View
8
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Osteoporoza – diagnostyka i terapia u osób starszych
Anna Świtoń
Profilaktyka chorób cywilizacyjnych i zdrowy styl życia
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum
Wydział Nauk o Zdrowiu
Kraków 2015
Budowa kości
a. Okostna – włóknista błona ochraniająca kość. Jest ona ukrwiona i unerwiona. Znajdują się tu
osteoblasty – komórki kościotwórcze. Dlatego też okostna odgrywa ważną rolę w procesie
wzrostu kości i jej odbudowy po złamaniach.
b. Jama szpikowa – jest to przestrzeń wewnątrz trzonu kości wypełniona szpikiem kostnym.
Czerwony szpik kostny jest odpowiedzialny za produkcję wszystkich rodzajów komórek
krwi. U niemowląt cały szpik kostny jest czerwony. Wraz z wiekiem szpik w trzonie kości
zmienia się w żółty (gromadzi tłuszcze) i przestaje pełnić funkcje krwiotwórcze. Szpik czerwony
znajduje się w nasadzie kości długich i kościach płaskich.
c. Istota zbita – jest to rodzaj tkanki kostnej. Jest ona twarda i bardzo wytrzymała. Buduje trzon
kości.
d. Istota gąbczasta – tkanka kostna bardziej miękka i elastyczna. Występuje w nasadach kości
długich.
Jak zmienia się kość w ciągu życia?
Kość jest żywą tkanką, ulegającą
przeciwstawnym procesom przebudowy -
tworzenia i niszczenia. Procesy te trwają
przez całe życie człowieka, zaś stosunek
ilości kości tworzonej do niszczonej
określa całkowitą masę kostną. W
dzieciństwie, okresie dojrzewania i trzeciej
dekadzie życia przeważają procesy
kościotworzenia: obserwujemy budowę
szkieletu, aby ok. 30 r.ż. osiągnąć
szczytową masę kostną. Po 40-45 roku
życia zaczyna przeważać kościoniszczenie
i stopniowy ubytek masy kostnej staje się
coraz bardziej zauważalny - choć tempo
tego spadku jest indywidualnie
zróżnicowane, a liczne czynniki
wewnętrzne i zewnętrzne mogą je
dodatkowo modyfikować.
Definicja wg WHO
„uogólniona choroba metaboliczna kości, charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania”.
• Według danych polskich osteoporoza w
populacji po 50. roku życia występuje u 27%
kobiet i 13% mężczyzn w Szczecinie, u 20,5%
kobiet i 27,8% mężczyzn w Warszawie oraz u
33,3% kobiet i 32,1% mężczyzn w Krakowie
(2008 r.).
OSTEOPOROZA
PIERWOTNA WTÓRNA
PIERWOTNA
• młodzieocza,
• postmenopauzalna – typ I (występuje w drugiej dekadzie po menopauzie) – charakteryzuje się zanikiem głównie kości gąbczastej, dlatego złamania powstają głównie w obrębie kręgosłupa, dolnych części kości długich,
• inwolucyjna – typ II (występuje po 65-70 r.ż.) – zanik dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i zbitej, dlatego występują złamania szyjki k. udowej oraz innych kości długich.
WTÓRNA będąca skutkiem:
• nowotworów kości,
• niewydolności nerek,
• endokrynopatii (nadczynnośd tarczycy, nadczynnośd przytarczyc, cukrzyca, przedwczesna menopauza),
• stosowanie niektórych leków (heparyna, glikokortykoidy, etc.),
• przewlekłych chorób wątroby,
• długotrwałego unieruchomienia,
• chorób zapalnych ( np. RZS),
• Nadczynność tarczycy: Niekorzystny wpływ nadmiaru hormonów tarczycy na
homeostazę wapnia polega na zmniejszaniu jego wchłaniania w jelicie, zwiększeniu
wydalania, a także zwiększaniu resorpcji kostnej.
• Choroby przewodu pokarmowego: Przewlekłe choroby jelit, wątroby i trzustki
powodują zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej. Dochodzi do zaburzeń przyswajania
ważnych dla tworzenia kości składników mineralnych jak wapń, fosforany, magnez oraz
witamin, w tym witaminy D i K, jak również do niedostatecznej syntezy aktywnego
metabolitu witaminy D.
• RZS: W jego przebiegu dochodzi do ograniczonego zmniejszenia gęstości mineralnej ko-
ści w okolicach objętych chorobą stawów oraz do uogólnionej osteoporozy. Przewlekła
sterydoterapia nawet małymi dawkami, nasila ubytek masy kostnej i zwiększa ryzyko
złamań o blisko 80%.
• Pierwotna nadczynność przytarczyc: Podwyższenie poziomu parathormonu
przyśpiesza występowanie osteoporozy wskutek zwiększonej resorpcji kości zależnej od
osteoklastów. Zwiększona jest częstość kompresyjnych złamań kręgów.
• Leki: zaburzają metabolizm tkanki kostnej powodując przewagę procesów resorpcji nad
kościotworzeniem.
• Inne choroby: cukrzyca typu I, jadłowstręt psychiczny, niedokrwistość hemolityczna,
sarkoidoza, endometrioza, fenyloketanuria, hemochromatoza, akromegalia także przyczy-
niają się, choć w różnym stopniu do zwiększonej resorpcji kości i wtórnej osteoporozy.
Czynniki ryzyka
• genetyczne,
• konstytucjonalne – płed Ż, rasa biała i żółta, asteniczna budowa ciała, niski wzrost, jasna karnacja, późne osiągnięcie dojrzałości płciowej, przedwczesna menopauza,
• hormonalne – m.in. przedwczesna menopauza, terapia glikokortykoidami, nadczynnośd tarczycy,
• żywieniowe – małe i nadmierne spożycie wapnia, niedobory pokarmowe, dieta wegetariaoska, nadmierne spożycie białek i fosforanów (np. jedzenie typu „fastfood”),
Czynniki ryzyka
• choroby przewodu pokarmowego,
• używki : alkohol, palenie tytoniu, kofeina,
• leki,
• wiek,
• chirurgiczne usunięcie przydatków,
• mała aktywność ruchowa lub długotrwałe
unieruchomienie.
Objawy
• Osteoporoza należy do chorób, które nie
manifestują się żadnymi charakterystycznymi
objawami klinicznymi.
• Objawy pojawiają się bowiem najczęściej już
jako następstwo złamania kości długich albo
kręgów.
Objawy • ból narastający podczas ruchów, z promieniowaniem
do jamy brzusznej i kończyn dolnych,
• osłabienie kończyn dolnych,
• przykurcze mm. przykręgosłupowych, gruszkowatych,
• zmniejszenie wzrostu, kifoza kręgosłupa (wdowi
garb),
• uwypuklenie brzucha , poprzeczne fałdy skórne
tułowia,
• zmniejszenie kąta żebrowego, zwężenie odległości
między talerzem biodrowym i łukiem żebrowym,
• złamania patologiczne.
Sylwetka
Zmiany zaawansowane
• pogłębienie lordozy lędźwiowej,
• pochylenie miednicy ku przodowi,
• zesztywnienie stawów skokowych,
• przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych i
biodrowych, pronacja stóp,
• chód na szerokiej podstawie,
• dodatkowo: zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha,
upośledzenie funkcji układu oddechowego.
Rozpoznanie osteoporozy
• Zgodnie z obiema funkcjonującymi obecnie definicjami,
osteoporozę rozpoznajemy na podstawie obniżonej
gęstości mineralnej kości (BMD – ang. Bone Mineral
Density wyrażana w g/cm2). Podkreślić jednak w tym
miejscu należy, iż choć obniżona wartość BMD oznacza
zwiększone ryzyko złamania to prawidłowa wartość
BMD nie wyklucza tego ryzyka. Stąd uznaje się, że
traktowanie osteoporozy jako stanu zwiększonego
ryzyka złamania jest bardziej racjonalne.
• Cechy osteoporozy w kręgosłupie stają się widoczne na
RTG, gdy zanik tkanki kostnej sięga 30% - nie stanowi
to pewnego rozpoznania choroby.
Densytometria
• Densytometria jest rodzajem badania, które służy do
oceny gęstości mineralnej kości. Jest jednym
z podstawowych badań wykorzystywanych
w diagnostyce osteoporozy.
• Densytometrię można wykonać na dwa sposoby:
stosując aparaturę wykorzystującą falę
ultradźwiękową oraz aparaturę wykorzystującą
promieniowanie jonizujące (do pogłębionej diagnostyki
osteoporozy).
Densytometria
ULTRADŹWIĘKOWA
Niekorzystny wynik badania przesiewowego powinien zawsze byd potwierdzony badaniem kręgosłupa i szyjki kości udowej!
• Do badań przesiewowych
wykorzystuje się aparaty
przenośne, lekkie, oceniające
gęstość mineralna kości
przedramienia lub pięty.
Densytometria
Badanie to cechuje się bardzo dużą
dokładnością i pozwala na
określenie kilkuprocentowych
zmian ilości masy kostnej. Dla
porównania, na podstawie zdjęć
rentgenowskich zmiany
osteoporotyczne można rozpoznać
dopiero, gdy ubytek masy kostnej
wynosi 25-30%. Badanie
densytometryczne jest bezbolesne,
trwa od kilku do kilkunastu minut i
nie wymaga specjalnych
przygotowań ze strony badanego.
WYKORZYSTUJĄCA PROMIENIOWANIE RTG
Wynik badania wyrażony jest za pomocą wskaźników porównujących gęstość kości
osoby badanej z gęstością kości młodych zdrowych osób (T-score) i rówieśników
(Z-score). Najbardziej przydatna jest densytometria bliższego końca kości udowej
i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, znacznie rzadziej wykonuje się badanie kości
w innych lokalizacjach (np. przedramienia).
Wyniki pomiaru
densytometrycznego pozwalają na:
• rozpoznanie osteoporozy lub zagrożenia tą chorobą
• ocenę indywidualnego ryzyka złamań w perspektywie
kilku - czy kilkunastu następnych lat
• stanowi ważną informację, która wraz z analizą
czynników ryzyka i wynikami innych badań
diagnostycznych ułatwia podjęcie właściwej decyzji o
sposobie dalszego postępowania (leczenia)
• kolejne badania densytometryczne umożliwiają ocenę
postępu choroby lub skuteczności stosowanego
leczenia
Kalkulator online
Pozwala ocenić ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego u danej osoby
w ciągu następnych 10 lat; jest szeroko dostępny w internecie. Na jego podstawie
wyróżnia się pacjentów z grupy małego, średniego lub dużego ryzyka, co pozwala na
szybkie ustalenie odpowiedniego postępowania.
Kalkulator FRAX
A – obliczanie na podstawie BMD B – obliczanie na podstawie BMI
nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy
Złamania osteoporotyczne
• Według Amerykańskiego Narodowego Instytutu
Zdrowia osteoporoza to choroba szkieletu
charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem
złamań kości w następstwie zmniejszenia ich
odporności mechanicznej.
• Odporność mechaniczna kości jest warunkowana
gęstością mineralną kości i jakością tkanki
kostnej.
• Klinicznym przejawem osteoporozy są złamania
kości.
Definicje
• złamanie u dorosłego po 40. roku życia po
niewielkim urazie, którego nie doznałby zdrowy
szkielet;
• złamanie w trakcie wykonywania czynności
życiowych, którym towarzyszy upadek z
wysokości nie większej niż własnego ciała;
• złamanie patologiczne występujące
spontanicznie bez uchwytnego urazu (definicja
prawdziwa szczególnie dla złamań trzonów
kręgowych)
• Złamanie osteoporotyczne to złamanie
niewspółmierne do sił je wywołujących, do
którego dochodzi samoistnie lub po niewielkim
urazie, np. po upadku z pozycji stojącej, po
wykluczeniu innej przyczyny.
• Ocena ryzyka złamań stanowi podstawę
kwalifikacji pacjenta do postępowania
terapeutycznego: profilaktyki, rehabilitacji lub
leczenia.
Przyczyny
• obniżona masa kostna,
• obniżona wytrzymałość kości,
• upadki — problem często niedoceniany. Po 75. roku
życia 1/3 osób przewraca się minimum raz w roku z
różnych przyczyn: zaburzeń kardiologicznych,
neurologicznych, widzenia.
Zasadniczą przyczyną złamań są upadki — odpowiadają
one za 100% złamań przedramienia, za 90% złamań
biodra i za 30% złamań kręgów.
Profilaktyka i leczenie
Niezależnie od zabezpieczenia prawidłowej masy kostnej,
profilaktyka osteoporozy powinna obejmować:
• korekcja zaburzeń hormonalnych u kobiet w okresie przed- i
pomenopauzalnym,
• uzupełnianie solami wapnia, fosforu, magnezu, witaminy D3 w
zespołach złego wchłaniania, niedostatecznej podaży
minerałów, w okresie zwiększonego zapotrzebowania na sole
mineralne,
• wyłączenie używek z diety,
• redukcję ryzyka upadków,
• redukcję złamań,
• optymalizację sprawności chorego i poprawę jakości.
Testy oceniające równowagę • „Timed Up and Go”,
• test FRT (Functional Reach Test),
• test POMA (Performance-Oriented Mobility
Assessment),
• DGI (Dynamic Gait Index),
• test Stops Walking When Talking (SWWT)
Profilaktyka upadków
• Jednym z elementów profilaktyki jest prawidłowa i kompleksowa
diagnostyka czynników ryzyka.
Przyczyny upadków
• zewnętrzne, związane ze środowiskiem, otoczeniem,
• wewnętrzne – pogorszenie funkcjonowania układu
nerwowego, zmieniona postawa ciała, zmniejszona
sprawność mięśni oraz narządów zmysłu.
• Przyczyny wewnętrzne upadków zależą również od
wszystkich zmian chorobowych, które zachodzą w
organizmie starszej osoby. Można do nich zaliczyć, np.
choroby układu kostno-stawowego, takie jak:
zwyrodnienie stawów, wszelkie urazy, złamania,
osteoporozę, choroby stóp i ogólne pogorszenie
sprawności ruchu.
Wieloczynnikowa strategia prewencji
• trening siły i równowagi,
• eliminacja domowych czynników ryzyka,
• poprawa funkcjonowania narządu wzroku, układu
krążenia, funkcji umysłowych.
Eliminacja domowych czynników ryzyka
• oświetlenie,
• przeszkody na trasie chodu od przedpokoju do
wszystkich pomieszczeń (np. kable elektryczne,
telefoniczne, luźne dywany),
• zabezpieczenia śliskich powierzchni (łazienka,
toaleta),
• dodatkowe uchwyty (łazienka),
• wolne ręce, aby umożliwić amortyzację upadku
(torba na ramię lub plecak na zakupy),
• obuwie z podeszwą przeciwpoślizgową,
• laska dla osób w złej kondycji fizycznej.
Leczenie
Niefarmakologiczne dieta, aktywność
fizyczna, profilaktyka.
Farmakologiczne:
• Leki zmniejszające szybkość resorpcji kości
(estrogeny, kalcytonina, bisfosfoniany, sterydy
anaboliczne, sole wapnia),
• Leki powodujące zwiększenie nowotworzenia
kości (fluorki, wit. D3, parathormon).
Cele leczenia
• stabilizacja rozpoznanej osteoporozy,
• zmniejszenie dolegliwości bólowych,
• zwiększenie aktywności ruchowej,
• zapobieganie zmniejszeniu masy mięśniowej.
Realizacja celów leczenia
• edukacja zdrowotna,
• dieta,
• trening fizyczny,
• fizykoterapia,
• farmakoterapia.
• Znowelizowane i aktualne normy żywienia człowieka zalecają
spożywanie wapnia przez dorosłe kobiety i mężczyzn w wieku
od 19 do 50 roku życia ilości 1000 mg dziennie, a powyżej 50
roku życia zwiększenie spożycia do 1300 mg wapnia dziennie.
• W przypadku witaminy D współczesne normy przewidują
spożycie u kobiet i mężczyzn w wieku od 19 do 50 lat – 5μg, od
51 do 65 roku życia dla kobiet i mężczyzn – 10 μg, od 65 r. ż. u
kobiet i mężczyzn – 15 μg witaminy D dziennie.
• W przypadku witaminy D, niezbędne jest zapewnienie syntezy
skórnej tej witaminy, co oznacza potrzebę, w miesiącach od maja
do września włącznie, nasłonecznienie co najmniej 20% ciała bez
używania kremów z blokerami promieni UV, przynajmniej przez
około 20 minut dziennie.
Podstawowe zalecenia dotyczące diety w profilaktyce i leczeniu
osteoporozy dla wszystkich grup wiekowych kobiet i mężczyzn:
1. Zgodna z normami żywienia zawartość wapnia w dietach w ciągu
całego życia.
2. Spożywanie mleka i produktów mlecznych.
3. Zwiększenie spożycia produktów alkalizujących ( mleka, warzyw,
owoców).
4. Zgodna z normami zawartość witaminy D w diecie.
5. Zwiększenie spożycia ryb.
6. Ograniczanie spożycia produktów obfitujących w fosfor.
7. Rozsądne korzystanie z promieniowania słonecznego.
8. Suplementacja diety wapniem i witaminą D jeśli to konieczne.
9. Utrzymywanie odpowiedniej aktywności ruchowej i masy ciała w
normie.
10. Ograniczenie spożycia kawy, alkoholu, soli kuchennej i palenia
tytoniu.
Produkty alkalizujące
Pozytywną rolę odgrywa spożycie białka w ilości zalecanej normami. Ryzyko złamań
obniża zawartość w diecie białka w ilości 1,2 g/kg masy ciała, co nawet przy
minimalnym spożyciu wapnia (powyżej 400 mg/dzień), zmniejsza utratę masy kostnej
określonej przez pomiar gęstości mineralnej kości (BMD), a po złamaniu
osteoporotycznym skraca czas rehabilitacji o 25%. Toteż optymalizację spożycia białka
(1,2 g/kg masy ciała), potasu (powyżej 350 mg/dzień) oraz magnezu (powyżej 300
mg/dzień) zaleca się osobom przekraczającym piątą dekadę życia, aby utrzymać jak
najwyższą masę kostną oraz skrócić czas rehabilitacji chorym po złamaniach
osteoporotycznych.
Program usprawniania
• ćwiczenia wzmacniające i zwiększające
wydajność układu oddechowo-krążeniowego,
• ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową,
• trening postawy,
• trening równowagi i koordynacji,
• ćwiczenia poprawiające ruchomość stawów,
rozciągające,
• ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy.
Fizykoterapia
Pole magnetyczne – stymuluje
wzrost gęstości tkanki kostnej.
• przyśpieszenie ruchów jonów
(wzrost wnikania wapnia do
komórek, przyśpieszenie transportu
przez błony),
• nasilenie procesu regeneracji
tkanek,
• działanie p/zapalne, p/obrzękowe,
Ćwiczenia oddechowe
Rehabilitacja
Dziękuję za
uwagę!
Recommended