Osteoporoza - diagnostyka i leczenie

prof. dr hab. Marek Marek BolanowskiBolanowski

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia IzotopamiKatedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

V rok WL

Choroby wewnętrzne, endokrynologia

Osteoporoza

• Układowa choroba szkieletu charakteryzująca się ubytkiem masy kostnej i zaburzeniem mikroarchitektury kości powodującymi zmniejszenie wytrzymałości kości, co zwiększa zagrożenie

złamaniami. WHO 1994

• Wytrzymałość kości jest pochodną gęstości i jakości

kości. NIH 2001

Osteoporoza

• Pierwotna (inwolucyjna)

• Pomenopauzalna

• Starcza

• Wtórna

Prawidłowa kość Osteoporoza

Utrata masy kostnej i poziomych beleczek

Obniżenie gęstości kości

Typowa zmiana sylwetki

55 65 75

Sylwetka w osteoporozie

Zagrożenie złamaniami

• Przedramię (dalsza nasada kości promieniowej)

• Kręgosłup lędźwiowy

• Bliższa nasada kości udowej (szyjka)

• Żebra i inne

Najczęstsze złamania

typ złamania

przedramię kręgi biodro

• wiek >55 >65 >75

• K : M 4 : 1 3 : 1 2 : 1

• kość gąbczasta gąbczasta korowa

Ocena zagrożenia złamaniami

Badanie densytometryczne met. DXA

• Kręgosłup lędźwiowy, bliższy odcinek kości udowej, przedramię

• Osteofiity, zwapnienia aorty mogą zaburzać wyniki badania kręgów

Rtg kręgosłupa

• Złamania, ogniska osteolizy, guzy

Markery przebudowy kości

• Ograniczona wartość dla rozpoznania, przydatne w monitorowaniu

FRAX

• Z /bez BMD

• BMI

• Odpowiednia grupa referencyjna

Metody badania kości

• SPA

• DPA

• SPX, SXA

•• DXA, DXA, DEXA, DPX

(dual energy (dual energy XX--rayray

absorptiometryabsorptiometry))

• QCT

• QMR

• USG, QUS

Badanie kości metodą DXA

Miejsca pomiarów

• kręgosłup lędźwiowy w projekcji przednio-tylnej i bocznej

• bliższy odcinek kości udowej -

szyjka kości udowej, krętarz, trójkąt Warda

• dystalna i ultradystalna część przedramienia

• pięta, rzepka, piszczel

• paliczki

• całe ciało …

Wskazania do badania

• Niedobór estrogenów

• Widoczne zmiany na radiogramach kręgów

• Chorzy leczeni steroidami

• Nadczynność przytarczyc lub inne choroby związane

z możliwością wtórnej osteoporozy

• Hipogonadyzm męski, alkoholizm

• Monitorowanie terapii

Densytometria

• BMD

• bone mineral density, gęstość minerałów kości (g/cm2)

“areal thickness”

• integracja gęstości i grubości kości

• (g/cm3) w tomografii komputerowej

• BMC

• bone mineral content, zawartość minerałów kości (g)

T-score

• różnica między aktualną wartością gęstości (masy)

kości a teoretyczną średnią szczytową masą kostną

• wyrażona w SD

• nie zależy od wieku

Z-score

• różnica między aktualną wartością gęstości kości a

odpowiednią do wieku teoretyczną średnią wartością

prawidłową

• wyrażona w SD

• uwzględnia zarówno rozrzut gęstości kości w

prawidłowej populacji jak i zmniejszenie się gęstości

kości postępujące z wiekiem

Punkt A odpowiada wartości T-score = -3.0 SD,

a Z-score = -2.0 SD u osoby 50-letniej.

Punkt B odpowiada wartości T-score = -2.0 SD,

a Z-score = +1.5 SD u osoby 80-letniej.

Kryteria densytometryczne rozpoznawania osteoporozy

T-score

• Norma od +1.0 SD do -1.0 SD

• Osteopenia od -1.0 SD do -2.5 SD

• Osteoporoza poniżej -2.5 SD

• Zaawansowana poniżej -2.5 SD

osteoporoza + złamanie

Przykładowy wydruk wyniku

Przykładowy wydruk wyniku

Przykładowy wydruk wyniku

Obraz w badaniu „total body”

Zafałszowanie wyniku

• zwapnienia w rzucie

• zwyrodnienia

• złamania

• deformacje

• tłuszcz w szpiku

• pozycja

• analiza

• dane

• nacieki

• przerzuty

osteolityczne

• osteomalacja

• pozycja

• analiza

• dane

Czynniki ryzyka osteoporozy

Duże • Wiek > 65 lat

• Obciążenie rodzinne złamaniami

• Wcześniejsze złamanie

• Osteopenia w obrazie rtg

• Hipogonadyzm/wczesna menopauza

• Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Skłonność do upadków

• Steroidoterapia > 3 m-cy

• Zespół złego wchłaniania

Małe • Mała podaż wapnia w diecie

• Przewlekłe leczenie p.padaczkowe

• Leczenie heparyną

• Nadczynność tarczycy w wywiadzie

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Nadużywanie alkoholu

• Palenie papierosów

• Nadużywanie kawy

• Masa ciała < 57 kg

• Utrata 10% masy ciała od 25 r.ż.

• Wzrost > 167 cm

Brak estrogenów po menopauzie

Zaburzenie równowagi między procesami resorpcji i

tworzenia kości (kość beleczkowa)

Ujemny bilans wapniowy

Niekorzystny profil lipidowy

Dolegliwości w narządzie moczowo-płciowym

Pogorszenie właściwości skóry

Osteoporozy wtórne

• zaburzenia hormonalne

• choroby układu pokarmowego

• choroby nerek

• choroby krwi i szpiku

• choroby układu ruchu

• przeszczepy

• zaburzenia genetyczne

• unieruchomienie

• steroidy

• immunosupresja

• cytotoksyczne

• przeciwdrgawkowe

• heparyna

• glin

• lit

• agoniści GnRH

Ocena

10-letniego ryzyka złamań

w oparciu o

kliniczne czynniki ryzyka,

BMI

i/lub

BMD szyjki kości udowej

Ocena ryzyka złamań

Kliniczne czynniki ryzyka

• Wiek

• Płeć

• Masa ciała

• Wzrost

• Wcześniejsze złamania

• Złamanie biodra u rodzica

• Obecne palenie

• Steroidy

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Wtórne osteoporozy

• Alkohol > 3 jednostek dziennie

• BMD szyjki kości udowej

http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=pohttp://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=po

Postępowanie w osteoporozie

• Identyfikacja osób z grupy wysokiego

zagrożenia

• Eliminacja czynników zagrożenia

• Leczenie

Kryteria oceny skuteczności leczenia

• Zmniejszenie częstości występowania nowych

złamań

• Stabilizacja BMD

• Normalizacja przemiany kostnej

• Ocena subiektywna

Terapia osteoporozy

• Leczenie antyresorpcyjne • bisfosfoniany, HTZ, SERM, denosumab, kalcytonina...

• Leczenie anaboliczne

• PTH, stront, fluor...

• Leczenie wspomagające

• wapń, witamina D

• aktywność fizyczna, dieta ...

Nowości w terapii

• Bisfosfonian raz w tygodniu (2000)

• Bisfosfonian co miesiąc (2005)

• Bisfosfonian co kilka miesięcy (2005)

• PTH (2001)

• Stront (2001)

• Denosumab (2010)

Bisfosfoniany

Skuteczność

w zapobieganiu złamaniom:

- kręgosłupa,

- pozakręgowym.

• Małe wchłanianie po podaniu doustnym

• Możliwość podrażnienia górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Niewygoda przyjmowania

• Objawy niepożądane w zakresie kości

• Nieznany długoterminowy efekt

Kto może odnieść najwięcej korzyści z terapii dożylnej?

• pacjenci z zaburzeniami ze strony przewodu

pokarmowego

• pacjenci niezdolni do przestrzegania zasad

doustnego przyjmowania bisfosfonianów

• pacjenci z zaburzeniami psychicznymi,

uniemożliwiającymi samodzielne, doustne

przyjmowanie leków

• pacjenci przyjmujący wiele leków

Bisfosfoniany – objawy niepożądane

Objawy niepożądane w zakresie kości

- jałowa martwica żuchwy

- nietypowe złamania bliższej nasady uda

Bisfosfoniany

Martwica żuchwy (szczęki)

- pacjenci onkologiczni

- częste podawanie dożylne

- rzadkość

- niegojenie się odsłoniętej kości przez 8 tyg.

- leczenie miejscowe

Denosumab – także !

Profilaktyka martwicy kości

• Zwiększona dbałość o higienę jamy ustnej

• Unikanie zabiegów chirurgii szczękowej

• Nie stosować bisfosfonianów 3 tyg. po ekstrakcji

• Ocenić korzyści i ryzyko

Bisfosfoniany

Nietypowe złamania bliższej nasady uda

- złamania podkrętarzowe typu zmęczeniowego

- doustne bisfosfoniany długotrwale stosowane

- u młodych, aktywnych kobiet z osteopenią

- samoistne, często obustronne, powoduje upadek

- poprzedzający ból kilka tygodni wcześniej

- zgrubienie warstwy korowej z uwypukleniem wewnętrznym

Bisfosfoniany – czynnikiem ryzyka, ale nie udowodniono

jednoznacznie zależności, występują u nieleczonych a

także leczonych denosumabem

Bisfosfoniany

Profilaktyka nietypowych złamań

• Terapia antyresorpcyjna u pacjentów mających zwiększone

ryzyko złamań

• Ograniczenie leczenia bisfosfonianami do 3-5 lat

• Ocena ryzyka złamań przy końcu terapii

• leki sprzyjające osteoporozie

• badanie BMD met. DXA

• ponownie ocena ryzyka złamania FRAX

• Leczenie osób z dużym ryzykiem

• Przerwa w terapii u tych, u których ryzyko mniejsze

Bisfosfoniany

• Możliwość uniknięcia kostnych objawów niepożądanych

- przerwa w stosowaniu leczenia

- wzrost zagrożenia złamaniami kręgów

• Korzyści wynikające z leczenia bisfosfonianami

znacznie większe niż niedogodności (koszty)

Denosumab – objawy niepożądane

• Martwica kości żuchwy/szczęki

• Nietypowe złamania kości udowej

• Ciężkie infekcje

• Występowanie nowych nowotworów

• Utrudnione gojenie złamań

HTZ – objawy niepożądane

• Zwiększone zagrożenie nowotworami

hormonozależnymi

• Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowo-

zakrzepowymi

Raloksyfen – objawy niepożądane

• Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowo-

zakrzepowymi

• Nasilenie objawów wazomotorycznych

Ranelinian strontu – objawy niepożądane

• Nudności, luźne stolce, biegunka

• Bóle głowy

• Zwiększone zagrożenie incydentami zatorowo-

zakrzepowymi

• Zwiększone zagrożenie zawałem serca

• Wypryski i zapalenie skóry

Teryparatyd – objawy niepożądane

• Nudności

• Skurcze mięśni

• Hiperkalcemia

• Hiperkalciuria

• Nadmierne pobudzenie osteoblastów

• Brak dowodów na zwiększoną częstość osteosarcoma

Terapia niekonwencjonalna

• Terapia skojarzona Brak podstaw do rutynowego zalecania takich schematów

terapeutycznych

• Terapia sekwencyjna

Optymalny efekt gdy przeciwresorpcyjny (Alendronian) natychmiast po anabolicznym (PTH)

• Terapia przerywana ?

Nieprzestrzeganie zaleceń stosowania leków przeciwosteoporotycznych

• Niewykupienie leku

• Stosowanie niezgodne z zaleceniami

• Samowolne odstawienie

• Niedogodny schemat dawkowania (bisfosfaniany)

• Działania niepożądane (bisfosfaniany, estrogeny)

• Koszty leczenia

prewencja

T-score >–2.5 leczenie niezależnie od złamań leczenie gdy złamania lub

zagrożenie złamaniem

50 55 60 65 70 75 80 85

SERM

Wiek (lata)

HTZHTZ

Osteoporoza pomenopauzalna

PTH

Bisfosfonian

Denosumab

Ranelinian strontu

Markery kościotworzenia

Osteokalcyna (OC, BGP) • stopień syntezy OC przez osteoblasty

Fosfataza zasadowa (BAP) • aktywność komórkowa osteoblastów

Propeptydy prokolagenu typu 1 (PICP, PINP)

• zmiany syntezy nowego kolagenu przez osteoblasty w kości

i fibroblasty w tkance łącznej

Markery resorpcji kości

Telopeptydy kolagenu typu 1 • CTX, NTX, ICTP

Wiązania krzyżowe • wolna pirydynolina (PD), wolna deoxypirydynolina (DPD)

• PD, DPD w moczu

• wapń w moczu/kreatynina

• hydroksyprolina (HYP)/kreatynina

• winianooporna AP

Monitorowanie leczenia osteoporozy

• Zachowanie się markerów może być przydatne w prognozowaniu indywidualnej odpowiedzi na leczenie antyresorpcyjne.

• Zmniejszenie aktywności markerów resorpcji w następstwie leczenia po około 3 - 6 m-cach

• Zmniejszenie aktywności markerów tworzenia w następstwie leczenia występuje z opóźnieniem osiągając plateau po około 6 - 12 m-cach.

• Po zakończeniu leczenia obrót kostny wzrasta gwałtownie, szczególnie resorpcja, a następnie kościotworzenie.

• Ocena po 3 - 6 m-cach.

• Optymalne obniżenie o około 40% w stosunku do wartości wyjściowych.

Praktyczne zastosowanie markerów

• Identyfikacja osób z nasiloną resorpcją

• Ocena działania zastosowanego leku • Spadek aktywności resorpcji

• Wzrost aktywności kościotworzenia

• Ocena „współpracy” pacjenta