ZABURZENIA PSYCHICZNE

W CHOROBACH

SOMATYCZNYCH

Stan psychiczny i choroba somatyczna

- Czynniki somatyczne odgrywają rolę najważniejszą w etiologii zaburzeń psychicznych ( somatogenne )

- Czynnik psychiczny odgrywa ważną rolę w patogenezie choroby somatycznej lub wpływa na jej przebieg ( choroby psychosomatyczne )

- Zaburzenia psychiczne występują pod postacią objawów somatycznych ( somatopodobne )

- Koincydencja zaburzeń psychicznych i somatycznych

Każda choroba somatyczna może wpływać na stan psychiczny

chorego poprzez• Psychologiczną reakcję na sam fakt

choroby

• Choroby toczące się bezpośrednio w oun: stany zapalne, rozrostowe, urazowe zwyrodnieniowe,

• Choroby ogólnoustrojowe, toczące się w innych narządach, wciągające w mechanizm patogenetyczny pośrednio oun : infekcje, endokrynopatie, zaburzenia metaboliczne, niedobory witaminowe, zatrucia.

Zespoły psychopatologiczne somatogenne

są mało specyficzne w stosunku do wywołujących je przyczyn.

Liczba zespołów klinicznych jest niewielka w porównaniu z wieloma możliwymi ich uwarunkowaniami.

Najczęstsze przyczyny:

*Choroby neurodegeneracyjne mózgu:

choroba Alzheimera, choroba Parkinsona, choroba Huntingtona, choroba Picka*Choroby naczyniowe mózgu*Choroby demielinizacyjne: stwardnienie rozsiane*Padaczka

*Zaburzenia metaboliczne: choroba Wilsona, porfiria, encefalopatia mocznicowa, wątrobowa, hipoglikemia, cukrzyca, zaburzenia wodno-elektrolitowe*Zaburzenia endokrynne: przysadki, tarczycy, przytarczyc, nadnerczy*Choroby autoimmunizacyjne: toczeń rumieniowaty

*Czynniki toksyczne: Leki i substancje uzależniające -podanie, odstawienie, zatrucie ( m.in. alkohol, subst. halucynogenne, leki anksjolityczne, sedatywne, nasenne, antycholinergiczne, p.drgawkowe, p.nadciśnieniowe, p.parkinsonowskie, glikozydy nasercowe, opiaty, steroidy, insulina, salicylany)Inne toksyny (np. CO, metale ciężkie, związki organiczne)

*Nowotwory*Urazy głowy*Choroby zakaźne: kiła oun, choroba Creutzfelda-Jakoba; infekcje ogólnpustrojowe *Niedobory żywieniowe: psychoza Korsakowa, pelagra, niedokrwistość złośliwa

NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY ZABURZEŃ PSYCHICZNYCH

SOMATOGENNYCH• zaburzenia świadomości: ilościowe i

jakościowe• organiczne zaburzenia psychiczne : otępienie

i zaburzenia osobowości• zaburzenia nastroju: depresje, mania• zaburzenia urojeniowe• zaburzenia nerwicowe: lęk napadowy, lęk

uogólniony, objawy neurasteniczne

RODZAJE ZABURZEŃ ŚWIADOMOŚCI

PRZYMGLENIE ŚWIADOMOŚCI:

- stan obniżonej wrażliwości na bodźce z otoczenia- trudności w rozumieniu zachodzących wokół

wydarzeń-pogorszenie kontaktu z otoczeniem

upośledzenie motoryki

OBJAWY MAJACZENIA

A. Zmniejszenie trwałości uwagi w stosunku do bodźców zewnętrznych, co objawia się tym, że trzeba powtarzać pytania,

B. Zaburzenia myślenia; świadczą o nich bezładne, porozrywane wypowiedzi.Przynajmniej dwa z wymienionych objawów: Obniżenie poziomu czuwania, np. trudności z utrzymaniem czuwania w trakcie badania lekarskiego

C. Przynajmniej 2 z objawów

-Zaburzenia spostrzegania: fałszywe interpretacje, iluzje, omamy- Zaburzenia rytmu snu i czuwania z bezsennością lub sennością w ciągu dnia- Niepokój ruchowy lub obniżenie napędu psychoruchowego- Dezorientacja w czasie, miejscu, otoczeniu, błędne rozpoznawanie osób

- Upośledzenie pamięci, czyli niezdolność do uczenia się nowego materiału (np. trudności w odtwarzaniu po 5 min nazw kilku różnych przedmiotów) oraz odtwarzania wydarzeń z przeszłości (np. przebiegu aktualnej choroby)D. Zaburzenia ujawniają się szybko, zazwyczaj w ciągu kilku godzin lub dni i mają zmienne nasilenie w ciągu doby.

E. Jeden z dwu wymienionych czynników:1. wywiad, badanie somatyczne lub badania dodatkowe ujawniają określone zaburzenie lub zaburzenia organiczne2. podłoże organiczne jest prawdopodobne nawet w braku dowodów, jeśli objawy nie są spowodowane nieorganicznym zaburzeniem psychicznym np. gdy niepokój i zaburzenia snu nie są przejawem epizodu maniakalnego.

Opis przypadku “ Bezsenne noce”75-letnia pacjentka została przyjęta na odział ortopedyczny po złamaniu nogi. Była tak splątana i niespokojna, że wędrowała w nocy po oddziale, przeszkadzając innym chorym. Została skierowana na konsultację psychiatryczną z powodu zaburzeń świadomości i behawioralnych o charakterze nadmiernego napędu psychoruchowego. Dwa tygodnie wcześniej podczas upadku złamała kość udową, w oddziale dokonano zespolenie kości.

Po operacji rozpoczęło się splątanie, świadomość była zamącona, ograniczona orientacja, nie pamiętała wydarzeń. W ciągu dnia wykazywała łagodną, bezcelową nadaktywność ruchową, nie zawsze rozpoznawała krewnych. Rozmawiała z niewidzialnymi osobami wpatrując się w sufit. Była drażliwa i reagowała wybuchami gniewu. W okresie między wybuchami uspokajała się, zasypiała. W nocy nie mogła spać, narastała nadmierna pobudliwość ruchowa.

Przed operacją zachowywała się normalnie a jej dzieci nie zauważyły zaburzeń pamięci i koncentracji uwagi. Poza łagodną postacią insulinozależnej cukrzycy jej stan somatyczny był dobry. Nie przyjmowała żadnych leków, nie piła alkoholu.W czasie badania była zakłopotana, zdezorientowana, nie współpracowała przy wykonywaniu prostych zadań umysłowych. Siedziała mamrocząc coś do siebie.Badania laboratoryjne wykazały nieznaczne odchylenia od normy w zakresie eletrolitów.

Omówienie przypadku: Objawy stanowią typowy przykład majaczenia na podłożu organicznym (F05). Stan majaczeniowy rozwinął się po operacji w znieczuleniu ogólnym, po której pacjentka obudziła się w nieznanym sobie otoczeniu. Zaburzenia elektrolitów mogły mieć swój udział w wystąpieniu stanu majaczeniowego. Nie stwierdzono innego rodzaju etiologii (alkohol, leki).

Nie ma podstaw by podejrzewać otępienie. Wystąpienie majaczenia u ludzi starszych po operacji w znieczuleniu ogólnym nie jest rzeczą niezwykłą. Jest spowodowane współwystępowaniem reakcji hormonalnej na zabieg, odstawieniem leków znieczulających i zaburzeniami elektrolitowymi lub gospodarki wodnej. W tym przypadku jest to majaczenie spowodowane mieszanymi przyczynami.F 05.8 Inne typy majaczenia.

ZAMROCZENIE

*Znaczne zawężenie świadomości*Kontakt niemożliwy lub prawie niemożliwy do nawiązania*Bezładne podniecenie ruchowe (ucieczki przed siebie, zachowania agresywne)*Okres zaburzeń pokryty niepamięcią

OBJAWY OTĘPIENIAA. Upośledzenie pamięci krótko- i długotrwałej. O

upośledzeniu pamięci krótkotrwałej (niezdolności uczenia się nowego materiału) świadczą trudności w odtwarzaniu po 5 min. nazw trzech przedmiotów. O upośledzeniu pamięci długotrwałej (niezdolności odtwarzania informacji znanych z przeszłości) świadczą kłopoty pacjenta w przypominaniu sobie danych dotyczących jego samego np. co robił wczoraj, gdzie się urodził, a także znanych powszechnie faktów np. kto był poprzednim prezydentem, ważne daty historyczne.

B. Przynajmniej jeden z wymienionych objawów:

1. upośledzenie myślenia abstrakcyjnego np. niezdolność do określania podobieństw i różnic między zbliżonymi pojęciami, trudności w definiowaniu słów i pojęć itd.2. Upośledzenie osądu, np. niezdolność do ułożenia rozsądnego planu, stosunków z rodziną i z innymi ludźmi, rozwiązywania problemów zawodowych.

3. Inne zaburzenia korowe, takie jak afazja, apraksja, agnozja, trudności w wykonywaniu zadań konstrukcyjnych4. Zaburzenia osobowości- zmiany lub zaostrzenie cech przedchorobowychC. Objawy wymienione wyżej wyraźnie utrudniają pracę, funkcjonowanie i stosunki z innymi ludźmi

.

D. Wymienione objawy występują nie tylko w przebiegu majaczenia

E. Albo 1, albo 2:1. dane z wywiadu, wyniki badania somatycznego lub wyniki badań dodatkowych przemawiają za rozpoznaniem zaburzeń, które mogą być przyczyną otępienia2. podłoże organiczne jest prawdopodobne nawet w braku dowodów, jeśli objawy nie są spowodowane nieorganicznym zaburzeniem psychicznym, np. gdy upośledzenie procesów poznawczych nie jest przejawem depresji endogennej.

Opis przypadku ”Wołanie o pomoc”Pani Schmidt jest 72 letnią Niemką, emerytowaną nauczycielką. Począwszy od 65 rż występowały okresy utraty przytomności, po których następowało splątanie, niedowład połowiczy, trudności w mówieniu, 2 -krotnie hospitalizowana z tego powodu, rozpoznawano niewydolność krążenia mózgowego. Zwykle w pełni powracała do zdrowia, ale po każdym epizodzie jej pamięć i koncentracja uwagi pogarszały się.

Po jednym ciężkim i długim ataku stała się już niezdolna do sprzątania i gotowania. Nie była w stanie obsługiwać odkurzacza, nie mogła zapamiętać co zrobić z jedzeniem, często zapominała wyłączyć kuchenkę. Kilkakrotnie nie była w stanie trafić do domu. Mąż pomagał w czynnościach domowych , a w ciągu ostatnich 2 m-cy również w ubieraniu się i chodzeniu do toalety. Pani Schmidt stawała się podejrzliwa, pewnego dnia nie rozpoznała męża, myślała, że obcy mężczyzna wtargnął do domu by ją zgwałcić.

Wybiegła na ulicę wołając o pomoc. Mąż wezwał lekarza, przyjęto ją do szpitala psychiatrycznego.W szpitalu pani Schmidt uspokoiła się, była zdezorientowana co do czasu. Pamięć bezpośrednia była zachowana, ale nie potrafiła podać nazw 3 uprzednio pokazanych przedmiotów. Miała trudności z wykonaniem prostych obliczeń.

Badanie KT mózgu ujawniło obszar zaników w obszarze środkowym i na sklepistości mózgu, oraz obszary wskazujące na możliwość przebytych udarów naczyniowych.

Omówienie przypadku “Wołanie o pomoc" Dolegliwości pani Schmidt są przykładem otępienia, przebiegającego głównie z zaburzeniami pamięci, narastającego przez 7 lat, z zaostrzeniami po udarach mózgu. Obecne są zmiany osobowości z nadmierną drażliwością, podejrzliwością, przemijające urojenia. Spełnia ona kryteria diagnostyczne dla otępienia o podłożu naczyniowym z dominującymi zaburzeniami pamięci, klinicznymi dowodami ogniskowego uszkodzenia mózgu oraz wywiadem nawracających zaburzeń krążenia mózgowego o charakterze epizodów udarowych. To wskazuje naF 01.1 Otępienie wielozawałowe

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE MAJACZENIA I OTĘPIENIA

Majaczenie Otępienie

przebieg gwałtowny przewlekły

początek nagły zazwyczaj podstępny

czas trwania dni, tygodnie miesiące, lata

nasilenie obj. zmienne powoli postępujące

zab. świadomości o zmiennym nasileniu nie występują

orientacja upośledzona okresowo początkowo prawidłowa

stan emocjonalny lęk, drażliwość chwiejność emocjonalna

myślenie zaburzone zubożenie

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE MAJACZENIA I OTĘPIENIA- ciąg dalszy majaczenie otępienie

zaburzenia

p pamięci

krótkotrwałej krótko i dlugotrwałej

zaburzenia

spostrzegania

często omamy rzadko omamy (wyjątek

nocne majaczenie)

napęd

psychoruchowy

obniżony, wzmożony lub zmienny prawidłowy

Sen zaburzenia rytmów rytm snu i czuwania zaburzony rytm snu i czuwania mniej

zaburzony

czujność wybitnie zaburzone mniej zaburzone

e często odwracalne w większości przypadków

nieodwracalne

DEPRESJA

Występowanie przez większość czasu w ciągu ostatnich 2 tygodni co najmniej jednego z dwóch objawów głównych i co najmniej czterech dodatkowych(lub 2 głównych i 3 dodatkowych) świadczy o depresji. Funkcjonowanie osoby chorej jest upośledzone

Objawy główne depresji:- uczucie smutku lub zobojętnienia, -znaczący spadek zainteresowań lub aktywności. Dodatkowymi objawami są:- zaburzenia snu ( szczególnie budzenie się w nocy, budzenie nad ranem)- spadek lub wzrost wagi, lub znaczące zmiany łaknienia

- Spowolnienie ruchowe lub niepokój ruchowy- uczucie zmęczenia, osłabienia- poczucie braku własnej wartości lub poczucie winy- spadek zdolności do podejmowania decyzji lub kłopoty w koncentracji-powracające myśli o śmierci lub planowanie samobójstwa

Opis przypadku “Oskarżąjące głosy”Pani Anna lat 54 od kilku m-cy odczuwała obniżony nastrój, miała halucynacje słuchowe i urojenia prześladowcze. Od 22 rż przyjmowała leki z powodu padaczki skroniowej. W wieku 23 lat, 28 i 35 była hospitalizowana z powodu halucynacji słuchowych, objawów depresyjnych i zaburzeń zachowania, później przyjmowała też leki antypsychotyczne i sole litu. Trzy m-ce temu przerwała leczenie. wartości i nieuzasadnione poczucie winy.

Od miesiąca obserwowano coraz większą depresję, traciła siły i energię, miała poczucie obniżonej Występowały trudności z przerzutnością uwagi, okresy nadmiernej senności, czuła się drażliwa, wybuchowa. Miała wrażenie, że sąsiedzi szpiegują ją za pomocą ukrytych mikrofonów, przez które ona słyszała głosy krytykujące ją za lenistwo.

Omówienie przypadku “Oskarżające głosy”Obecny epizod choroby spełnia kryteria zespołu depresyjnego z objawami psychotycznymi, przebiegającego z obniżonym nastrojem, utratą energii, z poczuciem braku własnej wartości i poczuciem winy, słyszeniem oskarżających głosów z urojeniami prześladowczymi i ksobnymi. Jednocześnie drażliwość, wybuchowość, trudności z przerzutnością uwagi wskazują na epileptoidalne zaburzenia osobowości.

Pewna liczba wcześniejszych epizodów o podobnym charakterze mogłaby wskazywać na możliwość nawracających zaburzeń depresyjnych. Jednak dowody na ogniskową padaczkę skroniową czynią bardziej prawdopodobnym rozpoznanie zaburzeń nastroju o podłożu organicznym.F 06.32 Organiczne zaburzenia nastrojuG 40.2 Padaczka ogniskowa z napadami częściowymi.

CHOROBY SOMATYCZNE MANIFESTUJĄCE SIĘ ZABURZENIAMI PSYCHICZNYMI

Choroba Objawyprzedmiotowe

Psychopatologia.Dolegliwości

Trudności wrozpoznaniu

Nadczynnośćtarczycy20-50 rż

Drżenie, potliwość,utrata masy ciała isiły fizycznej

Lęk, depresja, okresowonadmierna aktywność,nastawieniawielkościowe

Powolny rozwójchoroby. Nagłypoczątek przypominanapad lęku.

Niedoczynnośćtarczycy30-50 rż

Obrzmienietwarzy, suchośćskóry, zwiększonawrażliwość nazimno

Senność, lęk zdrażliwością, objawypsychotyczne: urojenia,omamy, dziwacznośćzachowania, agresja

Obraz klinicznyniekiedy podobny doschizofrenii ale niestwierdza się cechrozpadu osobowości

ChorobaCushinga(dorośli obupłci)

wzrost masy ciała,nierównomiernerozłożenie tkankitłuszczowej,męczliwość

Różnorodne: depresja,lęk, zaburzeniamyślenia z urojeniamihipochondrycznymi

Dziwaczne urojeniahipochondryczne wiążąsię ze zmianą wyglądu,podobne w schizofrenii

PorfiriaK: 20-40 rż

Silne, napadowebóle brzucha,parestezje,osłabienie

Nagły początek-lęk oznacznym nasileniu,skrajne podniecenie lubzahamowanie, zaburz.kontroli emocji, wybuchygniewu

Obserwuje się przewlekłeobjawy nerwicowe; atakchoroby przypomina reakcjękonwersyjną lub napad lęku

ChorobaAddisona(dorośli obupłci)

Utrata masy ciała,niedociśnieniekrwi,przebarwieniaskóry

Depresja, negatywizm,apatia, podejrzliwość.Psychozy egzogenne zpodnieceniem i zab.swiadomości

choroba postępuje powoli:utrata masy ciała,przygnębienie, apatiaprzypomina depresjęinwolucyjną

Niedokrwistość złośliwa(Addisona)K: 40-60 rż

Utrata masy ciała,osłabienie,zapalenie języka,zapaleniewielonerwowe

Depresja, poczuciebezwartościowości, winy.Może nastąpić uszkodzeniemózgu z zaburz.świadomości

Choroba postępuje powoli,niekiedy kilka m-cy, łatwopomylić z depresjąinwolucyjną

ChorobaWilsonaWiekmłodzieńczy

Objawyuszkodzeniawątroby, objawypozapiramidowe

Nagłe zmiany nastroju,napady gniewu, złości.Możliwe uszkodzenie ounz zaburz. pamięci,obniżenie intelektu, obj.psychotyczne

Może przypominać buntokresu dojrzewania,schizofrenię lub zaburz.osobowości

Hipoglikemia(wyspiaktrzustki)

Drżenie, poceniesię, głód,męczliwość,zawroty głowy

Lęk, strach, przerażenie,depresja, męczliwość.Może nastąpić uszkodzenieoun z zab. świadomości

Może naśladować napadlęku, zespół odstawieniaalkoholu, dziwacznezachowanie może odwrócićuwagę od obj, somatycz.

Ciąg dalszy

Guzywewnątrzczaszkowe

Nie ma wczesnychobjawów: bólgłowy, wymioty itarcza zastoinowapojawia się późno

Różnorodne: depresje, lęk,zmiany osobowości

Utrata pamięci, trudności wuczeniu się, przymglenieświadomości

Guzchromochłonny nadnerczy

Ból głowy,okresowe zwyżkiciśnienia krwi zezlewnymi potami

Lęk, niepokój, panika,poczucie zagrożenia,drżenie. Niezdolnośćfunkcjonowania w czasienapadu nadciśnienia

Typowe napady lęku iokresowo prawidłowewartości RR mogąspowodować odstąpienie oddiagnostyki

Układowytoczeńrumieniowaty20-24 rż

Liczne objawy ukł.naczyniowo-sercowypokarmowy,moczowo-płciowy

Różnorodne: depresja,psychozy egzogenne,psychozy urojeniowe,zaburz. świadomości.Psychozy steroidowe

Objawy narastają powoli,wiele lat. Stan psychicznyulega zmianom; zaburzeniaprzypominają obj,schizofreniczne

StwardnienierozsianeK 20-40 rż

Zaburzeniaruchowe i czucia,mowa skandowana,oczopląs

Różnorodne: zmianyosobowości-zaburzeniazachowania; wahanianastroju- depresja, euforia

Powolne narastanieobjawów, wczesne obj.Neurologiczne naśladujązaburzenia konwersyjne.