Wtórne przyczyny osteoporozy

prof. dr hab. Marek BolanowskiMarek Bolanowski

Katedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia IzotopamiKatedra i Klinika Endokrynologii, Diabetologii i Leczenia Izotopami

V rok WL

Choroby wewnętrzne, endokrynologia

Osteoporoza pierwotna

• Inwolucyjna

Typ 1. - menopauzalna

Typ 2. - starcza

Osteoporozy wtórne

• zaburzenia hormonalne

• choroby układu pokarmowego

• choroby nerek

• choroby krwi i szpiku

• choroby układu ruchu

• przeszczepy

• zaburzenia genetyczne

• unieruchomienie

• steroidy

• immunosupresja

• cytotoksyczne

• przeciwdrgawkowe

• heparyna

• glin

• lit

• agoniści GnRH

Osteoporoza wtórna

• Utrata kości, zmiany mikroarchitektury i złamania niskoenergetyczne spowodowane inną chorobą lub działaniem leku.

• Kobiety przed menopauzą, młodzi mężczyźni, osoby nie będące typowymi „kandydatami” w rutynowych badaniach przesiewowych w kierunku osteoporozy.

• Ograniczona odpowiedź na leczenie.

• Wtórne przyczyny – 30% osteoporozy u kobiet.

• Wtórne przyczyny – 70% osteoporozy u mężczyzn.

Densytometryczne kryteria wtórnej osteoporozy

T-score

Norma +1.0 SD - -1.0 SD

Osteopenia - 1.0 SD - -2.5 SD

Osteoporoza poniżej -2.5 SD

Zaawansowana (ciężka) poniżej -2.5 SD

osteoporoza + złamanie

Z-score

Wtórna osteoporoza poniżej -2.0 SD

Kliniczne czynniki ryzyka

• Wiek

• Płeć

• Masa ciała

• Wzrost

• Wcześniejsze złamania

• Złamanie biodra u rodzica

• Obecne palenie

• Steroidy

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Wtórne osteoporozy

• Alkohol > 3 jednostek dziennie

• BMD szyjki kości udowej

Osteoporoza w zaburzeniach hormonalnych (wtórna)

Często

• Nadczynność tarczycy

• terapia tyroksyną

• Cukrzyca

Rzadziej

• Hipogonadyzm

• Hiperprolaktynemia

• Akromegalia

• Zespół Cushinga

• steroidoterapia

• Niedoczynność przysadki

• Nadczynność przytarczyc

• pierwotna

• wtórna

Nadczynność tarczycy

• Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy

• Nadpobudliwość, utrata masy ciała, kołatanie serca, drżenie rąk, uczucie gorąca, poty, luźne stolce, męczliwość, bezsenność …

• Wole, zmiany oczne (wytrzeszcz)

Nadczynność tarczycy

• Nadmierne wydzielanie hormonów tarczycy

• Nasilenie resorpcji kości (korowej)

• Ubytek BMD

• Hiperkalciuria

• Aktywacja receptora α dla hormonów tarczycy na powierzchni osteoblastów i osteoklastów

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Nadczynność tarczycy

• TSH < 0.4 mU/l

• fT4 > 22.0 pmol/l

• fT3 > 9.0 pmol/l

• ↓ Chol, ↓ TG

Nadczynność tarczycy

• Jawna nadczynność tarczycy w wywiadzie = uznany czynnik ryzyka złamań osteoporotycznych

• TSH < 0.1 mU/L wiąże się z 4-5 krotnym wzrostem ryzyka złamań u kobiet po menopauzie

• Jatrogenna subkliniczna nadczynność tarczycy (u leczonych tyroksyną z powodu raka tarczycy) prowadzi do osteoporozy u kobiet po menopauzie

Cukrzyca typu 1

• Brak insuliny • Upośledzenie kościotworzenia, mniejsza BMD

• Powikłania cukrzycy (retinopatia, neuropatia, nefropatia)

• Niedocukrzenia

• Zwiększona skłonność do upadków

• Zwiększenie zagrożenia złamaniami

• W cukrzycy częsta jest miejscowa osteoporoza towarzysząca

neuropatii (stopa cukrzycowa)

Cukrzyca typu 2

• W cukrzycy t. 2 nie obserwuje się ubytku BMD

• Większa BMD w kręgach i bliższym odcinku uda

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

• Większa skłonność do upadków

• Pogorszenie jakości kości ?

Cukrzyca typu 2

Zwiększony ubytek BMD u starszych kobiet (mężczyzn

– NIE) leczonych pochodnymi tiazolidynodionu

(troglitazon, pioglitazon, rosiglitazon).

Hipogonadyzm

Zachwianie równowagi między procesami resorpcji i kościotworzenia

Nasilenie resorpcji kości

Osteopenia / Osteoporoza

Złamania

Hipogonadyzm u mężczyzn

• Niedobór androgenów

• Impotencja, zaburzenia popędu płciowego

• Starzenie się, kastracja, hiperprolaktynemia, następstwa zapalenia

przyusznic (zapalenie jądra)

• Zaburzenia genetyczne:

• zesp. Klinefeltera

• zesp. Kallmanna

• Leczenie analogiem GnRH z powodu raka prostaty

Hipogonadyzm u mężczyzn

• Testosteron (T) < 3.0 ng/dl

• LH, FSH przydatne do określenia charakteru i

przyczyny (pierwotny, wtórny...)

Hipogonadyzm u mężczyzn

• Niedobór androgenów

• uzyskanie mniejszej szczytowej masy kostnej

• zwiększona resorpcja kości

• efekty kostne przez działanie miejscowe estradiolu

• Zwiększone ryzyko złamań

Czynniki sprzyjające osteoporozie u mężczyzn

• nadużywanie alkoholu

• palenie papierosów

• picie kawy

• niedobory dietetyczne

Hipogonadyzm u kobiet

• Niedobór estrogenów • Uderzenia gorąca, poty, pobudliwość, brak miesiączki

• Menopauza

• Fizjologiczna

• Przedwczesna

• Jatrogenna (leczenie analogiem GnRH z powodu endometriozy)

• Zaburzenia genetyczne

• zesp. Turnera

• Jadłowstręt - Anorexia nervosa

Hipogonadyzm u kobiet

• Estradiol (E2) < 20 pg/dl

• LH, FSH przydatne do określenia charakteru i

przyczyny (menopauza, pierwotny, wtórny...)

Hipogonadyzm u kobiet

• Nasilenie resorpcji kości beleczkowej

• Ujemny bilans wapniowy

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Anorexia nervosa

• Powrót miesiączek – przyrost BMD kręgosłupa

• Przybór masy ciała – przyrost BMD bliższej nasady uda

Hiperprolaktynemia

• Nadmierne wydzielanie prolaktyny • Gruczolak przysadki

• Jatrogenne (estrogeny, metoklopramid, cymetydyna, leki działające na

OUN)

• Mechaniczne drażnienie brodawek piersi, stres

• Niedoczynność tarczycy, niewydolność nerek, nadnerczy ...

• Zaburzenia miesiączkowania, mlekotok, niepłodność u kobiet

• Impotencja, zaburzenia popędu płciowego, niepłodność u

mężczyzn

Hiperprolaktynemia

• Prolaktyna > 20 ng/ml u kobiet

• Prolaktyna > 15 ng/ml u mężczyzn

• E2, T, LH, FSH przydatne do określenia

charakteru następstw hiperprolaktynemii

Hiperprolaktynemia - hipogonadyzm

Zaburzenia pulsacji GnRH

Zmniejszenie częstości i amplitudy pulsacji LH

Zmniejszenie przedowulacyjnego skoku LH

Zmniejszenie stężenia E2 i T

Hiperprolaktynemia

• Nasilenie resorpcji i ubytek BMD

• Zwiększone zagrożenie złamaniami w guzach typu

Prolaktynoma

Zespół Cushinga

• Nadmierne wydzielanie kortyzolu przez korę nadnerczy

• Gruczolak przysadki wydzielający ACTH

• Gruczolak nadnercza wydzielający kortyzol

• Przerost nadnerczy

• Ektopia ACTH/CRH (płuca, OUN, przewód pokarmowy)

• Często jatrogenny

Zespół Cushinga

• Wzrost wydzielania kortyzolu z zaburzonym rytmem

dobowym

• Wolny kortyzol w moczu > 100 µg/24 godz

• ACTH zależnie od przyczyny hiperkortyzolemii

• ↓ K, ↑ glukoza

Zespół Cushinga

• Upośledzenie kościotworzenia i nasilenie resorpcji

• Zaburzenia wchłaniania wapnia z przewodu

pokarmowego

• Hiperkalciuria

• Zaburzenia wydzielania hormonów płciowych

• Utrata kości beleczkowej (kręgosłup)

• Zaniki mięśni

• Zwiększona skłonność do upadków

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Jatrogenny zespół Cushinga

• Terapia glukokortykosteroidami w dobowej dawce

5 mg (7.5 mg) w przeliczeniu na prednizon

(encorton) przez 3 m-ce powoduje zaburzenia

gospodarki kostnej

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Akromegalia

Rzadka choroba

• typowy obraz kliniczny,

• guz przysadki,

• powikłania,

• zwiększona umieralność

Akromegalia

• Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu (GH)

• Działanie obwodowe GH i insulinopodobnego

czynnika wzrostu-1 (IGF-1)

• Receptory GH w wątrobie, adipocytach, nasadach

kości, osteoblastach, fibroblastach, komórkach

krwiotwórczych

• Zmiany w zakresie układu ruchu

Akromegalia

Działanie GH i IGF-1 w kościach

• GH warunkuje pourodzeniowy wzrost kości na długość, pobudza prechondrocyty w płytce wzrostowej, zwiększa masę i gęstość kości korowej

• GH pobudza proliferację i różnicowanie osteoblastów

• GH pobudza różnicowanie osteoklastów, sprzęga procesy resorpcji i tworzenia

• GH pobudza obrót kostny z przewagą tworzenia

• IGF-1 jest stymulatorem tworzenia ważnym dla osiągnięcia szczytowej masy kostnej

Akromegalia

Ubytek kości beleczkowej

• efekt hipogonadyzmu

Przyrost kości korowej

• efekt działania GH i IGF-1

Akromegalia

• Zwiększona częstość złamań kręgów w akromegalii

• Pacjenci ze złamaniami częściej mają:

– aktywną akromegalię,

– wysoki poziom IGF-1,

– dłuższy czas trwania choroby,

– substytucję niewydolności kory nadnerczy,

– hipogonadyzm.

Niedoczynność przedniego płata przysadki

• Niedobór/brak GH, TSH, LH, FSH, ACTH

• Idiopatyczna lub jatrogenne

• Wtórne zaburzenia wydzielania GH i gonadotropin (LH, FSH)

mogą prowadzić do osteopenii lub osteoporozy

• Niedobór hormonów tarczycy powoduje zaburzenia

przebudowy kości i nieprawidłowe wzrastanie szkieletu

• Zwiększone zagrożenie złamaniami u chorych z

niedoborem hormonu wzrostu (GHD)

Niedoczynność przedniego płata przysadki

• Pierwotnie niskie wartości GH, TSH, LH, FSH, ACTH

• Wtórnie niskie wartości fT4, E2, T, kortyzolu

• Często hiperpolaktynemia - gdy niedoczynność

przysadki jest pochodzenia jatrogennego lub

spowodowana guzem przysadki

Regulacja wydzielania hormonu przytarczyc

• Kalcemia

• Źródła wapnia

• Homeostaza wapniowo-fosforanowa

1 10

20

30

Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn Leu Gly

Lys His Leu Asn Ser Met Glu Arg Val Glu Trp Leu

Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe

50

40

60 70

80 - COOH

H2N-

Regulacja wydzielania hormonu

przytarczyc

Nadczynność przytarczyc

• Pierwotna – zwiększone autonomiczne wydzielanie hormonu przytarczyc (PTH), spowodowane pierwotnym defektem komórek przytarczyc.

• Wtórna - zwiększone wydzielanie PTH w odpowiedzi na hipokalcemię przez wtórnie przerośnięte przytarczyce z powodu ograniczonego napływu jonów wapnia do komórek przytarczyc.

• Trzeciorzędowa - pojawienie się hiperkalcemii u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc.

Pierwotna nadczynność przytarczyc definicja

PNP – stan zwiększonego wydzielania hormonu przytarczyc (PTH), nieadekwatnego

do potrzeb ustrojowych, niewrażliwego na

supresyjne działanie hiperkalcemii, którego

przyczyną jest pierwotny defekt komórek

przytarczyc.

Zwiększone wydzielanie PTH (hormon przytarczyc)

• wzmożenie osteolizy i uwalniania wapnia do krwi

• zwiększenie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego - zwiększona biosynteza

1,25(OH)2D3

• zwiększenie wydalania fosforanów z moczem

objawy kliniczne

Pierwotna nadczynność przytarczyc objawy kliniczne

• Układ ruchu

• Układ moczowy

• Układ pokarmowy

• Układ krążenia

• Objawy psychiczne

• Przełom hiperkalcemiczny…

Pierwotna nadczynność przytarczyc odchylenia laboratoryjne

• Hiperkalcemia, hipofosfatemia

• Hiperkalciuria, hipofosfaturia

• Hiperfosfatazja

• Zwiększone stężenie PTH

• Zmniejszony ciężar właściwy moczu

• …

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Hiperkalcemia > 10.5 mg/dl

• Hipofosfatemia < 2.5 mg/dl

• Hiperkalciuria > 250 mg/24 godz

• PTH > 75 mg/ml

Pierwotna nadczynność przytarczyc diagnostyka obrazowa

• RTG kości

• USG jamy brzusznej

• Densytometria

• USG szyi

• TK, MR szyi

• Scyntygrafia przytarczyc MIBI

Pierwotna nadczynność przytarczyc możliwości leczenia

• Leczenie operacyjne

• Leczenie kalcymimetykami (cinacalcet)

• Uzupełnianie fosforanów i sodu

• Leczenie hiperkalcemii – diuretyki pętlowe,

glukokortykosteroidy, antyresorpcyjne

(bisfosfoniany, estrogeny, SERM, kalcytonina …)

Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Nadmierne, autonomiczne wydzielanie PTH przez

gruczolaka, raka lub przerost przytarczyc

• Często bezobjawowa – u starszych kobiet

• Nasilona resorpcja wpierw kości korowej

a później także beleczkowej

• Znaczny ubytek BMD

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Wtórna nadczynność przytarczyc

• Następstwo przewlekłej niewydolności nerek –

osteodystrofia nerkowa

• Spowodowana przez hiperfosfatemię, hipokalcemię

• Zmniejszona synteza wit. D3 • Równoczesne cechy osteoporozy i osteomalacji

• Znaczny ubytek BMD – u osób dializowanych

• Zwiększone zagrożenie złamaniami

Osteoporoza po przeszczepie

• „Udział” choroby przeszczepianego narządu

• Wpływ dializ

• Wpływ immunosupresji (cyklosporyna, steroidy)

• Wpływ innych leków (diuretyki, antykoagulanty)

• Profilaktyka osteoporozy u chorych oczekujących

na przeszczep

Badania laboratoryjne

Biochemiczne

• wapń, fosforany

• mocznik, kreatynina

• morfologia, OB

• glukoza, HbA1c

• badanie moczu

Hormonalne

• PTH

• TSH, fT4, fT3

• kortyzol, ACTH

• PRL

• hormony płciowe

• 1,25-dihydroksycholekalcyferol

Postępowanie w osteoporozie

• Identyfikacja osób z grupy wysokiego

zagrożenia

• Eliminacja czynników zagrożenia

• Leczenie

Postępowanie we wtórnej osteoporozie

• Identyfikacja przyczyny wtórnej osteoporozy

• Eliminacja czynników zagrożenia

• Leczenie radykalne

• Leczenie hormonalne/substytucja

• Odstawienie „szkodliwych” leków

• Leczenie osteoporozy

• Antyresorpcyjne

• Anaboliczne