Diagnostyka seminarium 14 IV 2014 Katarzyna Patejuk, Wojciech Jankiewicz, Oskar Korczak

Diagnostyka laboratoryjna (testy, próby, analizy) chorób żołądka i dwunastnicy

1. Diagnostyka chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

2. Analiza soku żołądkowego

3. Próby czynnościowe żołądka

4. Inne oznaczenia wykonywane w diagnostyce schorzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego

5. Diagnostyka infekcji Helicobacter pylori

6. Oznaczanie stężenia gastryny we krwi

7. Oznaczanie poziomu przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka

8. Testy laboratoryjne w diagnostyce schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego

9. Próby wchłaniania d-ksylozy

Plan prezentacji

Diagnostyka chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Laboratoryjna diagnostyka

Badania funkcji wydzielniczych

śluzówki żołądka

Górny odcinek układu

pokarmowego

Jama ustna

Przełyk

Żołądek

Diagnostyka chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

Podstawowe metody

diagnostyczne:

Badania radiologiczne

Badania gastroskopowe

Badania uzupełniające:

Próby wydolności zwieracza dolnego

przełyku

próba Bernsteina

pH metria

Badania soku żołądkowego

Badania manometryczne

Diagnostyka chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Najważniejsze znaczenie dla wydzielania soku żołądkowego mają gruczoły właściwe żołądka. Zbudowane są z 5 typów komórek:

Analiza soku żołądkowego

1. główne: pepsyna 2. okładzinowe: kwas solny, czynnik

wewnętrzny Castle’a 3. szyjkowe: grupa komórek szybko

dzielących się i zapewniających szybką regenerację uszkodzonego nabłonka

4. Niezróżnicowane 5. wewnątrzwydzielnicze (układ

APUD): wydzilają: gastrynę, serotoninę , VIP, motylinę

• Pojemność żołądka wynosi od 1 – 1.2 L.

• W ciągu doby wydziela się od 1 do 3 L soku żołądkowego (średnio 2.5 L).

• Na czaczo w żołądku znajduje się od 0 – 100 mL soku.

• Wzrost objętości soku żołądowego na czczo powyżej 150 mL może świadczyć o zmniejszonej drożności odźwiernika.

Analiza soku żołądkowego

• Zwiększone wydzielanie soku żołądkowego: chroba wrzodowa dwunastnicy, zespół Zollingera-Ellisona (ZE), nadczynność kory nadnerczy.

• Obniżone wydzielanie soku żołądkowego: nowotwory, choroba Addisona-Biermera, przewlekłych zapaleniach błony śluzowej żołądka, rozległym zwłónieniu ściany żołądka, po wagotomii i w niedoczynności przysadki

Analiza soku żołądkowego

• Wartość pH soku żołądkowego na czczo utrzymuje się w granicach 1.3 – 2.5.

• Jony wodorowe wydzielane są do wnętrza żołądka w stałym stężeniu (0.15 mol/L), lecz w różnym tempie. Dlatego, stężenie H+ zależy od szybkości neutralizacji odczynu kwaśnego treści żołądka przez śluz i pokarm.

• Na szczycie trawienia pH = 1.7

• Bezkwaśność (achlorhydria) pH soku żołądkowego > 6.0 + spadek pH po podaniu histaminy wynosi mniej niż jeden.

• Hipochlorhydria, to stan gdy pH 3.5 – 6.0 + spadek pH po histaminie jest większy niż 1.

• Hipo- i achlorhydrię spotykamy w nowotworach żołądka lub niedokrwistości złośliwej.

Analiza soku żołądkowego

Na czczo achlorhydria hipo-

Wartość pH soku żołądkowego na czczo utrzymuje się w granicach 1.3 – 2.5.

Jony wodorowe wydzielane są do wnętrza żołądka w stałym stężeniu (0.15 mol/L), lecz w różnym

tempie. Dlatego, stężenie H+ zależy od szybkości neutralizacji odczynu kwaśnego treści żołądka

przez śluz i pokarm.

Na szczycie trawienia pH = 1.7

Bezkwaśność (achlorhydria) pH soku żołądkowego > 6.0 + spadek pH po podaniu histaminy wynosi

mniej niż jeden.

Hipochlorhydria, to stan gdy pH 3.5 – 6.0 + spadek pH po histaminie jest większy niż 1.

Hipo- i achlorhydrię spotykamy w nowotworach żołądka lub niedokrwistości złośliwej.

Wprowadzeniu do żołądka zgłębnika

poprzez nos lub usta

odsysaniu zawartości żołądkowej

PRÓBY CZYNNOŚCIOWE ŻOŁĄDKA Metoda standardowa wydzielania u człowieka polega na :

Wydzielanie bada się :

na czczo, oraz po pobudzeniu

wydzielania żołądkowego

przez pokarm

histamina

( 0,01 mg/kg m.c.)

betazol

(2 mg/kg m.c )

Pentagastryna ( 6 mg/kg m.c )

najczęstszy aktywator

insulina

W każdej pobranej frakcji z otrzymanej treści

oznacza się :

objętość pH stężenie kwasu

solnego

Stężenie elektrolitów

Stężenie hormonów

• Objętość soku żołądkowego – 25-340 ml/ godz.

• BAO (podstawowe wydzielanie soku żołądkowego, czyli zawartość kwasu w wydzielinie podstawowej) – 5 mmol / godz.

• MAO (maksymalne, czyli całkowite wydzielanie kwasu solnego) wynosi : – dla mężczyzn – 10-30 mmol/godz. (średnio 22-28),

– dla kobiet 5-30 mmol/godz. ( średnio 14-18 )

• Prawidłowy stosunek BAO do MAO wynosi 0,43

Prawidłowy wynik próby :

Wartość BAO/MAO › 0,6 przy wysokim BAO

( wydzielaniu podstawowym kwasu

solnego )

Wskazuje na możliwość

wystąpienia zespołu Zollingera- Elisona

Interpretacja wyników

Prawidłowy stosunek BAO do MAO wynosi 0,43

MAO jest zwykle dwa

razy wyższe niż BAO

Zwiększenie wydzielania

HCl

U 50 % pacjentów z

wrzodem dwunastnicy

Interpretacja wyników MAO wyższe od BAO

MAO i BAO obniżone < 0,43

Zmniejszenie wydzielania

HCl

•Rak żołądka,

•Choroba wrzodowa żołądka

•Choroba Addisona – Biermera

•Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Interpretacja wyników

• Wykonanie wagotomii nie wpływa na wydzielania HCl pod wpływem histaminy,

• Dlatego wydzielanie HCl pod wpływem histaminy, a brak pobudzenia pod wpływem hipoglikemii świadczą o radykalnym leczeniu,

Podanie insuliny w dawce 0,1 U/kg m.c

Przy spadku glikemii poniżej 2,2 mmol/l powinno dojść do wagalnego pobudzenia wydzielania HCl

Jeżeli wykonano całkowitą wagotomię, to nie stwierdza się pobudzenia wydzielania HCl

Próba insulinowa Służy do oceny skuteczności leczenia operacyjnego choroby wrzodowej metodą wagotomii

• W ostatnich latach do użycia weszły testy z oznaczeniem 24 godzinnego pH, przy użyciu miniaturowych elektrod szklanych wprowadzanych do żołądka i połączonych z rejestratorem pH

pH-metria żołądkowa

• spiralna, beztlenowa bakteria Helicobacter pylori, która

• może istnieć w kwaśnym środowisku soku żołądkowego

• przebywa pod warstwa śluzu powodując uszkodzenia zapalne błony śluzowej.

Helicobacter pylori

• Infekcja H. pylori występuje u ponad 50 % ludzi bez dolegliwości żołądkowych i u ponad 90% chorych z wrzodami trawiennymi.

• Infekcja Helicobacter pylori jest czynnikiem etiologicznym stanów zapalnych błony śluzowej żołądka, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy , raka żołądka

Diagnostyka infekcji Helicobacter pylori

W praktyce najczęściej

wykonywanymi badaniami są :

Test ureazowy

Wykrywanie przeciwciał przeciwko H. pylori

• Badanie histopatologiczne wycinka pobranego podczas gastroskopii

• Test ureazowy bioptatu pobranego podczas gastroskopii

• Badanie serologiczne wykrywające obecność specyficznych przeciwciał

• Oznaczanie ilości 13C2/12CO2

• Wykrywanie H. pylori w bioptacie za pomocą metod biologii molekularnej ( metoda PCR )

Metody diagnostyczne wykrywania obecności Helicobacter pylori

• TEST UREAZOWY

• Bioptat pobrany podczas gastroskopii inkubowany jest z mocznikiem w obecności barwnika (fenoloftaleiny).

• Produkowana przez H.pylori ureaza rozkłada mocznik co powoduje zmianę barwy badanego skrawka na czerwono.

TEST UREAZOWY

PACJENT DOSTAJE DO WYPICIA 75 MG MOCZNIKA

ZNAKOWANEGO 13C

H.PYLORI ROZKŁADA MOCZNIK I UWALNIA 13C

TO ZWIĘKSZA 13C2/12CO2 W

WYDYCHANYM POWIETRZU

TEST ODDECHOWY Test wykorzystuje metodę spektometrii mas IRMS.

• Test oddechowy w kierunku zakażenia Helicobacter pylori, ze względu na – wysoką czułość (90–96%)

– swoistość (88–100%)

– przewyższa inne metody nieinwazyjne.

• Test oddechowy jest również nieporównywalnie bardziej przyjazny i bezpieczny dla pacjenta niż endoskopia.

Test oddechowy - zalety

• Zalecane jest wykonywanie oznaczeń ilościowych, ponieważ – Umożliwiają one nie

tylko postawienie rozpoznania,

– Ale też monitorowanie efektów leczenia ( obniżenie poziomu przeciwciał przynajmniej do połowy miana wyjściowego )

Badania serologiczne

mogą być badaniami

jakościowymi ilościowymi

Badania serologiczne wykrywające przeciwciała przeciwko H.pylori

• Badanie wykonuje się w celu różnicowania zespołu Zollinger-Ellisona.

• Stwierdza się wówczas znaczny wzrost poziomu gastryny w osoczu – do 1500 ng/l podczas gdy norma wynosi

– 100 ng/l na czczo

– i 150-200 ng/l po posiłku

Oznaczanie stężenia gastryny we krwi

• Przeciwciała są obecne u około: – 3% zdrowych osób

– i u 50% chorych na niedokrwistość złośliwą.

• Występują one niekiedy w: – cukrzycy,

– niewydolności kory nadnerczy

– i niektórych chorobach będących wynikiem autoimmunoagresji

Oznaczanie poziomu przeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka

• Schorzenia jelit najczęściej prowadzą do upośledzenia wchłaniania produktów trawienia pokarmów

• Ocena biochemiczna funkcji jelita cienkiego opiera się na próbach czynnościowych jelit, dzięki którym możliwe jest określenie zaburzeń wchłaniania.

Testy laboratoryjne w diagnostyce schorzeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego

• Próba ta jest uznawana za czuły test czynnościowy służący do oceny funkcji proksymalnej części jelita cienkiego

• Zmniejszenie wydalania d-ksylozy z moczem i jej jednoczesny nieprawidłowy poziom w surowicy sugeruje obecność schorzeń dwunastnicy lub jelita czczego i w praktyce jest wskazaniem do biopsji jelita cienkiego

• Wykonanie: pacjentowi podajemy doustnie 25 g d-ksylozy, następnie oznaczamy: – ilość d-ksylozy wydalonej z moczem w ciągu 5 godzin od

momentu jej spożycia

– poziom d-ksylozy we krwi po 2 godzinach od momentu spożycia

Próba wchłaniania d-ksylozy

• Wynik prawidłowy próby: ilość d-ksylozy wydalona z moczem mieszcząca się w granicach od – 20,0 do 43,0 mmol czyli 3,0-6,5 g,

– poziom we krwi 1,4-3,4 mmol/l

• Upośledzone wchłanianie jelitowe rozpoznajemy w przypadku zmniejszenia wydalania d-ksylozy poniżej – 20 mmol, 3g/5 godz

– oraz poziomu we krwi w granicach 0,5-1,1 mmol/l

Próba wchłaniania d-ksylozy - interpretacja

• Przyczyny upośledzonego wchłaniania d-ksylozy – pierwotny zespół pośledzonego wchłaniania – stan po gastrektomii i rozległej resekcji jelita lienkiego – uchyłkowość jelit – niedokrwistość megaloblastyczna – enteritis regionalis – wiek starczy

• Przy interpretacji wyników wchłaniania d-ksylozy w celu wyeliminowania wyników fałszywie dodatnich testy należy wykluczyć współistnienie: – niedoczynności tarczycy – cholestazy – niewydolności nerek – przewlekłego alkoholizmu – terapii niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

Próba wchłaniania d-ksylozy - interpretacja