdechu u pacjentki sztucznie wentylowanej;Nagła próba wdechu u pacjentki sztucznie wentylowanej;

RTG (osłabienie cieni naczyniowych, uniesienie przepony, płyn w jamachRTG (osłabienie cieni naczyniowych, uniesienie przepony, płyn w jamachopłucnowych);opłucnowych);

EKG (przeciążenie prawego serca);EKG (przeciążenie prawego serca);

Czasami RTG, EKGCzasami RTG, EKG –– bz.bz.

LeczenieLeczenie

Dożylna podaż heparyny niefrakcjonowanejDożylna podaż heparyny niefrakcjonowanej..

Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia);Badania biochemiczne (morfologia, układ krzepnięcia);

Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;

92

Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;Heparyna w dawce wysycającej 5000j w bolusie;

Wlew 1000j /h lub 5Wlew 1000j /h lub 5 –– 20j/kg/h;20j/kg/h;

APTT wydłużony 2APTT wydłużony 2--3x, sprawdzamy po każdej zmianie3x, sprawdzamy po każdej zmianieszybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 1szybkości wlewu, a przy stałym dawkowaniu 1--2x/d.2x/d.

FibrynolitykiFibrynolityki

Streptokinaza, urokinazaStreptokinaza, urokinaza –– uczynnienieuczynnienieplazminogenu w surowicy i uogólniona lizaplazminogenu w surowicy i uogólniona liza ––przeciwskazaneprzeciwskazane;;

93

Tkankowy aktywator plazminogenuTkankowy aktywator plazminogenu (tPA)(tPA) ––aktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działaaktywny tylko po związaniu z włóknikiem, działaswoiście tylko na skrzep, uczynniającswoiście tylko na skrzep, uczynniającplazminogen w skrzepie, może być stosowanyplazminogen w skrzepie, może być stosowanyale ostrożnieale ostrożnie..

Heparyny drobnocząsteczkoweHeparyny drobnocząsteczkowe

Chemiczna lub enzymatyczna depolimeryzacjaChemiczna lub enzymatyczna depolimeryzacjaheparyny standardowej;heparyny standardowej;

Mogą mieć przewagę nad podażą heparynyMogą mieć przewagę nad podażą heparynystandardowej w ciąży z racji:standardowej w ciąży z racji:

94

Mogą mieć przewagę nad podażą heparynyMogą mieć przewagę nad podażą heparynystandardowej w ciąży z racji:standardowej w ciąży z racji:

-- dłuższego okresu półtrwania;dłuższego okresu półtrwania;

-- lepszej przewidywalności efektulepszej przewidywalności efektuprzeciwzakrzepowego;przeciwzakrzepowego;

-- możliwość pominięcia monitorowania parametrówmożliwość pominięcia monitorowania parametrówhemostazy w trakcie podawania.hemostazy w trakcie podawania.

CHZZCHZZ –– postępowaniepostępowanieanestezjologiczneanestezjologiczne

Zależy od tego kiedy rozpoznano zatorowość.Zależy od tego kiedy rozpoznano zatorowość.

Śródporodowo :Śródporodowo :

-- resuscytacja;resuscytacja;

95

-- resuscytacja;resuscytacja;

-- wentylacja i prawidłowe natlenianie;wentylacja i prawidłowe natlenianie;

-- zapewnić dobrą kurczliwość mięśniazapewnić dobrą kurczliwość mięśniasercowego;sercowego;

APTT wydłużony 1,5APTT wydłużony 1,5 –– 2,5 x.2,5 x.