Osteoporoza – diagnostyka i terapia u osób starszych

Anna Świtoń

Profilaktyka chorób cywilizacyjnych i zdrowy styl życia

Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum

Wydział Nauk o Zdrowiu

Kraków 2015

Budowa kości

a. Okostna – włóknista błona ochraniająca kość. Jest ona ukrwiona i unerwiona. Znajdują się tu

osteoblasty – komórki kościotwórcze. Dlatego też okostna odgrywa ważną rolę w procesie

wzrostu kości i jej odbudowy po złamaniach.

b. Jama szpikowa – jest to przestrzeń wewnątrz trzonu kości wypełniona szpikiem kostnym.

Czerwony szpik kostny jest odpowiedzialny za produkcję wszystkich rodzajów komórek

krwi. U niemowląt cały szpik kostny jest czerwony. Wraz z wiekiem szpik w trzonie kości

zmienia się w żółty (gromadzi tłuszcze) i przestaje pełnić funkcje krwiotwórcze. Szpik czerwony

znajduje się w nasadzie kości długich i kościach płaskich.

c. Istota zbita – jest to rodzaj tkanki kostnej. Jest ona twarda i bardzo wytrzymała. Buduje trzon

kości.

d. Istota gąbczasta – tkanka kostna bardziej miękka i elastyczna. Występuje w nasadach kości

długich.

Jak zmienia się kość w ciągu życia?

Kość jest żywą tkanką, ulegającą

przeciwstawnym procesom przebudowy -

tworzenia i niszczenia. Procesy te trwają

przez całe życie człowieka, zaś stosunek

ilości kości tworzonej do niszczonej

określa całkowitą masę kostną. W

dzieciństwie, okresie dojrzewania i trzeciej

dekadzie życia przeważają procesy

kościotworzenia: obserwujemy budowę

szkieletu, aby ok. 30 r.ż. osiągnąć

szczytową masę kostną. Po 40-45 roku

życia zaczyna przeważać kościoniszczenie

i stopniowy ubytek masy kostnej staje się

coraz bardziej zauważalny - choć tempo

tego spadku jest indywidualnie

zróżnicowane, a liczne czynniki

wewnętrzne i zewnętrzne mogą je

dodatkowo modyfikować.

Definicja wg WHO

„uogólniona choroba metaboliczna kości, charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej, a w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania”.

• Według danych polskich osteoporoza w

populacji po 50. roku życia występuje u 27%

kobiet i 13% mężczyzn w Szczecinie, u 20,5%

kobiet i 27,8% mężczyzn w Warszawie oraz u

33,3% kobiet i 32,1% mężczyzn w Krakowie

(2008 r.).

OSTEOPOROZA

PIERWOTNA WTÓRNA

PIERWOTNA

• młodzieocza,

• postmenopauzalna – typ I (występuje w drugiej dekadzie po menopauzie) – charakteryzuje się zanikiem głównie kości gąbczastej, dlatego złamania powstają głównie w obrębie kręgosłupa, dolnych części kości długich,

• inwolucyjna – typ II (występuje po 65-70 r.ż.) – zanik dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i zbitej, dlatego występują złamania szyjki k. udowej oraz innych kości długich.

WTÓRNA będąca skutkiem:

• nowotworów kości,

• niewydolności nerek,

• endokrynopatii (nadczynnośd tarczycy, nadczynnośd przytarczyc, cukrzyca, przedwczesna menopauza),

• stosowanie niektórych leków (heparyna, glikokortykoidy, etc.),

• przewlekłych chorób wątroby,

• długotrwałego unieruchomienia,

• chorób zapalnych ( np. RZS),

• Nadczynność tarczycy: Niekorzystny wpływ nadmiaru hormonów tarczycy na

homeostazę wapnia polega na zmniejszaniu jego wchłaniania w jelicie, zwiększeniu

wydalania, a także zwiększaniu resorpcji kostnej.

• Choroby przewodu pokarmowego: Przewlekłe choroby jelit, wątroby i trzustki

powodują zaburzenia metabolizmu tkanki kostnej. Dochodzi do zaburzeń przyswajania

ważnych dla tworzenia kości składników mineralnych jak wapń, fosforany, magnez oraz

witamin, w tym witaminy D i K, jak również do niedostatecznej syntezy aktywnego

metabolitu witaminy D.

• RZS: W jego przebiegu dochodzi do ograniczonego zmniejszenia gęstości mineralnej ko-

ści w okolicach objętych chorobą stawów oraz do uogólnionej osteoporozy. Przewlekła

sterydoterapia nawet małymi dawkami, nasila ubytek masy kostnej i zwiększa ryzyko

złamań o blisko 80%.

• Pierwotna nadczynność przytarczyc: Podwyższenie poziomu parathormonu

przyśpiesza występowanie osteoporozy wskutek zwiększonej resorpcji kości zależnej od

osteoklastów. Zwiększona jest częstość kompresyjnych złamań kręgów.

• Leki: zaburzają metabolizm tkanki kostnej powodując przewagę procesów resorpcji nad

kościotworzeniem.

• Inne choroby: cukrzyca typu I, jadłowstręt psychiczny, niedokrwistość hemolityczna,

sarkoidoza, endometrioza, fenyloketanuria, hemochromatoza, akromegalia także przyczy-

niają się, choć w różnym stopniu do zwiększonej resorpcji kości i wtórnej osteoporozy.

Czynniki ryzyka

• genetyczne,

• konstytucjonalne – płed Ż, rasa biała i żółta, asteniczna budowa ciała, niski wzrost, jasna karnacja, późne osiągnięcie dojrzałości płciowej, przedwczesna menopauza,

• hormonalne – m.in. przedwczesna menopauza, terapia glikokortykoidami, nadczynnośd tarczycy,

• żywieniowe – małe i nadmierne spożycie wapnia, niedobory pokarmowe, dieta wegetariaoska, nadmierne spożycie białek i fosforanów (np. jedzenie typu „fastfood”),

Czynniki ryzyka

• choroby przewodu pokarmowego,

• używki : alkohol, palenie tytoniu, kofeina,

• leki,

• wiek,

• chirurgiczne usunięcie przydatków,

• mała aktywność ruchowa lub długotrwałe

unieruchomienie.

Objawy

• Osteoporoza należy do chorób, które nie

manifestują się żadnymi charakterystycznymi

objawami klinicznymi.

• Objawy pojawiają się bowiem najczęściej już

jako następstwo złamania kości długich albo

kręgów.

Objawy • ból narastający podczas ruchów, z promieniowaniem

do jamy brzusznej i kończyn dolnych,

• osłabienie kończyn dolnych,

• przykurcze mm. przykręgosłupowych, gruszkowatych,

• zmniejszenie wzrostu, kifoza kręgosłupa (wdowi

garb),

• uwypuklenie brzucha , poprzeczne fałdy skórne

tułowia,

• zmniejszenie kąta żebrowego, zwężenie odległości

między talerzem biodrowym i łukiem żebrowym,

• złamania patologiczne.

Sylwetka

Zmiany zaawansowane

• pogłębienie lordozy lędźwiowej,

• pochylenie miednicy ku przodowi,

• zesztywnienie stawów skokowych,

• przykurcze zgięciowe w stawach kolanowych i

biodrowych, pronacja stóp,

• chód na szerokiej podstawie,

• dodatkowo: zaparcia, wzdęcia, bóle brzucha,

upośledzenie funkcji układu oddechowego.

Rozpoznanie osteoporozy

• Zgodnie z obiema funkcjonującymi obecnie definicjami,

osteoporozę rozpoznajemy na podstawie obniżonej

gęstości mineralnej kości (BMD – ang. Bone Mineral

Density wyrażana w g/cm2). Podkreślić jednak w tym

miejscu należy, iż choć obniżona wartość BMD oznacza

zwiększone ryzyko złamania to prawidłowa wartość

BMD nie wyklucza tego ryzyka. Stąd uznaje się, że

traktowanie osteoporozy jako stanu zwiększonego

ryzyka złamania jest bardziej racjonalne.

• Cechy osteoporozy w kręgosłupie stają się widoczne na

RTG, gdy zanik tkanki kostnej sięga 30% - nie stanowi

to pewnego rozpoznania choroby.

Densytometria

• Densytometria jest rodzajem badania, które służy do

oceny gęstości mineralnej kości. Jest jednym

z podstawowych badań wykorzystywanych

w diagnostyce osteoporozy.

• Densytometrię można wykonać na dwa sposoby:

stosując aparaturę wykorzystującą falę

ultradźwiękową oraz aparaturę wykorzystującą

promieniowanie jonizujące (do pogłębionej diagnostyki

osteoporozy).

Densytometria

ULTRADŹWIĘKOWA

Niekorzystny wynik badania przesiewowego powinien zawsze byd potwierdzony badaniem kręgosłupa i szyjki kości udowej!

• Do badań przesiewowych

wykorzystuje się aparaty

przenośne, lekkie, oceniające

gęstość mineralna kości

przedramienia lub pięty.

Densytometria

Badanie to cechuje się bardzo dużą

dokładnością i pozwala na

określenie kilkuprocentowych

zmian ilości masy kostnej. Dla

porównania, na podstawie zdjęć

rentgenowskich zmiany

osteoporotyczne można rozpoznać

dopiero, gdy ubytek masy kostnej

wynosi 25-30%. Badanie

densytometryczne jest bezbolesne,

trwa od kilku do kilkunastu minut i

nie wymaga specjalnych

przygotowań ze strony badanego.

WYKORZYSTUJĄCA PROMIENIOWANIE RTG

Wynik badania wyrażony jest za pomocą wskaźników porównujących gęstość kości

osoby badanej z gęstością kości młodych zdrowych osób (T-score) i rówieśników

(Z-score). Najbardziej przydatna jest densytometria bliższego końca kości udowej

i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, znacznie rzadziej wykonuje się badanie kości

w innych lokalizacjach (np. przedramienia).

Wyniki pomiaru

densytometrycznego pozwalają na:

• rozpoznanie osteoporozy lub zagrożenia tą chorobą

• ocenę indywidualnego ryzyka złamań w perspektywie

kilku - czy kilkunastu następnych lat

• stanowi ważną informację, która wraz z analizą

czynników ryzyka i wynikami innych badań

diagnostycznych ułatwia podjęcie właściwej decyzji o

sposobie dalszego postępowania (leczenia)

• kolejne badania densytometryczne umożliwiają ocenę

postępu choroby lub skuteczności stosowanego

leczenia

Kalkulator online

Pozwala ocenić ryzyko wystąpienia złamania osteoporotycznego u danej osoby

w ciągu następnych 10 lat; jest szeroko dostępny w internecie. Na jego podstawie

wyróżnia się pacjentów z grupy małego, średniego lub dużego ryzyka, co pozwala na

szybkie ustalenie odpowiedniego postępowania.

Kalkulator FRAX

A – obliczanie na podstawie BMD B – obliczanie na podstawie BMI

nowe narzędzie w diagnostyce osteoporozy

Złamania osteoporotyczne

• Według Amerykańskiego Narodowego Instytutu

Zdrowia osteoporoza to choroba szkieletu

charakteryzująca się zwiększonym ryzykiem

złamań kości w następstwie zmniejszenia ich

odporności mechanicznej.

• Odporność mechaniczna kości jest warunkowana

gęstością mineralną kości i jakością tkanki

kostnej.

• Klinicznym przejawem osteoporozy są złamania

kości.

Definicje

• złamanie u dorosłego po 40. roku życia po

niewielkim urazie, którego nie doznałby zdrowy

szkielet;

• złamanie w trakcie wykonywania czynności

życiowych, którym towarzyszy upadek z

wysokości nie większej niż własnego ciała;

• złamanie patologiczne występujące

spontanicznie bez uchwytnego urazu (definicja

prawdziwa szczególnie dla złamań trzonów

kręgowych)

• Złamanie osteoporotyczne to złamanie

niewspółmierne do sił je wywołujących, do

którego dochodzi samoistnie lub po niewielkim

urazie, np. po upadku z pozycji stojącej, po

wykluczeniu innej przyczyny.

• Ocena ryzyka złamań stanowi podstawę

kwalifikacji pacjenta do postępowania

terapeutycznego: profilaktyki, rehabilitacji lub

leczenia.

Przyczyny

• obniżona masa kostna,

• obniżona wytrzymałość kości,

• upadki — problem często niedoceniany. Po 75. roku

życia 1/3 osób przewraca się minimum raz w roku z

różnych przyczyn: zaburzeń kardiologicznych,

neurologicznych, widzenia.

Zasadniczą przyczyną złamań są upadki — odpowiadają

one za 100% złamań przedramienia, za 90% złamań

biodra i za 30% złamań kręgów.

Profilaktyka i leczenie

Niezależnie od zabezpieczenia prawidłowej masy kostnej,

profilaktyka osteoporozy powinna obejmować:

• korekcja zaburzeń hormonalnych u kobiet w okresie przed- i

pomenopauzalnym,

• uzupełnianie solami wapnia, fosforu, magnezu, witaminy D3 w

zespołach złego wchłaniania, niedostatecznej podaży

minerałów, w okresie zwiększonego zapotrzebowania na sole

mineralne,

• wyłączenie używek z diety,

• redukcję ryzyka upadków,

• redukcję złamań,

• optymalizację sprawności chorego i poprawę jakości.

Testy oceniające równowagę • „Timed Up and Go”,

• test FRT (Functional Reach Test),

• test POMA (Performance-Oriented Mobility

Assessment),

• DGI (Dynamic Gait Index),

• test Stops Walking When Talking (SWWT)

Profilaktyka upadków

• Jednym z elementów profilaktyki jest prawidłowa i kompleksowa

diagnostyka czynników ryzyka.

Przyczyny upadków

• zewnętrzne, związane ze środowiskiem, otoczeniem,

• wewnętrzne – pogorszenie funkcjonowania układu

nerwowego, zmieniona postawa ciała, zmniejszona

sprawność mięśni oraz narządów zmysłu.

• Przyczyny wewnętrzne upadków zależą również od

wszystkich zmian chorobowych, które zachodzą w

organizmie starszej osoby. Można do nich zaliczyć, np.

choroby układu kostno-stawowego, takie jak:

zwyrodnienie stawów, wszelkie urazy, złamania,

osteoporozę, choroby stóp i ogólne pogorszenie

sprawności ruchu.

Wieloczynnikowa strategia prewencji

• trening siły i równowagi,

• eliminacja domowych czynników ryzyka,

• poprawa funkcjonowania narządu wzroku, układu

krążenia, funkcji umysłowych.

Eliminacja domowych czynników ryzyka

• oświetlenie,

• przeszkody na trasie chodu od przedpokoju do

wszystkich pomieszczeń (np. kable elektryczne,

telefoniczne, luźne dywany),

• zabezpieczenia śliskich powierzchni (łazienka,

toaleta),

• dodatkowe uchwyty (łazienka),

• wolne ręce, aby umożliwić amortyzację upadku

(torba na ramię lub plecak na zakupy),

• obuwie z podeszwą przeciwpoślizgową,

• laska dla osób w złej kondycji fizycznej.

Leczenie

Niefarmakologiczne dieta, aktywność

fizyczna, profilaktyka.

Farmakologiczne:

• Leki zmniejszające szybkość resorpcji kości

(estrogeny, kalcytonina, bisfosfoniany, sterydy

anaboliczne, sole wapnia),

• Leki powodujące zwiększenie nowotworzenia

kości (fluorki, wit. D3, parathormon).

Cele leczenia

• stabilizacja rozpoznanej osteoporozy,

• zmniejszenie dolegliwości bólowych,

• zwiększenie aktywności ruchowej,

• zapobieganie zmniejszeniu masy mięśniowej.

Realizacja celów leczenia

• edukacja zdrowotna,

• dieta,

• trening fizyczny,

• fizykoterapia,

• farmakoterapia.

• Znowelizowane i aktualne normy żywienia człowieka zalecają

spożywanie wapnia przez dorosłe kobiety i mężczyzn w wieku

od 19 do 50 roku życia ilości 1000 mg dziennie, a powyżej 50

roku życia zwiększenie spożycia do 1300 mg wapnia dziennie.

• W przypadku witaminy D współczesne normy przewidują

spożycie u kobiet i mężczyzn w wieku od 19 do 50 lat – 5μg, od

51 do 65 roku życia dla kobiet i mężczyzn – 10 μg, od 65 r. ż. u

kobiet i mężczyzn – 15 μg witaminy D dziennie.

• W przypadku witaminy D, niezbędne jest zapewnienie syntezy

skórnej tej witaminy, co oznacza potrzebę, w miesiącach od maja

do września włącznie, nasłonecznienie co najmniej 20% ciała bez

używania kremów z blokerami promieni UV, przynajmniej przez

około 20 minut dziennie.

Podstawowe zalecenia dotyczące diety w profilaktyce i leczeniu

osteoporozy dla wszystkich grup wiekowych kobiet i mężczyzn:

1. Zgodna z normami żywienia zawartość wapnia w dietach w ciągu

całego życia.

2. Spożywanie mleka i produktów mlecznych.

3. Zwiększenie spożycia produktów alkalizujących ( mleka, warzyw,

owoców).

4. Zgodna z normami zawartość witaminy D w diecie.

5. Zwiększenie spożycia ryb.

6. Ograniczanie spożycia produktów obfitujących w fosfor.

7. Rozsądne korzystanie z promieniowania słonecznego.

8. Suplementacja diety wapniem i witaminą D jeśli to konieczne.

9. Utrzymywanie odpowiedniej aktywności ruchowej i masy ciała w

normie.

10. Ograniczenie spożycia kawy, alkoholu, soli kuchennej i palenia

tytoniu.

Produkty alkalizujące

Pozytywną rolę odgrywa spożycie białka w ilości zalecanej normami. Ryzyko złamań

obniża zawartość w diecie białka w ilości 1,2 g/kg masy ciała, co nawet przy

minimalnym spożyciu wapnia (powyżej 400 mg/dzień), zmniejsza utratę masy kostnej

określonej przez pomiar gęstości mineralnej kości (BMD), a po złamaniu

osteoporotycznym skraca czas rehabilitacji o 25%. Toteż optymalizację spożycia białka

(1,2 g/kg masy ciała), potasu (powyżej 350 mg/dzień) oraz magnezu (powyżej 300

mg/dzień) zaleca się osobom przekraczającym piątą dekadę życia, aby utrzymać jak

najwyższą masę kostną oraz skrócić czas rehabilitacji chorym po złamaniach

osteoporotycznych.

Program usprawniania

• ćwiczenia wzmacniające i zwiększające

wydajność układu oddechowo-krążeniowego,

• ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową,

• trening postawy,

• trening równowagi i koordynacji,

• ćwiczenia poprawiające ruchomość stawów,

rozciągające,

• ćwiczenia wzmacniające gorset mięśniowy.

Fizykoterapia

Pole magnetyczne – stymuluje

wzrost gęstości tkanki kostnej.

• przyśpieszenie ruchów jonów

(wzrost wnikania wapnia do

komórek, przyśpieszenie transportu

przez błony),

• nasilenie procesu regeneracji

tkanek,

• działanie p/zapalne, p/obrzękowe,

Ćwiczenia oddechowe

Rehabilitacja

Dziękuję za

uwagę!